ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СТРУКТУР ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Лучевая анатомия суставов

• Нормальная анатомия плечевого сустава
• МРТ-анатомия плечевого сустава
• УЗИ-анатомия плечевого сустава
• Лучевые критерии нормы структур плечевого сустава

В состав плечевого пояса, как известно, входят ключица и лопатка. Анатомическое строе­ние ключицы достаточно простое — длинное S-образно изогнутое во фронтальной и сагитталь­ной плоскостях тело и два конца — акромиальный и грудинный. Первым из них ключица со­членяется с акромиальным отростком лопатки, вторым — с ключичной вырезкой грудины. Форма лопатки значительно более сложная. Основная ее часть — тело — плоская, с умеренной выгнутостью в дорсальном направлении, имеет форму треугольника с основанием, обращен­ным краниально. Латеральный край тела лопатки значительно толще остальных ее отделов. В верхней его части находятся шейка и суставная ямка лопатки. Выше и ниже суставной ямки на латеральном крае тела лопатки имеются под- и над суставные бугорки. От верхней части тела лопатки отходят два отростка. Акромиальный отросток длинный и относительно прямой, на­правлен латерально, кверху и несколько вентрально. На конце его имеется суставная поверх­ность для сочленения с акромиальным концом ключицы. Второй отросток — клювовидный, отходящий от тела лопатки вертикально вверх, изогнут в средней своей части практически под прямым углом так, что верхняя его часть расположена почти горизонтально в направлении несколько кзади и латерально. На задней поверхности тела лопатки имеется узкий гребень, пе­реходящий в латеральном направлении в основание акромиального отростка.

Плечевой сустав образуют суставная ямка лопатки и головка плечевой кости, которая име­ет два бугорка — большой и малый, являющихся внутрисуставными образованиями. Головка плечевой кости отделена от ее тела слабовыраженной анатомической шейкой, несколько ниже которой находится хирургическая шейка. На заднелатеральной поверхности проксимальной трети плечевой кости имеется относительно плоская дельтовидная бугристость.

Критерием правильности соотношений лопатки и плечевой кости на рентгенограммах в зад­ней проекции является проецирование нижнемедиального квадранта головки плечевой кос­ти, выше нижнего края суставной ямки лопатки. На рентгенограмме в аксиальной проекции показателем правильности анатомических соотношений служит расположение переднего края суставной ямки лопатки на уровне границы передней и средней трети суставной поверхности головки плечевой кости. Форма суставной щели акромиально-ключичного сустава непостоянна, поэтому для оценки анатомических соотношений в нем не может быть использован такой уни­версальный показатель, как равномерность высоты рентгеновской суставной щели. Критери­ем правильности соотношений в этом суставе служит расположение на одном уровне нижних краев суставных поверхностей акромиального отростка и акромиального конца ключицы.

Лопатка. Показателями нормы в задней и боковой проекциях пространственного положе­ния лопатки являются:

• — расположение нижнего угла на уровне заднего отдела VII ребра;
• — расположение медиального угла на рас­стоянии примерно 4 см от соответствующих боковых поверхностей тел позвонков;
• — величина угла, образующегося при пере­сечении линий, проведенных через гребень лопатки и касательно к боковым поверхностям тел позвонков, равная 80—85°.

Рис. 19.13. Рентгенограмма плечевого сустава новорожденного.

1 — проксимальный метафиз плечевой кости; 2 — область хрящевого проксимального эпифиза плече­вой кости; 3 — акромиальный отростоклопатки; 4 — ключица; 5 — суставная впадина лопатки.

Рис. 19.14. Рентгенограм­ма плечевого сустава.

а — 1 год:

1 — ядро головки плечевой кости. 6 — 2 года:

1 — головка плечевой кос­ти из двух ядер оссифика­ции.

Грудино-ключичное сочленение и медиальная часть ключицы. Вертикальный размер грудинного конца ключицы значительно больше соответствующего размера ключичной вырезки грудины, причем раз­ность этих размеров колеблется в достаточно больших пределах. В связи с этим показателем правильности анатомических соотношений в грудино-ключичном сочленении является, в первую очередь, прослежи-ваемость его рентгеновской суставной щели (на уров­не нижней и медиальной поверхности конца ключи­цы), а также высота ее горизонтальной части не бо­лее 2 мм.

Этапы оссификации плечевого сустава

До 1 года. Ключица короткая, грудинный ее ко­нец располагается на уровне латерального края клю­чичной вырезки грудины, акромиальный — на уров­не латерального края суставной ямки лопатки. Кон­туры тела лопатки ровные, подсуставной и

надсуставной бугорки не выражены, углы тела лопатки, особенно нижний, закругленные. Ак­ромиальный отросток лопатки короткий, его конец плавно закруглен, располагается на од­ном уровне с медиальным краем метафиза плечевой кости. Конец акромиального отростка и акромиальный конец ключицы разделяет широкий промежуток, равный высоте акромиаль­ного отростка. Клювовидный отросток лопатки отображается в виде костного образования округлой формы. Плечевая кость представлена только проксимальным метафизом, головка ее не выявляется. Контуры проксимальной трети плечевой кости ровные, дельтовидная буг­ристость не выражена (рис. 19.13).

От 1 года до 4 лет. Окостенение проксимального эпифиза плечевой кости начинается в воз­расте 9-12 месяцев с появлением обычно двух одинаковых по размерам центров оссификации: одно располагается ближе к ее переднемедиальной поверхности, другое — к заднелатеральной. Грудинный конец ключицы окостеневает из многочисленных центров оссификации, появля­ющихся в возрасте примерно 4 лет. Контуры тела лопатки ровные, углы закругленные, под- и надсуставной бугорки не выражены. Проксимальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости, в отличие от ростковых зон многих других трубчатых костей, в этот возрастной период имеет неправильную форму и неравномерную шири­ну (рис. 19.14).

Рис. 19.15. Рентгенограммы плечевого сустава.

а — 13 лет. Прослеживается зона роста плечевой кости. 6—15 лет. Полная оссификация ядра эпифиза головки плечевой кости, в — взрослый:

1 — головка плечевой кости; 2 — анатомическая шейка плечевой кости; 3 — хирургическая шейка плечевой кос­ти.

Достоверное определение соответ­ствия локального костного возраста паспортному воз­расту ребенка возможно в отношении двух возрастных сроков — 1 года и 4 лет. Показателем такого соответ­ствия у детей 1 года является наличие ядра окостене­ния головки плечевой кости, у детей 4 лет — наличие центров оссификации грудинного конца ключицы. В 5—8 лет происходит практически полное око­стенение головки плечевой кости, грудинного конца ключицы и краев суставной ямки ло­патки. Вначале происходит быстрое увеличение размеров переднемедиального ядра окос­тенения, затем заднелатерального ядра. Головка плечевой кости представлена двумя (иногда одним) неравномерными по величине ядрами окостенения, окруженными четкими замы­кающими пластинками. После завершения окостенения головки плечевой кости, размеры и форма костных частей головки плечевой кости соответствуют размерам ее хрящевой модели. Окостенение краев суставной ямки лопатки начинается в возрасте 4,5—5 лет и также происходит из множественных центров оссификации, которые сливаются между собой при­мерно к 6-7 годам. На рентгенограмме грудино-ключичного сочленения прослеживается ядро окостенения грудинного конца ключицы. У детей 4,5—5 лет у латерального контура суставной ямки могут быть видны небольшие отдельные центры оссификации ее краев.

У детей 7—8 лет критерии оценки правильности анатомических соотношений плечевого сустава такие же, как у взрослых, а именно — проецирование нижнемедиального отдела го­ловки плечевой кости выше нижнего края суставной ямки лопатки.

Таким образом, показателем соответствия локального костного возраста паспортному воз­расту ребенка у детей 4 лет является наличие центров окостенения краев суставной ямки ло­патки, у детей 6—7 лет — оссифицированность большей части головки плечевой кости и гру­динного конца ключицы, у детей 7,5—8 лет — полная оссификация хрящевой модели головки плечевой кости, включая оба ее бугорка.

9-14 лет — период окостенения апофизов костей. Центры оссификации появляются в пе­риод с 11 до 13 лет с интервалами в несколько месяцев в такой последовательности: апофиз клю­вовидного отростка, нижний угол тела лопатки, конец акромиального отростка. Параллельно с окостенением апофизов заканчивается оссификация тела лопатки и акромиального конца ключицы (рис. 19.15 а, б).

В течение заключительного этапа формирования данного отдела костно-суставной систе­мы (15-17 лет) происходит синостозирование ядра окостенения грудинного конца ключи­цы, апофизов лопатки и проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости (рис. 19.15,6, в).

Нормальная анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав формируют головка плечевой кости, суставная впадина лопатки и прикреп­ляющиеся к ним сухожилия мышц, капсула сустава, связки. Акромиальный отросток лопат­ки и акромиальный конец ключицы образуют акромиально-ключичное сочленение. Головка плечевой кости значительно больше соответству­ющей ей суставной впадины: суставная впадина лишь на ‘/, покрывает головку плечевой кости. Площадь суставной поверхности впадины увели­чивается за счет наличия фиброзного хрящевого кольца (суставной губы) (рис. 19.16).

Суставная капсула укреплена тремя суставно-плечевыми связками: lig. glenohumerale (верхней, средней и нижней). Выше и ниже средней суставно-плечевой связки расположены два выпячивания суставной капсулы — верхний и нижний подлопаточ­ные вывороты (recesseus subscapularis) (рис. 19.17).

Рис. 19.16. Анатомия плечевого сустава.

1 — ключица; 2 — акромиальный отросток лопатки; 3 — подакромиальная сумка; 4 — аксиллярный карман сус­тавной полости; 5 — край суставной губы; 6 — надост-ная мышца и ее сухожилие.

Рис. 19.17. Связки плечевого сустава.

1 — акромиальный отросток лопатки; 2 — lig. acromio-clavicularae; 3 — lig. coracoclavicularae; 4 — lig. cora-coacromiale; 5 — сухожилие m. biceps; 6 — плечевая кость; 7 — лопатка; 8 — капсула сустава; 9 — lig. coracohumeri; 10 — клювовидный отросток лопатки.

Фиброзный слой капсулы подкрепляется вплета­ющимися в него сухожилиями четырех мышц — так называемая ротаторная манжетка (рис. 19.18). В ро­таторную манжетку входят следующие структуры: спереди — сухожилие подлопаточной мышцы (m. subscapularis), сверху — сухожилие надост-ной мышцы (m. supraspinatus), сзади — сухожилия подостной и малой круглой мышцы (т. infraspinatus). Недавно, частично с помощью МРТ, было выявлено, что надостная мышца со­стоит из двух частей.

Нижняя поверхность акромиального отростка лопатки, клювовидно-акромиальная связ­ка и ключично-акромиальный сустав формируют надостный выход, или клювовидно-акро-миальную арку.

Проксимальный отдел длинной головки двуглавой мышцы (m. biceps) имеет сложное при­крепление. Местами прикрепления являются верхний суставной бугорок и верхние отделы суставной губы. Фиброзные волокна также натянуты к заднему и переднему отделам сустав­ной губы и суставной капсулы. Сухожилие загибается кпереди, проходит через полость пле­чевого сустава, ложится в межбугорковую борозду плечевой кости, где оно окружено синови­альным влагалищем. Короткая головка двуглавой мышцы берет начало от клювовидного от­ростка вместе с клювовидно-плечевой мышцей.

Субакромиально-субдельтовидная сумка (b. subacro-miale) (рис. 19.19) располагается более поверхностно по отношению к ротаторной манжетке, под акромиально-ключичным суставом и дельтовидной мышцей. В норме она не сообщается с плечевым суставом. Она является са­мой большой сумкой и состоит из субакромиального и субдельтовидного отделов, разделенных вырезкой. В 10% случаев субакромиально-субдельто­видная сумка под клювовидным отростком сообщается с подклювовидной сумкой. Внутрису­ставной диск акромиально-ключичного сустава имеет клиновидную форму и расположен в вер­хней части суставной капсулы.

Рис. 19.18. «Ротаторная» манжетка плечевого сустава.

1 — сухожилие малой круглой мышцы; 2 — сухожилие m. infra­spinatus; 3 — сухожилие т. supraspinatus; 4 — акромиальный отросток лопатки; 5 — субакромиальная сумка; 6 — lig. coracoacromiale; 7 — клювовидный отросток; 8 — сухожилие m. subsca­pularis; 9 — суставная губа; 10 — фиброзная капсула.

Рис. 19.19. Суставные синовиальные сумки плечевого сустава.

I — bursa supraacromiale; 2 — субакромиально-субдельтовидная сумка (b. subacromiale); 3 — bursa coraco-claviculare; 4 — bursa subcoracoidea; 5 — bursa subscapularis.

МРТ-анатомия плечевого сустава

МР-плоскости сканирования, рекомендованные для визуализации мягкотканных струк­тур плечевого сустава, представлены в табл. 19.4.

МР плечевого сустава в аксиальной плоскости. Надостная мышца (m. supraspinatus), кото­рая располагается под углом в 40° к корональной плоскости, хорошо видна на аксиальных сре­зах. Центрально расположенные сухожилия берут волокна от переднего и заднего брюшка мышцы и характеризуются эксцентричным ходом под углом в 50° среди мышечных волокон. Оба мышечных брюшка и сухожилие прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Кроме того, более чем в 80% случаев центральное сухожилие мышцы также прикрепляется к малому бугорку. Для визуализации надостной мышцы используются косая корональная и са­гиттальная плоскости.

Таблица 1 9.4. Рекомендуемые плоскости МРТ-исследования мягкотканных структур плечевого сустава

Аксиальная	Косая корональная	Косая сагиттальная
плоскость	плоскость	плоскость
Надостная мышца	Сухожилия надостной мышцы	Ротаторная манжетка
Суставная губа	Сухожилия подостной мышцы	Клювовидно-акромиальная
Суставная капсула	Субакромиальная сумка	связка
Суставные плечевые связки	Акромиально-ключичный сустав	Акромиальный отросток
Сухожилие двуглавой мышцы	Верхний край суставной губы

Рис. 19.20. MPT плечевого сустава в аксиальной плоскости.

а: 1 — ключица; 2 — m. supraspinatus (надостная мышца); 3 — m. deltoideus (дельтовидная мыш­ца); 4 — m. infraspinatus (подостная мышца); 5 — processus coracoideus лопатки, б: 1 — головка плечевой кости; 2 — суставная впа­дина; 3 — суставная губа; 4 — дельтовидная мышца (m. deltoideus); 5 — сухожилие двуглавой мышцы (сухожилие т. biceps); 6 — т. согасо-brachialis; 7 — т. subscapularis. в: 1 — головка плечевой кости; 2 — суставная впа­дина; 3 — край суставной губы; 4 — m. deltoideus; 5 — сухожилие двуглавой мышцы (сухожилие т. biceps); 6 — т. infraspinatus.

В аксиальной плоскости передние и задние отделы суставной губы выглядят структура­ми с низкой интенсивностью сигнала (рис. 19.20). Они покрывают, как шапочки, поверх­ностный слой суставной впадины, имеющий высокую интенсивность сигнала, так как он представлен гиалиновым хрящом. Суставная губа может иметь ряд вариантов строения и в норме примерно в 8% случаев может не дифференцироваться. На форму переднего отде­ла суставной губы влияют ее морфологические особенности. Спереди и сзади суставная губа имеет преимущественно треугольную форму, однако встречаются и другие варианты: так, в 10% в верхнепередней части суставная губа может быть разделена ямкой костной части су­ставной впадины или может полностью отсутствовать — частичная аплазия суставной губы. При артроскопии или при МРТ любой такой вариант нормы может быть принят за повреж­дение. Зоны фокального или линейного повышения интенсивности сигнала в суставной губе иногда наблюдаются у пациентов, не предъявляющих жалоб и не имевших травм в анам­незе. Это объясняют либо физическими феноменами угла ориентации плоскости суставной губы к главному вектору магнитного поля, либо остаточной васкуляризацией суставной губы. Аналогичный эффект возможен при визуализации мениска коленного сустава. Такие слу­чаи не должны расцениваться как повреждение.

Капсула сустава обычно хорошо видна на аксиальных томограммах. Прикрепление пере­днего отдела капсулы к суставной губе достаточно разнообразно, и можно выделить три его типа. Суставной карман между лопаткой и передним отделом капсулы иногда принимают за повреждение капсулы. Более проксимальное прикрепление капсулы к шейке плечевой кости расценивается как фактор, предрасполагающий к передним подвывихам головки плечевой кости. Передний отдел капсулы укреплен тремя lig. glenohumerale. Они натянуты косо от пе­реднего края суставной впадины до головки плечевой кости. Между связками существует два отверстия для сообщения верхней и нижней сумок плечевого сустава. Верхняя lig. glenohumerale небольшая, тонкая и не всегда визуализируется при МРТ. Средняя связка отно­сительно широкая и обычно выглядит как свободная от сигналов изогнутая структура. Из-за косого по отношению к аксиальной плоскости расположения она часто видна фрагментарно. Подробно описан вариант сочетания утолщенной, хорошо дифференцируемой средней lig. glenohumerale с уменьшенным или отсутствующим передневерхним отделом суставной губы. Этот вариант известен как комплекс Буфорда. Нижняя lig. glenohumerale состоит из передне­го и заднего пучков, которые формируют подмышечный карман плечевого сустава. Все три lig. glenohumerale представляют утолщение переднего отдела капсулы. Они обычно начина­ются от передней части суставного края, включая суставную губу, и хорошо видны, когда кап­сула несколько смещена внутрисуставной жидкостью или при МР-артрографии.

Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, так же как и его синовиальное влагалище, лучше визуализируется на аксиальных изображениях. Сухожилие проходит через плечевой су­став и через борозду сухожилия двуглавой мышцы, представляющую собой костную выемку на передней поверхности плечевой кости. В борозде сухожилие окружено сухожильным (си­новиальным) влагалищем, сообщающимся с полостью сустава. Кпереди борозда покрыта по­перечной связкой. Сухожилие визуализируется как округлая, свободная от сигналов структу­ра, располагающаяся в межбугорковой борозде. Даже у здоровых людей оно может быть окру­жено небольшим количеством жидкости.

МРТ плечевого сустава в косой корональной плоскости. Эта плоскость успешно использует­ся для выявления места прикрепления надостной мышцы к большому бугорку. Фиброзная ткань сухожилий обычно видна как структура с низкой ИС во всех импульсных последова­тельностях. Патологические изменения обычно характеризуются повышением интенсивно­сти сигнала. Вместе с тем этот феномен в 80% наблюдается в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы у здоровых людей, при отсутствии данных о травматических или дегене­ративных изменениях ротаторой манжетки; он особенно заметен на Т1-ВИ и изображениях, взвешенных по протонной плотности, при отсутствии повышения ИС на Т2-ВИ. Повыше­ние сигнала может быть фокальным или линейным по конфигурации, располагаться в верх­ней, средней или нижней части сухожилия, внутри него. В ряде случаев описанная картина является ранним проявлением миксоидного (слизистого) перерождения, обусловленного обеднением кровоснабжения зоны (так называемая критическая зона). Эти изменения не являются возрастными стигмами.

Рис. 19.21. MPT плечевого сустава в косой корональной плоскости.

а: 1 — ключица; 2 — малый бугорок плечевой кости; 3 — m. deltoideus (дельтовидная мышца); 4 — сухожи­лие длинной головки m. biceps brachii; 5 — processus coracoideus лопатки; 6 — m. subscapularis; 7 — m. tra-pesius; 8 — lig. coracoclavicularae.

б: 1 — большой бугорок плечевой кости; 2 — головка плечевой кости; 3 — суставная впадина; 4 — m. delto­ideus; 5 — суставная губа; 6 — m. trapesius; 7 — acromion (акромиальный отросток) лопатки; 8 — m. supra-spinatus; 9 — сухожилие т. supraspinatus.

Их можно увидеть и у не предъявляющих жалоб людей моло­дого возраста. В других случаях они связаны с включением жировой или соединительной тка­ни между волокнами сухожилия и частичным объемным действием, оказываемым соседни­ми мышечными волокнами. В настоящее время считают, что в большинстве случаев этот фе­номен обусловлен эффектом, связанным с ориентацией сухожилия к главному вектору магнитного поля. Известно, что неоднородные по структуре ткани (анизотропные ткани), та­кие как гиалиновый хрящ или коллагеновые волокна, изменяют свое время релаксации, если их продольные микроволокна расположены под определенным углом по отношению к маг­нитному полю. Этот угол был получен экспериментально, он составляет 55° и известен как «магический угол». Аналогичным образом объясняют патологические изменения сигнала, воз­никающие в других сухожилиях и хрящах, интактных с точки зрения патологоанатома.

Другой важной структурой, оцениваемой на косых корональных срезах, является субакро-миально-субдельтовидная сумка. Сама сумка не видна, но она окружена внесуставной жиро­вой клетчаткой, и в 70% случаев распознается при МРТ. Утолщение слоя этого жира вокруг субакромиально-субдельтовидной сумки прямо пропорционально связано с возрастом паци­ента и массой его тела, и обратно — с физической активностью и мышечной массой. Он визу­ализируется как полоска высокой ИС на Т1-ВИ. Смещение и исчезновение полоски жира и скопления жидкости внутри сумки может служить диагностическим критерием различных заболеваний (рис. 19.21).

Рис. 19.22. МРТ плечевого сустава в косой сагиттальной плоскости.

а — через суставную впадину: 2 — суставная впадина; 4 — дельтовидная мышца; 6 — m. coracobrachialis; 8 — acromion; 9 — ключица; 10, 11 — сухожилие и т. supraspinatus (надостная мышца и сухожилие); 12 — coracoid (клювовидный отросток лопатки); 13 — m. infraspinatus (подостная мышца). б: 1 — головка плечевой кости; 2 — метафиз плечевой кости; 3 — ключица; 4 — m. deltoideus (дельтовидная мышца); 8 — acromion лопатки; 11 — сухожилие m. supraspinatus; 12 — processus coracoideus; 14 — сухожи­лие т. infraspinatus; 15, 16 — тт. teres major et minor.

в — через головку плечевой кости: 1 — головка плечевой кости; 4 — дельтовидная мышца; 5 — сухожилие m. biceps; 8 — acromion; 11 — сухожилие т. supraspinatus (надостной); 13,14 — сухожилие и m. infraspinatus; 15 — т. teres minor (малая круглая); 16 — т. teres major.

Рис. 19.23. КТ плечевого сустава. Аксиальная плос­кость.

а: 1 — головка плечевой кости; 2 — суставной отрос -токлопатки (верхний отдел); 3 — m. supraspinatus; 4 — часть ости лопатки; 5 — m. deltoideus; 6 — полость пле­чевого сустава.

б: 1 — головка плечевого сустава; 2 — m. deltoideus; 3 — часть ости лопатки; 4 — центральные отделы cavum glenoidale; 5 — processus coracoideus лопатки; 6 — большой бугорок плечевой кости.

Ключично-акромиальный сустав также лучше виден на косых корональных томограммах.

МРТ плечевого сустава в косой сагиттальной плоскости. Эта плоскость используется для оценки состояния ротаторной манжетки. Характерное расположение четырех ротаторов вок­руг суставного отростка и головки плечевой кости облегчает разграничение отдельных мышц и некоторых повреждений их сухожилий (рис. 19.22, 19.23) В этой же плоскости хорошо ви­зуализируется клювовидно-акромиальная дуга, сформированная клювовидным отростком, клювовидно-акромиальной связкой и акромиальным отростком лопатки. Клювовидно-акро­миальная связка в ряде случаев визуализируется в виде линейной структуры. Выделены раз­личные типы прикрепления связки, что обусловлено вариабельностью формы и расположе­ния акромиального отростка. Часто используется классификация по Bigliany, учитывающая форму нижней поверхности акромиального отростка:

• — тип 1 — плоская или прямая нижняя поверхность;
• — тип 2 — гладкая, изогнутая нижняя поверхность, близко прилежащая к поверхности го­ловки плечевой кости в косой сагиттальной плоскости;
• — тип 3 — крючковидная передненижняя поверхность (рис. 19.22 а, б).

Тип 3 встречается реже по сравнению с первыми двумя типами, и чаще всего связан с по­вреждениями ротаторной манжетки.

Нормальный угол наклона акромиального отростка в этой плоскости варьирует между 10° и 40°.

УЗИ-анатомия плечевого сустава

Исследование плечевого сустава начинают с оценки состояния сухожилия длинной голов­ки двуглавой мышцы плеча на изображениях, полученных при поперечном и продольном ска­нировании. При поперечном сканировании сухожилие двуглавой мышцы плеча визуализи­руется в виде гиперэхогенной зоны округлой или овальной формы, располагающейся в меж­бугорковой борозде. Сухожилие плеча окружено синовиальной оболочкой. Небольшое количество синовиальной жидкости может дифференцироваться как гипоэхогенный ободок. Выше сухожилия отчетливо выявляется дельтовидная мышца.

Изображение подлопаточной мышцы получают при отведении кнаружи согнутой под углом 90° руки. Это позволяет оценить состояние ротаторной манжетки. Костными ориен­тирами для визуализации сухожилия подлопаточной мышцы служат клювовидный отрос­ток лопатки и головка плечевой кости. Сухожилие подлопаточной мышцы прилегает к малой бугристости плечевой кости. Сухожилие надостной мышцы лучше визуализируется при по­перечном сканировании, когда согнутая рука отведена за спину. Тем же доступом опреде­ляется тонкая гипоэхогенная полоска поддельтовидной мышцы, а ниже — сухожилие на­достной мышцы.

Суставной гиалиновый хрящ дифференцируется как гипоэхогенная линия, непосредствен­но вдоль суставной поверхности головки плечевой кости (рис. 19.24). Передний и задний от­делы суставной губы выявляются в норме как гиперэхогенные структуры треугольной фор­мы, соответственно при сканировании из переднего и заднего доступов.

Рис. 19.24. УЗИ плечевого сустава передним доступом (14 лет).

1 — головка плечевой кости; 2 — шейка (метафиз) плечевой кости; 3 — суставной хрящ; 4 — капсула сустава; 5 — сухожилие m. biceps; 6 — зона роста.

Рис. 19.25. УЗИ ключично-акромиального сочленения верхним доступом.

1 — область ключично-акромиального сочленения;

2 — акромион; 3 — ключица.

Из верхнего доступа при продольном и поперечном сканировании получают изображение сухожилия подостной мышцы. При более медиальном сканировании можно визуализировать ключично-акромиальное сочленение (рис. 19.25).

Лучевые критерии нормы структур плечевого сустава

1. По данным рентгенографии:

• — ключично-акромиальные суставы примерно на одном уровне с обеих сторон;
• — уровень расположения головок плечевых костей симметричен;
• — толщина кортикального слоя ключицы по ее верхней поверхности равна 2—4 мм;
• — ширина области грудино-ключичного сочленения равна 3—5 мм;
• — ширина области ключично-акромиального сочленения равна 2—4 мм;
• — угол между осью диафиза плечевой кости и линией анатомической шейки плечевой ко­сти составляет 60—62°;
• — ширина суставной щели плечевого сустава равна 4—6 мм.

2. По данным КТ и МРТ:

• — гленоидальный угол (угол суставной впадины) составляет около 5° ретроверсии — угол образован линией вдоль края суставной впадины и перпендикуляром к длинной оси ключицы;
• — ширина суставной щели плечевого сустава менее 6 мм;
• — ширина ключично-акромиального сочленения менее 1 см;
• — отсутствие жидкости в субакромиальной сумке;
• — четко дифференцируется слой жировой клетчатки субакромиально;
• — угол наклона акромиального отростка лопатки (в косой сагиттальной плоскости) состав­ляет 10—40°;
• — диаметр сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча приблизительно равен 4-6 мм.