Морально-этические проблемы трансплантации

Биомедицинская этика Силуянова И.В. 2016

Глава 5. Биоэтика как современная форма профессиональной этики

• 5.1. Морально-этические проблемы трансплантации
• 5.2. Морально-этические проблемы репродукции человека
  • Этические проблемы искусственного оплодотворения
  • Статус человеческою эмбриона. Проблема начала человеческой жизни.
• 5.3. Этико-правовые проблемы медицинской генетики
  • Генетическая диагностика
  • Медико-генетическое консультирование
  • Пренатальная диагностика наследственных болезней
  • Генная терапия
  • Генная инженерия
  • Биоэтические вопросы клонирования человека
  • Проблемы взаимоотношения общества, государства и биомедицинской науки и биотехнологии
• 5.4. Эпидемиология и этика. Венерические инфекции, СПИД и морально-этические проблемы
• 5.5. Морально-этические проблемы клинических исследований
  • История медицинских экспериментов на человеке
  • Современная медицина и особенности клинических исследований
  • Международное регулирование медицинских исследований
  • Человеческое достоинство, автономия личности и права человека
  • Информация, понимание, добровольность
  • Благодеяние
  • Принцип справедливости
  • Законодательство РФ об этической экспертизе медицинских научных исследований
• 5.6. Морально-этические проблемы эвтаназии
• 5.7. Идея справедливости в здравоохранении и медицине

Одно из центральных мест в современной биомедицинской этике зани­мает комплекс этико-правовых вопросов трансплантологии как системы знания, изучающей проблемы трансплантации.

Трансплантация (от лат. transplantatio — пересаживание) означает замену необратимо поврежденных тканей или органов человека собственными тканями либо органами (тканями), взятыми от другого человека (или организма).

Трансплантация органов и тканей — одно из интенсивно развиваю­щихся направлений современной медицины. В настоящее время наиболее распространена аутотрансплантация, при которой пациент становится донором для самого себя. В клинической трансплантологии широко при­меняется аутотрансплантация кожи, костного мозга или гемопоэтических стволовых клеток, вен, крови, волос. Аутотрансплантация применяется активнее других видов трансплантации, так как при этом виде пересадок не проявляется тканевая несовместимость донора и реципиента, становя­щаяся камнем преткновения для других видов трансплантации.

Тканевая несовместимость является основной проблемой для алло- трансплантации (от греч. alios — другой, иной), или гомотрансплантации, когда пациентом (реципиентом) используется трансплантат (органы или ткани) донора — генетически и иммунологически другого человека. В кли­нической аллотрансплантации число пересаживаемых органов ограничено, в экспериментальной аллотрансплантации производят пересадку всех тка­ней и органов, даже головного мозга.

К экспериментальной трансплантации относится и ксенотрансплантация, или межвидовая трансплантация, — трансплантация человеку органов от животного. Правда, все известные попытки трансплантации жизненно важных органов людям от человекообразных обезьян закончились не­удачно. В клинической практике используют в основном специально обра­ботанную свиную кожу, бычьи артерии, свиные клапаны сердца и клетки поджелудочной железы.

Когда трансплантологические операции исчислялись единицами и носили экспериментальный характер, они вызывали удивление и одо­брение. В 1967 г. К. Барнардом была произведена первая в мире пересадка сердца. Вслед за ней в течение 1968 г. была произведена еще 101 подоб­ная операция. Эти годы называют временем «трансплантационной эйфо­рии». Но она была вызвана не только уникальностью подобных операций, но и разнообразием футуристических социальных проектов. Выход транс­плантации на уровень практического здравоохранения и сегодня сопрово­ждается как узкоспециальными и частными медицинскими вопросами, так и серьезными социальными и этическими проблемами.

Внедрение в практику таких выдающихся открытий, как изобретение шприца и игл, использования рентгеновского излучения, достижения микробиологии и бактериологии и даже формирование «эры антибио­тиков», не влекли за собой создания и принятия законодательных актов, регулирующих их применение. Стремительный выход трансплантации на уровень массовой практики сопровождается столь же стремительным ростом документов этического характера различных профессиональных ассоциаций, а также инструкций и новых законов, которые принимают современные государства Европы и Америки, Азии и Африки. В 1992 г. в России также начинает действовать специально разработанный Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22 декабря 1992 г. № 4180-1. Этико-правовые проблемы становятся составной частью трансплантологии и современной профессиональной биомедицинской этики.

Основные этические проблемы трансплантации органов и тканей человека

Основные этические проблемы в трансплантологии можно сгруппиро­вать в три блока:

1. проблемы источников органов и тканей для трансплантации;
2. проблемы доверия к службам, обеспечивающим изъятие органов (констатация смерти человека но критериям смерти мозга, распределение органов и (или) тканей реципиентам);
3. проблемы коммерциализации.

Этические проблемы источников органов и тканей для трансплантации

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сегодня в мире ежегодно проводится около 70 тыс. пересадок цельных органов (из них 50 тыс. — почек) и миллионы пересадок тканей. Только в США в 1995 г. было пересажено 2361 сердце. Потребность в донорских органах возрастает с каждым годом. По данным Московского координационного центра органного донорства, в России ежегодно нуждается в операциях по пересадке органов 5 тыс. россиян. Каковы же источники органов и тка­ней для трансплантации?

К источникам органов и тканей для трансплантации относятся: трупы, живые доноры, искусственные органы и их части, стволовые клетки пупо­винной крови и костного мозга, животные, фетальные ткани, эмбриональ­ные стволовые клетки. Перечисленные источники не равнозначны между собой по критерию их соответствия или не соответствия существующим медицинским и этическим критериям.

Острота обсуждения этических проблем относительно источников орга­нов и тканей с годами не снижается, а возрастает, о чем свидетельствует большое число международных конференций, публикаций, общественных дискуссий по данной теме. К источникам, неудовлетворяющим медицин­ским и моральным критериям, относятся ксенотрансплантаты (органы животных), фетальные ткани, эмбриональные стволовые клетки (ЭСК), т.е. стволовые клетки человеческих эмбрионов (абортированных; получен­ных при терапевтическом клонировании; «лишних», полученных методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)). Использование стволовых клеток, полученных из пуповинной крови и тканей взрослого организма, не вызывает этических возражений и медицинских опасений.

К источникам, при определенных ограничениях удовлетворяющим медицинским и моральным критериям, можно отнести трупное донорство, прижизненное донорство, искусственные части органов и ткани, стволовые клетки, полученные из пуповинной крови и тканей взрослого организма.

Использование органов от умерших людей

Основным источником органов и тканей для трансплантации служит трупное донорство (75—90%). Существует три формы юридического регу­лирования изъятия органов у умершего человека: рутинное изъятие, пре­зумпция согласия (предполагаемое согласие) и презумпция несогласия.

Рутинное изъятие соответствует принципу соблюдения интересов государства и потребностей науки. Согласно этому принципу тело после смерти человека становится собственностью государства. Такая модель имела место в советской системе здравоохранения с 1937 г. и сохранялась до 1992 г. В 1980 г. историки медицины констатировали: «Широкое при­менение в клинической практике кадаверных (трупных — И. С.) тканей и органов составляет неоспоримый приоритет советской медицины». Этот «приоритет» основывался на отрицании права человека распоряжаться своим телом после смерти. Согласно этой позиции, со смертью человека теряют силу и все его права, так как он перестает быть субъектом воли, права и требований. Напротив, основная позиция ВОЗ но вопросу о праве человека на свое тело после смерти сводится к признанию этого права по аналогии права человека распоряжаться своей собственностью после смерти.

Авторитет и влияние ВОЗ привели к тому, что рутинное изъятие утра­тило свою правомерность в цивилизованном обществе, в котором мак­симальное распространение получили два основных принципа: принцип презумпции согласия и принцип презумпции несогласия. Презумпция согласия действует в России, Австрии, Бельгии, Испании, Чехии и Вен­грии и ряде других стран. Презумпция несогласия закреплена в законо­дательствах США, Канады, Германии, Франции, Португалии, Голландии и фактически действует в Польше.

Принципы презумпции согласия и несогласия

Презумпция согласия — предполагаемое согласие, неиспрошенное согласие. Слово «презумпция» (от лат. praesumptio) означает предполо­жение о чем-либо. В соответствии с презумпцией согласия забор органов из трупа и их использование осуществляется, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого или если возражений не выска­зывают сто родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т.е. каждый человек практически автоматически превращается в донора после смерти, если он не высказал отрицательного отношения к этому. Предполагаемое согласие донора закреплено в двух федеральных законах: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (ст. 8).

Преимуществом принципа презумпции согласия считается то, что он способствует большему количеству органов для трансплантации. Это про­исходит за счет того, что органы изымаются у тех, кто не выражал ника­кого мнения по этому поводу. Тем не менее значимая связь между тем или иным принципом изъятия органов и количеством собираемых органов отсутствует. Так в России, несмотря на применение принципа презумпции согласия, таких операций проводится намного меньше, чем в западных странах, где действует принцип презумпции несогласия.

К недостаткам принципа презумпции согласия относится то, что этот принцип вынуждает врача совершать, по сути, насильственное действие, так как действие с человеком или его собственностью без его согласия квалифицируется в этике как насилие. К недостаткам данного принципа можно отнести и то, что он не может защитить неосведомленного чело­века. Более того, предполагаемое согласие при определенных условиях вообще становится средством избежать получения соглашения. Именно поэтому многие исследователи, а также ряд религиозных конфессий, в том числе и Русская Православная Церковь (в «Основах социальной концепции»), оценивают принцип презумпции согласия как этически не­корректный.

Презумпция согласия является одной из двух основных юридических форм регулирования процедуры получения согласия на изъятие орга­нов от умерших людей. Вторая форма — принцип презумпции несогласия, или испрошенного согласия. Он означает, что изъятие осуществляется при условии, что умерший явно заявлял до кончины о своем согласии на изъятие органа, либо родственник умершего выражает согласие на изъя­тие (в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления). В зави­симости от того, обладают ли родственники правом принимать решение, различают два варианта принципа презумпции несогласия: принцип узкого согласия и принцип расширенного согласия. Принцип узкого согласия предполагает учет только мнения потенциального донора. Волеизъявление родственников не учитывается. При расширенном согласии учитывается не только волеизъявление донора при жизни, но и родственников донора после его смерти. Последний вариант наиболее распространен в Европе. Доктрина испрошенного согласия предполагает определенное докумен­тальное подтверждение согласия, т.е. нотариально заверенный документ или «карточку донора», получаемую в США теми, кто высказывает согла­сие на донорство.

Среди преимуществ принципа презумпции несогласия то, что при при­менении данной модели врач освобождается от психоэмоциональных пере­грузок, связанных с совершением этически некорректных (в частности насильственных) действий, что особенно значимо для личности врача. Так- как известно, что человек, совершающий действие, противоречащее тради­ционным нормам морали, неизбежно подвергается риску разрушить психо­эмоциональную стабильность своей личности.

Недостаток презумпции несогласия в том, родственникам чрезмерно трудно согласиться на изъятие органов умершего близкого человека. Исследователи С. А. Дземешкевич, И. В. Борогад считают, что ситуация, при которой сразу вслед за известием о смерти врач должен просить у род­ственников разрешение на донорство, повышает психологические нагрузки и па родственников, и па врача. Следует отметить, что в мировой меди­цинской практике уже существуют подходы к решению и этой проблемы. В некоторых американских штатах именно закон обязывает медиков в обо­значенных случаях обращаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов и тканей для трансплантации. Это значительно сни­мает с врачей моральное и психологическое бремя, так как одно дело гово­рить от своего лица и совсем другое — от лица закона.

Специалисты полагают, что принцип испрошенного согласия более эффективен, т.е. более соответствует целям и интересам клинической трансплантации и наиболее соответствует традиционной этике. С точки зрения традиционной этики, воля человека более всего учитывается при использовании принципа презумпции несогласия, а при его разно­видности — «информационной модели» — минимизируется и негативная психическая нагрузка для родственников. Согласно основному этическому принципу добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости трансплантации.

Этико-правовое регулирование использования органов живого донора для трансплантации

Доля органов от живого донора, используемых для трансплантации, — 10—25%. Этический принцип использования органов живого донора прост: недопустима пересадка органа, если эта операция нанесет необратимый вред донору. Допускается изъятие парных органов, например, почки или берется часть органа, например, доля печени.

Изъятие органов и тканей у живого донора для трансплантации реципи­енту согласно ст. 11 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» допускается при соблюдении следующих условий:

• если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здо­ровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов или тканей;
• если донор прошел всестороннее медицинское обследование и име­ется заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъ­ятия у него органов или тканей для трансплантации;
• если донор находится с реципиентом в генетической связи, т.е. является родственником реципиента. Исключение составляют случаи пересадки костного мозга.

Желательность наличия генетической связи между реципиентом и доно­ром определяется двумя обстоятельствами. Во-первых, родственные связи максимально способствуют исключению возможностей финансовых зло­употреблений и попыток вознаграждения донора за отданный орган. Веро­ятность финансовых взаимоотношений между родственниками гораздо меньше, чем между посторонними людьми. Во-вторых, при родственных пересадках максимально снижена вероятность иммунного отторжения органа.

Искусственные органы

Потребность замены больных органов искусственными возникает под влиянием трех факторов: большого числа пациентов, ожидающих того или иного органа, катастрофического дефицита донорских органов, иммуноло­гической несовместимости в случаях трупного донорства.

Наука и технологии постепенно продвигаются по пути решения задач создания искусственных органов, которые могли бы но своим функциям заменить настоящие. К ним относятся искусственные почка, легкие, сердце, кожа, кости, суставы, сетчатка, кохлеарные импланты. К устрой­ствам, которые рассматриваются как временная мера, относится «искус­ственная почка» (гемодиализ). По эту терапию сопровождают диеты, прием медикаментов, ограничение жидкости, потеря работоспособности, свободы, комфорта и различные осложнения со стороны внутренних орга­нов. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) обеспечивает различные варианты вентиляции легких, но как самостоятельное лечение малоэф­фективно и при длительном применении не исключает развитие различ­ных осложнений. Искусственное сердце — прибор, который временно берет на себя функцию кровообращения в случае, если сердце пациента не может полноценно обеспечивать организм достаточным количеством крови. Принципы создания искусственного сердца были разработаны В. П. Дсмиховым в 1937 г. С течением времени это устройство измени­лось и в размерах, и в способах использования, но его недостатком оста­ется потребность в постоянной подзарядке от электросети. Существующие модели искусственных органов далеки от идеальных параметров. Искус­ственный орган будущего должен имплантироваться в организм человека; он должен быть долговечным, выдерживающим большие нагрузки; он не должен сообщаться с окружающей средой; он должен быть изготовлен из легкого, прочного, обладающего высокой биологической совместимо­стью материала и качественно выполнять функции естественного органа.

Несмотря на трудности, перспективные работы по созданию искусствен­ных органов требуемых параметров не прекращаются. В начале XXI в. воз­никли предпосылки появления принципиально новых подходов к восста­новлению функций жизненно важных органов, основанных на технологиях клеточной и тканевой хирургии.

Этические вопросы клеточной трансплантации

Клеточная трансплантация (регенеративная медицина) — новое направление в медицине, задачей которого является разработка методов лечения для самых разных заболеваний на основании способности ство­ловых клеток человека развиваться в клетки различных органов, заме­няя гибнущие клетки и восстанавливать целостность органа. Так же как и для аллотрансплантации, для клеточной трансплантации этически важ­нее всего вопрос об источниках получения стволовых клеток.

Проблемы использования стволовых клеток детально обсуждаются в обществе. В литературе источники стволовых клеток делятся на этиче­ски приемлемые и неприемлемые. Получение стволовых клеток из органов и тканей взрослого организма, пуповинной крови и плацентарной ткани не вызывает этических возражений. Использования «лишних», невостре­бованных эмбрионов человека, полученных при ЭКО, абортированных эмбрионов и эмбрионов, созданных с помощью терапевтического клони­рования, оценивается как морально неприемлемое. В свою очередь этиче­ские неприемлемые источники также отличаются между собой по уровню нравственности. Использование в качестве источника стволовых клеток эмбрионов человека, полученных методами искусственного оплодотво­рения («лишние» эмбрионы) и терапевтического клонирования, макси­мально безнравственно, так как здесь уничтожается человеческая жизнь, которая начинается в момент слияния мужской и женской половых кле­ток. Эта позиция выражена в различных международных документах. Так, в декларации ВМА «О медицинских абортах» (1983 г.) утверждается: «Основополагающий моральный принцип врача — уважение к человече­ской жизни с момента зачатия». Ассамблея ВОЗ 1970 г. также выражает свою позицию относительно статуса эмбриона человека в резолюции, подтверждающей Женевскую декларацию 1948 г.: «Буду уважать чужую жизнь с момента зачатия».

Данные положения международных организаций защищают челове­ческую жизнь и человеческое достоинство и лежат в основе этической позиции, признающей некорректность разрушения эмбриона человека как источника сырья для получения стволовых клеток.

Как ни парадоксально, но использование тканей абортированного (уже уничтоженного) эмбриона оценивается как более корректный но сравне­нию с предшествующими источниками. По и этот источник неприемлем, если судить о нем на основании статуса достоинства человеческого эмбри­она как организма в определенной стадии развития человека. В качестве аргумента рассматривается и тот факт, что согласие на прерывание бере­менности неравно согласию на использование абортированного плода в исследовании. Предполагается, что родители, дающие согласие на убий­ство своего ребенка в утробе, согласны и отдать эмбрионы для получения ЭСК. Но такого согласия все же нет. Использование плода в исследовании без санкции родителей может рассматриваться как нарушение принципа информированного согласия. Еще одним аргументом против допущения использования абортусов в качестве «сырья» является риск увеличения числа искусственных абортов в обществе. Использование абортирован­ных плодов может спровоцировать рост числа абортов, при этом покрыть потребности в стволовых клетках не удастся. Так, подсчитано, что для лече­ния одного больного сахарным диабетом понадобятся стволовые клетки 3—5 абортированных эмбрионов. Если умножить это число на число боль­ных этим заболеванием в стране (в России 8 млн чел., в США на 2000 г. — 12 млн), то количество эмбрионов, необходимых только для лечения одного сахарного диабета, превысит число совершаемых абортов в стране за год (в 2006 г. в России было сделано 1582 тыс., в США в 2003 г. было сделано 1287 тыс. абортов). Так как предполагается использовать транс­плантацию стволовых клеток для лечения множества других заболеваний, то ситуация несоответствия «спроса — предложения» неизбежно может обернуться тем, что общество породит индустрию абортов (или коммер­циализацию абортов), т.е. положение, когда государство будет платить женщинам за аборт, что приведет к полному перевороту в системах всех человеческих отношений.

Помимо перечисленных аргументов нельзя забывать о необходимости соблюдения принципа «не навреди» при использовании стволовых клеток. В регенеративной медицине сохраняется серьезный риск перехода эмбри­ональных стволовых клеток в опухолевые. На круглом столе «Стволовые клетки — насколько это законно?», проходившем в 2004 г. в Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова, академик РАМН, директор Института экспериментальной кардиологии Российского кардиологиче­ского научно-производственного комплекса Министерства здравоохране­ния РФ В. Смирнов подчеркнул, что в практике должны использоваться только стволовые клетки пуповинной крови. Они уже испытаны для лече­ния примерно 45 видов заболеваний, их будущее использование перспек­тивно. А вот использование эмбриональных стволовых клеток, как правило, сомнительно. Когда они попадают во взрослый организм, эти клетки в луч­шем случае отторгаются иммунной системой, в худшем — дают опухоль (тератому). Частота возникновений опухолей доходит до 30%. По словам академика В. Смирнова, «нет ни одного доказательства на сегодняшний день эффективности лечения эмбриональными клетками, опубликован­ного в рецензируемых научных журналах». Этически неоправданно реко­мендовать пациентам методы клеточной трансплантации, ведь при ее при­менении высоки риски и не соблюдается принцип уважения человеческого достоинства.

Медико -этические проблемы ксенотрансплаитации

Пересадка органов от животных к человеку — ксеиотрансплантация — связана с потребностью преодолеть дефицит донорских органов. Иссле­дования в области ксенотрансплаитации исходят из мировоззренческого убеждения о единстве животного мира, где человек — один из его видов. В силу этого единства предполагается, что органы животных можно пере­саживать человеку. Однако ксенотранснлаитациоиные эксперименты сви­детельствуют, что максимальный срок, который прожил человек с поч­кой шимпанзе, составляет девять месяцев. Этот результат, достигнутый в 1964 г., до сих пор не превзойден. Как правило, этот срок составляет несколько дней, реже неделей жизни.

Хотя известно, что наибольшей совместимостью с тканями человека обладают ткани свиньи, явление отторжения органа животного организмом человека в настоящий момент преодолеть нельзя. Несмотря на отрицатель­ные результаты, эксперименты и исследования по пересадке таких органов животных, как сердце, печень, почки, ведутся в том числе и в Федераль­ном научном центре трансплантологии и искусственных органов имени В. И. Шумакова Министерства здравоохранения РФ.

Иммунное отторжение органов животных организмом человека — пер­вая причина отказа сегодня от ксенотрансплантации. Вторая причина — риск переноса инфекций от животного-донора человеку-рециииенту. По мнению международных экспертов, существует серьезный риск межви­довой передачи вирусов животных, от которых у человека нет естествен­ных механизмов защиты. Основным этическим возражением в этом слу­чае является необходимость соблюдения принципа «не навреди», так как результатом ксенотрансплантации может стать возникновение «рукотвор­ных» пандемий, к которым, например, некоторые ученые относят панде­мию СПИДа. Группа заболевания, вызванных пересадкой органа живот­ного человеку, уже получила название «ксеиозооиоз». В Европе наложен мораторий на несколько лет на проведение ксенотрансплантаций. Суще­ствуют опасения и относительно угроз для идентичности человека в связи с пересадкой тканей и органов животного происхождения. Так в «Основах социальной концепции РПЦ» обращается внимание на то, что донорские органы и ткани усвояются у воспринимающего их человеку (реципиенту), включаясь в сферу его личностного душевно-телесного единства. Поэтому ни при каких обстоятельствах не может быть нравственно оправдана такая трансплантация, которая способна повлечь за собой угрозу для идентич­ности реципиента, затрагивая его уникальность как личности и как пред­ставителя рода.

Этические проблемы доверия к службам, обеспечивающим трансплантацию (констатация смерти человека по критериям смерти мозга, распределение органов и (или) тканей реципиентам)

Вторая группа этических проблем трансплантации связана с пробле­мами доверия к этому виду медицинской практики. Проблемы доверия возникают в связи с отсутствием гарантий защиты от злоупотреблений на всех этапах трансплантации. Речь идет о возможности неоказания должной помощи пациенту, который рассматривается как потенциальный донор, о возможности врачебных ошибок в постановке диагноза «смерти мозга», о несправедливости в распределении донорских органов. Проблему доверия создают и известные криминальные случаи доведения больных доноров до смерти и насильственное изъятие органов у здоровых людей. В 2008 г. в ООП обсуждался вопрос о преступлениях в области трансплан­тации в Китае, которая стала главным направлением китайских военных госпиталей. Международный масштаб приобретает деятельность организа­ции «Врачи против насильственного извлечения органов» {Doctors Against Forced Organ Harvesting {DAFOIF)).

Этические проблемы, связанные с констатацией смерти человека на основании диагноза «смерти мозга»

В любой момент времени приблизительно 8—10 тыс. чел. ожидают донорский орган, что заставляет специалистов-трансилаитологов искать и находить пути к стабильным источникам донорского материала. Один из путей приводит к необходимости установления момента смерти, что значительно расширяет, с точки зрения специалистов, возможности полу­чения органов для трансплантации. Есть и другие «пути»: выявление потенциальных доноров и ранняя констатация смерти мозга.

В большинстве развитых стран мира органы для трансплантации изы­мают при так называемой смерти мозга, которая становится основным кри­терием смерти людей, погибших от тяжелой черепно-мозговой травмы или опухоли головного мозга. Медицина, философия и религия всегда были едины в понимании смерти как состояния необратимой гибели организма. Традиционные медицинские критерии определения смерти: прекращение сердечной деятельности (исчезновение пульса на крупных артериях; пре­кращение биоэлектрической активности сердца); прекращение дыхания; исчезновение всех функций ЦНС. В настоящее время к ним добавился еще один — смерть мозга. Для принятия современной медициной нового кри­терия смерти существовало несколько причин. Во-первых, необходимость сделать возможным прекращение безрезультатного продолжения жизни пациентов со «смертью мозга», поддерживаемой аппаратами искусственного кровообращения и дыхания, замещающих работу жизнеобеспечивающих систем организма. Во-вторых, потребности развивающейся трансплантации.

Легализация нового критерия смерти человека не одновременный акт, но событие, имеющее свою историю. В 1959 г. было опубликовано описание состояния, названное французскими неврологами П. Молар и М. Гулон «запредельная кома». В 1968 г. публикуются «гарвардские критерии» смерти мозга. В 1981 г. Президентская комиссия США принимает кри­терий «полной мозговой смерти». В России критерий «смерть мозга» как критерий смерти человека утверждается в 1992 г. (ст. 9 закона «О транс­плантации органов и (или) тканей человека»).

Детальная регламентация процедуры установления смерти мозга чело­века утверждена Приказом Министерства здравоохранения (М3) РФ от 20.12.2001 № 460 «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга». Диагноз «смерть мозга» как крите­рий смерти человека принят в настоящее время в большинстве стран мира. Смертью мозга считается гибель всего мозга, включая его ствол, с необ­ратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов.

Важно отметить, что, хотя критерий смерти мозга и принят в меди­цине, постановка такого диагноза сложна, требует высокой квалификации специалистов и до сих пор остается предметом дискуссий. Процедура фик­сации смерти мозга сегодня предполагает соблюдение и организационных принципов как основания этической корректности трансплантации.

Этическим условием, при котором можно избежать ошибок и злоупо­треблений при констатации смерти человека на основании гибели мозга, является выполнение трех следующих организационных принципов:

• принцип единого подхода предполагает, что диагноз должен ста­виться независимо от того, рассматривается пациент как донор или нет;
• принцип коллегиальности заключается в обязательном участии минимум трех врачей в диагностике смерти мозга;
• принцип организационной и финансовой независимости бригад: пер­вой, которая констатирует смерть мозга, второй, которая проводит забор органов, и третьей — собственно бригады трансплантологов, которая осу­ществляет пересадку органов.

Этический принцип недопустимости продления жизни одним пациен­там за счет сокращения жизни других должен быть отчетливо осознан каж­дым членом каждой из бригад. Не все врачи его однозначно принимают. Расхождение позиций по этому вопросу связано с противоречием целей врача-реаниматолога и врачей бригады, осуществляющей забор донорских органов. Так, целыо врача-реаниматолога является борьба за жизнь паци­ента при самых минимальных шансах, целыо же бригады врачей по забору органов — изъятие органа у пациента «на кровотоке», т.е. у пациента с бью­щимся сердцем, иначе органы будут уже непригодны к трансплантации.

Осознание трудностей, ошибок, возможностей злоупотреблений при­водит к непризнанию человека умершим при диагнозе «смерть мозга» и довольно распространено в обществе. В некоторых странах, например в Дании, а также в американских штатах Ныо-Иорк и Нью-Джерси, в том случае, если человек, будучи живым, или его родственники после его смерти не соглашаются с критерием «смерть мозга», законодательство позволяет отказываться от констатации смерти по этому критерию.

Проблема справедливости распределения донорских органов и (или) тканей человека

Донорские органы и ткани безусловно относятся к дефицитным ресур­сам здравоохранения. Любая дефицитная ситуация с особой остротой ставит проблему справедливости. Справедливо ли осуществляется рас­пределение донорских органов? На основании каких критериев оно проис­ходит? Влияет ли финансовое состояние и социальное положение человека на механизм распределения? Ответ на эти вопросы связан с принципом справедливости, согласно которому приоритет распределения донорских органов не должен определяться выявлением социальных преимуществ отдельных лиц, групп, возможностями и мерою финансирования.

При решении проблемы справедливости распределения органов в транс­плантации последовательно или комплексно действуют следующие крите­рии: совместимости, тяжести состояния, очередности, учета пространства и времени, сравнения заболеваний.

Основным критерием справедливости является степень иммунологи­ческой совместимости донора и реципиента. Иммунологические и биоло­гические данные человека, нуждающегося в пересадке органа, заносятся в базу данных, т.е. в лист ожидания. Листы ожидания составляются на тер­риториальных (региональных или межрегиональных) и национальных уровнях. Такая систем распределения органов рассматривается как гаран­тия от всевозможных злоупотреблений. К известным трансплантационным центрам национального уровня относятся Евротрансплант, Франстранснлант, Скандиотрансплант, Порд-Италия-трансплант и др. Между трансплантационными объединениями предусмотрен также обмен донорскими трансплантатами на основании базы данных иммунологических показа­телей донорских органов. При появлении донорского органа происходит сравнение его биологических параметров с биологическими параметрами людей, находящихся в листе ожидания. Орган должен быть отдан не тому, кто богаче или более социально значим, но тому, с чьими параметрами он более совместим. Главный критерий справедливости с медицинской точки зрения — низкий уровень вероятности отторжения донорского органа от организма реципиента.

Критерии тяжести состояния применяется в ситуациях, когда донор­ский орган подходит нескольким реципиентам из списка. Если состояние одного реципиента позволяет ждать еще полгода или год, а другого — не более недели или месяца, то орган отдают тому, у кого более тяжелое состояние.

Критерий очередности вступает в силу, когда двум реципиентам орган практически одинаково подходит и они оба находятся в критическом состоянии и оба не могут долго ждать. В этом случае решение принимается на основании критерия их очередности в листе ожидания. Предпочтенье отдают тому, кто попал в этот список раньше.

Критерий учета пространства и времени учитывает удаленность реци­пиента от места нахождения донорского органа и время годности органа для пересадки, которое, как правило, строго ограничено. Так, время жизни сердца как органа — около пяти часов. И если время, затраченное на прео­доление расстояния между органом и реципиентом, больше времени жизни органа, то донорский орган отдают реципиенту, находящемуся на более близком расстоянии.

Критерий сравнения заболеваний особенно значим, например, для паци­ентов с повреждением периферической сосудистой системой. Предпо­чтение отдается пациентам с минимальными повреждениями сосудистой системы.

Перечисленные критерии и их соблюдение трансплантологами являются необходимыми условиями для максимально этичного использования цен­ных донорских органов для пациентов и преодоления ситуаций с возмож­ными злоупотреблениями при распределении органов при трансплантации.

Этические проблемы коммерциализации в трансплантации

В 1991 г. ВОЗ выпустила «Руководящие принципы по транспланта­ции человеческих органов», в которых указано, что «тело человека и его части не должны быть предметом коммерческих сделок». Тем не менее есть государства, которые игнорируют данные рекомендации. Так, напри­мер, в Китае стоимость пересадки печени в апреле 2012 г. составляла 63 ООО долл. США, стоимость одной почки — 15 800, а общая цена операции и лекарств — 31 500 и т.д. и т.п. Некоторые китайские военные госпитали периодические публикуют на своих сайтах прайс-листы для пациентов из Китая и иностранцев с расценками на органы, включая печень и почки, практически без ограничений. Такие предложения пользуются спросом, ведь, как говорилось выше, в современном обществе дефицит донорских органов. Этические принципы, ограничивающие коммерциализацию транс­плантации, представляют собой своеобразные барьеры на пути возможных опасностей. Купля-продажа донорских органов запрещена и международ­ным врачебным сообществом. Так, в Декларации ВМА о трансплантации человеческих органов (1987 г.) провозглашается: «Купля-продажа челове­ческих органов строго осуждается».

Состояние «дефицита донорских органов» — это хроническое несоот­ветствие между спросом на них и предложением. Данная ситуация связана с возможностью формирования устойчивой тенденции потребительского отношения к человеку, тело или части тела которого становятся объектом коммерческих сделок. Именно с этими тенденциями коммерциализации трансплантации связан запрет на куплю-продажу органов и (или) тканей человека, зафиксированный в ст. 1 Закона РФ «О трансплантации орга­нов и (или) тканей человека», что лишь свидетельствует о реальности этих процессов. Купля-продажа органов и (или) тканей человека влечет уго­ловную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Формой противостояния коммерциализации трансплантации является и запрет в этом законе на трансплантацию донорских органов от живых неродственных индивидуумов. Характерно, что сами трансплантологи приходят к выводу: «Приобретение и использование живых почек и роговиц оказывается значительно доходнее, чем промышленное предпринимательство».

В Законе РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» в ст. 15 также утверждается: «Учреждению здравоохранения, которому раз­решено проводить операции по забору и заготовке органов и (или) тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу».

Данный запретительный принцип находится в согласии с основным законом нравственных взаимоотношений между людьми: человек не может рассматриваться как средство для достижения цели другого человека. Принципиально при этом и этическое понимание человека не как вещи, а как личности, обладающей достоинством, волей и свободой.

С данными этическими положениями тесно связан вопрос о правовом статусе трансплантатов. Запрет на куплю-продажу человека распростра­няется и на его органы и ткани. Превращаясь в биологические материалы и представляя собой средство трансплантации, они не должны становиться средством коммерциализации, по причине их принадлежности к человеческому организму. Поскольку органы и ткани человека — часть его орга­низма, они не соответствуют понятию вещи, а следовательно, не должны иметь рыночного эквивалента и становиться предметом сделки купли-продажи. Представляет интерес и позиция Русской Православной Церкви по этому вопросу, четко выраженная в «Основах социальной концепции РПЦ», где говорится: «Церковь считает, что органы человека не могут рас­сматриваться как объект купли и продажи».

Тем не менее подобные сделки и отношения существуют. Это объясня­ется тем, что медицинское учреждение, ответственное и осуществляющее изъятие, превращается как бы в собственника трупного трансплантацион­ного материала. Оно становится субъектом действий всего комплекса отно­шений, возникающих при обращении с донорскими органами и тканями. В условиях рыночных отношений учреждение-собственник оперирует органами и тканями, отделенными и отчужденными от человека, как пред­метами, объектами, вещами. За приданием отделенным от организма орга­нам и тканям человека статуса вещей логически следует признание воз­можности их купли-продажи, при этом стирается различие между вещью и личным статусом человека. Нетрудно определить степень общественной опасности в случае игнорирования ценности человеческого достоинства как фундаментального основания социальной жизни².

Признаком развитого общества служит нравственная неспособность нарушить право человека на достоинство, допустить в качестве руково­дящей и все оправдывающей идеи сомнительное в нравственном отноше­нии суждение: «смерть служит продолжению жизни». Продлению жизни человека служит осознанная, а не предполагаемая воля другого человека спасти человеческую жизнь. Именно такая нравственная воля, отражаясь в гражданском законодательстве, может стать преградой на пути не только к предполагаемым, по и к реальным нравственным и юридическим преступ­лениям.