ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СУСТАВОВ

Лучевая анатомия человека. Под ред. Трофимовой Т.Н. 2005 год

УЗИ-характеристика структур опорно-двигательного аппарата в норме
МРТ-характеристика структур опорно-двигательного аппарата в норме

Лучевая анатомия структур плечевого пояса и плечевого сустава

• Нормальная анатомия плечевого сустава
• МРТ-анатомия плечевого сустава
• УЗИ-анатомия плечевого сустава
• Лучевые критерии нормы структур плечевого сустава

Лучевая анатомия локтевого сустава

• Рентгеноанатомия локтевого сустава
• Нормальная анатомия локтевого сустава
• МРТ-анатомия локтевого сустава
• Ультразвуковая анатомии локтевого сустава
• Лучевые критерии нормы структур локтевого сустава

Лучевая анатомия лучезапястного сустава

• Рентгеноанатомия лучезапястного сустава и кисти
• Нормальная анатомия кисти
• МРТ-анатомия кисти
• Ультразвуковая анатомия кисти и лучезапястного сустава
• Лучевые критерии нормы лучезапястного сустава

Лучевая анатомия тазобедренного сустава

• Нормальная анатомия и рентгеноанатомия костей таза и тазобедренного сустава
• Нормальная анатомия тазобедренного сустава
• Ультразвуковая анатомия тазобедренного сустава у взрослых и детей старшего возраста
• Ультразвуковая анатомия тазобедренного сустава у новорожденных и детей первых месяцев жизни
• Лучевые критерии нормы тазобедренного сустава

Лучевая анатомия коленного сустава

• Рентгеноанатомия коленного сустава
• Нормальная анатомия коленного сустава
• МРТ-анатомия коленного сустава
• Ультразвуковая анатомия коленного сустава

Лучевая анатомия голеностопного сустава и стопы

• Рентгеноанатомия голеностопного сустава и стопы
• Нормальная анатомия голеностопного сустава
• МРТ-анатомия голеностопного сустава и стопы

В настоящее время лучевая диагностика занимает ведущее место в оценке пораже­ний костно-суставного аппарата. Это единственная возможность неинвазивным путем изучить состояние костей и суставов.

Скелет человека проделывает сложный эволюционный путь, состоящий из трех эта­пов: перепончатого, хрящевого и костного. Возрастные особенности скелета необхо­димо знать, чтобы не принять их за патологические процессы и чтобы правильно рас­познавать аномалии развития костей и суставов.

До начала второго месяца внутриутробного развития скелет плода образован мезен­химой и на рентгенограммах не дает тени. Нарушения развития в этом периоде приво­дят к патологическим состояниям, которые объединяются в группу фиброзных дисплазий. В начале второго месяца эмбрионального развития перепончатый скелет замещается хря­щевым, который также не дает изображения на рентгенограммах. Замена хрящевого ске­лета костным происходит в течение длительного периода — от второго месяца внутри­утробной жизни до 25 лет. Особенно быстро этот процесс происходит у эмбриона: уже к моменту рождения ребенка основная часть скелета состоит из костной ткани. Поэто­му на рентгенограммах живота беременной женщины хорошо виден скелет плода.

У новорожденных из хряща состоят лишь большинство эпифизов и апофизы. В даль­нейшем в них в разные сроки появляются островки костной ткани — ядра окостенения, которые постепенно увеличиваются. Между ядром окостенения и основной костью долгое время существует зона росткового хряща. Ее называют соответственно эпифизарной или апофизарной ростковой зоной. В конце концов, ядро окостенения сливается со всей костью — этот признак называют синостозированием. На месте зоны роста остается уз­кая полоска уплотненной костной ткани — эпифизарный (апофизарный) шов.

Для выяснения оценки нормального развития скелета используют специальные таб­лицы, в которых указаны примерные сроки появления точек окостенения и наступле­ния сроков синостозирования. В процессе постнатального формирования костей вы­деляется несколько основных этапов.

1 этап. Продолжительность — с момента рождения до начала оссификации эпифизов трубчатых костей (от 0 до 6—10 мес). Осуществляется продольный и поперечный рост костей. Костной тканью в этот период образованы диафизы трубчатых костей и около 1/2 объема хрящевых моделей костей таза, лопатки, тел и пластинок дужек позвонков.

Отмечается наличие точек окостенения в дистальном эпифизе бедренной кости и прокси­мальном эпифизе большеберцовой, а также в пяточной и таранной костях стопы (признаки доношенного плода). К 4 месяцам появляются точки окостенения в головчатой, крючковидной костях запястья, а к 6 месяцам — точки окостенения в проксимальном эпифизе бедрен­ной кости и в головке плечевой кости.

2 этап. Продолжительность — с 6—10 мес до 3,5—4 лет. Период начального процесса окос­тенения эпифизов трубчатых костей, костей запястья и переднего отдела предплюсны.

В возрасте с 6 мес до 1 года появляются центры оссификации большинства эпифизов длин­ных трубчатых костей. К 2 годам появляются точки окостенения в эпифизах коротких труб­чатых костей и костей переднего отдела предплюсны. К 4 годам ядра окостенения имеются практически во всех эпифизах трубчатых костей, оссифицированы все метафизы трубчатых костей, имеются центры оссификации во всех костях переднего отдела предплюсны и в че­тырех костях запястья. Полностью оссифицируются ветви лонной и седалищной костей.

3 этап. Продолжительность — с 4 до 8—9 лет. Осуществляется полное окостенение хряще­вых моделей эпифизов трубчатых костей, костей запястья и предплюсны. Происходит окос­тенение краев суставной ямки лопатки, слияние лонной и седалищной костей, начинается окостенение краев вертлужной впадины. Хрящевое строение сохраняют акромиальный ко­нец ключицы, краевые отделы тела лопатки и костей таза, края вертлужной впадины, апофи­зы всех костей и метафизарные ростковые зоны.

4 этап. Продолжительность — с 9 до 15 лет. Происходит окостенение апофизов и бугристо­стей длинных трубчатых костей, отростков лопатки, костей таза и стопы, за исключением сим-физеальной поверхности лонной кости. Оформляется архитектоника костной стуруктуры — создаются системы силовых линий в местах прикрепления мышц.

Таблица 1 9.1. Этапы постнатального формирования костно-суставной системы по данным рентгенографии (по Садофьевой В.И., 1990)

Кости и их отделы	Этапы постнатального формирования скелета
	I	II	III	IV	V
Трубчатые кости
Диафизы	+	+	+	+	+
Метафизы	—	+	+	+	+
Эпифизы	—	—	+	+	+
Апофизы	—	—	—	+	+
Плоские кости
Тела и ветви	1/2	2/3	+	+	+
Апофизы	—	—	—	+	+
Кости запястья	Зиз8	4	7 из 8	+	+
Предплюсна
Передний отдел	—	Ядра окостенения	+	+	+
Задний отдел	1/2	2/3	5/6	+	+
Позвонки
Тела	1/2	2/3	+	+	+
Апофизы	—	—	—	+	+
Дужки	1\2	%		+	+

5 этап. Продолжительность — с 15 до 17—18 лет. Происходит синостозирование метаэпи­физарных и апофизарных ростковых зон (прекращение роста костей) — синостоз ростковой зоны I пястной кости. Окостенение симфизеальной поверхности лонной кости происходит к 19-20 годам (табл. 19.1).

При анализе рентгенограмм детей учитываются два показателя — состояние метаэпифи­зарных и апофизарных ростковых зон и соответствие общего и локального возраста паспорт­ному возрасту.

Состояние метаэпифизарных ростковых зон подлежит рентгеноанатомическому анализу, так как отклонения различных их компонентов от нормы представляют собой рентгенологи­ческие признаки целого ряда патологических состояний (рахита, метафизарной и метаэпи-физарной дисплазии, остеоэпифизеолиза, гипофункции ростковых зон вследствие перене­сенного воспалительного процесса или травматического повреждения).

Таблица 19.2. Особенности оссификации различных костей скелета

Апофизы, бугорки и отростки костей скелета	Окостеневающие за счет самостоятельных центров оссификации	Не имеющие самостоятельных центров оссификации
Лопатка	Конец акромиального отростка Верхняя поверхность колена клювовидного отростка	Надсуставной и подсуставной бугорки Лопаточная ость
Плечевая кость	Медиальный надмыщелок Латеральный надмыщелок	Малый и большой бугорки головки Дельтовидная бугристость Надмыщелковые гребни.
Лучевая кость	Нет	Бугристость лучевой кости Шиловидный отросток
Локтевая кость	Верхушка и дорсальная поверхность локтевого отростка Шиловидный отросток	Венечный отросток
Кости кисти	Нет	Бугристость ладьевидной кости Шиловидный отросток II пястной кости
Подвздошная кость	Подвздошный гребень Передние верхняя и нижняя ости	Задние верхняя и нижняя ости
Седалищная кость	Апофиз седалищного бугра	Седалищная ость
Лобковая кость	Симфизеальная поверхность	Нет
Бедренная кость	Большой вертел, малый вертел	Оба надмыщелка Все гребни и бугристости
Большеберцовая кость	Бугристость большеберцовой кости Верхушка медиальной лодыжки	Медиальный и латеральный межмыщелковые бугорки
Кости стопы: Таранная кость	Медиальный бугорок заднего отростка	Латеральный бугорок заднего отростка Латеральный отросток
Пяточная кость	Апофиз пяточной кости	Опора таранной кости
Ладьевидная кость	Бугристость	—
V плюсневая кость	Бугристость	—

В рентгеновском изображении состояние ростковых зон костей характеризуют три пока­зателя: высота ростковой зоны, характер ее контуров, а также ширина и однородность зон препараторного обызвествления. Высота ростковых зон — величина непостоянная, она прогрес­сивно уменьшается с возрастом. Возрастные нормативные показатели ее не установлены. Ос­новным показателем нормы этого компонента ростковой зоны является равномерность высоты на всем протяжении. Оптимальным методом ее визуализации может быть не только рентге­нография, но и МРТ, тогда как УЗИ не всегда позволяет определять наличие зоны роста, осо­бенно у подростков. Контуры нормально функционирующей метаэпифизарной ростковой зоны в период интенсивного роста кости крупноволнистые, в остальное время — умеренно дугообразные. Зоны препараторного обызвествления могут находиться как на эпифизах и метафизах, так и только на одном из них. Ширина их, так же как и ширина ростковых зон,— величина непостоянная, уменьшается с возрастом. Можно лишь отметить, что в возрасте до 8 лет, т. е. до возраста полного окостенения эпифизов, зоны препараторного обызвествления должны быть отчетливо выражены и иметь однородную оптическую плотность.

Апофизы, бугорки и отростки различных костей, как окостеневающих за счет самостоя­тельных центров оссификации, так и не имеющих самостоятельных центров оссификации, представлены в табл. 19.2.

УЗИ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУР ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В НОРМЕ

УЗИ является достаточно эффективным альтернативным методом диагностики состояния опорно-двигательной системы (ОДС). Получение качественных изображений и, следователь­но, расширение диагностических возможностей достигается только при использовании со­временных УЗ-аппаратов.

При УЗИ суставов рекомендовано использование только высокочастотных линейных дат­чиков, работающих в диапазоне 7—13 МГц. Такой подход позволяет добиться высокого про­странственного разрешения и детально изучить анатомические структуры. Большинство спе­циалистов, как отечественных, так и зарубежных считают, что применение датчика с рабочей частотой 5 МГц возможно только при исследовании тазобедренного сустава у взрослых и дру­гих суставов у очень полных пациентов с выраженным слоем подкожно-жировой клетчатки. Однако в последнее время все чаще говорится о положительных сторонах панорамного ска­нирования и, следовательно, широкого поля видения для визуализации структур на большем протяжении при исследовании суставов.

Правильное положение пациента и соответствующие доступы для сканирования — это вто­рое важное условие для достижения высокого качества исследования. Важны знания анатомо-топографических соотношений, особенно периартикулярных структур, мест прикрепле­ний мышц и сухожилий к костям. В современных условиях при исследовании костно-мышечной системы и крупных суставов ультразвуковой метод позволяет получить изображение кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц, сухожилий, капсулы сустава, суставной сумки, полос­ти сустава, надкостницы, поверхности кости, лежащей непосредственно по ходу ультразву­кового сигнала, выявить расположение и заинтересованность в патологическом процессе при­лежащих сосудов, нервов. Исследование всегда многоплоскостное. Обязательным методичес­ким приемом является сравнение изучаемого объекта с аналогичной анатомической структурой противоположной конечности, изображение которой получено при использова­нии такого же доступа. Разработаны доступы для исследования крупных суставов в корональной, сагиттальной, аксиальной плоскостях. В отличие от других методов визуализации, при сонографии требуется проводить исследование параллельно и перпендикулярно изучаемой структуре, независимо от ее направления (изогнутая это структура или она имеет косое на­правление). Связано это с большим количеством артефактов, как стандартных, возникающих при всех ультразвуковых исследованиях, так и специфических, характерных для исследова­ния связок и сухожилий, особенно эффекта анизотропии, реверберации и рефракции.

Мышцы имеют достаточно сложное анатомическое строение, отдельные детали которого визуализируются при УЗ И. Структурной единицей мышцы являются мышечные волокна, раз­деленные эндомизием, состоящим из распространяющегося рисунка капилляров и нервов. Они сгруппированы в пучки, окруженные перимизием, включающим в себя соединительную ткань, кровеносные сосуды, нервы и жировую клетчатку. Поверхностные листки плотной со­единительной ткани, называемой эпимизием, окружают всю мышцу. Слои фасции могут раз­делять одну мышцу или группы мышц. Внутренняя архитектоника скелетных мышц различ­на и зависит от их функциональной принадлежности. Мышцы с волокнами, расположенны­ми параллельно ее длинной оси, лучше приспособлены для длительной работы с малыми нагрузками. Прикрепление мышц к костям осуществляют сухожилия и костно-хрящевые со­единения. Каждая мышца имеет хотя бы одно брюшко и два сухожилия. Тем не менее мышцы могут иметь большее количество брюшек, разделенных фиброзными прослойками, напри­мер m. rectus abdominis. Другой вариант — несколько сухожильных прикреплений у мышцы с единым брюшком, например biceps, triceps и т. д.

Вышеописанные различия скелетных мышц можно достаточно легко дифференцировать при УЗИ (рис. 19.1). Мышечные волокна гипоэхогенны. Фиброзно-жировые межмышечные пере­городки визуализируются как гиперэхогенные линии, разделяющие волокна мышц. Эпимизий, нервы, фасции, сухожилия и жировая ткань также выглядят гиперэхогенными по сравнению с мышечными волокнами, создавая характер­ный «перистый» рисунок мышцы, отчетливо дифференцируемый на продольных ультразву­ковых сканограммах в отличие от косых и попе­речных (см. рис. 19.1, а).

Рис. 19.1. УЗИ скелетной мышцы в норме.

а — продольное сканирование; б — поперечное сканирование.

Рис. 19.2. УЗИ коленного сустава в норме.

1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра (умерен­но гипоэхогенно); 2 — жировая клетчатка (нормаль­ное супрапателлярное пространство).

Эхогенность мышц и сухожилий может изменяться в зависимости от направления хода ультразвукового луча. УЗИ-характеристика неизмененной скелетной мышцы у детей и подростков аналогична выше­описанной и при продольном сканировании имеет следующую ультразвуковую картину: гипоэхогенная структура с множественной однородной линейной тонкой параллельной исчерченностью, создающей «полосатый» рисунок мышцы. Нормальные мышцы характеризуются низкой или средней эхогенностью. Влагалище образовано соединительнотканными фибриновыми волокнами, имеющими параллельный ход в сторону центрального или периферического апоневроза и заканчивающимися в дистальных отделах сухожилием.

При поперечном сканировании мышцы выглядят как неравномерно расположенные мно­жественные точки и кривые линии (см. рис. 19.1, б). Яркая гиперэхогенная полоска наружной части мышцы — это отражение соединительнотканной фасции. При сокращении мышцы про­исходит ее утолщение, а ход гиперэхогенных полосок приобретает более косое направление. По ультразвуковым характеристикам мышцы у детей несколько менее эхогенны, чем у взрос­лых, и имеют меньшее количество гиперэхогенных линейных включений, а также менее эхо­генны, чем подкожная клетчатка или сухожилие.

УЗИ-картина сухожилий достаточно однотипна и не зависит от локализации. Неизменен­ные сухожилия имеют однородную эхоструктуру и высокоэхогенны. Направление сигнала при исследовании должно быть строго перпендикулярным или параллельным ходу сухожилия. В противном случае возникает эффект анизотропии с гипоэхогенным изображением сухожи­лия, что симулирует тендинит. Обязательным методическим приемом является исследование контралатерального сухожилия, что необ­ходимо для сравнения. Высокая эхогенность сухожилий обусловлена их гистологической характеристикой — они образованы продоль­но ориентированными пучками коллагеновых волокон.

Рис. 19.3. УЗИ коленного сустава взрослого (норма).

1 — гиперэхогенная собственная связка надколенни­ка; 2 — инфрапателлярное жировое тело Гоффа.

Рис. 19.4. УЗИ коленного сустава ребенка, 4 года. Продольное сканирование.

1 — хрящевой надколенник (гипоэхогенный); 2 — супрапателлярное жировое тело; 3 — гипоэхогенное сухожилие четырехглавой мышцы бедра.

На эхограмме сухожилие визуализи­руется в виде параллельных гиперэхогенных линий при продольном сканировании и оваль­но-округлых гиперэхогенных структур — при поперечном направлении луча, что отображает его фибриллярное строение (рис. 19.2, 19.3).

Если сухожилие идет прямолинейно, то оно окружено перитеноном и имеет гиперэхогенную оболочку. Если оно огибает сустав, то чаще окружено синовиальным влагалищем. Сухо­жилия, окруженные синовиальным футляром, имеют цилиндрическую форму и гладкую внут­реннюю поверхность, содержат тонкий слой синовиальной жидкости, которая облегчает дви­жения. Синовиальное влагалище можно визуализировать только при наличии в нем небольшого количества жидкости. Такие сухожилия проходят преимущественно в костно-фиброзных туннелях. При надавливании датчиком на сухожилие оно своей структуры и фор­мы не меняет. У детей все сухожилия визуализируются менее эхогенными, чем у взрослых, с сохранением своей структуры (рис. 19.4). У детей раннего возраста сухожилия, имеющие си­новиальные влагалища, визуализируются как структуры средней эхогенности с гипоэхогенным ободком при поперечном сканировании, поэтому выявить у них теносиновит значитель­но сложнее. Некоторые сухожилия, например ахиллово, не имеют такой оболочки, а просто окружены гиперэхогенной соединительной тканью. Исследование в динамике позволяет на­блюдать движение волокон сухожилия при двигательной активности одноименной мышцы. Область прикрепления сухожилия к кости определяется как гипоэхогенная зона, так как при­рода ее смешанная — сочетание фиброзной и хрящевой ткани.

Связки похожи на сухожилия (см. рис. 19.3), но имеют более компактную фибриллярную структуру и более гиперэхогенны. Они вплетаются между ко­стями, визуализируясь как утолщенные участки капсулы, или формируют отдельные структуры.

Рис. 19.5. УЗИ коленных суставов. Продольное заднее сканирование.

1,2 — задние крестообразные связки; 3 — мыщелки большеберцовой кости.

Рис. 19.6. УЗИ коленного сустава ребенка, 4 года. Сканирование вдоль медиальной поверхности бедра.

1 — эпифиз бедренной кости; 2 — зона роста; 3 — метадиафиз бедренной кости и нормальный пери­ост.

Внесуставные связки образованы плотными коллагеновыми волокнами и пере­кидываются через сустав от одной кости до дру­гой. Их можно проследить при параллельном ультразвуковом сканировании как гиперэхоген-ныс структуры толщиной 2—3 мм. Тем не менее некоторые связки, например латеральная кол­латеральная связка коленного сустава, визуали­зируются как относительно гипоэхогенные, что обусловлено дополнительными волокнами, иду­щими в другом направлении. Внутрисуставные связки, например крестообразные в коленном суставе, выявляются как гипоэхогенные структуры (рис. 19.5). Внутрисуставные связки у де­тей дифференцируются более четко, чем у взрослых. Для того чтобы визуализировать соответ­ствующую связку, необходимо точно знать место ее расположения и направление хода, так как сканировать следует параллельно ее длинной оси. При поперечном ультразвуковом сканиро­вании связки практически невозможно дифференцировать от окружающей гиперэхогенной жи­ровой клетчатки. Поверхностные же связки, такие как передняя таранно-малоберцовая голе­ностопного сустава или локтевая связка локтевого сустава, визуализируются как гиперэхогенные структуры при условии сканирования вдоль их оси.

Место плотного прикрепления фиброзных структур (сухожилий, связок, капсулы) к пе­риосту и кости называют энтезисом.

При УЗИ может быть оценена только наружная поверхность кости. Кость полностью пре­рывает проникновение ультразвуковой волны. Поэтому проксимальная часть кортикального слоя кости на эхограммах визуализируется как гладкая, ровная гиперэхогенная линия, с пол­ным отражением ультразвуковых сигна­лов. Кортикальный слой кости выгля­дит эхогенным, с акустической тенью (рис. 19.5, 19.6). Периост лучше виден при патологических состояниях. В норме у взрослых он не дифференцируется. Однако у детей до 5—7 лет его удается визуализировать как тонкую гиперэхогенную линию, идущую вдоль корти­кального слоя кости (см. рис. 19.6).

Рис. 19.7. УЗИ коленных суставов. Попереч­ное сканирование бедренных костей.

1 — гипоэхогенный суставной гиалиновый хрящ.

Рис. 19.8. УЗИ. Связки и мениски коленного сустава.

1 — гиперэхогенные наружные связки; 2 — гиперэхогенный (фиброзный) мениск; 3 — мыщелок бедренной кости; 4 — мыщелок большеберцовой кости; 5 — гипоэхогенный сустав­ной (гиалиновый) хрящ.

Гиалиновый хрящ расположен у суставных поверхностей костей синовиальных суставов и дифференцируется в виде тонкого гипоэхогенного ободка, параллельного эхогенной сустав­ной кортикальной поверхности (рис. 19.7). Из-за большого содержания воды суставные хря­щи определяются при УЗИ как гипоэхогенные зоны, непосредственно прилежащие к сустав­ной поверхности. Неоссифицированный эпифизарный хрящ у детей также гипоэхогенный (рис. 19.10).

Мениски и суставные диски, гистологически представляющие собой фиброзный хрящ, ко­торые достаточно отчетливо можно дифференцировать в коленных суставах, при УЗИ выяв­ляются как гиперэхогенные структуры. Связано это с большим количеством содержания в них коллагеновых волокон и разнонаправленной ориентацией этих волокон. При ультразвуковом сканировании стандартным доступом передний и задний рога мениска коленного сустава имеют треугольную форму (рис. 19.8). При поперечном сканировании можно достаточно хо­рошо проследить и pars intermedia мениска. Однако если у маленьких детей мениски диффе­ренцируются достаточно гиперэхогенными на фоне гипоэхогенных структур сустава (преиму­щественно неоссифицированного хряща эпифизов), то у детей с полностью оссифицирован-ными эпифизами мениски несколько более гипоэхогенны, чем у взрослых (рис. 19.9 и 19.10). Капсула сустава выглядит как эхогенная линия. Неизмененная синовиальная оболочка практически не дифференцируется либо определяется как тонкая гипоэхогенная полоска не более 2 мм толщиной. Таким образом, в случае отсутствия признаков патологического утол­щения и гипертрофии дифференцировать ее от нормальной синовиальной жидкости прак­тически невозможно (как у взрослых, так и у детей) (см. рис. 19.10).

Суставные сумки, или бурсы — это «мешки» и «карманы» сустава, содержащие синовиаль­ную жидкость. Чаще бурсы располагаются в местах прикрепления сухожилий, под сухожи­лием над костью. Некоторые суставные сумки непосредственно связаны с полостью сустава, как, например, супрапателлярная сумка коленного сустава, поэтому многие авторы обозна­чают ее как супрапателлярное пространство. Другие такой отчетливой связи с полостью сус­тава не имеют. Существует список локализаций и оптимальных доступов для ультразвуковой визуализации суставных сумок и их патологических изменений — бурситов. Стенки околосуставной сумки в норме преимущественно гиперэхогенны и их может разделять тонкая (1 —2 мм) гипоэхогенная полоска жидкости. Н.Б.Малахов и соавт. (2002) показали относительно боль­шую величину околосуставных сумок коленного сустава у маленьких детей.

Рис. 19.9. УЗИ коленного сустава взрослого. Продольномедиальное сканирование.

1 — капсула и медиальная коллатеральная связка;

2 — медиальный мениск; 3 — эпифиз бедренной кости; 4 — эпифиз большеберцовой кости.

Рис. 19.10. УЗИ коленного сустава ребенка, 3 года. Сканирование вдоль медиальной поверхности.

1 — метафиз бедренной кости; 2 — зона роста; 3 — ядро оссификации эпифиза бедра; 4 — неоссифицированный хрящ эпифиза; 5 — капсула сустава; 6 — медиальный мениск.

На сонограммах также можно точно определить крупные периферические нервы. Нормаль­ные периферические нервы имеют вид эхогенных фибриллярных структур в виде пучка, ог­раниченного сверху и снизу гиперэхогенной линией, с эхогенностью ниже таковой сухожи­лий и связок. Их внешний вид довольно вариабелен и зависит от локализации и ориентации нерва. При поперечном сканировании нервы приобретают зернистую структуру. Они округ­лой формы, имитируют картину «соль с перцем», окружены гиперэхогенной оболочкой.

МРТ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУР ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В НОРМЕ

Структуры опорно-двигательного аппарата имеют различные МРТ-визуализационные ха­рактеристики в зависимости от времени их релаксации. В диапазоне используемых в настоя­щее время аппаратов с напряженностью магнитного поля от 0,15 до 1,5 Тл релаксационное время мягкотканных структур колеблется между 250 и 1200 мс при исследовании в протон­ной плотности. На Т2-ВИ время релаксации большинства мягкотканных структур колеблет­ся от 25 до 120 мс. Однако жидкостные и фиброзные ткани контрастно отличаются от осталь­ных структур по своим характеристикам, так же как и жировая ткань. Неизмененная мышца характеризуется очень коротким временем релаксации на Т2-ВИ.

Таблица 19.3. Характеристики МР-сигнала тканей опорно-двигательного аппарата

Структура	Т1-ВИ	Протонная плотность	Т2-ВИ
Жир	+++	+++	+++
Мышца	+	+	+
Кортикальный слой кости	0	0	0
Сухожилие	0	0	0
Связка	0	0	0
Капсула	0	0	0
Фиброзный хрящ	0	0	0
Гиалиновый хрящ	++	++	+
Внутрисуставная жидкость	+	+	+++

Примечание: +++ — высокая интенсивность сигнала (белое); ++ — средняя интенсивность сиг­нала (различные варианты серого); + — низкая интенсивность сигнала (темно-серое); 0 — отсут­ствие сигнала (черное).

Жировая ткань имеет очень короткое время релаксации на Т1-ВИ. Большинство других мягкотканных структур имеют более длинное время релаксации на Т1-ВИ, чем жировая ткань, и более длинное время релак­сации на Т2-ВИ по сравнению с мышечными структурами. Протонная плотность компакт­ной кости, сухожилия и плотной фиброзной ткани столь низка, что на всех МР-изображени-ях они имеют низкую интенсивность сигнала.

Интенсивность сигнала суставного (гиалинового) хряща и фиброзного хряща мениска раз­личны вследствие различного содержания в них воды.

Рис. 19.11. МРТ коленного сустава, 15 лет. Сагиттальная плоскость, Т1-ВИ. Нормальный сигнал от структур опорно-двигательного аппарата.

1 — сухожилие; 2 — наружная связка (lig. patella); 3 — внутренняя связка (задняя крестообразная связка); 4 — сигнал от костного мозга эпифиза; 5 — сигнал от костного мозга метафиза; 6 — инфрапателлярное жировое тело (тело Гоффа); 7 — кортикальный слой кости; 8 — сигнал от мышцы.

Рис. 19.12. МРТ коленного сустава (12 лет). Сагитталь­ная плоскость, Т2-ВИ. Нормальный сигнал от структур опорно-двигатель­ного аппарата.

1 — сигнал от суставного (ги­алинового) хряща; 2 — сигнал от мениска (фиброзного хря­ща); 3 — сигнал от ростково­го эпифизарного хряща; 4 — сигнал от костного мозга эпифиза и метафиза.

Характеристики сигнала в зависимости от МР-последовательности структур опорно-дви­гательного аппарата представлены в табл. 19.3 (рис. 19.11, 19.12).

МРТ-характеристики костного мозга имеют отчетливую возрастную зависимость в соот­ветствии с характеристиками содержания жира, белка, воды и минерального компонента, об­разующих основу его структуры. Характеристика сигнала костного мозга на изображениях при различных МР-последовательностях выглядит по-разному, однако общепринятыми являют­ся изображения при Т1- и Т2-спин-эхо программах. У взрослых желтый костный мозг в связи с высоким содержанием жирового компонента (80%) представляет на МР-изображениях ин­тенсивность сигнала, соизмеримую с таковой подкожной клетчатки, т. е. интенсивность его сигнала выше, чем мышцы на Т1- и Т2-ВИ. Красный костный мозг содержит больше воды (40%) и белка (40%), но меньше жира (20%), поэтому имеет меньшую ИС, чем желтый кост­ный мозг на Т1-ВИ. Таким образом, красный костный мозг незначительно выше по интен­сивности сигнала неизмененной мышечной ткани или неизмененного межпозвоночного дис­ка на Т1-ВИ.

Несколько другая картина определяется у детей. У новорожденных красный костный мозг содержит очень мал о жира, поэтому интенси вность его сигнала на Т1 — ВИ будет н иже И С мышцы примерно до возраста 2 месяцев. После 1 года ИС красного костного мозга равна таковой не­измененного межпозвоночного диска, а к 5 годам будет даже превышать ее на Т1-ВИ. На изоб­ражениях в протонной плотности и на Т2-ВИ интенсивность сигнала красного и желтого ко­стного мозга примерно идентична (рис. 19.11, 19.12).