Пренатальная диагностика наследственных болезней

Этико-правовые проблемы медицинской генетики

Выявление и картирование сотен патологически измененных после­довательностей ДНК позволило осуществлять не только раннюю докли­ническую, но и пренатальную (дородовую) диагностику наследственных болезней внутриутробного развития плода человека. Цель пренатальной диагностики — выявление на этапе внутриутробного развития человека имеющейся генетической патологии или генетической предрасположенно­сти к возникновению в будущем заболеваний. Пренатальная диагностика порождает ряд этических проблем. Главная из них связана с вопросом о целесообразности абортов зародышей с пороками развития, т.е. так назы­ваемых евгенических абортов. Проблема его социального признания свя­зана с прагматическими и утилитаристскими идеями. Во-первых, евгениче­ский аборт — средство обеспечения комфорта и качества жизни родителям, избавляющихся от забот о больном ребенке. Во-вторых, это экономически целесообразное действие, освобождающее общество от балласта обеспече­ния людей с ограниченными возможностями (инвалидов) и неизлечимо больных, на содержание которых напрасно расходуются материальные средства. В-третьих, евгенический аборт — это профилактическая работа по снижению показателей детской смертности и улучшению показателей общественного и индивидуального здоровья, основанием которого стано­вится понятие «генетическая норма».

Пренатальная диагностика в России производится в соответствии с приказом М3 РФ № 457 от 28.12.2000 г. «О совершенствовании прена­тальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных забо­леваний у детей». Беременные женщины должны пройти трехкратное уль­тразвуковое (УЗИ) обследование на сроках беременности 10—14, 20—24 и 30—34 нед. С помощью УЗИ можно выявить до 70% плодов с видимыми дефектами (пороками развития), можно определить пол и возраст ребенка, сколько плодов находится в матке, является ли беременность маточной или внематочной, нет ли угрозы выкидыша. Кроме того, на сроке 16—20 нед. у всех беременных определяют содержание в крови альфа-фетопротсина (АФП), хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Определенные отклонения в показателях биохимических маркеров по сравнению со среднепопуляциоппым уровнем свидетельствуют в пользу того, что у обследу­емой женщины повышена вероятность рождения ребенка с некоторыми генетическими заболеваниями и пороками развития. Биохимический скри­нинг нацелен, в первую очередь, на выявление наиболее распространен­ного хромосомного заболевания — синдрома Дауна (встречается с частотой 1 раз на 700 новорожденных). Массовые биохимические и УЗИ-скрининги на уровне женских консультаций не являются диагностическими тестами, а служат только для формирования групп риска. Женщин из этих групп отправляют на медико-генетическое консультирование, где но специаль­ным алгоритмам производится оценка риска рождения плода с хромосом­ным заболеванием. Если этот риск превышает определенное пограничное значение (общепринятым считается отношение 1 к 270), то женщине реко­мендуют пройти процедуру инвазивной пренатальной диагностики, позво­ляющую получить клетки плода для анализа хромосом.

Пренатальная диагностика включает ряд процедур, которые могут сопровождаться нанесением вреда.

1. Биопсия хориона. Данная процедура проводится под контролем уль­тразвукового сканирования. Ворсины хориона имеют тот же генетический материал, что и плод, и поэтому могут использоваться для генетического анализа. Биопсию хориона проводят на сроках 10—11 нед. беременности. Результаты получают в течение 3—4 дней после взятия материала. Данная инвазивная процедура включает такие риски, как:

• риск выкидыша (от 2 до 7% по материалам разных клиник);
• риск инфицирования плода;
• риск кровотечения у женщины;
• случайные повреждения плодного пузыря;
• усиление резус-конфликта при резус-конфликте между матерью и плодом;
• отклонения в развитии плода при длительном воздействии ультра­звука на плод;
• риск неудач при проведении анализов образцов ткани.

1. Амниоцентез — это инвазивная процедура, заключающаяся в пунк­ции околоплодного пузыря с забором небольшого количества околоплод­ных вод в 16—24 пед. беременности и цитогенетическом исследовании выделенных зародышевых клеток. Возможности амниоцептеза несколько больше, чем биопсии хориона, но необходимо длительное время (2—3 нед.) для культивирования клеток. Нежелательно длительное воздействие уль­тразвука на плод. Несколько повышается риск рождения маловесного ребенка и риск дыхательных расстройств у новорожденного. Некоторые исследования свидетельствуют о повышенном риске спонтанного выки­дыша до 20-й нед. беременности и риске эквиноварусной косолапости.
2. Плацентоцентез и кордоцентез включают биопсию плаценты и забор пуповинной крови плода. Плацентоцентез проводится во втором триместре беременности, как и амниоцентез. Кордоцентез — пункция пуповины плода и забор крови. Оптимальный срок выполнения кордоцен- теза — 22—25-я нед. беременности. Процедуры выполняются под наркозом, амбулаторно или с кратковременной госпитализацией. Данные методы позволяют диагностировать болезни, связанные с изменением количества и качества хромосом, а при наличии молекулярно-генетической лаборато­рии — и другие генетически обусловленные болезни. Процент осложне­ний (чаще всего прерывание беременности) при плацеито- и кордоцентезе равен от 5 до 10%. Эти исследования проводятся на больших сроках бере­менности. Поэтому в случае подтверждения диагноза грубой патологии прерывание беременности в этот период требует длительной госпитализа­ции и чревато осложнениями.

Приказ Министерства здравоохранения РФ «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожден­ных заболеваний у детей» 2000 г. обязывает проводить инвазивные вмеша­тельства только с согласия беременной женщины. При выявлении у плода какой-либо аномалии семья информируется о диагнозе, прогнозе развития болезни, а также получает рекомендации по дальнейшему ведению бере­менности. Если женщина принимает решение прервать беременность, ей дается направление в акушерско-гинекологическое учреждение на преры­вание беременности по медицинским показаниям.

В соответствии с приказом Департамента здравоохранения Москвы от 4 апреля 2005 г. № 144 «О совершенствовании организации пренаталь­ной диагностики врожденной и наследственной патологии» обследование беременных необходимо проводить по двухуровневой схеме. I уровень — проведение массового обследования всех беременных, направленного на формирование группы риска по наличию врожденной и наследствен­ной патологии плода. II уровень включает мероприятия по диагностике конкретных форм поражения плода, оценке тяжести и прогнозу состояния здоровья ребенка, а также решение вопросов о тактике ведения беременно­сти или при определении показаний — о прерывании данной беременности.

Перечисленные приказы ставят целью «выявление врожденной и наследственной патологии у плодов, предупреждение рождения детей с тяжелыми, не поддающимися лечению формами наследственных и врож­денных болезней…» (Приложение 1 к Приказу Департамента здравоохране­ния Москвы № 144). При этом риск потери здоровых плодов при инвазив­ных вмешательствах в среднем оценивается около 2% (при кордоцептезе, по некоторым данным, от 10 до 25%). Возможны и медицинские ошибки, как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Суще­ствует риск гибели женщин в результате аборта или инвазивной пренаталь­ной диагностики, не говоря уже о тяжелом психоэмоциональном стрессе.

Согласно рекомендациям ВОЗ 1968 г., не только инвазивная прена­тальная диагностика, но и участие в генетическом скрининге также пред­полагает получение информированного согласия. Однако ультразвуковое исследование плода и биохимическое исследование крови беременных на предварительном этапе обследования проводится в соответствии с выше­указанным приказом 2005 г. в обязательном порядке без добровольного информированного согласия.

В США перед проведением теста на альфа-фетонротеин супружеские пары но закону должны быть предупреждены о добровольности этого исследования, его возможностях и ограничениях, а также о вероятной необходимости дальнейших исследований. В России но многочисленным свидетельствам супружеских пар на проведении этого теста часто настаи­вают, а аборт все чаще рассматривается в качестве неизбежного следствия неблагополучного результата пренатального диагноза.

В соответствии с приказом М3 РФ № 302 от 28.12.1993 г. искусствен­ное прерывание беременности при наличии врожденных пороков развития и наследственных заболеваний возможно на любом сроке. Данные реко­мендации вызваны, во-первых, предположением, что большинство женщин охотно согласятся на аборт из страха родить рсбенка-инвалида (особенно с синдромом Дауна), во-вторых, идеей, что тогда общество будет меньше тратить денег на содержание инвалидов. При этом денежные вложения на целевое бюджетное финансирование и зарплату сотрудников федераль­ных лабораторий и центров, занятых пренатальной диагностикой, увели­чиваются.

Показательно, что пренатальная диагностика, направленная на аборт, рассматривается как направление «профилактической медицины».

‘Гак, например, за 18 лет только лаборатории пренатальной диагностики НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д. О. Отта РАМ Н с помощью абортов удалось предотвратить рождение около 500 детей с неизлечимыми наследственными заболеваниями, в том числе более 100 — с болезнью Дауна. С помощью такой профилактической медицины и в ряде стран Европы удалось предотвратить рождение детей с болезнью Дауна, с открытыми дефектами нервной трубки и заметно сократить число детей с некоторыми частыми и тяжелыми моногенными болезнями (талассемия, муковисцидоз) практически полностью. Все чаще аборт рассматривается не только как выбор, но как основное средство, предотвращающее генети­ческие болезни. Например, на Сардинии очень распространено заболевание бета-талассемией, при этом выполняется программа по тестированию наи­более распространенных мутаций, приводящих к талассемии. Проведенная всеобщая пренатальная ДНК-диагностика талассемии за 20 лет к 2000 г. привела к снижению заболеваемости в 10 раз. Важно обратить внимание, что по статистическим данным этих исследований, в 5% случаев родители хотели родить ребенка, пусть даже больного.

За рубежом у пренатальной диагностики немало противников и ее эти­ческие проблемы широко обсуждаются. В качестве противодействия мето­дам пренатальной диагностики рассматривается простой отказ от генетиче­ского диагностирования. Оно, во-первых, несет в себе риски для здоровья обследуемых, во-вторых, ведет к селекции зародышей, все более утверждая евгеническое сознание в современном обществе. Действительно, по суще­ству пренатальная диагностика при возможности сделать аборт представ­ляет собой евгеническое мероприятие, осуществляя отбор полноценных здоровых человеческих особей и закрепляя именно за ними право на даль­нейшее существование.

Сторонники движения в защиту жизни в США, где распространены аборты по результатам пренатального диагностирования, утверждают, что достоинство человеческого зародыша не зависит от пороков его развития. У человека есть естественное право родиться. При этом нет разницы, кто определяет его судьбу — государство или родители. В любом случае ребе­нок одинаково бесправен и одинаково бессилен перед лицом превосходя­щей силы «генетической нормы».

Насколько необходимо использование этой силы, когда плоды с хро­мосомным дисбалансом имеют пониженную жизнеспособность и 50—90% из них элиминируются в процессе внутриутробного развития? Так ли гуманна эта сила, не принимающая во внимание, что забота о родившихся детях-инвалидах повышает общий уровень нравственности и гуманности в обществе, а в этом, в конечном счете, заключается главный источник духовно-нравственного благополучия общества.

В Израиле в настоящее время ужесточены правила проведения абортов по медицинским показаниям. Угроза рождения ребенка с легкими физи­ческими дефектами или психическими отклонениями больше не является достаточным основанием для прерывания беременности. После 21 нед. беременности аборт запрещен в случае, если у плода наблюдаются пси­хические и физические отклонения в легкой степени, которые в будущем не помешают ребенку влиться в общество. Кроме того, что очень важно, 18 декабря 2007 г. Минздрав Израиля исключил из пакета обязательных проверок для будущих мам анализ, помогающий выявить у плода синдром Дауна. Вместо анализа околоплодных вод, который был обязательным для всех женщин старше 35 лет, специалисты рекомендовали серию дру­гих проверок.

В настоящее время к общепризнанным относятся следующие основные этические рекомендации по проведению пренатальной диагностики:

1. пренатальная диагностика по медицинским показаниям должна быть добровольной и доступной;
2. пренатальная диагностика должна проводиться только для получе­ния семьей или врачами информации для обеспечения здоровья плода;
3. только будущие родители могут решить, является ли заболева­ние плода основанием для прерывания беременности или информация о болезни плода будет использована для подготовки к рождению больного ребенка и возможного сто лечения.