Эпидемиология и этика. Венерические инфекции, СПИД и морально-этические проблемы

Глава 5. Биоэтика как современная форма профессиональной этики

• Эпидемии как предмет эпидемиологии
• Этические проблемы противоэпидемических мероприятий при выявлении больного особо опасной инфекцией
• Социальные факторы риска заболевания
• Проблема порождающей и воспроизводящей среды венерических инфекций
• Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)
• Информированное согласие на обследование и лечение
• Стигматизация
• Конфиденциальность и врачебная тайна
• Взаимоотношения между медицинским персоналом и пациентами

Эпидемии как предмет эпидемиологии

История человечества полна печальными примерами гибели не только отдельных людей, но и целых городов, народов и даже цивилизаций от одного заболевания. Эти явления в древности получили название «эпи­демия» (от греч. epi — среди и demos — народ). Со времен Гиппократа под словом «эпидемия» понимали массовые инфекционные заболевания среди людей.

Эпидемии являются предметом изучения эпидемиологии — науки, изу­чающей явления социальной заболеваемости, т.е. совокупности случаев болезни на определенной территории в определенное время среди опреде­ленной группы населения с целью найти способы предотвращения и рас­пространения заразных заболеваний.

На основании данных современной эпидемиологии установлено, что среди всех заболеваний людей 60—70% составляют болезни, связанные с инфекционными агентами. Ежегодно фиксируется распространенность более 80 подобных болезней. В целом же существует более 1000 самосто­ятельных болезней инфекционной природы и более 2500 возбудителей, играющих роль в инфекционной патологии людей. Из общего числа смерт­ных случаев около 60% прямо или косвенно обусловлено инфекционной патологией.

В истории развития эпидемиологии, условно, можно выделить следующие основ­ные периоды.

1. Гиппократовский — V—IV вв. до н.э. до XVII—XIX вв. — возникновение и формирование теорий о причинах (этиологии) массовых болезней.
2. Бактериологический — вторая половина XIX в. до первой четверти XX в. (Л. Пас­тер, Р. Кох, И. И. Мечников, Н. Ф. Гамалея, Д. И. Ивановский и другие) — откры­тие ряда возбудителей инфекционных заболеваний, расшифровка этиологии многих инфекционных заболеваний и разработка способов и средств борьбы с ними и профилактики.
3. Современный период — с первой четверти XX в. до настоящего времени — расширение числа нозологических форм инфекций, их расшифровка, расширение стоящих перед эпидемиологией задач — свободы личности и принудительных мер профилактики и лечения; соотношения прав инфекционного больного и других людей, кото­рые не должны быть подвергнуты опасности заражения, т.е. проблема кон­фликта индивидуальных и общественных интересов.

Значение этических проблем эпидемиологии особенно ярко проявля­ется на уровне профилактики и определения факторов риска заболевания и на уровне организации противоэпидемиологических мероприятий.

Этические проблемы противоэпидемических мероприятий при выявлении больного (подозрительного) на заболевание особо опасной инфекцией

При выявлении больного, подозрительного на заболевание ООИ, прово­дится установление диагноза на основании клинико-эпидемиологических данных. При установлении окончательного диагноза противоэпидемиче­ские мероприятия осуществляются в соответствии с действующими прин­ципами, приказами и инструктивно-методическими указаниями по каждой нозологической форме.

Принципы организации противоэпидемических мероприятий едины для всех инфекций и включают:

• выявление больного;
• информацию (сообщение) о выявленном больном;
• уточнение диагноза;
• изоляцию больного с последующей его госпитализацией;
• лечение больного;
• обсервационные, карантинные и другие ограничительные меропри­ятия: выявление, изоляцию, лабораторное обследование, проведение экс­тренной профилактики лицам, контактировавшим с больным; провизор­ную госпитализацию больных с подозрением на ООИ; выявление умерших от неизвестных причин, патологоанатомическое вскрытие трупов с забором м ате р и ал а для л а бо рато р н о го ( ба ктер и ол о г и чес ко го, в и русо л о ги чес ко го ) исследования; обеззараживание, правильную транспортировку и захороне­ние трупов (вскрытие умерших от высококонтагиозных геморрагических лихорадок (Марбург, Эбола, JIacca), а также забор материала от таких тру­пов для лабораторного исследования не производится в связи с большим риском заражения); дезинфекционные мероприятия; экстренную профи­лактику населения; медицинское наблюдение за населением;
• санитарный контроль внешней среды (лабораторное исследование возможных факторов передачи, наблюдение за численностью грызунов, насекомых и членистоногих, проведение эпизоотического исследования);
• санитарное просвещение.

Все эти мероприятия проводятся учреждениями здравоохранения совместно с местными органами власти. Первичная сигнализация о выявле­нии больного, подозрительного на ООИ, проводится в три основные инстан­ции: главному врачу лечебно-профилактического учреждения, на станцию скорой медицинской помощи и главному врачу территориального центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья (ЦГЭ и 03).

Главный врач ЦГЭ и 03 приводит в действие план противоэпидемиче­ских мероприятий, информирует соответствующие учреждения и органи­зации о случае заболевания. Все мероприятия проводятся специалистами отделов особо опасных инфекций ЦГЭ и 03 в соответствии с действую­щими инструкциями и комплексными планами. Порядок оповещения глав­ных врачей больниц и поликлиник или замещающих их лиц определяется конкретно для каждого учреждения.

Противоэпидемические мероприятия в лечебно-профилактических учреждениях проводятся но единой схеме согласно оперативному плану данного учреждения.

В действующие инструкции входят различные действия, в том числе действия, сопряженные с насильственными и принудительными установ­ками, предполагающими ограничение свободы как больного, так и медпер­сонала:

• у больного с подозрением на ООИ производится забор материала и срочно отправляется для исследования в специальную лабораторию;
• при выявлении больных, например, холерой, контактными счита­ются лица, которые общались с ними в период клинических проявлений болезни. Лица, бывшие в непосредственном контакте с больным холерой, по указанию врача-эпидемиолога должны быть изолированы или остав­лены под медицинским наблюдением. Медицинские работники, бывшие в контакте с больными, например, чумой, герпесвирусной инфекцией (ГВЛ) или оспой обезьян (при подозрении на эти инфекции), подлежат изоляции до установления окончательного диагноза или на срок, равный максимальному инкубационном периоду.

При выявлении больного, подозрительного на заболевание ООП, в поликлинике или больнице проводится ряд противоэпидемических меро­приятий, среди которых меры принудительного характера:

• транспортабельные больные доставляются санитарным транспортом в специальный стационар;
• нетранспортабельным больным медицинская помощь оказывается на месте с вызовом консультанта и оснащенной всем необходимым машины скорой медицинской помощи;
• принимаются меры к изоляции больного по месту его выявления, до госпитализации в специализированный инфекционный стационар;
• медицинский работник, не выходя из помещения, где выявлен боль­ной, по телефону или через нарочного извещает руководителя своего учреждения о выявленном больном, запрашивает соответствующие лекар­ственные препараты, укладки защитной одежды, средств личной профи­лактики;
• прибывший врач в защитной одежде осматривает больного, уточняет эпиданамнез, подтверждает диагноз, по показаниям продолжает лечение больного. Также выявляет лиц, бывших в контакте с больным (пациентов, в том числе и выписанных, медицинский и обслуживающий персонал, посе­тителей, в том числе покинувших медицинское учреждение, лиц по месту жительства, работы, учебы). Контактные лица изолируются в отдельную палату или бокс или подлежат медицинскому наблюдению. При подозре­нии на чуму, ГВЛ, оспу обезьян, острыми респираторными или невроло­гическими синдромами учитываются контакты но помещениям, сообща­ющимся через вентиляционные ходы. Составляются списки выявленных контактных лиц (Ф.И.О., адрес, место работы, время, степень и характер контакта);
• временно запрещается вход в медицинское учреждение и выход из него;
• прекращается сообщение между этажами;
• выставляются посты у кабинета (палаты), где находился больной, у входных дверей поликлиники (отделения) и на этажах;
• запрещается хождение больных внутри отделения, где выявлен боль­ной, и выход из него;
• временно прекращается прием, выписка больных, посещение их родственниками, запрещают вынос вещей до проведения заключительной дезинфекции;
• прием больных по жизненным показаниям осуществляется в изоли­рованных помещениях, имеющих отдельный вход;
• в помещении, где выявлен больной, закрываются окна и двери, отключается вентиляция и заклеиваются лейкопластырем вентиляцион­ные отверстия, окна, двери, проводится дезинфекция;
• тяжелым больным оказывается медицинская помощь до прибытия врачебной бригады;
• в кабинете (палате), где выявлен больной, проводится текущая дезинфекция (обеззараживание выделений, предметов ухода и т.д.);
• по приезду бригады консультантов или эвакобригады медработник, выявивший больного, выполняет все распоряжения врача-эпидемнолога;
• при необходимости проводится экстренная профилактика медперсо­налу, вплоть до изоляции.

Перечисленные правила проведения противоэпидемических меропри­ятий свидетельствуют о верности давней и почтенной традиции врачей заботиться о заразном больном. Тем не менее данная традиция как в про­шедшие времена, так и в настоящее время не освобождает от необходи­мости определенного принудительного ограничения свободы личности и от решения фундаментального этического противоречия между пра­вами инфекционных больных и правами других членов общества, которые не должны быть подвергнуты опасности заражения. Возможность кон­фликта в эпидемиологической практике требует от врача выполнять патер­налистские задачи, роль наставника, отца и руководителя, чтобы помочь пациентам справиться с угрозами и болезнью.

Социальные факторы риска заболевания

Издавна известно, что отдельно каждый из болезнетворных факторов является необходимой, но недостаточной причиной болезни, возникнове­ние которой обусловлено наличием целого ряда факторов: и внешнего эти­ологического фактора, и предрасположенности организма к болезни, и т.д. Для современной эпидемиологии характерно понимание значения социаль­ных факторов, которые могут служить иногда основной движущей силой, способствующей возникновению социальных инфеютонных болезней.

Под социальными факторами в эпидемиологии понимается вся слож­ная совокупность условий жизни людей, куда входят: образ жизни, харак­тер жилищ и плотность их заселения, благоустройство населенных мест, материальное благосостояние, характер питания, уровень нравственной культуры и санитарной культуры, характер труда и быта, миграционные процессы среди населения, состояние здравоохранения и др.

Например, к социальным факторам относятся войны, которые всегда сопровождались эпидемиями. В период войн и военных конфликтов воз­никают условия, отрицательно влияющие на состояние здоровья людей и способствующие возникновению и распространению инфекционных заболеваний: массовые скопления и передвижения населения, войск, беженцев, военнопленных; огромные разрушения населенных мест, жилищ; нарушения санитарного благоустройства населенных пунктов, водоснаб­жения; нерегулярное питание, голод; нервно-психические воздействия и т.д. Например, в прошлом сыпной тиф называли «военный», «голодный» и т.п. Социальные факторы влияют на интенсивность эпидемических про­цессов, воздействуя не только путем ускорения или замедления механизма передачи инфекций, но и через внутренние механизмы саморегуляции, повышения или снижения вирулентности возбудителей и восприимчиво­сти организмов к меняющимся условиям существования.

Социальные факторы, воздействуя активизирующим образом на интен­сивность любого эпидемического процесса, становятся факторами риска. К факторам риска, т.е. различным переменным, повышающим риск воз­никновения заболеваний, относят не только элементы социальной и при­родной среды и индивидуальные особенности организма, по и особенности поведения людей. К болезнетворным факторам, вызывающим заболевания и способствующим развитию заболеваний, относятся не только вирусы, простейшие, гельминты, членистоногие, химикаты, бактерии, климат, но и факторы, относящиеся к образу жизни людей: стресс; употребление алкоголя и наркотиков; неадекватные виды поведения, например сексуаль­ного.

Венерические инфекции, СПИД и морально-этические проблемы

Проблема порождающей и воспроизводящей среды венерических инфекций

Венерические заболевания, или инфекции, передающиеся половым путем (ИМИII), всегда были источником опасности для человека и вреда для общества. Но количественная и качественная динамика вреда и рас­пространения венерических инфекций менялась от эпохи к эпохе. Сегодня к таким традиционным, или «классическим», заболеваниям, как гонорея, сифилис, донованоз, венерический лимфогранулематоз, мягкий шанкр, присоединились и инфекции второго поколения: хламмдиоз, микоилазмоз, уреаплазмоз, бактериальный вагиноз, гепатит В и С, трихомониаз, канди- доз, генитальный герпес, иапилломавирусная инфекция, СПИД и ВИЧ- инфекция. Распространение новых инфекций приводит к статистике, по которой ИГШГ1 входят в число пяти основных категорий заболеваний, в связи с которыми взрослые люди обращаются за медицинской помощью.

Заболевания, передающиеся половым путем (ЗИППП или ИППП), в настоящее время во всех странах являются одними из наиболее распро- сграненных. Для оценки масштабов явления следует сказать, что только в США официально регистрируется более 700 ООО случаев заражения гоно­реей в год. По статистике не менее половины россиян заражены как мини­мум одной из инфекций, передающихся половым путем. Только в прошлом году венерическими заболеваниями было инфицировано более 2 млн чел. С чем связаны данные явления? Прежде всего, с фактором, получившим название «изменение поведения». Это понятие включает в себя: раннее начало половой жизни, а также частую смену партнеров, распространение проституции, гомосексуализма, массовый характер случайных половых связей. Логично возникают и следующие вопросы: относительно чего про­исходит изменение поведения и что определяет это изменение? Изменение поведения определяют принципиальные сдвиги в морально-мировоззрен­ческих ориентациях европейской культуры последнего столетия. Связано ли это с прогрессивным развитием общества и ростом уровня свобод чело­века в обществе? Действительно ли новые «свободы», касающиеся поло­вых отношений и сексуального поведения, — это новое явление, которое получило название «сексуальная революция»?

С точки зрения истории и логики, более точное название происходя­щих в современной культуре процессов — «сексуальная контрреволюция». В действительности европейская цивилизация пережила два значительно длительных периода переоценки сексуальности человека, сексуальных отношений и поведения. Первый относится к эпохе распада Римской импе­рии и формирования христианской культуры, второй — ко второй поло­вине XX в.

Исследователи первого периода фиксируют факты крайней распростра­ненности половой распущенности и извращенности в поздней Римской империи. Полибий в «Истории» свидетельствовал: «Люди впадали в вели­кий блуд и любостяжание и роскошь, и не женились, а если и женились, то не желали воспитывать родившихся детей». Раннехристианский мученик Иустин Философ писал, что многие римляне держали целые стада детей (как девочек, так и мальчиков) исключительно для своих сексуальных раз­влечений. Славою женщины считалось наличие большого числа мужчии- любовников. Целомудрие и добродетель оценивались как доказательство неполноценности женщин. Исследователи античности неоднократно при­ходили к выводу, что кризис и гибель этой культуры были тесно связаны с духовно-нравственным вырождением, которое не в последнюю очередь определялось типом сексуальных отношений.

Характеризуя это время, Г. К. Честертон справедливо утверждал, что «христианство явилось в мир, чтобы исцелить его…». Это исцеление и было первой сексуальной революцией в европейской истории. Г. Мил­лер в исследовании «Половая жизнь человечества» констатирует: «Прямо поразительно, сколько было сделано в этот период церковью для упо­рядочивания половой жизни, а через это — к оздоровлению обществен­ного организма… Именно здесь сидела глубже всего и была всего упорнее болезнь человека».

В этот период осуществляется принципиальное изменение смысла чело­веческой сексуальности. Сексуальность становится проявлением «единомудрия и целомудрия» супругов. В таинстве венчания брак и сексуаль­ность освящаются и превращаются в уникальное свидетельство любви как высшей моральной ценности. Содержание сексуальной революции, кото­рую осуществило христианство, заключалось и в утверждении принципа моногамии, и в одухотворении отношений между мужчиной и женщиной, в благословении деторождения, и в понимании любви как самоотдаче и слу­жении, и в утверждении аскетизма как формы духовной свободы человека.

Вторую сексуальную революцию, вернее контрреволюцию, европей­ская цивилизация переживает с середины XX в. Ее символическим нача­лом можно считать выход в свет в 1953 г. порнографического журнала «Плейбой». Сегодня уже можно говорить о ее реальных последствиях: раннее начало половой жизни, увеличение числа половых партнеров, рост числа разводов, легализация гомосексуализма, нарастающая эпидемия СПИДа, распространение венерических заболеваний и бездуховность. Для нее характерен негативизм по отношению к моральным ценностям хри­стианства и обращение к языческим культам эротических наслаждений. Все перечисленное явно носит черты не прогрессивного, но регрессив­ного (от лат. regressus — возвращение, обратное движение) развития, как формы понижения уровня организации отношений, изменения к худшему, перехода от более совершенных форм отношений к более низменным, что неизбежно находит отражение в общественном сознании, трансформируя человеческие нравы.

Сексуальность — одна из физиологических систем жизнеобеспече­ния человека. Но ее отличие от других жизнеобеспечивающих функ­ций — пищеварения, дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности и т.д. — заключается в том, что она непосредственно вплетена в мораль­ные отношения практически любого общества. Более того, между сексу­альностью и моралью существует тесная взаимозависимость, от которой в значительной степени зависит как нравственное, физиологическое здо­ровье человека, так и благополучие культуры в целом. 3. Фрейд полагал, что «общество не знает более страшной угрозы для своей культуры, чем высвобождение сексуальных влечений». Мораль всегда стояла на страже этого высвобождения, выполняя вполне определенную здравоохранитель­ную функцию. Об этом свидетельствует многовековой опыт человечества как на уровне морально-философского, медико-психологического знания, так и на уровне коллизий социального развития.

К сожалению, неосведомленность в логике развития цивилизационных процессов, гуманитарная неподготовленность работников здравоохранения становятся препятствиями для более широкого и эффективного выполнения медициной важнейшей социальной и подлинно здравоохранительной роли.

Профилактика ИППП — не только медицинская, но и социальная про­блема. Современная медицина не может ограничиваться исключительно медицинскими рекомендациями, которые, как правило, сводятся к сове­там проводить диагностику после каждого случайного полового контакта, к пропаганде использования антисептиков, к консультациям по приме­нению барьерной контрацепции (презервативов и правил их хранения и использования).

Медико-профилактических мер, предлагаемых в настоящее время меди­циной для сдерживания распространения ИППП, недостаточно, несмотря на значительные усилия, прилагаемые здравоохранением для снижения уровня этих инфекций. Медицина, в том числе с помощью средств мас­совой информации, должна быть включена в решение социальной задачи изменения общественного и индивидуального сознания, что приведет к уменьшению масштабов рискованного сексуального поведения. Измене­ние поведения человека без изменения его сознания, без выбора им выве­ренных человеческим опытом моральных норм и ценностей становится нерешаемой задачей.

Именно поэтому основным профилактическим подходом должна стать установка на формирование морально-нравственных представлений и цен­ностей, которые непосредственно влияют на поведение человека и выбор им поступков и действий. Медицинское консультирование морально обу­словленных заболеваний, прежде всего, должно включать меры, направ­ленные на изменение поведения. К ним относятся:

• всестороннее просвещение но вопросам моральных норм сексуаль­ности;
• консультирование в отношении ИППП и ВИЧ до и после тестирова­ния;
• информирование не только об условиях и формах безопасного секса, но и о ценностях целомудрия и значения устойчивых семейно-брачных отношений для сохранения здоровья человека.

Эпидемиология и превентивная медицина должны идти рука об руку с этикой, чтобы оказывать эффективное влияние на обеспечение сохра­нения здоровья как отдельного человека, так цивилизации и общества в целом.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) — неизлечимое в настоящее время инфекционное заболевание, вызываемое вирусом имму­нодефицита человека (ВИЧ). ВИЧ — вирус, который передается через био­логические жидкости во время полового акта (особенно анального), через шприцы при внутривенном употреблении наркотиков, при переливании крови, в 30—40% случаев инфицированная беременная заражает ребенка.

В «Политической декларации по ВИЧ и СПИДу» ООН от 10.06.2011 г. признается, что «ВИЧ и СПИД представляют собой глобальное бедствие, одно из самых значительных вызовов развитию, прогрессу и стабильно­сти наших обществ и мира в целом и требуют принятия чрезвычайных и комплексных мер глобального реагирования…» В документе отмечается, «что, несмотря на существенный прогресс, достигнутый за три десяти­летия после того, как впервые стало известно о СПИДе, эпидемия ВИЧ по-прежнему является беспрецедентной гуманитарной катастрофой, обре­кающей страны, общества и семьи во всем мире на невыносимые страда­ния, что более 30 млн чел. умерли от СПИДа и еще примерно 33 млн чел. инфицированы ВИЧ, что более 16 млн детей вследствие СПИДа оста­лись без родителей, что ежедневно появляются более 7000 новых ВИЧ- инфицированных, в основном в странах с низким и средним уровнем дохода, и что, по всей видимости, менее половины людей, живущих с ВИЧ, знают о том, что они инфицированы».

Представители международной общественности выражают «серьезную озабоченность по поводу того, что на долю молодых людей в возрастной группе от 15 до 24 лет приходится более одной трети всех новых случаев инфицирования ВИЧ, а около 3000 молодых людей ежедневно стано­вятся ВИЧ-инфицированными». При этом большинство молодых людей имеют ограниченный доступ к качественному образованию, достойной работе и отдыху, к информации об ответственном сексуальном поведении, включая воздержание, сохранение верности. Лишь 34% молодых людей обладают точной информацией о ВИЧ, о возможностях добровольного и конфиденциального тестирования на ВИЧ, о консультировании и соот­ветствующих возрасту программах профилактики ВИЧ-инфекции.

СПИД ставит перед врачебным сообществом ряд сложных этических проблем:

• получения информированного согласия на обследование и лечение;
• стигматизации больных;
• конфликта прав людей;
• конфиденциальности;
• взаимоотношений «врач — больной».

Информированное согласие на обследование и лечение

В условиях эпидемиологического распространения СПИДа чрезвы­чайно значимым становится вопрос о массовом охвате обследований и получения согласия на сдачу анализов па ВИЧ. В современном обществе принцип информированного согласия и на лечение, и на обследование, и на любое медицинское вмешательство — действующая норма в здравоохранении.

Данный принцип является превращенной формой демократического права пациента распоряжаться собственным телом, и его право на сохра­нение тайны о частной жизни оценивается выше права на жизнь. Вместе с тем, существуют исключения. Например, согласно закону США, тестиро­вание на ВИЧ служит обязательным условием приема на службу в воору­женные силы.

Отказ от обследований, к сожалению, весьма распространен среди тех групп населения, которые подвержены более высокой степени риска. Осо­бенно это касается мужчин, вступающих в половую связь с мужчинами, потребителей инъекционных наркотиков и работников секс-индустрии. Тем не менее обследование на ВИЧ в эпидемиологических целях чрез­вычайно важно для мониторинга и организации предупреждения этого заболевания. Возникает реальный конфликт интересов общества и людей, имеющих права на защиту своего здоровья, и угрожающих их здоровью инфицированных лиц. Существует мнение, что при обследовании на ВИЧ не должны учитываться автономные права личности. Например, на Кубе действует закон, согласно которому каждый гражданин обязан пройти тестирование на ВИЧ. Вплоть до последнего времени люди с положитель­ными результатами подвергались там пожизненному карантину. Очевидно, что именно благодаря подобной государственной политике на Кубе самый низкий в странах Латинской Америки процент носителей ВИЧ.

В настоящее время для многих стран актуальными остаются вопросы:

• обязан ли каждый человек пройти тестирование на ВИЧ-инфекцию?
• возможно ли разрешение этических дилемм с помощью жесткого правового регулирования и обязательного государственного учета ВИЧ- инфицированных или решением проблем должен быть подход, основанный на приоритете прав автономии пациента?

Решение этих вопросов труднодостижимо в условиях практически господ­ствующей международной идеологии прав человека, в частности, не допу­скающей медицинских вмешательств без согласия человека. Там, где госу­дарственная политика основана на принципах автономии личности и прав человека, общество не может принудить человека пройти тест на ВИЧ.

Стигматизация

С утверждением принципов автономии личности и прав человека свя­заны явления стигматизации и дискриминации ВИЧ-инфицированных. В основе стигматизации и дискриминации лежит «спидофобия», которая, в свою очередь, является следствием нарастающей эпидемии СПИДа и есте­ственной реакцией на угрозу заражения. Неизбежной реакцией большин­ства людей на слово «СПИД» становится страх перед заражением, перед умиранием, смертью, бессилием медицины и государств, неспособных противостоять этому заболеванию. Журналисты не раз проводили рассле­дования об отношении населения к СПИДу. Они обращались в химчистку, парикмахерскую, выдавая себя за ВИЧ-инфицированных. Как правило, их отказывались обслуживать. Больных СПИДом увольняли с работы, разру­шались семьи, разлучались влюбленные. Были случаи, когда родственники отказывались забирать труп больного и т.п., и даже частные стоматологиче­ские поликлиники отказывали лечить зараженных вирусом.

Отказ в помощи в медицинских учреждениях вступает в противоречие с требованиями закона, который гласит, что: «ВИЧ-инфицированным ока­зываются па общих основаниях все виды медицинской помощи по кли­ническим показаниям» (ст. 14 Федерального закона № 38-ФЗ «О пред­упреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» от 30 марта 1995 г.); «не допускается… отказ… в приеме в… учреждения, оказывающие медицинскую помощь» (ст. 17 того же закона).

В документах, принятых ВОЗ, ВМА и другими организациями в связи с пандемией СПИДа, одно из центральных мест занимает специально выде­ляемое требование не допускать дискриминации ВИЧ-инфицированных, а также лиц, представляющих группы риска. Дискриминация ВИЧ- инфицированных и больных СПИДом не только попирает права человека, но и подрывает основополагающие принципы общественного здравоохра­нения. Но главное — она может провоцировать у инфицированного или больного чувство мести, способное превратить его в преднамеренного распространителя инфекции.

Очевидно, что реакция на положительный результат теста на ВИЧ у разных пациентов различна. К типичным реакциям относятся:

• тяжелая депрессия вплоть до попыток покончить с собой;
• мощный взрыв чувства вины, связанного с ощущением собственной нечистоты;
• жажда мести, т.е. намерение заразить других, скрывать истину, лгать в интимных отношениях;
• тенденции умалчивания и социального отчуждения инфицирован­ных.

Данные явления подрывают усилия по предупреждению и увеличивают воздействие эпидемии. Именно поэтому ряд политических деклараций особое внимание обращает на проблему стигматизации и определяет сле­дующие направления противостояния ей:

• «поощрение всеобщего уважения»;
• поддержка семей, живущих с ВИЧ-инфицированными;
• обеспечение профилактики, лечения, ухода и поддержки при ВИЧ- инфекции;
• гарантирование права на участие в социальной, экономической и культурной деятельности.

«Вновь подтверждаем обещание выполнять свои обязанности по поощрению всеоб­щего уважения, соблюдения и защиты всех прав человека и основных свобод для всех

в соответствии с Уставом, Всеобщей декларацией прав человека и другими докумен­тами, касающимися прав человека и международного права, и подчеркиваем значе­ние культурных, этических и религиозных ценностей, жизненно важную роль семьи и общества, особенно для лиц, живущих с ВИЧ и затронутых им, включая их семьи, и необходимость учета специфики каждой страны в усилиях по поддержке националь­ных мер реагирования на ВИЧ и СПИД, охвату всех лиц, живущих с ВИЧ, обеспечению профилактики, лечения, ухода и поддержки при ВИЧ-инфекции и укреплению систем здравоохранения, в частности системы первичной медико-санитарной помощи. … Вновь подтверждаем, что полное осуществление всех прав человека и основных сво­бод для всех является важнейшим элементом глобального реагирования на эпидемию ВИЧ, в том числе в области профилактики, лечения, ухода и поддержки; признаем, что решение проблемы стигматизации и дискриминации тех, кто является или может быть носителем ВИЧ, или затронут им, включая их семьи, имеет также огромное значение для борьбы с глобальной эпидемией ВИЧ, и признаем в то же время необходимость, в зависимости от обстоятельств укрепления национальной политики и законодатель­ства для борьбы с такой стигматизацией и дискриминацией. … Признаем, что тесное сотрудничество с лицами, живущими с ВИЧ, и населением, относящимся к категории повышенного риска заражения ВИЧ, будет способствовать принятию более эффектив­ных мер борьбы с ВИЧ и СПИДом, и подчеркиваем, что лица, живущие с ВИЧ или затро­нутые им, включая их семьи, должны пользоваться правом на равное участие в соци­альной, экономической и культурной деятельности без предрассудков и дискримина­ции и что они должны иметь равный доступ к медицинской помощи и общественной поддержке, как и все члены общества».

Конфиденциальность и врачебная тайна

Понятия «конфиденциальность» (от лат. confidentia — доверие) и «тайна» связаны. В современном русском языке слово «конфиденци­альный» означает «доверительный, не подлежащий огласке, секретный» и фиксирует необходимость предотвращения утечки (разглашения) какой- либо информации.

Часть 1 ст. 23 Конституции РФ устанавливает право каждого гражда­нина на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну. Неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна непосред­ственно связаны с понятием «врачебная тайна». Право на неразглашение врачебной тайны принадлежит к числу основных конституционных прав человека и гражданина. Обязательство сохранения врачебной тайны при­надлежит к числу основополагающих принципов биомедицинской этики и относится к так называемым профессиональным тайнам. В силу этого ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» утверждает в ст. 13 «Соблюдение врачебной тайны»: «1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну».

Тем не менее, согласно п. 4 того же закона: «Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его закон­ного представителя допускается: …2) при угрозе распространения инфек­ционных заболеваний, массовых отравлений и поражений».

Действительно ВИЧ-инфекция подпадает под определение инфек­ционного заболевания, содержащееся в Федеральном законе № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. Инфекционными признаются «заболевания человека, возникно­вение и распространение которых обусловлено воздействием на человека биологических факторов среды обитания (возбудителей инфекционных заболеваний) и возможностью передачи болезни от заболевшего человека, животного к здоровому человеку».

В то же время из указанных юридических обстоятельств не следует, что угроза распространения инфекции устраняет врачебную тайну отно­сительно ВИЧ-статуса. Согласно ст. 13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», предоставление сведений, состав­ляющих врачебную тайну, без согласия гражданина и в случае наличия вышеперечисленных обстоятельств допускается, но не предписывается и не является обязательным.

Решение о допустимости и необходимости разглашения врачебной тайны в каждом конкретном случае ставят врача в ситуацию нравствен­ного выбора между конфиденциальностью и обязанностью предупредить другого человека (например члена семьи) об угрозе заражения, возни­кающей, когда становится ясно, что у пациента ВИЧ. Ведь врач обязан предупреждать человека об опасности заболевания, даже если тот не его пациент. Именно это обязательство не останавливает врача от того, чтобы оказать помощь человеку, например, на улице, в офисе и т.п. Каждый врач понимает, что величина вреда неинфицированному человеку, у которого разовьется СПИД, намного превосходит вред тому, чья конфиденциаль­ность нарушена. Вопрос о том, в какой мере и когда врач может нарушить врачебную тайну с целью защитить третье лицо, этически тонкий и здесь важно знать, насколько добросовестно и ответственно ведет себя сам инфи­цированный пациент. Тем не менее врач должен иметь в виду, что инфи­цированный пациент в случае разглашения сведений, составляющих вра­чебную тайну, может предпринять следующие действия: подать жалобы руководителю организации, сотрудник которой разгласил составляющие врачебную тайну сведения; выдвинуть иск о возмещении морального вреда к той организации, сотрудник которой разгласил составляющие врачебную тайну сведения; подать заявления в отделение милиции или прокурору с требованием возбудить уголовное дело по факту разглашения составля­ющих врачебную тайну сведений.

К официальным способам избежать нарушений права на неприкосно­венность частной жизни относятся:

• сообщение соответствующим органам закодированной информации о подтвержденном случае ВИЧ. Такая информация может использоваться в эпидемиологических целях, но должна быть защищена от незаконного сбора и распространения;
• оформление листка нетрудоспособности в целях соблюдения врачеб­ной тайны с указанием только причины временной нетрудоспособности (заболевание, травма или иная причина). Сведения о диагнозе заболевания в листок нетрудоспособности могут вноситься по письменному заявлению гражданина (ст. 59 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Россий­ской Федерации»);
• при оформлении медицинских документов лечебные учреждения должны использовать специальную печать или штамп без указания про­филя.

Проблема конфиденциальности в эпидемиологии имеет свои особен­ности. В основе этих особенностей лежит этическая дилемма, касающа­яся конфликта между двумя принципами медицинской этики: правом на сохранение человеком в тайне, что он носитель ВИЧ, и обязанностью врача предупреждать людей об опасности быть зараженными, независимо от того, являются ли они его пациентами или нет.

Взаимоотношения между медицинским персоналом и пациентами

Стигматизирующее отношение к больным СПИДом — социальный сте­реотип, который не только распространен в обществе, но и оказывает вли­яние и на работников здравоохранения. Должны ли медицинские работ­ники расценивать ситуации подобного рода как профессиональный риск, подобно тому, как врачи в XIX в. расценивали контакт с туберкулезной инфекцией?

Эпидемия СПИДа как никогда раньше приводит к осознанию сущности взаимоотношений между врачом и пациентом.

Отказ врачей и других представителей медицинской профессии ока­зывать помощь ВИЧ-инфицированным — это реальная проблема, с точки зрения профессиональной этики. Ее решение связано с основным принци­пом медицины: принципом доминанты интересов больного над интересами врача. Моральное обязательство врача исполнять долг оказания помощи больному значимо со времен Гиппократа до наших дней. Так, Междуна­родный кодекс медицинской этики, принятый ВМА, определяет:

«Врач должен не позволять соображениям собственной выгоды оказы­вать влияние на свободу и независимость профессионального решения, которое должно приниматься исключительно в интересах пациента.

Врач должен ставить во главу угла сострадание и уважение к челове­ческому достоинству пациента и полностью отвечать за все аспекты меди­цинской помощи».