Лучевая анатомия лучезапястного сустава

Лучевая анатомия суставов

• Рентгеноанатомия лучезапястного сустава и кисти
• Нормальная анатомия кисти
• МРТ-анатомия кисти
• Ультразвуковая анатомия кисти и лучезапястного сустава
• Лучевые критерии нормы лучезапястного сустава

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА И КИСТИ

Анатомическое строение костей, образующих лучезапястный сустав и скелет кисти, от­носительно простое. Суставная впадина лучезапястного сустава образована запястной по­верхностью дистального эпифиза лучевой кости и треугольным хрящом (диском), прикреп­ляющимся к шиловидному отростку локтевой кости. Суставная головка этого сустава обра­зована комплексом костей проксимального ряда запястья. Дистальный эпифиз лучевой кости относительно плоский, у лучевого его края находится шиловидный отросток. Фронтальный размер эпифиза значительно больше сагиттального. На локтевой поверхности дистально­го метаэпифиза лучевой кости имеется слабовогнутая цилиндрическая поверхность для со­членения с головкой локтевой кости (суставная впадина дистального лучелоктевого суста­ва). Головка локтевой кости имеет округлую форму, с локтевой стороны ее находится ши­ловидный отросток.

В проксимальном ряду костей запястья расположены 4 кости, из которых в состав лучеза­пястного сустава входят ладьевидная, полулунная и трехгранная. Проксимальные поверхно­сти всех трех костей выпуклые, дистальные у первых двух — вогнутые. Продольная ось ладье­видной кости отклонена от фронтальной плоскости в тыльном направлении под углом примерно 30°, продольная ось полулунной кости совпадает с сагиттальной плоскостью. На тыльной поверхности ладьевидной кости имеется отчетливо выраженная бугристость. Вогнутые дис­тальные поверхности костей проксимального ряда запястья в совокупности образуют сустав­ную впадину межзапястного сустава. Головка этого сустава представлена комплексом выпук­лых проксимальных поверхностей крючковидной, центральной костей, кости-трапеции и тра­пециевидной костей запястья. Пястные кости и фаланги пальцев имеют строение трубчатых костей. Суставные поверхности проксимальных эпифизов этих костей умеренно вогнутые. Запястно-пястные суставы плоские, с незначительным объемом движений, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы являются разновидностью блоковидных с преобладающей под­вижностью в сагиттальной плоскости (кроме суставов I пальца).

Рентгенологические критерии анатомо-топографических соотношений

На рентгенограмме в ладонной проекции оцениваются: в лучезапястном суставе — равно­мерная высота рентгенологической суставной щели между суставными поверхностями эпи­физа лучевой кости с одной стороны и ладьевидной и полулунной костей запястья — с дру­гой, а также расположение центра суставной поверхности полулунной кости на уровне дис-тального лучелоктевого сочленения. В дистальном лучелоктевом суставе — расположение на одном уровне смежных краев проксимальных поверхностей лучевой и локтевой костей и рав­номерная ширина рентгеновской суставной щели. В межзапястном суставе — равномерная ши­рина рентгеновской суставной щели и расположение середины суставной поверхности цент­ральной кости запястья на уровне промежутка между полулунной и ладьевидной костями. В пястно-фаланговых и межфаланговых суставах — также равномерная ширина рентгеновской суставной щели и, кроме того (при условии правильной укладки при рентгенографии), рас­положение на одном уровне центров сочленяющихся суставных поверхностей.

На рентгенограмме в боковой проекции критерием правильности анатомических соотно­шений в лучезапястном суставе служит равномерность высоты дугообразной рентгеновской суставной щели, а также совпадение расположения центров суставных поверхностей эпифи­за лучевой и полулунной костей запястья (при условии выполнения рентгенографии в сред­нем положении кисти). В суставе между центральной и полулунной костями о правильности анатомических соотношений свидетельствует также равномерность ширины рентгеновской суставной щели и совпадение суставных поверхностей сочленяющихся костей.

Этапы оссификации костей кисти и лучезапястного сустава

В процессе энхондрального костеобразования этого отдела костно-суставной системы мо­гут быть выделены три периода:

• — первый период — до появления первых центров оссификации анатомических образова­ний, имеющих к моменту рождения хрящевое строение;
• — второй период, продолжительностью в 12 лет— период окостенения эпифизов трубча­тых костей предплечья и кисти и костей запястья;
• — третий — завершающий — период синостозирования метаэпифизарных ростковых зон.

Возраст до 4 месяцев. Дистальные метаэпифизы костей предплечья и кости кисти сохраня­ют степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение в этот период имеют эпифизы корот­ких трубчатых костей кисти и костей предпле­чья, а также все кости запястья.

С 4 месяцев до 2 лет (рис. 19.42). Появляются центры оссификации двух костей запястья — головчатой и крючковидной — и ядро окостене­ния дистального эпифиза лучевой кости. Возра­стной срок начала окостенения костей запястья — 4 месяца, эпифиза лучевой кости — 9— 12 месяцев.

Рис. 19.42. Рентгенограмма лучезапястного сустава (6 мес).

Центры оссификации прослеживаются только в го­ловчатой и крючковидной костях. 1 — головчатая кость; 2 — крючковидная кость.

Рис. 19.43. Рентгенограмма лучезапястного сустава (3—4 года).

Ядра оссификации прослеживаются в: 1 — головчатой кости; 2 — крючковидной кости; 3 — трехграной кости; 4 — полулунной кости; 5 — дистальном эпифизе лучевой кости; 6 — эпифизах костей запястья; 7 — эпифизах проксимальных фа­ланг пальцев.

В этот же период оссифицируются метафизы коротких трубчатых костей кис­ти и костей предплечья.

Критерием правильности соотношений во всех названных суставах являются: при среднем положении пальцев — расположение обоих (ме­диального и латерального) краев метафиза ди-стальной кости на уровне одноименных краев метафиза проксимальной кости; при лучевом или локтевом отклонении пальцев — совпаде­ние краев метафизов сочленяющихся костей только на одной стороне, на той, в которую от­клонен палец (при лучевом отклонении — совпадение лучевых краев метафизов, при локтевом отклонении — локтевых краев).

2 года. Возраст начала оссификации пястных костей и фаланг пальцев. За счет самостоя­тельного центра оссификации у названных костей происходит окостенение только одного эпи­физа: у пястных костей — дистального, у фаланг пальцев — проксимального. Исключение пред­ставляет только I пястная кость, у которой центр оссификации имеет проксимальный эпи­физ. Наблюдающиеся иногда ядра окостенения проксимальных эпифизов других пястных костей, обозначаемые термином «псевдоэпи­физы», рассматриваются как вариант нормы

В 3 года появляется центр оссификации третьей кости запястья — трехгранной.

В 4 года начинает окостеневать полулунная кость запястья (рис. 19.43, 19.44).

С 4,5 до 7 лет основным проявлением энхон-дрального костеобразования лучезапястного су­става и кисти является начало окостенения трех костей запястья — ладьевидной, трапециевид­ной костей и кости-трапеции. Начало их окостенения не имеет таких точных возрастных сроков, как четырех упомянутых выше кос­тей запястья. Можно лишь отметить, что в большинстве случаев наблюдается следую­щая последовательность появления центров оссификации в них: сначала центр оссифи­кации кости трапеции, затем ладьевидной кости и в последнюю очередь — трапециевид­ной (рис. 19.45, 19.46).

Рис. 19.44. Рентгенограмма лучезапястного сустава (4,5 года — 5 лет).

1 — эпифиз основания 1-й пястной кости.

Рис. 19.45. Рентгенограмма лучезапястного сустава (6 лет).

1 — ядро оссификации кости-трапеции.

Хрящевое строение к 7 годам сохраняют: краевые отделы костей запястья, верхушка шиловидного отростка лучевой кости и го­ловка локтевой кости вместе с шиловидным отростком.

В 8—9 лет основным проявлением энхондрального костеобразования в течение рас­сматриваемого периода является окостене­ние головки локтевой кости. Первой стади­ей этого процесса является появление центра оссификации хрящевой модели собственно головки (рис. 19.47). Параллельно в течение нескольких месяцев появляется ядро окостенения шиловидного отростка.

Рис. 19.46. Рентгенограмма лучезапястного сустава (6-7 лет).

1 — ядро оссификации ладьевидной кости.

Рис. 19.47. Рентгенограмма лучезапястного сустава (8-9 лет).

1 — кость-трапеция; 2 — трапециевидная кость; 3 — эпифиз локтевой кости.

Рис. 19.48. Рентгенограмма лучезапястного сустава (10-11 лет).

1 —бугорок эпифиза локтевой кости (шиловидный отросток).

Окостенение большей части головки локтевой кости и слияние с ней шило­видного отростка происходит в среднем в 9 лет. Парал­лельно с окостенением головки локтевой кости нара­стает степень оссифицированности костей запястья, вплоть до полного окостенения, наступающего к 10 го­дам. Хрящевое строение к концу рассматриваемого возрастного периода сохраняют: гороховидная кость запястья, небольшая часть головки локтевой кости, сесамовидная кость первого пястно-фалангового сустава и метаэпифизарные ростковые зоны коротких трубча­тых костей кисти и костей предплечья.

В 10 лет появляется центр оссификации горохо­видной кости запястья.

В этом возрасте возможен анализ всех рентгеноло­гических показателей анатомического строения луче­запястного сустава и кисти (рис. 19.48).

Рис. 19.49. Рентгенограмма лучезапястного сустава (12—13 лет).

а — ладонная проекция: 1 — гороховидная кость.

б — боковая проекция: 1 — эпифиз лучевой кости; 2 — шиловидный отросток и эпифиз локтевой кости;

3 — ладьевидная кость; 4 — кость-трапеция; 5 — полулунная кость; 6 — головчатая кость; 7 — I пястная

кость.

Возраст 12—14 лет соответствует завершающей стадии постнатального формирования лучезапястного сустава и скелета кисти (рис. 19.49). Показателем наступления этой стадии слу­жат окостенение сесамовидной кости пястно-фалангового сустава I пальца (в возрасте 12 лет) и наступление синостоза метаэпифизарной ростковой зоны I пястной кости (среднестатис­тический возрастной срок — 14 лет). Синостоз этой ростковой зоны наступает раньше синос­тоза метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон всех других костей скелета и считается признаком наступающего прекращения роста костей.

Рентгенологическому анализу доступны все без исключения рентгенологические показа­тели анатомического строения данного отдела костно-суставной системы.

Нормальная анатомия кисти

Восемь костей запястья могут быть функционально разделены на проксимальный ряд (ла­дьевидная, полулунная, трехгранная, гороховидная) и дистальный ряд (трапеция, трапецие­видная, головчатая, крючковидная). Гороховидная кость является вариантом сесамовидной ко­сти, располагающейся в сухожилии локтевого сгибателя запястья и сочленяющейся с трехгран­ной костью. Соединение между дистальной суставной поверхностью лучевой, локтевой кости, треугольным суставным диском и проксимальным рядом костей запястья формируют лучезапястный сустав. Этот сустав в 15% случаев сообщается с гороховидно-трехгранным сочленением. Проксимальный и дистальный ряды костей запястья формируют межзапястный сустав. Дис­тальный ряд костей запястья и основание пястных костей образуют запястно-пястный сустав, который неподвижен, благодаря сильному связочному аппарату (амфиартроз). Соединения между основаниями пястных костей известны как межпястные суставы. Отдельно выделяют запястно-пястный сустав I пальца и дистальный лучелоктевой сустав. Суставная поверхность луча вогнутая и образует сигмовидную вырезку для локтевой кости.

Анатомическое строение связочного аппарата запястья очень сложное. Выделяют межко­стные связки (между костями запястья), которые частично прикреплены к внутренней сус­тавной капсуле и являются как бы внутренними связками, и экстракарпальные связки, укреп­ляющие капсулу сустава снаружи (наружные связ­ки запястья).

Внутренние связки. Проксимальный ряд костей запястья соединяет межкостные связки (ладьевид­но-полулунная связка между ладьевидной и полу­лунной костью и полулунно-трехгранная связка между полулунной и трехгранной костью), формируя функциональную единицу. Эти связки разграничивают лучезапястный и межзапястный сустав и препятствуют их сообщению (рис. 19.50).

Рис. 19.50. Суставы и межкостные связки лучезапястной области.

1 — I пястно-запястный сустав (I пальца); 2 — общее пястно-запястное сочленение; 3 — проксимальное меж­запястное сочленение; 4 — лучезапястный сустав; 5 — ладьевидно-полулунная связка; 6 — дистальный луче­локтевой сустав; 7 — треугольный (локтевой) диск; 8 — полулунно-трехгранная связка; 8 — полулунно-трехгранная связка; 9 — трехгранно-гороховидная связка; 10 — межпястные промежутки.

Рис. 19.51. Сухожилия лучезапястного сустава.

а — ладонная поверхность на уровне костей запястья: 1 — m. abductor pollicis brevis; 2 — сухожилие т. flexor carpi radialis; 3 — сухожилие т. flexor pollicis longus; 4 — nervus medianus; 5 — сухожилие т. palmaris longus; 6 — arteria ulnaris; 7 — ладонная ветвь n. unaris; 8 — m. abductor digiti minimi; 9 — тыльная ветвь n. unaris; 10 — поверхностная ветвь п. radialis.

б — на уровне лучезапястного сустава по ладонной поверхности: 2 — сухожилие m. flexor carpi radialis; 3 — сухожилие т. flexor pollicis longus; 4 — n. medianus; 5 — сухожилие т. palmaris longus; 6 — a. ulnaris; 7 — n. ulnaris; 11 — локтевая кость; 12 — лучевая кость; 13 — m. pronator quadratus; 14 — сухожилие m. flexor carpi ulnaris; 15 — сухожилие m. flexor digitorum profundus в синовиальном влагалище; 16 — сухожилие mm. flexor digitorum superficialis в синовиальном влагалище; 17 — lig. carpalis palmaris; 18 — a. radialis.

Как и все связки, они также подвергаются дегенеративным изменениям и повреж­дениям. Так, дефекты ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок встречаются у 30% людей пожилого возраста, не предъявляющих жалоб. Дистальный ряд костей также со­единен межкостными связками. Форма расположения межкостных связок и локтевого диска способствует образованию различных отделов суставной полости. Наружные связки. Вся область запястья покрыта плотной фиброзной капсулой, частично укрепленной сильными связками. С ладонной стороны проходит лучеголовчатая связка, которая является частью ладонной лу­чезапястной связки. Она идет от шиловидного отростка лучевой кости над ладьевидной к го­ловчатой кости. Лучетрехгранная связка также является частью ладонной лучезапястной связки. Она начинается от шиловидного отростка лучевой кости и идет в косом направлении, пересе­кает полулунную кость и присоединяется к ее фиброзным волокнам (в частности, с ладонной лучезапястной связкой). На локтевой поверхности ладонно-запястной области фиброзные во­локна начинаются от шиловидного отростка локтевой кости и формируют треугольный фиброзно-хрящевой комплекс. Эти связки вместе с лучеладонными связками формируют фигуру, напоминающую букву V, и известны как проксимальная и дистальная V-образные связки.

На тыльной поверхности существуют две мощные диагональные связки. Проксимальная связка, идущая от шиловидного отростка луча над полулунной костью к трехгранной кости, называется дорсальной лучетрехгранной связкой и представляет собой дорсальный компонент связочного крепления запястья. Трехгранная кость является костной основой этого крепления. От трехгранной кости натянуты широкие веерообразные фиброзные волокна к другим костям дистального ряда запястья и к кости-трапеции. Они называются дорсальной запястной связ­кой. Лучевая и локтевая коллатеральные связки видны на соответствующих сторонах запяст­ной области (рис. 19.50).

Рис. 19.52. Сухожилия лучезапястного сустава по тыльной поверхности (каждая из групп в собственном синовиальном футляре).

1 — лучевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — сухожилие m. extensor pollicis brevis; 4 — су­хожилие т. abductor pollicis longus; 5 — сухожилие т. extensor carpi radialis brevis; 6 — сухожилие т. extensor carpi radialis longus; 7 — сухожилие т. extensor pollicis longus; 8 — сухожилие т. extensor digitorum communis et mm. extensor indicis proprius; 9 — сухожилие т. extensor digiti quinti; 10 — сухожилие т. extensor carpi ulnaris; 11 — бу­горок Листера лучевой кости.

Треугольный суставной диск представляет собой волокнисто-хрящевую пластинку, располо­женную между дистальным отделом локтевой кости с одной стороны и трехгранной и полулун­ной костями — с другой. Он имеет треугольную форму и идет от гиалинового хряща дистальной суставной поверхности лучевой кости, плавно переходя в волокна и связки, натянутые между шиловидным отростком локтевой кости и проксимальным рядом костей запястья. Два пучка во­локон, начинающихся от локтевой кости в двух местах: от шиловидного отростка локтевой ко­сти и от основания дистального конца локтевой кости,— скользят над дистальной поверхнос­тью головки локтевой кости, покрытой гиалиновым хрящом. Локтевой компонент лучезапяс­тного сустава расположен дистально по отношению к треугольному диску. Центральная и лучевая часть диска практически не васкуляризированы по сравнению с локтевой частью. Из-за хоро­шей васкуляризации локтевая часть диска обладает высокой ИС на Т1- и Т2-ВИ. Поскольку на изображениях трудно разделить множественные волокнистые структуры локтевой части запястья, треугольный диск и связочный комплекс называют треугольным фиброзно-хрящевым комплек­сом. Кроме диска, в этот комплекс входят дорсальная и ладонная лучелоктевые связки — дос­таточно вариабельные связочные структуры между трехгранной и локтевой костью, обознача­емые как локтезапястный мениск, локтевая коллатеральная связка, две локтезапястные связ­ки, локтеполулунная связка и локтетрехгранная связка.

Локтезапястный мениск может содержать добавочную мелкую кость, которая называется os triquetrum secundarium или os triangulare.

В лучезапястном суставе осуществляется сгибание и разгибание, а также лучевое и локте­вое отведение. Сгибание происходит в большей степени в лучезапястном суставе, а разгиба­ние — в межзапястном суставе. Ладьевидная кость заметно изменяет свое положение при лок­тевом и лучевом отведении. При лучевом отведении это обычно 45—50″ наклон в ладонную сторону по отношению к продольной оси луча с абдукцией в лучевую сторону. При локтевом отведении она становиться более прямо и занимает область между дистальной поверхностью луча, костью-трапецией и трапециевидной костью.

Межфаланговые суставы кисти находятся между смежными фалангами каждого пальца. Связочный аппарат межфаланговых суставов кисти представлен ладонными связками, которые идут от боковых поверхностей блоков и прикрепляются: один — к боковой поверхности фаланг — боковые связки, а другие — к их ладонной поверхности. Большой палец имеет один межфаланговый сустав.

Таблица 1 9.6. Сухожилия лучезапястного сустава и их локализация

Тыльные сухожилия		Локализация
1. Extensor pollicis brevis Abductor pollicis longus		Наружная поверхность лучевой кости
2. Extensor carpi radialis longus Extensor carpi radialis brevis		Тыльно-наружная поверхность лучевой кости
3. Extensor pollicis longus		Тыльная центральная поверхность лучевой кости
4. Extensor digitorum Extensor indicis		Тыльно-ульнарная поверхность лучевой кости (имеют общую синовиальную сумку)
5. Extensor digiti minimi		Тыльная поверхность локтевой кости
6. Extensor carpi ulnaris		Тыльно-ульнарная поверхность локтевой кости
Ладонные сухожилия	Локализация
1. Flexor carpi ulnaris (п. ulnaris, a. ulnaris)	Наружная волярно-ульнарная поверхность локтевой кости
2. М. pronator quadratus	Покрывает лучевую и локтевую кости, расположена глубоко
3. Flexor digitorum superficial	Центрально, две — поверхностно, две — глубже под ними, непосредственно под ладонной связкой запястья
4. Flexor digitorum profundus	Непосредственно под поверхностными сгибателями. Четыре на одной линии в области локтевой бурсы.
5. Palmaris longus (n. medianus)	Центрально, смещено в радиальную сторону от поверхностных сгибателей, поверхностно по отношению к ладонной связке запястья Непосредственно под сухожилием и ладонной связкой
6. Flexor carpi radialis Flexor pollicis longus (a. radialis)	По волярно-радиальной поверхности лучевой кости непосредственно под ладонной связкой В bursa radialis под flexor carpi radialis Кнаружи от сухожилий

Сухожилия мышц, проходя в каналах кисти, окружены синовиальными влагалищами, со­держащими по несколько сухожилий. Сухожилия лучезапястного сустава подразделяются на ладонную группу и тыльную (или дорсальную) группу сухожилий. В ладонную группу вклю­чены группа сухожилий-сгибателей, в дорсальную — сухожилий-разгибателей. Ладонная груп­па расположена преимущественно в области запястного канала или карпального туннеля. Дор­сальную группу подразделяют на 6 подгрупп — карманов, в соответствии с расположением по отношению к костям лучезапястного сустава (табл. 19.6, см. рис. 19.51; рис. 19.52).

На тыльной стороне запястья имеется широкий укрепляющий фиброзный тяж — extensor retinaculi, который состоит из нескольких связок, формирующих шесть карманов, или отделов, каждый из которых имеет синовиальное влагалище для проходящих там сухожилий разгибате­лей кисти (см. рис. 19.50). В первом кармане, расположенном возле шиловидного отростка лу­чевой кости, залегают волокна сухожилия, отводящего палец, и короткого разгибателя пальцев. Сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья лежат во втором кармане, латерально от дорсального бугорка лучевой кости. В третьем кармане, медиально по отношению к дорсальному бугорку, расположено сухожилие длинного разгибателя пальцев. В четвертом кармане залегают сухожилия разгибателей пальцев и разгибателя указательного пальца. В пятом кармане расположено сухожилие разгибателя мизинца; в шестом кармане — локтевого разги­бателя запястья.

На внутренней, или ладонной стороне запястья также находится укрепляющий фиброзный тяж, только сухожилий сгибателей кисти — flexor retinaculi, формирующий запястный канал (см. рис. 19.52). Этот фиброзный тяж прикрепляется медиально к гороховидной кости, латерально — к крючковидной кости, где разделяется на два слоя, крепящиеся к бугоркам ладьевидной и тра­пециевидной костей. Сухожилие лучевого сгибателя запястья расположено между двумя прослой­ками фиброзного тяжа, где проходят сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, сухожилие длинного сгибателя пальцев и медиальный нерв. Сухожилие длинного сгибателя паль­цев идет ближе к лучевой поверхности канала и имеет собственное синовиальное влагалище. Дру­гие восемь сухожилий сгибателей заключены в общее сухожильное влагалище (см. рис. 19.51).

Медиальный нерв проходит через запястный канал латеральнее и выше сухожилий сгиба­телей пальцев. Сухожилие локтевого сгибателя запястья расположено медиально у локтевой кости и заключено в синовиальную оболочку. Между сухожилиями сгибателей пальцев и су­хожилием локтевого сгибателя запястья располагаются локтевая артерия и нерв. Сухожилия поверхностных сгибателей пальцев кисти прикрепляются к проксимальной части средней фа­ланги пальцев. Сухожилия глубоких сгибателей пальцев прикрепляются к основанию дистальной фаланги. Сухожилия сгибателей пальцев фиксированы к фалангам с помощью кольцевид­ных (или анулярных) связок.

МРТ-анатомия кисти

Корональная плоскость является стандартной плоскостью для визуализации кисти (рис. 19.53). Костный мозг костей запястья, особенно полулунной и ладьевидной, можно легко оценить, в виде однородного высокоинтенсивного сигнала на Т1-ВИ. Точечное снижение ин­тенсивности сигнала может соответствовать костным компактным «островкам», мелким ки­стам и питающим сосудам. Равномерно вы­сокая интенсивность сигнала отражает отсут­ствие гемопоэтического костного мозга в дистальных отделах конечностей. Межко­стные ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки не всегда визуализиру­ются на корональных срезах. Поскольку по­лулунно-трехгранная связка чуть меньше, она визуализируется реже, чем ладьевидно-полу­лунная связка.

Рис. 19.53. МРТ лучезапястного сустава и костей запястья (корональная плоскость).

1 — лучевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — шило­видный отросток локтевой кости; 4 — полулун­ная кость; 5 — ладьевидная кость; 6 — головчатая кость; 7 — крючковидная кость; 8 — трапециевид­ная кость; 9 — кость-трапеция; 10 — трехгранная кость; 11 —треугольный диск.

Рис. 19.54. МРТ лучезапястного сустава и кисти в аксиальной плоскости.

а — уровень лучезапястного сустава: 1 — лучевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — группа ладонной по­верхности сухожилий; 4 — группа тыльной поверх­ности сухожилий.

б — уровень костей запястья: 1 — крючковидная кость; 2 — головчатая кость; 3 — трапециевидная кость; 4 — кость-трапеция; 5 — группа сухожилий сгибателей; 6 — п. medianus; 7 — группа сухожилий разгибателей.

в — уровень пястных костей: 1 — I пястная кость; 2 — II пястная кость; 3 — III пястная кость; 4 — IV пястная кость; 5 — V пястная кость; 6 — сухожилие m. flexor pollicis longus; 7 — ладонный апоневроз; 8 — сухожи­лия сгибателей; 9 — п. medianus; 10 — m. abductor digiti munimi; 11 — m. abductor pollicis brevis.

Указанные связки не занимают все межзапястное пространство, а располагают­ся преимущественно вдоль периферического отдела этой зоны. Поэтому на корональных сре­зах они прослеживаются на уровне лучезапяс­тного сустава, а не межзапястного. Что касается остальных межзапястных сочленений, про­странство их заполнено гиалиновым хрящом со­членяющихся костей.

Существуют различные варианты прикреп­ления ладьевидно-полулунной связки к гиали­новому хрящу ладьевидной и полулунной кос­ти. Чаще всего она широко прикрепляется в об­ласти проксимальной суставной поверхности полулунной кости. Капсулярные связки, фиб-розно-хрящевой диск и межкостные связки ха­рактеризуются низкой интенсивностью сигнала изображения во всех типах взвешенности. Эти фиброзно-хрящевые структуры могут иметь различные отклонения в виде «искусственного» повышения ИС наТ1- иТ2-ВИ и Pd-изображе-ниях. При определенных положениях сустава

возникают артефакты, симулирующие гиперинтенсивные зоны в этих структурах (эффект «ма­гического угла»). Во многих статьях описаны случаи повышения ИС от ладьевидно-полулун­ной и трехгранной связки, выявляемые у пациентов, не предъявляющих жалоб, и являющие­ся проявлением дегенеративных изменений. Эти изменения сигнала могут быть точечными или линейными и располагаются как на протяжении связки, так и в месте прикрепления кости. Воз­можно несколько вариантов повышения ИС: треугольное, линейное и аморфное.

Рис. 19.55. MPT лучезапястного сустава в сагиттальной плоскости.

а — через плоскость лучевой кости: 1 — лучевая кость; 2 — полулунная кость; 3 — головчатая кость; 4 — основание II! пястной кости; 5 — сухожилие m. flexor digitorum profundus et superficialis. 6 — через плоскость гороховидной кости: 1 — лучевая кость; 2 — трехгранная кость; 3 — гороховидная кость; 4 — сухожилие m. flexor digitorum profundus et superficialis; 5 — т. pronator quadratus.

Дегенеративные возрастные из­менения в локтевом диске обычно появляются после 30 лет. Они харак­теризуются зоной высокой интен­сивности, которую следует дифференцировать с разрывом или воспалением. Гистологичес­кие исследования этих зон выявили малое количество хондроцитов, отражающее изменения фиброзного матрикса. На 71- и Т2-ВИ визуализируется фокальное и линейное повышение интенсивности сигнала. Линейное повышение интенсивности сигнала, доходящее до сустав­ной поверхности, обычно соответствует полному старому разрыву. Эти дегенеративные изме­нения прогрессируют с возрастом, но редко сопровождаются клиническими проявлениями. Жидкость и выпот, как правило, не визуализируются в капсуле и карманах лучезапястного сустава здоровой кисти. Вместе с тем при использовании Т2-ВИ, STIR- и GRE-последователь-ностей можно выявить небольшое количество жидкости. Выпот, превышающий 1 — 1,5 мм по толщине, считается патологическим. Исследование в корональной плоскости при толщине среза 3 мм дает возможность оценить треугольный фиброзно-хрящевой диск. Его волокна имеют низкую интенсивность сигнала в области дистальной суставной поверхности локтевой кости.

Сагиттальная плоскость. Изображения, полученные в сагиттальной плоскости, позволя­ют оценить положение костей запястья по отношению друг к другу, в особенности оси луче­вой, полулунной, головчатой и ладьевидной костей, которые можно измерить. Эффектив­ность этих измерений превосходит возможности боковых рентгенограмм, поскольку отсут­ствует эффект наложения костей друг на друга. Ладонные и тыльные подвывихи можно точно визуализировать только в сагиттальной плоскости. Сагиттальная плоскость является главной для оценки нестабильности и дегенеративных изменений (рис. 19.55).

Аксиальная плоскость позволяет визуализировать запястный канал и его содержимое. Ре-тинакулюм, который располагается между дистальной поверхностью ладьевидной кости, бу­горком кости-трапеции и крючка крючковатой кости, виден как структура с низкой ИС. Сре­динный нерв располагается сразу под ним и из-за содержания воды и жира характеризуется гиперинтенсивным сигналом по сравнению с сухожилиями сгибателей на всех типах ВИ. Раз­личные варианты расположения срединного нерва хорошо видны в поперечной плоскости и не должны приниматься за патологические изменения. Отчетливо дифференцируются сухо­жилия поверхностных и глубоких сгибателей, а также наличие даже небольшого жидкостно­го содержимого сухожильных влагалищ, которое можно зарегистрировать на Т2-ВИ. Ладон­ные и тыльные капсульные связки визуализируются на поперечных срезах, как правило, при наличии патологических изменений. Только в этой плоскости можно адекватно оценить анатомо-топографические соотношения лучелоктевого сустава и диагностировать минимальные ладонные и тыльные подвывихи (рис. 19.56).

Рис. 19.56. КТ лучезапястного сустава.

а —через плоскость лучезапястного сустава: 1 —лу­чевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — сухожилия мышц-сгибателей; 4 — сухожилия мышц-разгиба­телей.

б — через плоскость костей запястья: 1 — крючковидная кость; 2 — головчатая кость; 3 — трапециевидная кость; 4 — кость-трапеция; 5 — основание I пястной кости; 6 — сухожилие мышц сгибателей, в — через плоскость пястных костей: 1 — Т пястная кость; 2 — II пястная кость; 3 — III пястная кость; 4 — IV пястная кость; 5 — V пястная кость; 6 — су­хожилие m. flexor pollicis longus; 7 — ладонный апо­невроз; 8 — сухожилия мышц-сгибателей.

Ультразвуковая анатомия кисти и лучезапястного сустава

Визуализация крупных боковых связок запястья: лучевой, прикрепляющейся к шиловид­ному отростку лучевой кости и ладьевидной кости, и локтевой, начинающейся от шиловидного отростка локтевой кости и прикрепляющейся к трехгранной и частично к гороховидной кос­ти, доступна и при УЗИ. Закономерности их эхографической картины не отличаются от тако­вых других крупных связок. На тыльной и ладонной стороне лучезапястный сустав укреплен за счет дорсальной ладонной и лучезапястной связок, которые определяются как тонкие ги-перэхогенные структуры. Исследования сухожилий запястного канала и тыльной поверхно­сти кисти позволяют хорошо дифференцировать сухожилия, особенно расположенные в си­новиальных влагалищах. Сканирование сухожилий и медианного нерва осуществляют снача­ла в поперечной плоскости, затем датчик ориентируют вдоль той структуры, которую непосредственно исследуют. Треугольный суставной диск в таком случае имеет вид треуголь­ной (менископодобной) структуры умеренно повышенной эхогенности (рис. 19.57—19.59).

Рис. 19.57. УЗИ лучезапястного сустава (6—7 лет). Продольное сканирование.

а — по ладонной поверхности: 1 — метафиз лучевой кости; 2 — эпифиз лучевой кости; 3 — ладьевидная кость; 4 — головчатая кость; 5 — лучезапястный сустав; 6 — сухожилие m. flexor.

б — по тыльной поверхности: 1 — метафиз лучевой кости; 2 — эпифиз лучевой кости; 3 — ладьевидная кость; 4 — головчатая кость; 5 — основание III пястной кости; 6 — сухожилие m. extensori digitorum.

Рис. 19.58. УЗИ лучезапястного сустава (6—7 лет). Поперечное сканирование по ладонной поверхности.

1 — эпифиз локтевой кости; 2 — эпифиз лучевой кости; 3 — сухожилие мышц сгибателей и их сино­виальные влагалища; 4 — неоссифицированный хрящ эпифиза.

Рис. 19.59. УЗИ лучезапястного сустава (12 лет). Продольное сканирование по тыльной поверхности вдоль оси I пальца.

1 — метафиз лучевой кости; 2 — эпифиз лучевой кости; 3 — сухожилие m. extensor carpi radialis; 4 — ладьевидная кость; 5 — головчатая кость.

Лучевые критерии нормы лучезапястного сустава

1. По данным рентгенографии:

• — угол «кистевого» сустава в ладонной проекции составляет 72—95° (он формируется пере­сечением линий, идущих через шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, и линии оси диафиза лучевой кости);
• — угол «кистевого» сустава в боковой проекции равен 79—94°;
• — ширина суставной щели лучезапястного сустава не превышает 2—2,5мм;
• — угол лучезапястного сустава в ладонной проекции составляет около 30°. Этот угол обра­зован перпендикуляром к оси диафиза лучевой кости и линией, идущей через края суставной поверхности эпифиза лучевой кости;
• — ширина межзапястного сустава равна 1,5—2 мм;
• — ширина запястно-пястного сустава не менее 1—2 мм;
• — общая толщина кортикального слоя составляет около 4—5 мм (измеряют проксималь­ную фалангу указательного пальца);
• — ширина межфаланговых суставов равна 1—2 мм;
• — ладьевидно-полулунный угол (между осями костей) не более 70°;
• — продольная ось, проходящая через лучевую кость, головчатую кость и 111 пястную кость, должны совпадать.

2. По данным МРТ:

• — лучезапястный угол в корональной плоскости равен 10—30°, а в сагиттальной плоско­сти — 10-15°;
• — треугольный ульнарный диск имеет среднюю толщину 16 мм+5 мм;
• — ширина сустава в области дистального лучелоктевого пространства равна 3 мм;
• — ширина других суставов не превышает 2 мм.