ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Лучевая анатомия человека. Под ред. Трофимовой Т.Н. 2005 год

• Нормальная анатомия молочной железы
• Рентгеноанатомия молочной железы
• Возрастная рентгеноанатомия молочной железы
• Ультразвуковая анатомия молочной железы
• Ультразвуковая характеристика молочной железы в возрастном аспекте
• Количественные ультразвуковые характеристики нормальной молочной железы
• КТ-анатомия молочных желез
• МРТ-анатомия молочных желез

Нормальная анатомия молочной железы

Молочная железа — парный мягкотканый орган, состоящий из железистой, соединитель­ной и жировой ткани, расположенный на передней грудной стенке от места соединения груди­ны и ребер до средней аксиллярной линии, со II по VI ребро. Появление железистой ткани от­дельно от основной массы железы носит название добавочной доли. Добавочная доля молоч­ной железы может располагаться в подмышечной, подключичной областях и перед грудиной. Тело железы расположено под кожей в фасциальном футляре, образованном расщепленны­ми листками поверхностной фасции. Жировая клетчатка интимно охватывает тело молочной железы, формируя передний (премаммарный) и задний (ретромаммарный) пласты. При этом в области соска и ареолы слой подкожной жировой клетчатки отсутствует.

Соединительнотканные структуры молочной же­лезы представлены собственной капсулой (передний и задний листки расщепленной фасции), отходящи­ми от нее коллагеновыми волокнами в виде связок Купера и нежной фибриллярной тканью, располага­ющейся между железистыми элементами и структура­ми, входящими в состав стенок млечных протоков.

В передних отделах связки Купера соединяют тело молочной железы с глубокими слоями кожи, в зад­них — прикрепляются к фасциальному футляру груд­ных мышц (рис. 10.1).

Рис. 10.1. Схематическое изображение анатомического строения молочной железы.

1 — кожа; 2 — премаммарная жировая клетчатка; 3 — связ­ки Купера; 4 — сосок; 5 — паренхима; 6 — задний листок расщепленной фасции; 7 — фасция грудной мышцы; 8 — ретромаммарная жировая клетчатка; 9 — грудная мышца.

Рис. 10.2. Схема строения паренхимы молочной железы.

I — поддерживающая соединительная ткань; 2 — доля; 3 — млечный проток; 4 — ареола; 5 — сосок; 6 — главные млечные протоки; 7 — жи­ровая ткань; 8 — дольки.

Согласно современным концепциям, молочная железа явля­ется частью репродуктивной системы женщины, мишенью для действия стероидных гормонов яичников, гормонов гипофиза и опосредованно — гормонов других эндокринных желез организ­ма. Изменения в репродуктивной системе самым непосредствен­ным образом отражаются на состоянии молочных желез.

Паренхима молочной железы представлена сложными аль-веолярно-дольчатыми комплексами, погруженными в соедини­тельнотканную строму и окруженными густой сетью миоэпите-лиальных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов, нервных окончаний.

Дольки представляют собой группу альвеол (150—200) с об­щим выводным (внутридольковым) протоком (рис. 10.2).

Внутридольковые протоки объединяются в междольковые. Последние дают начало внутридолевым выводным про­токам, которые, выходя за пределы доли, становятся междолевыми. Междолевые протоки, сливаясь, образуют систему крупных собирательных протоков, которые в своей дистальной части веретенообразно расширяются, образуя млечный синус (рис. 10.3).

Дольки, в свою очередь, объединяются в более круп­ные образования — доли. Каждая молочная железа состо­ит в среднем из 15—20 долей.

Дольки и доли не имеют наружной капсулы и представ­ляют собой не столько анатомическую, сколько функци­ональную единицу молочной железы.

Кровоснабжение молочных желез осуществляется в основном внутренней грудной и боковой грудной арте­риями.

Рис. 10.3. Схема строения системы млечных протоков молочной железы.

1 — дольки; 2 — внутридольковый (терминальный) млечный проток; 3 — внутридолевой (сегментарный) млечный проток; 4 — млечный синус; 5 — выводной проток; 6 — сосок.

Рис. 10.4. Схема расположения внутриорганной лимфатической системы молочной железы.

1 — сеть лимфатических сосудов в междольковой соеди­нительной ткани; 2 — субареолярная сеть лимфатичес­ких сосудов; 3 — отводящие лимфатические сосуды; 4 — передние подмышечные лимфатические узлы; 5 — над­ключичные лимфатические узлы; 6 — парастернальные лимфатические узлы; 7,8 — лимфатические сосуды, иду­щие в брюшную полость; 9 — поверхностные паховые лимфатические узлы; 10 — межпекторальные лимфати­ческие узлы.

Ветви внутренней грудной артерии, подходя с ме­диальной стороны, снабжают кровью дольки желе­зы, околососковое поле, сосок и кожу с медиальной стороны. Ветви боковой грудной артерии питают эти же структуры с латеральной стороны. Задняя повер­хность железы кровоснабжается ветвями межребер­ных артерий. Все перечисленные артерии образуют две анатомические сети: поверхностную и глубокую.

Глубокие вены сопровождают артерии, поверхностные — образуют подкожную сеть, свя­занную с подмышечной веной.

Лимфатическая система молочной железы делится на внутриорганную и внеорганную. Внут-риорганная система состоит из сети капилляров, окружающих каждую дольку. К ней также относится лимфатическая сеть кожи и подкожной жировой клетчатки (рис. 10.4). Внеорганная система образована отводящими лимфатическими сосудами и регионарными лимфатичес­кими узлами, к которым относятся подмышечные, подключичные, надключичные, парастер­нальные и межпекторальные узлы (рис. 10.5).

Рис. 10.5. Схема расположения регионарных зон оттока лимфы.

1 — парамаммарные лимфатические узлы; 2 — центральные подмышечные лимфати­ческие узлы; 3 — подключичные лимфати­ческие узлы; 4 — межпекторальные лим­фатические узлы; 5 — парастернальные лимфатические узлы.

Различают несколько путей оттока лимфы от молочной железы:

• — Подмышечный путь (в норме по нему осу­ществляется отток 97% лимфы). Аксиллярные лимфатические стволы начинаются от субаре-олярного лимфатического сплетения и впада­ют в подмышечные лимфатические узлы.
• — Подключичный путь. По нему осуществляется отток лимфы от верхних и задних отде­лов молочной железы к подключичным лимфатическим узлам.
• — Парастернальный путь. По нему осуществляется отток лимфы от медиальных отделов мо­лочных желез к парастернальным лимфатическим узлам.
• — Ретростернальный путь. По нему лимфа из центрального и медиального отделов молоч­ной железы по сосудам, прободающим грудную стенку, оттекает в медиастенальные и далее вбронхопульмональные лимфатические узлы.
• — Межреберный путь. По нему осуществляется отток лимфы от задних и наружных отделов молочной железы в межреберные лимфатические сосуды и далее, частично — в парастерналь-ные узлы, частично — в паравертебральные лимфатические узлы.
• — Перекрестный путь. Осуществляется по кожным и подкожным лимфатическим сосудам, переходящим среднюю линию.
• — Путь Герота. По нему осуществляется отток лимфы при блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока. Через лимфатические сосуды, расположенные в области эпигастрия и прободающие оба листка влагалища прямой мышцы живота, лимфа попадает в предбрюшин-ную клетчатку и оттуда — в средостение и через венечную связку — в печень. Часть лимфы по сосудам подкожной жировой клетчатки оттекает из области эпигастрия в паховые лимфатичес­кие узлы той же стороны.

Первые два из перечисленных путей оттока лимфы являются основными.

Иннервация молочных желез происходит от шейного сплетения через надключичные нервы и от плечевого сплетения — через передние грудные нервы, а также 4—6-м межреберными не­рвами.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ

У подростков до наступления менархе структура молочной железы представлена жировой тканью и визуализируется в виде гипоэхогенной структуры в позадисосковой области.

Послепубертатная молочная железа. Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии. Основная масса железы представлена изображением железистой ткани в виде едино­го пласта средней эхогенности. Соединительнотканные структуры (связки Купера, фасции, междольковая соединительная ткань) четко не дифференцируются.

У взрослых женщин выделяют несколько УЗ-типов строения молочных желез:

• репродуктивный;
• предменопаузальный;
• постменопаузальный;
• специфический (при беременности и лактации).

Репродуктивный УЗ-тип строения

Кожа визуализируется как тонкая гиперэхогенная линия толщиной 0,5—2,0 мм. Подкож­ная жировая клетчатка лоцируется в виде единичных жировых долек или в виде единого пла­ста жировой ткани гипоэхогенной структуры.

С увеличением возраста и количества беременностей имеет место жировая трансформа­ция железистой ткани, поэтому железистая часть молочной железы визуализируется в виде единого пласта средней эхогенности, на фоне которого определяются гипоэхогенные округ­лые скопления жировой ткани. Чем больше срок, прошедший со времени первой беременно­сти, тем более выражены явления жировой трансформации железистой ткани. Во вторую фазу менструального цикла на фоне железистой ткани появляется изображение расширенных ги-поэхогенных млечных протоков.

Передний контур паренхимы железы — волнистый за счет выпячиваний в местах прикрепления связок Купера. Соединительнотканные структуры умеренно дифференцируются (рис. 10.34).

Предменопаузальный УЗ-тип строения

Кожа визуализируется в виде гиперэхогенной линии толщиной 2,0—4,0 мм. Слой премаммарной жировой клетчатки выражен хорошо. В период, предшествующий менопаузе, эхогенность желе­зистой ткани повышается, а также отмечается усиление процессов жировой трансформации же­лезистой ткани, проявляющееся частичным замещением железистой ткани на жировую.

Во вторую фазу менструального цикла на этом фоне появляются изображения гипоэхоген-ных структур млечных протоков. Часто в ретромаммарном пространстве определяется жиро­вая ткань. Соединительнотканные структуры хорошо дифференцируются в виде разнонап­равленных гиперэхогенных включений и тяжей (рис. 10.35).

Постменопаузальный УЗ-тип строения

Кожа визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий, между которыми определяется тонкая гипоэхогенная прослойка. Тело железы представлено множественными жировыми дольками, разделенными гиперэхогенными связками Купера. Как правило, в верхненаруж­ных квадрантах молочных желез определяются тонкие тяжи фиброзной ткани значительно повышенной эхогенности (рис. 10.36). Соединительнотканные структуры визуализируются

отчетливо в виде утолщенных гиперэхогенных связок Купе­ра, а также множественных гиперэхогенных линейных вклю­чений в структуре жировой ткани (рис. 10.37).

Специфический УЗ-тип строения (при беременности и лактации)

Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5—2,0 мм. Практически все изображение железы представлено пластом железистой ткани средней эхогеннос­ти, на фоне которой определяются разнонаправленные гипо­эхогенные трубчатые структуры толщиной более 2,0—2,5 мм — расширенные млечные протоки. Слой премаммарной жировой клетчатки выражен незначительно или вовсе отсутствует. Жировые дольки на фоне железистой ткани не определяются (рис. 10.38).

Рис. 10.34. Репродуктивный УЗ-тип строения молочной железы.

Пациентка Н., 28 лет.

1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — фиброгландулярная ткань средней эхогенности; 4 — единичная жировая долька.

Лучевая анатомия молочных желез

Рис. 10.35. Предменопаузальный УЗ-тип строения молочной железы.

Пациентка К., 45 лет.

1 — слой премаммарнои жировой клетчатки; 2 — фиброзно-измененные связки Купера; 3 — желе­зистая ткань повышенной эхогенности; 4 — жи­ровая долька.

Рис. 10.36. Постменопаузальный УЗ-тип строения молочной железы.

Пациентка С, 60 лет. Сканирование в нижнена­ружном квадранте.

1 — множественные жировые дольки; 2 — гиперэхогенные связки Купера.

Рис. 10.37. Постменопаузальный УЗ-тип строения молочной железы.

Пациентка С, 60 лет. Сканирование в верхне­наружном квадранте молочной железы. 1 — жировые дольки; 2 — тонкий тяж фиброзной ткани значительно повышенной эхогенности.

Рис. 10.38. Специфический УЗ-тип строения молочной железы.

Пациентка К., 39 лет, Беременность 23 недели. Количество премаммарнои клетчатки — незначи­тельное. Изображение железы представлено пла­стом железистой ткани средней эхогенности, с расширенными млечными протоками.

Количественные ультразвуковые характеристики нормальной молочной железы

Сложность эхографической оценки структуры молочных желез состоит в многообразии воз­растных и функциональных особенностей их строения. Чтобы избежать субъективности в оценке структуры молочных желез, предложена модифицированная методика эхографии, которая заключается в измерении толщины паренхиматозного слоя в верхненаружных квадрантах мо­лочных желез. Измерения проводятся от переднего до заднего листка расщепленной фасции, вместе, где толщина железистого пласта является максимальной (рис. 10.39, 10.40).

Использование такого подхода позволило определить количественные и качественные ха­рактеристики нормальной структуры молочной железы в возрастном аспекте (табл. 10.1).

Таблица 10.1 Количественные характеристики нормальной молочной железы

в возрастном аспекте

Характеристики	Возраст пациентки, лет
	До 35	35-44	45-54	Старше 54
Толщина паренхимы, мм	11,4+2,0	10,5±2,5	7,8±1,9	6,2±2,0
Эхогенность железистой ткани	Средняя	Средняя или незначи­тельно повышенная	Повышенная	Значительно повышенная

Максимальная толщина паренхиматозного слоя наблюдается в возрасте до 35 лет и в нор­ме она не превышает 13—14 мм (рис. 10.41). В старших возрастных подгруппах эта толщина по­степенно уменьшается (рис. 10.42), вплоть до минимальных значений (4—8 мм) у женщин стар­ше 54 лет (рис. 10.43).

Такое изменение толщины паренхиматозного слоя отражает процессы возрастной инво­люции, происходящие в молочных железах: частичная, а затем и полная жировая трансфор­мация железистой ткани приводит к постепенному уменьшению толщины ее слоя.

Эхогенность железистой ткани, напротив, повышает­ся с возрастом, что связано с постепенной потерей желе­зистых элементов и фиброзированием соединительнот­канных компонентов фиброгландулярной зоны.

Рис. 10.39. Схема измерения толщины паренхиматозного слоя.

Рис. 10.40. Пример измерения толщины паренхиматозного слоя.

Рис. 10.41. Репродуктивный УЗ-тип строения молочной железы.

Пациенткам., 26 лет. Толщина паренхимы— 10 мм. Средняя эхогенность железистой ткани. Единичные жировые дольки на фоне железистой ткани.

Рис. 10.42. Предменопаузальный УЗ-тип строения молочной железы.

Пациентка М., 45 лет. Толщина паренхимы — 7 мм. Повышенная эхогенность железистой тка­ни. Частичная жировая трансформация желези­стой ткани.

Рис. 10.43. Постменопаузальный УЗ-тип строения молочной железы.

Пациентка С, 68 лет. Менопауза — 18 лет. Толщи­на паренхимы — 3 мм. Значительно повышенная эхогенность железистой ткани (фиброз). Полная жировая трансформация железистой ткани.

Сравнивая полученные количественные показатели с нормальными показателями для конкретного возраста, определяют, соответствует ли структура исследуемой молочной железы возрастной норме или имеются ее патологические изменения.

КТ-АНАТОМИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Выделяют четыре компьютерно-томографических структурных типа молочных желез в со­ответствии с функциональными возрастными периодами женщины.

Первый структурный тип — одиночный полигональный — характерен для девушек и женщин до 25 лет. Железистая часть занимает всю площадь молочной железы и представлена гомоген­ной тенью интенсивной плотности.

Второй структурный тип — полосовидно-ячеистый — соответствует функционально-активной молочной железе у женщин до 40 лет. Железистая часть молочной железы несколько уменьшается в размерах, становится менее плотной и гомогенной. Структурный рисунок ее состоит из ячеек и широких полосовидных линий.

Третий структурный тип — среднеочаговый — соответствует началу инволютивных измене­ний в молочных железах в пременопаузе у женщин после 45 лет. Железистая часть представлена среднеочаговыми уплотнениями, которые группируются в верхненаружных квадрантах и субареолярных областях, а в остальных отделах молочной железы преобладает жировая ткань.

Четвертый структурный тип — линейно-сетчатый — соответствует жировой инволюции молочных желез у женщин в постклимактерическом периоде. Изображение представлено жиро­вой тканью и узкими линейными структурами, образующими сетчатый рисунок.

КТ молочных желез уступает рентгеновской маммографии в обнаружении доклинических форм рака, поэтому нецелесообразно использовать ее в качестве скринингового метода диаг­ностики.

КТ молочных желез назначается как дополнительный метод обследования в следующих случаях:

• — для определения метастазов в регионарные лимфоузлы;
• — при раке молочной железы, расположенном в ретромаммарном пространстве, для установления истинных размеров опухоли и ее соотношения с мягкими тканями передней грудной стенки;
• — при рецидивах рака молочной железы после радикальных секторальных резекций и мас-тэктомий для определения степени инвазии в грудную стенку;
• — при инфильтративно-отечной форме рака молочной железы для определения локализации опухолевого узла и состояния грудных мышц на стороне поражения;
• — для планирования лучевой терапии как первичной опухоли, так и зон регионарного мета-стазирования.

МРТ АНАТОМИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

МРТ молочных желез не позволяет провести четкую дифференцировку между нормальной железой и непролиферативными формами мастопатии.

МРТ всегда выполняется после традиционного лучевого обследования, и полученные дан­ные оцениваются комплексно.

Рис. 10.44. МРТ нормальной молочной железы (Т1-ВИ) пациентки 35 лет.

Рис. 10.45. МРТ нормальной молочной железы (Т1-ВИ) пациентки 35 лет.

Абсолютным показанием к проведению МРТ молочных желез является состояние после оперативного вмешательства и лучевой терапии для проведения дифференциальной диагно­стики Рубцовых изменений и продолженного роста опухоли.

Однако следует помнить, что МРТ информативна не ранее, чем через 6 месяцев после опе­рации и через 18 месяцев после лучевой терапии.

Абсолютным показанием к проведению МРТ молочных желез является также наличие си­ликоновых протезов, относительным — рентгенологически плотные железы для исключения рентгенонегативного рака молочной железы.

На преконтрастных Т1-ВИ все структуры молочной железы (железистая, соединительная ткань), кроме жира, дают сигнал низкой интенсивности (рис. 10.44, 10.45). Интенсивность сиг­нала от жировой ткани на Т1-ВИ при FLASH-импульсной последовательности средняя, при SE — высокая. В нормальной молочной железе на постконтрастных изображениях наблюдает­ся отсутствие повышения интенсивности сигнала или его незначительное усиление на отсро­ченных изображениях.