Идея справедливости в здравоохранении и медицине

Идея справедливости в здравоохранении и медицине

Глава 5. Биоэтика как современная форма профессиональной этики

  • Идея справедливости и формы организации здравоохранения
  • Справедливость как неравенство и частная медицина
  • Справедливость как равенство в праве на милосердие и общественные системы здравоохранения
  • Врачевание как деятельное проявление справедливости

Нравственная идея справедливости — одна из основных идей, регули­рующих человеческие отношения. Известный современный исследователь проблемы справедливости Дж. Роулс полагает, что справедливость — пер­вая добродетель социального института. Эта оценка традиционна для куль­туры. Еще Платон в «Законах», рассуждая о социальной жизни, именно в идее справедливости видел одно из оснований ее благоустройства.

Аристотель в «Большой этике» выделял два рода справедливого. Во-первых, «справедливое — это то, что велит делать закон». Во-вторых, «справедливое, по отношению к другому, есть, собственно говоря, равенство».

Идея справедливости во всех перечисленных смыслах имеет непреходя­щее значение для медицинской практики. С одной стороны, она непосред­ственно связана с системой государственно-правовых гарантий в области охраны здоровья граждан, с идеей права человека па жизнь, а с другой — является основанием нравственной культуры врача, милосердия и гуман­ного отношения к больному, независимо от его экономического положения и социального статуса.

Идея справедливости и формы организации здравоохранения

Вопрос, как должна быть организована охрана здоровья граждан в стране, относится не только к компетенции медицинского сообщества. Решение этого вопроса связано с рядом объективных факторов, определя­ющих в значительной степени и позицию самого медицинского сообще­ства. К ним относятся и форма государственного правления, и историче­ские особенности, и морально-мировоззренческие традиции общества или страны, и уровень ее экономического развития, и т.п.

В современной культуре сосуществуют такие формы организации меди­цинской помощи, как платная (частная) медицина, добровольное (частное, коммерческое) медицинское страхование, обязательное (всеобщее) меди­цинское страхование и национально-государственная система здравоохра­нения. В нашу задачу не входит детальный анализ принципов их работы, сравнение их эффективности и результативности. Это проблема специали­стов — организаторов здравоохранения.

В поле нашего внимания нравственная идея справедливости, ее различ­ные смыслы и их регулятивная связь с процессами в современном здраво­охранении.

Важнейший критерий для оценки благополучия общества (или госу­дарства) — тот способ (образ действий), каким общество обеспечивает охрану здоровья своих граждан. Принцип справедливости в здравоохране­нии сегодня непосредственно связан с правом человека на охрану здоровья в рамках социального института здравоохранения и лежит в основе оценки уровня социальной защиты человека в данном обществе.

История XX в. свидетельствует, что тенденция вытеснения платной медицины системами обязательного медицинского страхования и нацио­нально-государственного здравоохранения оказалась весьма устойчивой, что нравственная идея справедливости, проникая в область здравоохра­нения, преобразует ее. Так, например, переход от страховой медицины к национальным системам здравоохранения происходит в Италии и Пор­тугалии, переход к обязательному (всеобщему, национальному) медицин­скому страхованию от добровольного (частного, коммерческого) страхо­вания происходит в Израиле, на Кипре, в Нидерландах, в США, Южной Корее. В 1985 г. в Испании было принято решение добиться 100% охвата населения медицинской помощью (против имеющихся 85%). Другие страны — Бельгия, Великобритания, Германия, Франция, страны Северной Европы — сохраняют действующие у них системы национально-государ­ственного здравоохранения и обязательного медицинского страхования, внося определенные изменения. Для развивающихся стран более харак­терна ориентация на всеобщее обязательное медицинское страхование на основе государственного управления. Однако эти процессы не должны заслонять собой всю неоднозначность и сложность решения проблемы справедливости в здравоохранении.

Справедливость как неравенство и частная медицина

Исторически первой формой организации здравоохранения была система платной (частной) медицины, которой медицинская помощь является привилегией тех слоев общества, которые в состоянии оплатить медицинские услуги. Такая форма находится в соответствии с пониманием справедливости как воздаяния (лучшим — лучшее).

Уже мыслителям античности было очевидно, что всякая власть издает законы сообразно своей пользе и объявляет их справедливыми. Объектив­ное основание такой справедливости усматривалось в согласии с приро­дой. В платоновском «Горгии» софист Калликл говорит: «Сама природа… провозглашает, что это справедливо; когда лучший выше худшего, и силь­ный выше слабого. Что это так, видно во всем и повсюду и у животных, и у людей, — если взглянуть на города и народы в целом, — видно, что признак справедливости таков: сильный повелевает слабым, и стоит выше слабого».

Такое понимание справедливости было близко и древним восточным культурам. Интересно, что слово «справедливость» отсутствовало в сан­скрите, в древних китайском и корейском. А в Новое время в восточных этических системах понятие справедливость лишено смысла социаль­ного равенства и понимается не как способ уравнять шансы членов обще­ства, а как «воздаяние должного». Современный индийский философ Дая Кришна считает ошибочным убеждение в том, что «равенство дости­гается сведением к минимуму неравенства людей». Более того, по его мнению, «сама попытка устранения неравенства обречена на провал не только потому, что многообразие является самой природой реальности, но и потому, что такая попытка сопряжена с насильственным уравнива­нием неравных, а это влечет за собой неравенство между теми, кто при­нуждает, и теми, кого принуждают».

Оправдание справедливости как неравенства («лучшим — лучшее») достаточно распространено. Оно сохраняет свое влияние и в современной медицине и используется для обоснования моральной приемлемости плат­ной (частной) медицины. Современной разновидностью такой интерпре­тации проблемы справедливости является либертарианское направление (Роберт Ноцик), согласно которому «налогообложение, которое перерас­пределяет доходы в пользу социальных неудачников, является разновидностью воровства», а государственные программы всеобщего здравоохра­нения являются разновидностью социальной несправедливости, так как предполагают насильственное перераспределение честно заработанной собственности, от которого выигрывает главным образом государственная бюрократия. Это ориентированное на рынок понимание справедливости отрицает какое-либо специальное право на здравоохранение и полагает, что государство, берущее на себя функцию перераспределения доходов в пользу тех, кто не может оплатить медицинские услуги, нарушает базо­вое цивилизационное право собственности и личной свободы. Такое понимание справедливости весьма укоренено в США. Духовно-практическим основанием его популярности служит этика прагматизма и утилитаризма, которая уже более 100 лет формирует менталитет американской культуры. «Живой авторитет» современного прагматизма Р. Рорти утверждает: «Мы должны избавиться от понятия универсальных моральных обязательств».

Согласно принципам утилитаризма, говоря о справедливости, не сле­дует исходить из первичности теоретического определения справедли­вости. Все решает действие, практика и ее результат, либо умножающий пользу, либо нет. Нельзя судить о справедливости или несправедливости равенства или неравенства как таковых. Можно констатировать рост благо­получия и на основании этого определять справедливость. Судить, хороша или плоха система здравоохранения, мы можем только оценив ее эффек­тивность, которая проявляется в параметрах заболеваемости, смертности, продолжительности жизни, а не в теоретической противоречивости пони­мания справедливости как неравенства. Согласно же статистике, в конце 1970-х гг. население большинства экономически развитых стран было удовлетворено уровнем оказания медицинской помощи.

Долгие годы теория справедливости Дж. Роулса была весьма популяр­ной в США. Согласно Роулсу, справедливость, т.е. согласование притяза­ний и конкурирующих интересов членов общества, может быть достигнута при последовательном соблюдении трех принципов: принципа равной сво­боды каждой личности, принципа равных возможностей и принципа раз­личия (дифференциации).

Принципы равной свободы и равенства возможностей допускают спра­ведливость неравенства в доступности и качестве медицинских услуг, что является естественным следствием честной конкуренции равносвобод­ных и обладающих равными возможностями граждан. Принцип различия лежит в основе обоснования равенства в праве получения доли ресурсов общества. В нашем случае — в праве каждого человека на минимум меди­цинской помощи.

Необходимость сбалансировать различные интересы и притязания граждан требует, чтобы эгоизм властвующей элиты, создающей законы, был выверен. Средствами этого становятся беспристрастность и честность «позиции первоначального состояния». Выйти на уровень этой позиции, с точки зрения Роулса, способна помочь специальная процедура: прове­дение интеллектуального эксперимента последовательного освобождения себя от занимаемой должности, материального положения и т.п. до «есте­ственного состояния равенства». Эта своеобразная социальная редукция приводит к признанию принципа максимизации минимума благ, которые должны получать все граждане. К этим благам относится и здравоохране­ние, так как оно обеспечивает условия равных возможностей и, следова­тельно, гарантирует реализацию идеи справедливости.

Концепция Роулса отличается от утилитаризма тем, что определяю­щими становятся не практические основания, а рациональные принципы, имеющие ценность сами по себе. Их ценность заключается в том, что они могут быть поняты, оправданы и приняты любым рационально мыслящим и действующим индивидом. Метод социальной редукции, к которому при­бегает Роулс, обнаруживает, что эта концепция, исходящая в итоге из лич­ных интересов индивида, находится в рамках традиции индивидуалисти­ческого морального сознания.

В последние годы в США проблема справедливости в здравоохранении особо остра и оценивается американскими специалистами как основная для американской биоэтики. При ответе на вопрос, чем определяется такая острота, нельзя не вспомнить известный диалектический принцип: «Равен­ство существует лишь в рамках противоположности к неравенству, спра­ведливость — лишь в рамках противоположности к несправедливости».

Можно предположить, что роль проблемы справедливости в американ­ской биоэтике определялась возрастающим осознанием различия между существующей в США системой и идеологией здравоохранения и основ­ными тенденциями развития здравоохранения в мире. Эти тенденции соот­ветствуют все более укрепляющемуся в мировом сообществе пониманию того, что нельзя считать справедливой систему здравоохранения, если она не обеспечивает доступной медицинской помощи всех, кто в ней нуждается.

Действительно, известно, что система частного (коммерческого) страхо­вания делала недоступной медицинскую помощь для 37 млн американцев, которые не могли купить страховой полис по причине его высокой стоимо­сти. Еще у 20 млн чел. было ограниченное страхование (только на госпита­лизацию). Число незастрахованных в 1980-х гг. возросло на 20% по сравне­нию с 1970-ми гг. Среди незастрахованных было много молодежи. В 1987 г. около половины незастрахованных были лица моложе 25 лет, более 28% лица моложе 18 лет. Согласно данным из заключительного доклада двух­партийной комиссии Конгресса США о состоянии страховой медицины, опубликованного в сентябре 1990 г., большинство незастрахованных прямо или частично заняты в производстве (три четверти незастрахованных составляют работающие и члены их семей).

Незастрахованные рабочие трудились в самых разных фирмах, но осо­бенно в малых фирмах. В 1987 г. почти третья часть работающих на малых предприятиях (численностью менее 25 чел.) не были застрахованы. Поскольку же на малых фирмах работали 33,4 млн чел., то проблемы страхования этой группы трудящихся составляли предмет озабоченности общества.

Программа государственного страхования «Медикэр» (Medicare), пыта­ясь обеспечить медицинской помощью пожилых людей, покрывала лишь 40% их затрат, резко ограничивая возможность и своевременность полу­чения медицинской помощи. Обеспечение страхования здоровья бедных в масштабе всей страны составляло содержание программы «Медикейд» (Medicaid), осуществляемой на средства как государства, так и штатов. Но она могла обеспечить лишь определенную часть бедных слоев населе­ния Америки. В 1987 г. программа оказывала помощь лишь 44% тех, чьи доходы ниже черты бедности. Даже среди очень бедных (семейный бюд­жет которых ниже 25% от «уровня бедности») каждый четвертый не полу­чал медицинской помощи ни от «Медикейд», пи от какой-либо другой программы. В 2010 г. Конгресс США одобрил реформу здравоохранения, поскольку медицинская помощь, практически полностью являясь частной и дорогостоящей, многими малоимущими гражданами не могла оплачи­ваться, а государство не могло им помочь в полной мере. США были одной из немногих развитых стран без всеобщей системы медицинского страхо­вания. Главным содержанием реформы, осуществление которой началось в 2013 г., является введение обязательства для всех граждан США при­обретать медицинскую страховку, если они не застрахованы, это касается даже малоимущих, которым при этом выделяются субсидии. Работодатели и их страховщики больше не могут отказывать работникам в предостав­лении медицинской страховки или повышать страховые взносы за нее в случае, если до момента начала трудового договора у работника уже было подтверждено тяжелое хроническое заболевание (например, СПИД, рак и т.д.). При этом граждане могут приобретать страховку без содей­ствия работодателей в специально созданных для этого центрах. По пла­нам реформы медицинское страхование должно охватить 95% населения страны. Программа рассчитана на 10 лет, и тогда в полной мере можно будет оценить подлинную эффективность проводимой реформы, ее поло­жительные и отрицательные стороны.

Проводимая в США реформа здравоохранения свидетельствует о значе­нии в современной культуре не только прагматического, но и иного пони­мания справедливости.

Справедливость как равенство в праве на милосердие и общественные системы здравоохранения

Формирование представления о справедливости как требования не только к индивиду (в том числе и как субъекту власти), но и к обще­ственным отношениям и обществу в целом связано со становлением хри­стианской культуры.

Первичным основанием этой требовательности становится не интерес индивида и не закон как результат соглашения индивидов. Согласно муче­нику Иустину Философу (II в. н.э.), «Бог установил то, что всегда и везде является справедливым». Он создал человека свободным и дал ему разум, чтобы избирать истину и поступать справедливо. Такому пониманию спра­ведливости соответствует и само слово, в котором этимологически можно выделить древний корень «прав», близкий но смыслу к понятию «закон». Именно эта смысловая линия порождает слова «праведный», «праведник», связывая «справедливое» с «правильным» не только в области нравствен­ного, но и рационально-теоретического сознания вообще. Так понятие «закон» в христианской традиции оказывается связанным с нравственным содержанием.

Святой Григорий Нисский писал: «Бог есть любовь и источник любви: Божественный Творец запечатлел эту черту и на нашем лице». Понятия «закон», «правда» в христианском понимании превращают справедливость в то, что сообразно человеколюбию.

Одна из форм справедливости как милосердия осуществляется в орга­низации помощи больным. Первый в истории лазарет основывает хри­стианский епископ Нонн в 457 г. в городе Эдессе. Характерно, что само понятие «лазарет» христианского происхождения. Оно непосредственно связано с евангельской притчей об исцелении Лазаря. Б дальнейшем как на христианском Востоке, так и на христианском Западе формируются монастыри, специально предназначенные для ухода за больными и нуж­дающимися. «Наряду с многочисленными орденами прежнего направле­ния в XI—XIII вв. возникают ордена госпитальеров («странноприимные»), рыцарские ордена и женские монастыри, посвящающие себя всецело уходу за ранеными и больными, т.е. делам милосердия». Это орден госпиталье­ров св. Антония, основанный в 1095 г. в Дофине рыцарем Гастоном, посвя­тившим себя заботам о больных; орден иерусалимских госпитальеров св. Иоанна, или иоаннитов, с деятельностью которых современные словари иностранных слов связывают происхождение слова «госпиталь»; понятие «сестры милосердия» связано с названием ордена «Сестры милосердия», основанного в 1633 г. во Франции Винцентом де Полем.

Традиционно и в России монастыри были не только духовными, по и телесными лечебницами. Как свидетельствует II. А. Богоявленский, «построенная еще при Сергии (Преподобном Сергии Радонежском — И. С.) в XIV в. больница (в 71 км к северу от Москвы) впоследствии приобрела значение образца монастырского больничного уклада для всех монастыр­ских больниц». Эти организации как деятельное и бескорыстное проявле­ние справедливости и милосердия становятся «первообразном» той модели здравоохранения (рис. 5.9), которая в дальнейшем получила название обще­ственного здравоохранения (в таких его формах, как обязательное медицин­ское страхование, государственное или национальное здравоохранение).

Рис. 5.9. Сестры милосердия Российского общества Красного креста. 1916 г.

Христианские лечебницы как образцы общественного здравоохране­ния в XI—XVII вв. представляли собой попытки воплотить нравственный идеал социальной справедливости как равенства в праве на милосердие, разительно отличаясь от существующей социальной действительности. «Но именно здесь, в этом противопоставлении идеала действительности, долженствования существующему и заключается способность мораль­ного сознания проникать сквозь завесу внешних явлений в сущностные определения человека как субъекта истории. Сколь бы ни был далек путь от формирования нравственного требования до формирования условий его практического осуществления, от постановки человеческой проблемы до ее реального решения, само это противостояние долженствования и дей­ствительности указывает путь прогрессивного движения истории, такого ее движения, которое является самоутверждением человека».

«Путь прогрессивного движения истории» в значительной степени был определен христианской моделью общественного здравоохранения и вел от частной медицины к таким формам общественного здравоохранения, как обязательное медицинское страхование и государственное здравоохра­нение. При этом нельзя не отметить, что во многих странах присоединение государственных структур к финансированию здравоохранения происхо­дило в результате длительной и упорной демократической борьбы. Оте­чественные исследователи истории медицинского страхования приходят к выводу, что принятие первых страховых законов по здравоохранению в Европе в конце XIX в. было в первую очередь связано с возникновением и развитием рабочего и социалистического движения. Социальное стра­хование, и в том числе медицинское, практически всегда возникало и раз­вивалось в связи с появлением профсоюзов и социалистических партий. Подтверждает этот вывод и хронология возникновения рабочих партий, профсоюзов и социального страхования, включая медицинское (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Хронология возникновения партий, профсоюзов и страхования

«В начале 30-х гг. XX в. обязательное медицинское страхование имело место в большинстве развитых стран Европы», — заключают авторы, при­водящие данную таблицу в своем исследовании.

Идея справедливости может выступать, такова уж ее особенность, не только как практический регулятор уже существующих и далеких от совершенства человеческих отношений, но и как предельная цель обще­ственных устремлений. Например, в марксизме такое понимание спра­ведливости было связано с «распределением предметов потребления» не по работе, а по потребностям. Уникальной попыткой приблизить и реализовать идеал справедливости как распределения благ, в данном случае медицинской помощи, но потребностям, а не по труду, явилась система государственного (народного) здравоохранения в СССР. В 1919 г. было ликвидировано сосуществование двух параллельных систем здравоохране­ния — рабочей страховой медицины, подчиненной Народному комиссари­ату труда, и «советской медицины», созданной на основе земской и город­ской медицины и подчиненной Народному комиссариату здравоохранения. В 1984 г. специалисты характеризовали ее следующим образом: «Народное здравоохранение выполняет свои социальные функции охраны и укрепле­ния здоровья трудящихся, независимо от их социального происхождения, положения в обществе, национальности, места жительства и других фак­торов. Речь в данном случае идет о социальном равенстве и однородности в охране и укреплении здоровья всех граждан, обладающих равными пра­вами и достоинствами». Известно, что в СССР охрана здоровья граждан осуществлялась через общественные фонды, т.е. независимо от трудового вклада каждого. «В силу этого можно сказать, что в советском здравоохра­нении достигнуто социальное равенство возможностей всех членов обще­ства, равенство, которое ориентировано па принцип коммунистического распределения по потребностям».

Обеспечение бесплатной медицинской помощью всех граждан было не очень справедливым, если говорить об объеме медицинских услуг и их качестве. Ведомственные медсанчасти отличались от районных, городских и сельских больниц. Среди элитных ведомственных клиник тоже была своя иерархия, которая строилась в соответствии с партийной и государ­ственной иерархией бюрократии: чем выше положение в иерархии, тем выше качество медицинского обслуживания, тем полнее объем медицин­ской помощи. Благие намерения идеологии превратить и воплотить ком­мунистический идеал («должное») в норму («сущее») лишь обостряли противоречие между ними. Временные трудности социализма имели тен­денцию превратиться во «временные навсегда». Неслучайно, что элитарное здравоохранение в конце 1980-х гг. было для демократических сил одним из свидетельств несправедливости советской государственной системы.

28 июня 1991 г. был принят Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РСФСР». 2 апреля 1993 г. вступил в силу Закон РФ «О внесе­нии изменений и дополнений в Законе РСФСР «О медицинском страхо­вании граждан в РСФСР», в соответствии с которым началась реализация медицинского страхования в России. В ст. 1 первого раздела дано опреде­ление медицинского страхования: «Обязательное медицинское страхова­ние является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможно­сти в получении медицинской и лекарственной помощи, представляемой за счет обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования». Помимо обязательного медицинского страхования в России начала рабо­тать система дополнительного медицинского страхования, которая обеспе­чивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

К основным причинам перехода от государственной (бюджетной) к бюд­жетно-страховой системе здравоохранения специалисты относят: «корен­ные изменения системы общественного хозяйства, утрату государством множества своих функций и возможностей, уменьшение внутреннего вало­вого продукта, дефицит государственного бюджета, отказ от жесткого регу­лирования цен на товары и услуги». При этом некоторые из них полагают, что медицинское страхование увеличивает «вероятность того, что поля­ризация общества в этой сфере будет выше, чем при модели бюджетного здравоохранения». Переход от деклараций к поискам конкретных допол­нительных источников финансирования здравоохранения неизбежно будет сопровождаться неравенством в уровне медицинской помощи для разных категорий населения.

Преодоление неравенства — сложный и длительный процесс. В насто­ящее время нет страны, которая была бы окончательно удовлетворена состоянием своей системы здравоохранения, финансированием научных исследований и труда, распределением ресурсов между отраслями здра­воохранения, обеспечением доступности медицинской помощи. Практиче­ски в каждой стране осуществляется коррекция системы здравоохранения, ведутся преобразования и реформы. Не вызывает сомнений одна из основ­ных задач этих преобразований — справедливость, т.е. равенство для всех граждан в доступности медицинской помощи высокого качества.

Врачевание как деятельное проявление справедливости

Суждение Гиппократа, что врач должен быть справедливым, — один из принципов медицинской этики. История меняет обстоятельства, позво­ляя выявить среди них устойчивые и повторяющиеся. Одно их них — вер­ность своему профессиональному долгу перед пациентом независимо от его экономического положения, пола, расы, социального положения, характера заболевания, религиозных и политических убеждений, независимо от лич­ной симпатии или антипатии врача.

Постоянные призывы к врачу быть справедливым и гуманным но отно­шению к больному показывают реальность неравенства между здоровым и больным человеком. Основание неравенства, как уже отмечалось выше, выразил Ф. Ницше: «Больной — паразит общества… Прозябание в трус­ливой зависимости от врачей и искусственных мер… должно бы вызывать глубокое презрение общества. Врачам же следовало бы быть посредниками в этом презрении… высший интерес жизни… требуют беспощадного пода­вления и устранения вырождающейся жизни…»

В этом суждении известный карамазовский вопрос «как можно любить своих ближних?» обостряется вопросом «как можно любить больных?» Ответ приобретает особое значение в связи с распространенной и приня­той многими медиками этической позицией: «Быть настоящим врачом значит уметь любить больного».

«Уметь любить больного» и, прежде всего, быть к нему справедливым, во-первых, может быть дано человеку от природы. Во-вторых, может быть задано человеку долгом, т.е. сформировано воспитанием, обучением, обра­зованием, опытом профессиональной работы.

Рассмотрим эти две позиции.

Вл. Соловьев непосредственно связывает один из смыслов справедли­вости с ее естественно-психологическим основанием. «…Справедливость (от лат. aeguitas — равенство) соответствует основному принципу альтру­изма, требующему признать равно за всеми другими право на жизнь и бла­гополучие, какое признается каждым за самим собою. И в этом смысле справедливость не есть какая-нибудь особенная добродетель, а только логи­ческое объективное выражение того самого нравственного начала, которое субъективно, или психологически, выражается в основном чувстве жало­сти (сострадания, симпатии)». При этом Вл. Соловьев различает «степени альтруизма (или нравственного отношения к подобным нам существам)». Первая — «никого не обижать», вторая же — «всем помогать» и означает справедливость как милосердие.

Принципиальное значение для понимания справедливости как есте­ственного свойства человеческой природы имеет евангельская притча о самарянине (Лк. 10:25—37). В притче рассказывается о том, что изранен­ному человеку не пришли на помощь ни проходивший мимо священник, ни левит. Самарянин же сжалился, перевязал ему раны, позаботился о нем.

В святоотеческой литературе существует ряд толкований притчи о самарянине. Как правило, под израненным человеком, постра­давшим от разбойников, подразумевается человек вообще, под священни­ком и левитом — Ветхий Закон, который не в состоянии помочь человеку, а под самаряпином — сам Христос Спаситель. Именно в силу этого способ­ность к справедливости и милосердию не чужда человеку, она естественна для образа и подобия Бога.

По мнению профессора общественного здравоохранения и медицины В. Мак-Дермота (Корнелльский университет, США), врач — человек, гото­вый помочь другому в несчастье, всегда немного самарянин. Трактовка американского профессора указывает на высоту духовного предназначения врача. Образ самарянина напоминает об особом отношении к страдающим больным людям, отношении, которым непременно должен обладать врач- профессионал. Каково же оно? Во-первых, врач должен быть независим от своих же политических, национальных и других пристрастий. Самарянин помог иудею, хотя мог вы сказать, что незачем помогать тому, кто меня презирает. Но в страждущем он увидел не чужого и чуждого человека или противника, но прежде всего человека. Во-вторых, врач должен быть готов к оказанию медицинской помощи в самых разных обстоятельствах. Сама – рянин пожалел человека. Но не только в сердце своем пожалел и посочув­ствовал ему, но и не остановился на одном этом сочувствии. Он немедленно приступил к делу, к оказанию реальной, практической помощи, «перевязал ему раны» (Л к. 10:34). В-третьих, в своем отношении к больному врач дол­жен быть способен к самоотверженности, к отказу от удобств и покоя ради помощи больному. Самарянин лишил себя того, в чем нуждался сам, ибо в этом больше нуждался ближний, — «всадив его на свой скот», и сам пошел пешком. В-четвертых, врач должен бороться за жизнь человека до конца. Самарянин не ограничился одномоментной помощью, но позаботился о чело­веке до его полного выздоровления.

В профессиональной врачебной этике субъективная способность чело­века к помощи другому человеку превращается в объективное моральное основание врачевания, т.е. в принцип справедливости. Врач не только может быть склонен к этому принципу, но он должен уметь предпочесть его всем другим соображениям и суждениям.

Медицина располагает конкретным знанием, которое может послужить средством достижения различных целей. Иллюстрируя данную ситуацию, Кант приводил следующий пример: «Предписания для врача, чтобы осно­вательно вылечить пациента, и для отравителя, чтобы его наверняка убить, равноценны». Этот придуманный Кантом пример в 1981 г. был реализован судом штата Оклахома (США), которым было принято решение о введе­нии нового метода исполнения смертного приговора путем внутривенной инъекции смертельной дозы лекарства. Всемирная Медицинская Ассам­блея была вынуждена принять и распространить пресс-релиз, в котором четко определяются функции врача в обществе: «Ни один врач не должен быть привлечен к участию в казни… Медицинская практика не подразуме­вает осуществление функций палача… врачи призваны сохранять жизнь».

Согласно второй позиции, «умение любить больного» складывается не только из компоненты «самаритянства». Значительную роль в этом умении играет и «компонент кантианства», который состоит в способно­сти врача, опираясь на разум и волю (собственно «практический разум»), поступать согласно нравственным принципам и целям, т.е. соответственно профессиональному долгу.

Цели и принципы врачебного морального сознания сформированы в ходе исторической практики врачевания и явились результатом выяв­ления фундаментальных потребностей человеческого общества. Они про­тивостоят в форме специальной профессиональной морали многообразию частных, ситуативных интересов, практических целей, сиюминутных задач, планов, стремлений. Компонент «кантианства», присущий профессиональ­ной медицинской морали, состоит в том, что «модус долженствования» (в нашем случае — верность принципу справедливости) преобладает над ситуативно-практическими интересами.

Как же работают эти подходы в реальной медицинской практике? Можно ли, например, опираясь на них, ответить на часто встающий перед трансплантологами вопрос: справедливо ли пересаживать почку старику, если ее можно пересадить умирающему молодому мужчине? Конечно, право на здоровье и жизнь — одно из гражданских прав, которыми обла­дает любой человек, независимо от возраста, материального положения и т.п. Но вновь и вновь встает вопрос о социально-практической целесо­образности этого права в контексте конкретной медицинской практики. Должны ли возрастные параметры стать моральной нормой, ограничиваю­щей права человека в распределении органов для пересадки?

Вопрос о социально-практической целесообразности ограничительных мероприятий становится с каждым годом актуальнее в связи с устойчи­вой демографической тенденцией постарения населения. “Гак, например, согласно данным социомедицииского исследования «Престарелые в один­надцати странах», проведенного ВОЗ между 1950 и 1970 гг., количество европейцев, достигших 60 лет, увеличилось более чем па 30%. В ВОЗ ожидают, что между 1980 и 2000 гг. количество людей в этой возрастной группе увеличится в Европе на 35%, что же касается людей очень старых (т.е. 80-летиих и старше), то относительный процент роста в этой группе еще более динамичен. «Все это ставит население Европы, — делают вывод специалисты, — перед различными социальными проблемами не только в области охраны здоровья, но и в сфере экономической и в ряде других областей общественной жизни». Неудивительно, что в современной соци­ологии все чаще используется термин «социальные паразиты», фиксирую­щий те слои населения, которые не входят в пирамиду профессий: стари­ков, школьников, домохозяек. Такая оценка распространилась, например, в итальянской социологии.

Под влиянием подобных исследований для многих практически целе­сообразной и оправданной будет выглядеть своеобразная медицинская коррекция (хотя бы на уровне распределения дефицитных ресурсов здра­воохранения) названных демографических процессов. Возможно ли рас­сматривать данную социально-прагматическую целесообразность как осно­вание нового морального правила в распределении дефицитных ресурсов здравоохранения? Во-первых, вряд ли это правило будет новым. В исто­рии человечества уже существовали народы, которые на основании той или иной целесообразности убивали своих стариков. Во-вторых, как свидетельствует роман Ф. М. Достоевского «Преступление и наказание», «практиче­ский интерес» героя к «злой, больной старушонке» тысячью нитей связан с современной культурой, обнаруживая это в «цене» и трагических послед­ствиях «практического интереса».

Помимо стариков к категории наименее социально значимых паци­ентов относятся заключенные, бедняки, лица с необратимой физической и психической патологией (так называемые «неперспективные больные»). В «Резолюции по вопросам поведения врачей при осуществлении транс­плантации человеческих органов» констатируется, что «существует серьез­ная озабоченность все возрастающим количеством сообщений об участии врачей в операциях по трансплантации органов или тканей, изъятых из тел:

  • заключенных, приговоренных к смертной казни, не имеющих воз­можности отказаться от этого или без их предварительного согласия;
  • лиц, страдающих физическими или психическими недостатками, чья смерть рассматривается как облегчение их страданий и как основание для забора их органов;
  • бедных людей, которые согласились расстаться со своими органами по коммерческим соображениям;
  • детей, украденных с этой целью».

Можно ли считать морально оправданным использование этих катего­рий людей в качестве потенциальных доноров для пересадки или в каче­стве испытуемых различных лекарственных средств и терапевтических методик? Практические интересы подобного использования чрезвычайно значимы для врача-исследователя, а шансы получения ожидаемых чело­вечеством результатов велики при наличии такого «экспериментального материала».

Врач должен понимать, что для него опасность стать исполнителем этих интересов тоже велика, как, впрочем, велика и постоянно сопровождаю­щая врача опасность заразиться инфекционной болезнью. Традиционным средством профилактической защиты от этой «болезни» является ориен­тация на принцип справедливости. История культуры располагает рядом конкретных формулировок принципа справедливости, который непосред­ственно связан с «золотым правилом нравственности», уходящим корнями глубоко в историю — к V—IV вв. до н.э. Среди них новозаветная заповедь, которая призывает «не делать другим того, чего себе не хотите» (Деян. 15:28—29). В Повое время классической формулировкой принципа спра­ведливости становится кантовский категорический императив: «Поступай только согласно такой максиме, руководствуясь которой ты в то же время можешь пожелать, чтобы она стала всеобщим законом». Именно Кант ста­вит добродетель справедливости выше всех других добродетелей всюду, где возникает ситуация неравных отношений между людьми.

Действительно, принцип справедливости имеет особое значение в регу­лировании деятельности людей, облеченных властью над другими людьми. Во многих странах врачи были непосредственно причастны к деятельности «машины обработки» заключенных, не только присутствуя при допросах, но и разрабатывая методику пыток с целью наиболее эффективного воз­действия на узников. Например, в военных школах Уругвая врачи препо­давали методы реанимации заключенных после пыток. Известна и такая форма соучастия врача в пытках, как обследование заключенного с целыо определения возможности продолжать его мучения. Современным меди­цинским средством подавления сопротивления человека и способом полу­чения информации стало применение психотропных средств — так называемой «сыворотки правды».

Рост злоупотреблений становится социальным фактором для утвержде­ния моральных оснований врачевания. Врач, который вовлекается в опи­санные отношения между людьми, выступает независимым третейским судьей. В этом качестве он наделяется обществом в лице общественных международных и национальных организаций (например Всемирной Медицинской Ассоциации) особыми правами и полномочиями: правом регистрации фактов пыток и правом превращения этих фактов в достояние административно ответственных лиц, общественности, международного сообщества. В 1975 г. ВМА принимает декларацию, содержащую «рекомен­дации но позициям врачей относительно пыток, наказаний и других муче­ний, а также негуманного или унизительного лечения в связи с арестом или содержанием в местах заключения».

Особенностью «Этического кодекса российского врача», принятого Ассо­циацией врачей России (1994 г.), является то, что справедливое отношение к пациенту превращается в одну из основных моральных обязанностей врача. В ст. 5 «Врач обязан быть свободным» говорится: «Участвуя в экс­пертизах, консилиумах, комиссиях, консультациях и т.н., врач обязан ясно и открыто заявлять о своей позиции, отстаивать свою точку зрения, а в слу­чаях давления на него — прибегать к юридической и общественной защите».

В этом документе идея справедливости приобретает легальную форму. И это свидетельствует о том, что «если справедливость предписывает бла­готворение или требует быть милосердным (у варваров по отношению к некоторым, а с прогрессом нравственности — по отношению ко всем), то ясно, что такая справедливость не есть особая добродетель, отдельная от милосердия, а лишь прямое выражение общего нравственного принципа альтруизма, имеющего различные степени и формы своего применения, но всегда заключающего в себе идею справедливости».

  • о лекарственном препарате для медицинского применения и сущно­сти клинического исследования этого лекарственного препарата;
  • безопасности лекарственного препарата для медицинского примене­ния, его ожидаемой эффективности и степени риска для пациента;
  • об условиях участия пациента в клиническом исследовании лекар­ственного препарата для медицинского применения;

 

Zdravcity RU
А Вам помог наш сайт? Мы будем рады если Вы оставите несколько хороших слов о нас.
Zdravcity RU
Категории
Рекомендации
Помощь проекту
Интересное
А знаете ли вы, что нажав сочетание клавиш Ctrl+F - можно воспользоваться поиском по сайту?
X
Copyrights © 2015: FARMF.RU - тесты, лекции, обзоры
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru