Морально-этические проблемы репродукции человека

Глава 5. Биоэтика как современная форма профессиональной этики

• Этические проблемы искусственного оплодотворения
• Статус человеческою эмбриона. Проблема начала человеческой жизни.

Репродуктивные права и репродуктивный выбор

Рождение человека с древнейших времен является традиционным пред­метом медицинской теории и практики. Бурное развитие медицины в XX в. не могло не коснуться этого направления врачевания. Новые представления о физиологических и патофизиологических процессах половой системы человека, современные подходы к диагностике, появление новых заболева­ний, изменение методов терапии и профилактики беременности, возник­новение вспомогательных репродуктивных технологий и пренатальной диагностики привели не только к возникновению новых специальностей в акушерстве и гинекологии, но и к новым аспектам морально-этических проблем этой врачебной деятельности. Развитие пренатальной диагно­стики привело к новому блоку «медицинских показаний» для искусствен­ного прерывания начавшейся жизни. Необходимым условием фетальной терапии стало превращение человеческих зародышей в фармацевтическое сырье. Заготовка «запасных» зигот и их последующее уничтожение — часть процедуры искусственного оплодотворения.

В современном обществе формируются и новые понятия, с помощью которых происходит осмысление моральных проблем, связанных с форми­рованием жизни и рождением человека. К ним относятся, прежде всего, понятия «репродуктивные права» и «репродуктивный выбор», которые связаны не столько с медицинскими аспектами воспроизводства человека, сколько с идеологией прав человека. Весьма симптоматичен двойственный смысл этих понятий. В биологических науках понятие «репродукция», как правило, связывается со способностью к размножению, самопроизводству, производству потомства. В то же время этимология слова «репродук­ция» (лат. ге — приставка, обозначающая противодействие или обратное действие, и productio — производство) придает и другой смысл понятиям «репродуктивный выбор» и «репродуктивные права»: право человека на отказ от производства потомства, на управление своей репродуктив­ной (в биологическом смысле) способностью вплоть до ее полного пода­вления методами медицинской стерилизации. Несмотря на то, что именно в этом смысле понятие «репродуктивные права» включается в идеоло­гию прав человека, в основных документах международного права данное право отсутствует. Мы предлагаем использовать понятия «репродукция» и «репродуктивное здоровье» в традиционном смысле, фиксирующем спо­собность человека к продолжению рода и производству потомства.

Этические аспекты прерывания беременности

Особенностью современных этических проблем репродуктивных тех­нологий, несмотря па всю новизну, является их общее старое основание: проблема начала человеческой жизни и отношение врача к практике пре­рывания беременности, в частности к хирургическому аборту.

Отношение врачебного сообщества к аборту остается старейшей этико-­медицинской проблемой, сохраняющей свою актуальность до сих пор, особенно в связи с практикой широкого гражданского обсуждения легаль­ности абортов. Вопрос легализации абортов служит поводом для дис­куссий специалистов, демонстраций граждан, заседаний парламентов. Острота в обсуждении проблем аборта в современном обществе сохраня­ется и сегодня, несмотря на то, что эта проблема стара как мир. Впервые она была выражена в V в. до н.э. Гиппократом. Среди многочисленных врачебных манипуляций он специально выделяет плодоизгнание и обе­щает: «Я не вручу никакой женщине абортивного пессария». Гиппократ зафиксировал позицию врачебного сословия об этической недопустимости участия врача в прерывании начавшейся человеческой жизни и производ­стве искусственного выкидыша. Такое отношение шло вразрез с мнением моралистов и законодателей Древней Греции о социальной целесообраз­ности аборта. Их взгляды обобщает и выражает Аристотель, который писал в «Политике»: «Если же у состоящих в супружеском сожитии должен родиться ребенок сверх (этого) положенного числа, то следует прибегнуть к аборту, прежде чем у зародыша появится чувствительность и жизнь».

История вопроса о юридическом статусе плодоизгнания

В Древней Греции и Древнем Риме плодоизгнание не считалось престу­плением. По уже в первом тысячелетии нашей эры ветхозаветная заповедь «не убий» (Исх. 20:13) начинает распространяться и на находящегося во чреве матери зародыша. Принципиальной вехой становится постановление Константинопольского Собора 692 г., в котором говорится: «Разницы нет, убивает ли кто-либо взрослого человека или существо в самом начале его образования». Данная позиция не противоречила и судебным принципам Римского права, согласно которым: «Тот, кто во чреве пребывает, почти во всем цивильном праве считается существующим».

В VII в. законодательство вестготов устанавливает в качестве наказа­ния за изгнание плода смертную казнь. Такой подход становится типич­ным для европейского законодательства Средних веков и Нового времени. В 1649 г. смертная казнь за плодоизгнание была введена и в России.

Под влиянием христианской морали и законов в XV—XVIII вв. аборт не входил в перечень необходимых навыков для медицинского образова­ния и в категорию видов врачебной деятельности.

Поворотным становится 1852 г. После упорной борьбы в Парижской медицинской академии, под давлением роста женской смертности при кеса­ревом сечении, аборт включают в число акушерских операций, проводимых только в случаях анатомического сужения таза у беременных женщин. Так возникает понятие «медицинское показание к аборту», т.е. специфически медицинские случаи, которые снимали уголовную ответственность с врача и женщины за производство аборта. Постепенно происходило расшире­ние медицинских показаний. К ним стали относить болезни сердца, почек, туберкулез, душевные болезни, наследственные заболевания женщины, случаи, где беременность угрожает жизни матери.

В первой половине XIX в. в оборот европейского судопроизводства вхо­дит понятие «социальное показание к аборту», где под социальным показа­нием имеются в виду изнасилование, «сношение путем обмана», чрезмерная нужда, что также смягчало в судах ответственность за произведенный аборт.

Под нарастающим давлением медицинских и социальных показа­ний смертная казнь за плодоизгнание постепенно начинает вытесняться из законодательств европейских государств, сохраняя за собой при этом статус преступления «против жизни, против семьи и общественной нрав­ственности».

В первом русском Уголовном кодексе 1832 г. изгнание плода упоми­нается среди видов смертоубийства. Согласно ст. 1461, 1462 Уложения о наказаниях 1885 г., искусственный аборт карался 4—5 годами каторж­ных работ, лишением всех прав состояния, ссылкой в Сибирь на поселе­ние. Новое Уголовное уложение 1903 г. смягчает меры пресечения: «Мать, виновная в умерщвлении своего плода, наказывается заключением в испра­вительный дом на срок не свыше 3 лет, врач — от 1,5 до 6 лет».

В начале XX в. в российских медицинских изданиях происходило интенсивное обсуждение этико-медицинских проблем искусственного аборта. Так, в 1900 г. доктор Э. Катунский писал: «У акушера нет ни нрав­ственного, ни юридического права производить эмбриотомию над живым плодом». В 1911 г. доктор Т. Шабад констатирует, что аборт — «это соци­альное зло». В то же время он практически один из первых ставит вопрос о «праве матери распоряжаться функцией своего тела», положительное решение которого в XX в. превратится в основополагающий принцип идеологии репродуктивных прав человека. Фактически доктор Шабад стоит у истоков либерального подхода к искусственному аборту, высту­пая, в частности, против католического принципа: «Вечная жизнь ребенка дороже временной жизни матери». При этом Шабад опирается на прин­цип средневекового иудейского врача и богослова Маймонида: «не следует щадить нападающего», который он трактует как разрешение на убийство ребенка в утробе матери, совершаемое врачом для спасения жизни матери. Такое действие, но убеждению Т. Шабада, непрестунно и не должно быть наказуемо.

Осуждение уголовного наказания матери и врача было итогом работы XII Пироговского съезда в 1913 г. Тем не менее в выступлениях на съезде и в обсуждениях его итогов сохраняется основная тенденция в россий­ском врачебном мире — моральное неприятие аборта. Вот точка зрения доктора Я. Выгодского: «Принципиальный взгляд на выкидыш как на зло и убийство должен быть сохранен, производство выкидыша как профессия для врача недопустима». И еще одно мнение: «Ни один уважающий себя врач, правильно понимающий задачи медицины, не будет делать выкидыш, по исключительному желанию женщины, а всегда будет руководствоваться строгими медицинскими показаниями. Мы, врачи, всегда будем чтить завет Гиппократа, что задача медицины сохранять и удлинять человеческую жизнь, а не разрушать се, хотя бы и в зародышевом состоянии».

XII Пироговский съезд, признав аморальность искусственного выки­дыша, тем не менее, пришел к выводу, что государству необходимо отка­заться от уголовного наказания за плодоизгнание. В резолюции съезда от 2 июля 1913 г. сказано: «1. Уголовное преследование матери за искус­ственный выкидыш никогда не должно иметь места. 2. Также должны быть освобождены от уголовной ответственности и врачи, производящие искусственный выкидыш по просьбе и настоянию. Исключение из этого положения должны составлять врачи, сделавшие искусственный выки­дыш из корыстных целей своей профессией и подлежащие суду врачебных советов».

Итогом широкого обсуждения в обществе морально-этических про­блем аборта в начале XX в. было различение и разведение вопросов о его моральной недопустимости и о недопустимости уголовного наказания.

Подлинная революция в законодательстве относительно абортов про­исходит в России после 1917 г. 18 ноября 1920 г. вступает в силу поста­новление Наркомздрава и Наркомюста, которое полностью легализует искусственный аборт: «Допускается бесплатное производство операции по искусственному прерыванию беременности в обстановке советских больниц, где обеспечивается ей максимальная безвредность». Россия ста­новится первой страной мира (не считая Франции периода революции 1791 — 1810 гг.), где происходит полное освобождение женщин и врачей от уголовной ответственности. Запрещение абортов в 1936 г. сменилось их легализацией в 1955 г. Легализация была продолжена и в Законе РСФСР о здравоохранении 1971 г. и в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» 1993 г., и в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» 2011 г. Последние законы отличаются четкой регламентацией медицинской процедуры: по желанию женщины аборт производится до 12 нед. беременности, но желанию женщины и социаль­ным показаниям — до 22 нед., но желанию женщины и медицинским пока­заниям — независимо от срока беременности.

Во второй половине XX в. принципиальное изменение юридического статуса и нравственных оценок медицинской репродуктивной практики происходит не только в России, но и в государствах Европы и США. За последние сорок лет в результате длительных дискуссий и обсуждений произошла отмена законодательного запрета или его ослабление в той или иной степени в Швеции (1946 г.), Англии (1967 г.), США (1973 г.), Италии (1978 г.), Испании (1978 г.), Норвегии (1978 г.), Франции (1979 г.), Нидер­ландах (1981 г.).

В то же время есть государства, которых не затронула легализация абортов. Это Ирландия, Португалия и другие страны с устойчивой като­лической культурой. Есть и такие страны, например, Израиль, где аборт допускается, по приняты такие законодательные ограничения, что эта медицинская услуга практически недоступна. В 1993 г. Польша стала пер­вой страной бывшего социалистического лагеря, в которой вновь введены государственные законодательные ограничения на производство абортов, положив начало возрождению в конце XX в. консервативной традиции.

Во многих странах мира существует правовая защита эмбриона. В ст. 40 конституции Ирландии записано: «Государство признает право на жизнь нерожденного…». Статья 15 конституции Словацкой республики и ст. 6 конституции Чешской Республики утверждают: «Человеческая жизнь достойна охраны еще до рождения». В Германии действует «Акт о защите эмбриона человека», по которому налагается строгий запрет на любые манипуляции над человеческим эмбрионом, за исключением тех, целью которых является сохранение и спасение эмбриона. Во Франции Кодекс законов о здравоохранении устанавливает, что жизнь человеческого суще­ства должна охраняться с момента первых признаков ее проявления. В Великобритании суды ввели ответственность за причинение эмбриону вреда по неосторожности. Согласно Шотландскому акту о дорожных про­исшествиях 1972 г. (Road Traffic Act) эмбрион признается юридической личностью. В Австралии человек обладает правом подать иск о возмеще­нии вреда, причиненного ему по неосторожности в период его внутри­утробного развития.

Различие юридического и морального отношений к искусственному прерыванию беременности

Легализация аборта остается устойчивой тенденцией современной цивилизации. Эта тенденция приводит к принципиальному различию юри­дического и морального измерения проблемы. Наиболее ясно это различие выражено в официальном документе — «Основах социальной концепции Русской Православной Церкви»: «Широкое распространение и оправда­ние абортов в современном обществе Церковь рассматривает как угрозу будущему человечества и явный признак моральной деградации… Церковь неизменно почитает своим долгом выступать в защиту наиболее уязвимых и зависимых человеческих существ, коими являются не рожденные дети».

Врач как принципиальный соучастник жизни человека с момента его рождения до смерти сегодня имеет возможность обсуждать фундаменталь­ные моральные проблемы врачебной практики. Определить свое отноше­ние к ним ему поможет и моральная традиция отечественного врачевания, и документы международных организаций, например, Декларация ВМА «О медицинских абортах» (см. разд. 4.3).

Современное российское законодательство в условиях существования различных точек зрения на проблему искусственного прерывания бере­менности позволяет врачу сделать свой нравственный выбор ее решения. Пункт 3 ст. 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» утверждает: «Лечащий врач по согласованию с соответству­ющим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюде­ния за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружаю­щих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лече­ния пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицин­ской организации) должно организовать замену лечащего врача».

Либеральный подход к проблеме аборта

Если законодательства государств Европы и Америки, запрещавшие медицинскую практику абортов вплоть до первой половины XX в., были сформированы иод влиянием морально-религиозных установлений, то в основе современных законодательств, легализирующих аборты, лежит л и берал ьная идеологи я.

Либеральное оправдание аборта базируется на двух принципах. Первый, что у женщины есть право распоряжаться своим телом. Второй — отрица­ние личностного статуса плода.

Идея о праве женщины распоряжаться своим телом является исходной в аргументации права женщины на аборт.

Необходимо отметить, что ни один из документов международного права, который непосредственно касается проблемы прав человека — ни «Декларация прав человека и гражданина» 1789 г., ни «Всеобщая декла­рация прав человека» 1948 г., ни «Международный пакт об экономиче­ских, социальных и культурных правах» 1966 г., ни «Международный пакт о гражданских и политических правах» 1966 г., ни «Конвенция о защите прав человека и основных свобод» Совета Европы 1950 г., — не содержит и не упоминает даже близкого к данному праву положения.

Признание права женщины распоряжаться своим телом проблематично не только по юридическим, но и по медицинским критериям. Искусствен­ное прерывание беременности — это не терапевтическая, т.е. целебная, излечивающая от болезни процедура, а «распоряжение своим телом», которое весьма трудно отличить от членовредительства. В психиатрии известно, что стремление пациента распоряжаться своим телом, вплоть до нанесения себе повреждений, увечий, проведение над собой калечащих и болезненных процедур, может рассматриваться как разновидность рас­стройства личности, как синдром психопатоподобной шизофрении. Пере­чень же медицинских осложнений, следующих после подобного распоря­жения, значителен, вплоть до смертельных исходов.

Несостоятельность лозунга о праве женщины распоряжаться своим телом имеет научные биомедицинские, медико-генетические основания. Повое человеческое существо, развивающееся в теле женщины, не явля­ется частью ее тела. Этот организм отличается по широкому спектру био­химических, биофизиологических параметров. Во-первых, он в половине случаев беременностей является существом другого — мужского — пола. Во-вторых, организмы матери и ребенка могут иметь разные биохимиче­ские показатели крови. В-третьих, геном зачатого существа всегда уника­лен и отличен от генома женщины. В-четвертых, плод может существенно обременять женщину, вплоть до явных ощущений принципиальных изме­нений своего физического состояния в широком диапазоне проявлений этого изменения: от прекращения менструального цикла до различных форм токсикоза.

В свете сказанного очевидна некорректность принципа «женщина имеет право распоряжаться функцией своего тела», особенно в роли нормы, регу­лирующей поведение человека.

Второй принцип защитников абортов: отрицание личностного статуса плода. Действительно, если исходить из понимания морали как системы идей, регулирующей отношения между людьми, то необходимо, но край­ней мере, формально, наличие двух субъектов отношения «человек — чело­век». Если при этом допустить, что плод — не человек, то в силу отсутствия второго субъекта, аборт — не моральная проблема. В таком случае решение об аборте принимается, учитывая те или иные интересы, баланс жизнен­ных обстоятельств, но ни в коем случае не моральность поступка. Такова логика сторонников права женщины на аборт.

Но что же представляет собой эмбрион и плод беременной женщины: только «сгусток тканей» или все же человека?

Консервативный подход к проблеме аборта

В России сосуществуют различные ценностно-мировоззренческие ори­ентации, среди них выделяются либеральная и консервативная. Каждая из них имеет свои основания, свою традицию. Консервативная основыва­ется на моральных ценностях религиозной культуры. Рассмотрим особен­ности консервативного подхода к проблеме аборта на примере христиан­ского вероучения.

Как известно, в Библии не так уж много мест, прямо касающихся обсуж­даемой проблемы (например слова праведного Иова, который, говоря о своей жизни, начинает с «ночи, в которую сказано: “зачался человек!”» (Иов. 3:3). К ним причисляют установление, согласно которому человек, ударивший беременную женщину (если это стало причиной выкидыша), обязан заплатить штраф (см. Исх. 21, 22). Христианское «нет» абортам однозначно. Православное богословие полагает, что при решении сложных нравственных вопросов «на первое место чаще всего выдвигается самая жизнь основателя христианства, как воплотившая в себе идеал совершен­нейшего пути ко спасению». В этом смысле Благовещение Архангела Гав­риила Марии: «Радуйся, Благодатная! Господь с тобою; благословенна ты между женами» (Лк. 1:28) представляет собой символическую форму хри­стианского понимания начала человеческой жизни.

Такой принцип ставит под сомнение право женщины на собственное тело, право, допускающее, что плод есть лишь часть материнской ткани. «Это не ее тело; это тело и жизнь другого человеческого существа, вверен­ного ей материнским заботам для кормления».

К каноническим относится уже приводившееся выше суждение Васи­лия Великого (IV—V вв. н.э.): «Умышленно погубившая зачатый в утробе плод подлежит осуждению, как за убийство». Однако оценка аборта как нарушения ветхозаветной заповеди «не убий» — всего лишь одно из осно­ваний христианского осуждения плодоизгнания. К мысли о еще одном основании подводит нас Св. Иоанн Златоуст. Он пишет, что плодо­изгнание — «“нечто хуже убийства”, так как здесь не умерщвляется рож­денное, но самому рождению полагается препятствие».

Что может быть «хуже убийства»? Очевидно то, что приводит к убий­ству, что лежит в его основе. Это нарушение «первой и наибольшей запо­веди» (Мф. 22:38) — заповеди любви. Максим Исповедник различает пять видов любви: любовь «ради Бога», любовь «по причине естества, как роди­тели любят чад», любовь «ради тщеславия», любовь «из-за сребролюбия», любовь «вследствие сластолюбия». Из этих видов любви на второе место Максим Исповедник помещает любовь «по причине естества». Аборт — это нарушение заповеди любви, причем в самой ее человечески глубинной сути: через убийство матерью своего дитя. Даже животный мир, к сравне­нию с которым так часто прибегает натурализм, не знает аналогов подоб­ного действа, что свидетельствует о его совершенной противоестествен­ности.

В морально-этическом плане отношение к эмбриону — своего рода индикатор, который отражает состояние духовно-нравственного состояния общества. Инвалиды, больные могут, хотя бы в небольшой мере, но про­являть свои права па жизнь, отстаивать свою волю к благополучию; даже животные способны к сопротивлению. Эмбрион же — это форма высокораз­витого, сложнооргаиизованного бытия, олицетворяющая собой беспомощ­ность и незащищенность жизни. Эта форма личностного существования ярче всего выражает значение человеческого соучастия, взаимодействия и взаимопомощи.

Государственно-правовое регулирование рождаемости и демографические процессы

К одному из показателей благополучного состояния общества относятся происходящие в нем демографические процессы.

Существуют три основных показателя демографического положения страны: смертность, миграция населения и рождаемость. В России в насто­ящее время особое внимание уделяется программе стимулирования рож­даемости. Правительство приступило к реализации комплекса финансовых и административных мер поддержки молодых семей, женщин, материаль­ного стимулирования рождения второго ребенка. Однако решение демо­графической проблемы в России требует привлечения не только финан­совых мер, но и других возможных и доступных средств, среди которых важную роль играют меры правового порядка.

Возможность регулирования демографических процессов и государ­ственно-правового контроля за рождаемостью были известны уже грече­ской цивилизации. Аристотель в «Политике» рекомендовал: «Пожалуй… должно поставить предел скорее для деторождения, нежели для собствен­ности, так, чтобы не рождалось детей сверх какого-либо определенного числа. Это число можно было бы определить, считаясь со всякого рода слу­чайностями, например с тем, что некоторые браки окажутся бездетными. Если же оставить этот вопрос без внимания, что и бывает в большей части государств, то это неизбежно приведет к обеднению граждан, а бедность — источник возмущений и преступлений». В IV—III вв. до н.э. демографи­ческий вопрос в Древней Греции решался ограничением рождения одного- двух детей в семье.

Нельзя не обратить внимания, что для Аристотеля самая важная про­блема — проблема перенаселения, в качестве основного средства решения которой он выбирает аборт. Не логично ли предположить, что в условиях нехватки населения следует обратить внимание на механизмы государ­ственно-правового регулирования производства абортов в стране, чтобы уменьшить их число? Положение в государстве, с одной стороны, теряю­щего население катастрофическими темпами, с другой — законодательно никак не ограничивающего массового производства абортов, вряд ли можно считать нормальным. Именно такая ситуация сложилась в Рос­сии. В стране фиксируется устойчивая тенденция падения рождаемости, но не предпринимается правовых мер для ограничения производства абор­тов как основного фактора регулирования рождаемости.

Более того, все более очевидным становится ряд негативных особен­ностей существующего правового регулирования производства абортов в России. Одна из них связана с его явно антинаучным характером. Об этом свидетельствует анализ научно-теоретических положений о начале челове­ческой жизни как в естественнонаучных исследованиях, гак и в гуманитар­ном знании.

Неудивительно, что в последние годы отечественные юристы все чаще поднимают вопрос о необходимости совершенствования конституционно­правового регулирования репродуктивных прав человека. Важные изме­нения были приняты в 2011 г. в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». В ст. 56 нового закона в отличие от ст. 36 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»² отсутствует понятие «право женщины на аборт».

Морально-этическая некорректность искусственного прерывания бере­менности веками сохраняла за абортом статус преступления «против жизни, против семьи и общественной нравственности» в законодатель­ствах европейских государств. В Уголовном уложении России — с 1832 г. (первое издание) до революции 1917 г. — «изгнание плода» классифици­руется как вид смертоубийства. Даже в СССР с 1937 по 1955 г. аборт был уголовно наказуемым действие.

Учитывая позиции, регламентирующие проведение аборта в многих европейских государствах, а также принципиальную роль права, которое наряду с моральными принципами является основной формой регулиро­вания поведения человека, все чаще обсуждается вопрос о допустимости в нашей стране проведения аборта исключительно но социальным и меди­цинским показаниям, исключая другие произвольные основания. Дей­ствующее законодательство открыто для совершенствования, в том числе и с точки зрения достижения этической корректности. Реальные измене­ния отношения к абортам в обществе связаны с изменениями законода­тельства об абортах, что, в свою очередь, рассматривается как важнейший этико-правовой фактор положительного решения демографических про­блем страны.