Лучевая анатомия тазобедренного сустава

Лучевая анатомия суставов

• Нормальная анатомия и рентгеноанатомия костей таза и тазобедренного сустава
• Нормальная анатомия тазобедренного сустава
• Ультразвуковая анатомия тазобедренного сустава у взрослых и детей старшего возраста
• Ультразвуковая анатомия тазобедренного сустава у новорожденных и детей первых месяцев жизни
• Лучевые критерии нормы тазобедренного сустава

Ультразвуковая анатомия тазобедренного сустава у взрослых и у детей старшего возраста

При сканировании из переднего доступа оценивают тазобедренный сустав и мягкие ткани паховой области, мышцы. Исследование сустава проходит продольным сканированием вдоль оси шейки бедра. Получают изображение переднего края крыши вертлужной впадины, верт­лужной губы (хрящевого лимбуса, labrum acetabulare), которая дифференцируется как треуголь­ная гиперэхогенная структура, а также передней по­верхности головки бедренной кости, являющихся ко­стными ориентирами. Отчетливо прослеживается тонкий суставной гипоэхогенный гиалиновый хрящ головки бедра (рис. 19.81). Собственно суставная кап­сула визуализируется вместе с волокнами преимуще­ственно подвздошно-бедренной связки (рис. 19.82). Для определения отсутствия или наличия выпота в суставе измеряют расстояние между передней по­верхностью шейки бедра и гиперэхогенной капсулой.

Рис. 19.81. УЗИ тазобедренных суставов взрослого.

1 — головка бедренной кости; 2 — шейка бедренной кос­ти; 3 — капсула сустава и lig. iliofemorale; 4 — хрящевой (фиброзный) лимбус.

Рис. 19.82. УЗИ тазобедренного сустава по перед­ней поверхности вдоль шейки бедра (8 лет).

1 — головка бедренной кости; 2 — шейка бедренной кости; 3 — капсула сустава и lig. iliofemorale; 4 — хря­щевой (фиброзный) лимбус; 5 — зона роста.

Рис. 19.83. Область хрящевого большого вертела (11 мес).

1 — контур шейки бедра; 2 — хрящевая зона облас­ти большого вертела; 3 — контур диафиза бедра.

Рис. 19.84. Боковой доступ, сканирование продоль­но вдоль шейки бедра (7 лет).

1 — шейка бедренной кости; 2 — ядро апофиза боль­шого вертела; 3 — край головки бедренной кости.

Рис. 19.85. Боковой доступ, продольное сканирова­ние тазобедренного сустава (2 года).

1 — шейка бедренной кости; 2 — ядро оссификации головки бедренной кости; 3 — хрящевой лимбус; 4 — хрящевая часть головки бедренной кости; 5 — кон­тур крыши вертлужной впадины.

В норме оно не должно превышать 4—6 мм. Из данного доступа сканирования визуализируют bursa iliopsoas, однако в норме подвздошно-поясничная сумка при УЗИ не видна.

При латеральном доступе осуществляют преимущественно продольное сканирование. Наиболее выступающий костный фрагмент — большой вертел (рис. 19.83—19.85). Сразу над ним кнаружи определяются вертельные сумки, которые обычно в норме не дифференциру­ются, а также латеральная часть lig. iliofemorale и суставная капсула. Размеры подкожной вер­тельной сумки около 4—6×2—4 см.

Медиальный доступ используют для исследования медиальной части тазобедренной об­ласти. Бедро сгибают в коленном суставе и отводят кнаружи. Исследуют группу приводящих мышц бедра и сухожильную часть подвздошно-поясничной мышцы. Костными ориентира­ми служат малый вертел и часть головки бедренной кости.

Сканирование задним доступом используется для оценки задних периартикулярных мышц. Исследуют ягодичные мышцы, седалищный бугор, седалищный нерв. Седалищно-ягодичная сумка расположена между бугром и большой ягодичной мышцей. В норме сумка не видна. Там же пытаются визуализировать седалищный нерв. При продольном сканировании волок­на нерва окружены гиперэхогенной оболочкой, на поперечном срезе нерв имеет овальную форму, у детей идентификация нерва затрудняется.

Ультразвуковая анатомия тазобедренного сустава у новорожденных и детей первых месяцев жизни

В современной лучевой диагностике применяют два основных метода оценки зрелости и нормальных соотношений в тазобедренном суставе у детей преимущественно до 6 месяцев — рентгенографию и ультразвуковую визуализацию. В настоящее время методом выбора явля­ется УЗИ. Однако ряд важных цифровых показателей необходимо оценивать рентгенологи­ческим методом (см. ниже основные цифровые показатели тазобедренного сустава). Суще­ствует не менее 5 различных методик УЗИ и большое количество их вариаций для оценки та­зобедренного сустава новорожденного и младенца до 6 месяцев. Однако все они базируются на методике австрийского ортопеда профессора Reinharg Graf, который в 1980 г. предложил использовать В-режим для ультразвуковой визуализации сустава и разработал классификацию типов и подтипов развития тазобедренного сустава у новорожденных. В 1984 г. Theodore Harcke (США) использовал динамические пробы в реальном времени сканирования для оценки ста­бильности тазобедренного сустава младенца.

Рис. 19.86. УЗИ тазобедренных суставов (1 мес).

1 — контур шейки бедренной кости; 2 — хрящевая головка бедренной кости; 3 — хрящевой лимбус; 4 — крыша вертлужной впадины; 5 — наружный край крыши вертлужной впадины; 6 — седа­лищная кость; 7 — наружный край тела подвздошной кости; 8 — ядро оссификации головки бедра («точка»).

Рис. 19.87. Схема измерения угла ос при УЗИ тазо­бедренных суставов.

1 — край тела подвздошной кости; 2 — головка бед­ра; 3 — седалищная кость (Y-образный хрящ); 4 — контур крыши вертлужной впадины; 5 — угол а; 6 — угол р.

Стандартное исследование проводится при положении ребенка лежа на спине или на боку. Для определения стабильности головки бедра рекомендуется обследовать новорожденного

в положении лежа на боку с согнутыми под углом 90° бедром и голенью в коленном суставе. Для исследования тазобедренного сустава и окружающих мягких тканей используют датчик с частотой 7,5 МГц с линейной рабочей поверхностью. Обследовать детей в возрасте 6 мес и старше возможно с использованием линейного датчика с частотой 5 МГц.

Датчик устанавливают продольно в корональной плоскости на уровне вертлужной впа­дины (рис. 19.86). Костными ориентирами служат: линия подвздошной кости, переход под­вздошной кости в вертлужную впадину, хрящевой лимбус, головка бедра с суставной кап­сулой, наружный край шейки бедра. Необходимо добиться одномоментной визуализации гиперэхогенного контура наружного края подвздошной кости, верхненаружного края крыши суставной впадины («ацетабулярного крючка»), изогнутого кнаружи хрящевого лимбуса (хря­щевого края суставной губы) и края контура шейки бедра. Обязательным условием являет­ся строго параллельное расположение линии тела подвздошной кости к верхней линии эк­рана аппарата. В норме линия подвздошной кости будет горизонтальной прямой, при пе­реходе в хрящевую часть вертлужной впадины она образует изгиб. На УЗ-изображении исследователь должен оценить (см. рис. 19.83, 19.84; рис. 19.87) следующие структуры:

• — наружный край крыши вертлужной впадины («ацетабулярный крючок»), который должен четко дифференцироваться;
• — хрящевой лимбус, покрывающий хрящевую го­ловку бедра снаружи. Он имеет вид удлиненного ги­перэхогенного треугольника с основанием прилежа­щим к наружному краю крыши;
• — контур крыши вертлужной впадины, которая имеет преимущественно вогнутую форму от гипоэ-хогенной области Y-образного хряща до наружного края крыши;
• — хрящевую гипоэхогенную головку бедра (воз­можно наличие гиперэхогенного различных разме­ров центра оссификации ядра головки).

Рис. 19.88. УЗИ тазобедренных суставов в положении сгибания в аксиальной плоскости, получение «U» схемы.

Рис. 19.89. УЗИ тазобедренного сустава (2 года). Продольное сканирование передним доступом.

I — метафиз (шейка) бедра; 2 — головка бед­ренной кости; 3 — хряще вой лимбус; 4 — кап­сула тазобедренного сустава; 5 — контур кры­ши вертлужной впадины.

В этой проекции проводят измерение углов, в основе которой лежит методика Графа. Для определения углов проводят 3 основные линии (см. рис. 19.87).

Линия А — проводится вдоль наружного контура подвздошной кости через наружный край крыши вертлужной впадины.

Линия В — проводится через внутренний край от области Y-образного хряща крыши верт­лужной впадины до ее наружного края.

Линия С — проводится через наружный край крыши впадины и край хрящевого лимбуса.

Таблица 19.7 Возрастные и половые показатели шеечно-диафизарного угла

Возраст	Шеечно-диафизарный угол у мальчиков	Шеечно-диафизарный угол у девочек
Новорожденные — 3 мес	145°+4°	145+3°
4-6 мес	144±4°	143+3°
7-9 мес	143+4°	142+3°
10 мес — 1 год	143±5°	142+3°
1 год — 1 год 6 мес	141±6°	141+5°
1 год 7 мес — 2 года	140+5°	139+4°
2 года — 2 года 6 мес	138+4°	139+4°
2 года 7 мес —3 года	138+5°	138±4°
3-4 года	137±4°	138±6°
4-5 лет	137±6°	137+6°
5-6 лет	137+5°	137+6°
6-7 лет	136±5°	136±6°
7-8 лет	136±4°	137±5°
8-9 лет	135+5°	135±5°
9-10 лет	135±5°	134+7°
10-11 лет	134±6°	133+6°
11-12 лет	134±5°	133+4°
12-13 лет	133±6°	132±6°
13-14 лет	133+6°	132+5°

Пересечение линий А и В образует угол а, пересечение линий А и С образует угол (3. Угол а указывает на степень развития крыши вертлужнои впадины и в норме не должен быть меньше 60°. Угол р указывает на расположение фиброзно-хрящевого лимбуса и степень покрытия хря­щевым краем крыши головки бедра, нормальным считается его значение менее 55°. Однако доказана серьезная погрешность в показателях угла Ь, и в последние годы его измерение не про­изводится. Угол а же практически является обратным ацетабулярному углу по данным рент­генографии тазобедренных суставов, который также указывает на степень развития крыши вер­тлужнои впадины (см. рис. 19.61).

Определение степени нормального расположения головки также возможно по степени «костного» покрытия, когда не менее ‘/₂ (или более 58%) ее диаметра должно находиться в пределах крыши вертлужнои впадины, т. е. быть погружено в вертлужную впадину. При проведении пробы в динамике: отведение — приведение, сгибание — разгибание конечно­сти, положение головки бедра не должно изменяться существенно.

При исследовании в поперечной плоскости ногу сгибают под углом примерно 90°. Датчик устанавливают в проекции вертлужнои впадины и головки бедра. Получают срез шейки и го­ловки бедренной кости, а также седалищной кости. Гипоэхогенная головка бедренной кости при этом сканировании в норме оказывается полностью погруженной между метафизом спе­реди и подвздошной костью сзади, образующими латинскую букву U (см. рис. 19.88). Гипо­эхогенная головка бедра при этом расположена как бы внутри.

Таблица 1 9.8 Возрастные и половые показатели ацетабулярного угла (индекса)

Возраст	Ацетабулярный угол у мальчиков	Ацетабулярный угол у девочек
Новорожденные — 3 мес	25±5°	27±5°
4-6 мес	21 ±5°	23+5°
7-9 мес	20±5°	22+5°
10 мес — 1 год	18±4°	21+3°
1 год — 1 год 6 мес	19±4°	20±3°
1 год 7 мес — 2 года	18±4°	20±3°
2 года — 2 года 6 мес	17±3°	18+4°
2 года 7 мес — 3 года	16+3°	17±4°
3-4 года	15±3°	15+3°
4-5 лет	13±4°	13+3°
5-6 лет	11 ±3°	12±3°
6-7 лет	11 ±3°	11 ±3°
7-8 лет	10±3°	11 ±4°
8-9 лет	10±3°	10±3°
9-10 лет	9+3°	10+3°
10-11 лет	8+3°	9±3°
11-12 лет	8±3°	8+3°
12-13 лет	8+3°	8±2°
13-14 лет	9±3°	9+3°

У новорожденного ацетабулярный индекс не должен превышать 30°.

В норме ядро оссификации головки в виде «точки», «штриха», «множественного штриха», «полулуния» можно дифференцировать уже с 2 месяцев. Нормальный срок появления ядра оссификации головки бедра по данным УЗИ — 2—8 мес (рис. 19.86, 19.89).

Лучевые критерии нормы тазобедренного сустава:

• — ширина суставной щели: в верхней части сустава составляет 3—4 мм, в медиальной части сустава — 4—5 мм;
• — наличие «жировых прослоек» на рентгенограммах в задней проекции медиально от т. iliopsoas; медиально от m. gluteus minimus; между латеральной группой ягодичных мышц;
• — степень покрытия головки крышей вертлужной впадины у детей должна быть не менее 75% суставной поверхности; степень костного покрытия у детей старше 5 лет составляет ³/₄—1,0;
• — шеечно-диафизарный угол в среднем равен 120—130°, возрастные особенности представ­лены в табл. 19.7;
• — угол Виберга (между центральной частью головки и наружным краем крыши вертлуж­ной впадины у взрослых равен 26—30°;
• — ацетабулярный угол у взрослых составляет не менее 10°.