Лучевая анатомия голеностопного сустава и стопы

Лучевая анатомия суставов

• Рентгеноанатомия голеностопного сустава и стопы
• Нормальная анатомия голеностопного сустава
• МРТ-анатомия голеностопного сустава и стопы

Нормальная анатомия голеностопного сустава

Малоберцовая, большеберцовая и таранная кость образуют голеностопный сустав, кото­рый стабилизирован натянутыми спереди и сзади большеберцовыми и малоберцовыми (бер­цовыми) связками (рис. 19.145). Этот комплекс также называют большеберцовым и малобер­цовым синдесмозом. Суставная капсула фиксирована спереди на большеберцовой кости на расстоянии примерно 10 мм проксимальнее от суставной поверхности и в среднем отделе шей­ки таранной кости. В других местах она прикрепляется по краю суставного хряща. Вдоль ме­диальной подошвенной поверхности таранная кость имеет глубокую борозду, sulcus tali, кото­рая формирует «крышу» для жирсодержащего пространства — sinus tarsi. Латерально sinus tarsi граничит с нижним разгибательным ретинакулюмом.

Медиальная коллатеральная связка (известная также как дельтовидная связка) разделена на четыре части, которые начинаются от вершины медиальной лодыжки и продолжаются до ла­дьевидной бугристости и через шейку и тело таранной кости до заднего отростка таранной кости.

Латеральный коллатеральный связочный аппарат состоит из 3 связок: передней таранно-малоберцовой, задней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой. Передняя таранно-малоберцовая связка начинается от переднего края латеральной лодыжки и прикрепляется к переднелатеральной поверхности шейки таранной кости. При сгибании она принимает по­чти обратное направление. Эта связка часто разделена, препят­ствует переднему смещению таранной кости, особенно при по­дошвенном сгибании. Задняя таранно-малоберцовая связка на­чинается от задневнутреннего края латеральной лодыжки и идет горизонтально к латеральному бугорку заднего отростка таранной кости. Пяточно-малоберцовая связка начинается у вершины латеральной лодыжки (медиальнее) и идет косо к латеральной поверхности пяточной кости. Она располагается вне сустава и отделена от капсулы сустава жировым слоем, ее первоначальная функция — противостоять супинации.

Рис. 19.145. Связки голеностопного сустава.

1 — lig. intermalleolare posterior; 2 — lig. tibio-talare; 3 — lig. tibio-calcanei; 4 — lig. talo-fibulare posterior; 5 — lig. calcaneo-fibulare; 6 — lig. tibio-fibulare transversum; 7 — lig. tibio-fibulare posterior.

Передняя разгибательная группа мышц нижней конечности (рис. 19.146) включает в себя в ме-диолатеральном направлении переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель паль­цев и длинный разгибатель большого пальца стопы. Сухожилия передней болыиеберцовой мышцы прикрепляются к подошвенной поверхности основания I плюсневой кости и меди­альной клиновидной кости. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы при­крепляется к основаниям проксимальной и дистальной фаланги I пальца, в то время как длин­ный разгибатель пальцев четырьмя сухожилиями прикрепляется к средней и дистальной фа­лангам II—IV пальцев.

Латеральная группа (рис. 19.147, 19.148) состоит из длинной и короткой малоберцовых мышц. Сухожилия обеих мышц идут по наружной поверхности латеральной лодыжки в об­щем синовиальном влагалище, и их поддерживает верхний малоберцовый ретинакулюм. Су­хожилие малоберцовой мышцы прикрепляется к бугристости основания I плюсневой кости и к промежуточной клиновидной кости. Сухожилия короткой малоберцовой мышцы при­крепляется к бугристости основания V плюсневой кости (см. рис. 19.148; рис. 19.149).

Группа поверхностных сгибателей включает в себя трехглавую мышцу, состоящую из трех мышц: икроножной, камбаловидной и весьма непостоянной подошвенной мышцы. Икронож­ная и камбаловидная мышцы имеют общее — пяточное (ахиллово) — сухожилие, которое при­крепляется к задней бугристости пяточной кости (рис. 19.146, 19.148).

Рис. 19.146. МРТ голеностопного сустава, аксиальная плоскость через медиальную и латеральную лодыжку, Т1-ВИ.

1 — malleolus medialis; 6 — tendo achillis; 7 — tend. m. tibialis posterior; 12 — tend. m. peroneus longus et brevis; 17 — tend. m. extensoris hallucis longus; 19 — tend. m. flexoris hallucis longus; 21 — tend. m. flexoris digitorum longi; 24 — tend. m. tibialis anterior; 25 — tend. m. extensoris digitorum longi; 26 — v., a. tibialis et nervus.

Рис. 19.147. Наружные сухожилия голеностопного сустава.

1 — кубовидная кость; 2 — таранная кость; 3 — боль­шеберцовая кость; 4 — малоберцовая кость; 5 — tend, peroneus quadratus; 6 — tuberculum peronei пя­точной кости; 7,8- tend, peroneus longus et brevis.

Глубокие сгибатели (в медиолатеральном направлении): длинный сгибатель пальцев, задняя большеберцовая мышца и длинный сгибатель большого пальца стопы. В дисталь-ной трети голени длинный сгибатель паль­цев пересекает сухожилие задней большебер-цовой мышцы, последняя располагается в более передней медиальной позиции. Между медиальной лодыжкой и пяточной костью располагаются косо ориентирован­ные волокна фасции нижней конечности, покрывающие и защищающие сухожилия сгибателей.

Рис. 19.148. Схема: основные сухожилия области голеностопного сустава.

1 — малоберцовая кость; 2 — большеберцовая кость; 3 — сухожилие m. tibialis posterior; 4 — сухожилие т. flexor digitoram longus; 5 — сухожилие т. flexor digitorum longus accessories; 6 — т. et tend, flexor hallucis longus; 7 — m. soleus; 8 — ахиллово сухожи­лие; 9 — т. et tend, peroneus longus et brevis; 10 — m. et tend, peroneus quadratus.

Рис. 19.149. MPT голеностопного сустава через дистальный межберцовый синдесмоз.

6 — ахиллово сухожилие; 7 — сухожилие m. tibialis poste­rior; 12 — t. т. peroneus longus et brevis; 19 — сухожилие т. flexor hallucis longus; 21 — сухожилие т. flexor digitorum longus; 28 — дистальный межберцовый синдесмоз.

Рис. 19.150. MPT стопы, аксиальная плоскость.

1 — пяточная кость; 2 — кубовидная кость; 3, 4, 5 — клиновид­ные кости; 6 — m. adductor hallucis; 19 — сухожилие т. flexor hallucis longus.

Туннель предплюсны граничит с вершиной медиальной лодыжки, медиальной поверхностью таранной и пяточ­ной кости и сгибательным ретинакулюмом. В передне-заднем направлении расположены сухожилие задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев, задние большеберцовые сосуды и более кзади — сухожи­лия длинного сгибателя большого пальца, проходящие через туннель предплюсны.

Короткий разгибатель пальцев и короткий разгибатель большого пальца начинаются на тыльной поверхности стопы. На подошвенной поверхности в межкостных про­межутках между плюсневыми костями располагаются по­дошвенные межкостные мышцы, а на дорсальной повер­хности в межкостных промежутках — дорсальные межко­стные мышцы. Подошвенные мышцы образуют три длинные группы, которые частично разделены соедини­тельнотканными перегородками. Медиальная группа включает в себя мышцу отводящую, мыш­цу приводящую и короткий сгибатель большого пальца стопы; промежуточная группа — длин­ный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца стопы, короткий сгибатель пальцев, квадратную мышцу подошвы и червеобразные мышцы. Латеральная группа представлена мыш­цей, приводящей наименьший палец стопы, коротким сгибателем наименьшего пальца сто­пы и мышцей, противопоставляющей наи­меньший палец стопы (рис. 19.150, 19.151). Подтаранный сустав сформирован между таранной, пяточной и ладьевидной костями. Анатомически он состоит из двух суставных полостей, разделенных су­ставной капсулой и межкостной таранно-пяточной связкой.

Рис. 19.151. МРТ стопы, корональная плоскость, Т1-ВИ.

16 — плюсневые кости; 17, 18 — сухожилие т. extensor hallucis longus; 19 — сухожилие т. flexor hallucis longus; 20 — сухожилие т. flexor hallucis brevis; 21 — сухожилия т. flexor digitorum longus; 22 — сухожилие т. abductor hallucis.

В заднем отделе суставной полости задняя пяточная суставная поверхность таранной кос­ти сочленяется с задней суставной поверхностью пяточной кости, формируя таранно-пяточ-ный сустав. В передних отделах сферическая суставная поверхность головки таранной кости и шейки сочленяется с суставной поверхностью пяточной и ладьевидной костей, формируя таранно-пяточно-ладьевидный сустав.

Длинная подошвенная связка проходит в поверхностном подошвенном слое. Она начина­ется от подошвенной поверхности пяточной кости и прикрепляется к основаниям II—IV плюс­невых костей, пересекая место прикрепления сухожилия длинной малоберцовой мышцы.

МРТ-анатомия голеностопного сустава и стопы

Поперечная плоскость. Голеностопный и подтаранный суставы (рис. 19.152).

Проксимальнее голеностопного сустава на поперечных срезах в медиолатеральном направ­лении визуализируется сухожилие передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца стопы, длинного разгибателя пальцев.

Сухожилие задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сги­бателя большого пальца стопы визуализируется в задних отделах в медиолатеральном направ­лении.

Рис. 19.152. МРТ голеностопного сустава и стопы, сагиттальная плоскость, Т1-ВИ.

а — через плоскость ахиллова сухожилия: 1 — пяточная кость; 2 — таранная кость; 3 — сухожилие m. flexor hallucis longus; 4 — processus posterior таранной кости; 5 — эпифиз большеберцовой кости; 6 — ахиллово сухожилие; 7 — кубовидная кость; 8 — пяточно-кубовидная связка; 9 — ладьевидная кость; 10 — голенос­топный сустав; 11 —диафиз большеберцовой кости.

б — через плоскость подтаранного сустава: 1 — пяточная кость; 2 — таранная кость; 3 — межкостные таранно-пяточные связки, lig. cervicale; 4 — диафиз большеберцовой кости; 5 — эпифиз большеберцовой кости; 6 — ахиллово сухожилие; 7 — кубовидная кость; 8 — m. abductor digiti minimi; 9 —ладьевидная кость; 10 — подошвенный апоневроз.

Рис. 19.153. MPT голеностопного сустава, парасагиттальная плоскость через медиальную поверхность сустава, Т1-ВИ.

1 — медиальная лодыжка; 2 — пяточная кость; 3 — таранная кость; 4 — ладьевидная кость; 5 — клино­видные кости; 6 — ахиллово сухожилие; 7 — сухожи­лие m. tibialis posterior; 8 — т. flexor digitorum brevis.

Самое сильное из сухожилий, на поперечных срезах визуализируемое в виде овала, располо­женного более кзади,— ахиллово сухожилие. Его задний край выпуклый, а передний — плос­кий.

Короткие малоберцовые мышцы и их сухо­жилия (располагающиеся кзади и латерально), сухожилия длинной малоберцовой мышцы рас­полагаются как латеральная группа мышц кзади от латеральной лодыжки. Передний сосуди­сто-нервный пучок (передняя большеберцовая артерия и вена, глубокий малоберцовый нерв) спускается кзади от сухожилий разгибателей, в то время как задний сосудисто-нервный пучок (задняя большеберцовая артерия и вена, болыпеберцовый нерв) определяется как структура низкой интенсивности сигнала на Т2-ВИ, расположенная кпереди медиально от длинного сги­бателя большого пальца. Икроножный нерв визуализируется как структура низкой интенсив­ности сигнала среди жировой ткани с высокой ИС кзади от малоберцовых сухожилий.

Кроме вышеперечисленных мышц, сухожилий, сосудов и нервов, на поперечных срезах на уровне нижнего полюса латеральной лодыжки визуализируется часть дельтовидной связки (медиальная связка, которая состоит из большебер-цовой ладьевидной, передней большеберцовой таранной и большеберцово-пяточной связки). Задняя малоберцово-та-ранная связка визуализируется на всем протяжении как структура низкой интенсивности сигнала, в то время как пе­редняя малоберцово-таранная и малоберцово-пяточные связки визуализируются сегментарно. Визуализация их на всем протяжении требует изменения положения стопы или получения изображений в различных плоскостях.

Стопа. Поперечные срезы через стопу на уровне плюс­невых костей выявляют сухожилия разгибателей как структуры низкой интенсивности сигнала, окруженные жировой тканью с высокой ИС кзади от кости (см. рис. 19.149).

Рис. 19.154. МРТ голеностопного сустава, Т1-ВИ, парасагиттальная плоскость через латеральные отделы сустава.

1 — метадиафиз малоберцовой кости; 2 — эпифиз малоберцовой кости (латеральная лодыжка); 3,4 — сухожилие m. peroneus longus et brevis; 5 — пяточно-малоберцовая связка.

Межкостные мышцы могут определяться между плюсневыми костя­ми, в то время как мышечное брюшко и сухожилия мышцы, отводящей V палец и сгибатель V пальца стопы, визуализируются латерально от V плюсневой кости. Мышца, отводящая боль­шой палец стопы, сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы, мышца, приводя­щая большой палец стопы и сухожилие длинного сгибателя пальцев, дифференцируются в ме-диолатеральном направлении по подошвенной поверхности стопы.

Сагиттальная плоскость. Голеностопный и под таранный сустав. Сагиттальные срезы показы­вают длинные мышцы стопы на всем протяжении. Они также дают хорошее изображение ко­стных структур, формирующих голеностопный и подтаранные суставы, и особенно подходят для визуализации суставных поверхностей, включая суставной хрящ (см. рис. 19.152; рис. 19.153, 19.154).

Срединный и сагиттальный срезы выявляют сухожилия задней большеберцовой кости и длинного сгибателя пальцев стопы, которые проходят кзади от медиальной лодыжки. Длин­ный сгибатель большого пальца стопы идет вдоль задней поверхности таранной кости и под опорой таранной кости в борозду таранной кости, на подошвенной части его сухожилие про­ходит под длинным сгибателем пальцев, посылая фиброзные волокна к нему, и заканчивает­ся у дистальных фаланг II и III пальцев (редко у IV пальца).

Квадратная мышца подошвы визуализируется на подошвенной стороне стопы, начинает­ся от нижней поверхности пяточной кости и прикрепляется вдоль и дистальнее сухожилий длинного сгибателя пальцев.

Рис. 19.155. Связки подтаранного сустава.

а — связки подтаранного сустава в корональной плоскости: 1 — lig. cervicale; 2 — retinaculum extensor inferior — pars medialis; 3 — lig. canalis tarsi; 4 — retinaculum extensor inferior — pars intermedius; 5 — retinaculum extensor inferior — pars lateralis.

б — области прикрепления связок подтаранного сустава в аксиальной плоскости: I — передняя фасетка пяточной кости; II — медиальная фасетка; III — задняя фасетка.

Рис. 19.156. MPT голеностопного сустава, Т1-ВИ.

а — корональная плоскость сканирования: 1 — медиальная лодыжка; 2 — пяточная кость; 3 — таранная кость; 7 — сухожилие m. tibialis posterior; 12 — сухожилие т. peroneus et brevis; 13 — болыпеберцовая кость; 14 — глубокие таранно-большеберцовые во­локна медиальной коллатеральной связки (дельтовидной); 15 — сухожилие m. flexor digitorum longus.

б — корональная плоскость сканирования через область sinus tarsi: 1 — большеберцовая кость, медиальная лодыжка; 2 — наружная лодыжка; 3 — lig. calcanei-fibulare; 4 — lig. cervicale; 5 — lig. canalis tarsi.

Средние сагиттальные срезы особенно полезны для визуализации суставных поверхнос­тей голеностопного и подтаранного суставов. В обоих суставах суставной хрящ выглядит как линейная зона средней интенсивности сигнала на Т1-ВИ.

Подтаранный сустав можно разделить на передний и задний отделы, разделенные сину­сом предплюсны. Синус почти полностью заполнен межкостной таранно-пяточной связкой, которая лежит в жировой ткани с высокой ИС. Мышцы и сухожилия длинного сгибателя боль­шого пальца стопы визуализируются кзади от болыпеберцовой кости.

Жировая подушка ахиллова сухожилия и само ахиллово сухожилие располагаются непос­редственно кзади от этих структур.

Сагиттальные срезы через дистальный отдел малоберцовой кости изначально демонстри­руют продольный ход малоберцовых сухожилий. Сухожилия короткой малоберцовой мыш­цы располагаются кпереди от сухожилия длинной малоберцовой мышцы и продолжаются дистальнее к основанию V плюсневой кости. Сухожилия, расположенные кзади от длинной малоберцовой мышцы, выявляются на крайних срезах вдоль латерального края пяточной ко­сти и идут медиально к медиальной и промежуточной клиновидной костям.

Корональная плоскость. Голеностопный и подтаранный суставы (рис. 19.156). Корональные срезы через задние отделы большеберцовой и малоберцовой кости показывают сегментарно сухожилие задней большеберцовой мышцы и длинный сгибатель пальцев медиальнее от боль­шеберцовой кости. Сухожилия малоберцовых мышц выявляются как структуры с низкой ИС под вершиной латеральной лодыжки. Так же как сагиттальные срезы, срединные корональ­ные срезы позволяют оценивать суставные поверхности и суставной хрящ таранной и боль­шеберцовой кости. Плотная задняя болынеберцово-таранная связка визуализируется как структура с низкой ИС между медиальной лодыжкой и медиальной поверхностью таранной кости. Синус предплюсны определяется в области подтаранного суставного пространства, с жировой тканью с высокой ИС и частью межкостной таранно-пяточной связки (рис. 19.155). Срезы, выполненные на уровне сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы, по­зволяют визуализировать его под опорой таранной кости.

Ультразвуковая анатомия голеностопного сустава о стопы

При ультразвуковом исследовании области голеностопного сустава предметом изучения являются в основном сухожилия, которые условно делят согласно анатомическим регионам (рис. 19.157, 19.158).

Медиальные сухожилия. Группу медиальных сухожилий образуют сухожилие задней боль­шеберцовой мышцы, сухожилие длинного сгибателя пальцев и сухожилие длинного сгибате­ля большого пальца. Датчик устанавливают сразу за медиальной лодыжкой, вначале в попереч­ном положении для ориентации, а затем и в продольной плоскости. Все описанные сухожилия лежат рядом в одной плоскости.

Рис. 19.157. УЗИ голеностопного сустава (взрослый).

1 — таранная кость; 2 — переднее «жировое тело» голеностопного сустава; 3 — сухожилие m. flexor digitorum.

Рис. 19.158. Сумки ахиллова сухожилия.

1 — bursa retrocalcanei; 2 — bursa subcutanica.

Рис. 19.159. УЗИ голеностопного сустава (13 лет).

1 — таранная кость; 2 — сухожилие тыльной повер­хности голеностопного сустава; 3 — переднее «жи­ровое тело».

Рис. 19.160. УЗИ пяточной кости.

1 — ахиллово сухожилие; 2 — задний край пяточной кости.

Диаметр сухожилия длинного сгибателя пальцев на ²/₃ мень­ше диаметра сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Латеральные сухожилия. Группу латеральных сухожилий образуют сухожилие длинной ма­лоберцовой мышцы и сухожилие короткой малоберцовой мышцы. Вначале проводят попереч­ное сканирование, оба сухожилия определяются позади латеральной лодыжки. В норме во вла­галищах сухожилий может присутствовать небольшое количество жидкости, толщиной до 3 мм.

Передние сухожилия. Группу передних сухожилий образуют сухожилие передней больше-берцовой мышцы, сухожилие длинного разгибателя пальцев и сухожилие длинного разгиба­теля большого пальца. При ультразвуковом исследовании данных сухожилий используют те же приемы, что и при исследовании других групп сухожилий (рис. 19.159).

Задние сухожилия. Ахиллово сухожилие относится к задней группе сухожилий. Оно не имеет синовиальной оболочки, поэтому при УЗИ по краям ограничено гиперэхогенными линиями — перитеноном. Сканирование начинают от места появления сухожилия из камбаловидной и ик­роножной мышц и прослеживают до места его прикрепления на пяточной кости. В этом ме­сте обычно визуализируется bursa retrocalcanei, диаметр которой не должен превышать 2,5 мм. При сканировании ахиллова сухожилия обязательно получение продольного и поперечного сре­зов. Переднезадний диаметр ахиллова сухожилия при поперечном сканировании в среднем равен 5-6 мм (рис. 19.160).