УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Лучевая анатомия молочных желез

Всем пациенткам эхография молочных желез проводится на 9—10-й день менструального цикла.

Методика эхографии молочных желез технически проста, но особенность ее заключается в особой тщательности и обязательной последовательности осмотра. Для стандартизации ме­тодики и оценки локализации патологических процессов используется общепринятое деле­ние молочных желез на четыре квадранта: верхненаружный, нижненаружный, нижневнут­ренний, верхневнутренний (рис. 10.16).

Рис. 10.16. Схема деления молочной железы на квадранты.

При эхографии оцениваются все структуры молочной железы: сосок, кожа, премаммарная жировая клетчатка, связки Купера, паренхима железы, млечные прото­ки, ретромаммарная область, зоны регионарного лимфооттока (рис. 10.17).

Кожа на эхограмме представлена ровной гиперэхогенной линией толщиной 1,0—5,0 мм (см. рис. 10.7). У женщин пожилого возраста кожа приобретает трехслойную структуру и визуали­зируется в виде двух гиперэхогенных линий, разделенных тонкой гипоэхогенной прослойкой. Изменения контуров и толщины кожных покровов сопровождает воспалительные, рубцовые и опухолевые процессы.

Сосок на эхограмме визуализируется как округлое, хорошо отграниченное образование сред­ней или низкой эхогенности (рис. 10.18). По бокам от изображения соска могут прослеживать­ся симметричные акустические тени. Часто за соском определяется сплошная акустическая тень, обусловленная плотными соединительнотканными структурами млечных протоков. В таких слу­чаях использование косых проекций сканирования позволяет получить четкое изображение позадисосковой области.

Подкожная область представлена на эхограмме премаммарной жировой клетчаткой, подкож­ными лимфатическими сосудами, передним листком расщепленной фасции.

Количество жировой клетчатки варьируется в зависимости от возраста женщины и размера молочных желез. У женщин молодого возраста премаммарный слой определяется в виде тон­кого гипоэхогенного пласта. По мере увеличения возраста и нарастания процессов инволю­ции количество подкожной клетчатки увеличивается, структура ее становится неоднородной, с гиперэхогенными линейными включениями соединительной ткани.

Подкожные лимфатические сосуды в норме не ви­зуализируются. При воспалительной или опухоле­вой инфильтрации лимфатические сосуды расши­ряются и выявляются в виде продольных и попереч­ных гипоэхогенных трубчатых структур, идущих к коже (рис. 10.19).

Рис. 10.17. Ультразвуковая анатомия молочной железы.

I — кожа; 2 — премаммарная жировая клетчатка; 3 — пе­редний листок расщепленной фасции; 4 — паренхима (фиброгландулярная ткань); 5 — задний листок расщеп­ленной фасции; 6 — фасция грудной мышцы; 7 — груд­ная мышца; 8 — плевра; 9 — ребро.

Рис. 10.18. Ультразвуковое изображение соска.

Овальное гипоэхогенное образование с ров­ными контурами, билатеральными акусти­ческими тенями. 1 — сосок.

Рис. 10.19. Диффузная форма рака молочной железы.

1 — утолщенная кожа; 2 — расширенные под­кожные лимфатические сосуды в виде гипо-эхогенных трубчатых структур.

Рис. 10.20. Ультразвуковое изображение переднего листка расщепленной грудной фасции (1).

Гиперэхогенная линейная структура на гра­нице премаммарной жировой клетчатки и паренхимы.

На границе жировой клетчатки и паренхимы визуализируется передний листок расщепленной фасции в виде гиперэхогенной линии, от которой отходят перпендикулярно коже связки Купера (рис. 10.20).

Связки Купера соединяют передние отделы мо­лочной железы с глубокими слоями кожи и задние отделы — с фасцией грудной мышцы, образуя, таким образом, соединительнотканный каркас молочной железы. Связки Купера визуализируют­ся в виде подходящих к коже линейных гиперэхо-генных тяжей и в виде капсулы вокруг жировых долек (рис. 10.21). В местах прикрепления связок Купера к паренхиме железы образуется выпячи­вание (гребень Дюрета), создающее волнистый контур паренхимы (рис. 10.22).

Паренхима железы (фиброгландулярный ком­плекс). Эхоструктура паренхимы зависит от воз­раста, гормонального статуса пациентки, фазы менструального цикла, в которую проводится обследование.

 

Рис. 10.21. Ультразвуковое изображение связок Купера.

Линейные гиперэхогенные тяжи, соединя­ющие паренхиму с глубокими слоями кожи. 1 — связки Купера.

Рис. 10.22. Ультразвуковое изображение гребня Дюрета.

Выпячивание в месте прикрепления связки Купера к паренхиме. 1 — гребень Дюрета.

У женщин репродуктивного возраста паренхима визуализируется в виде единого пласта же­лезистой ткани средней эхогенности (рис. 10.23). В поздний репродуктивный и предменопау-зальный периоды на фоне железистых структур появляются гипоэхогенные включения жиро­вой ткани и гиперэхогенные участки фиброза и соединительнотканные включения. Эхогенность фиброгландулярной ткани прогрессивно увеличивается с возрастом женщины: от средней в реп­родуктивном возрасте, повышенной в предменопаузальном возрасте, до значительно повышенной в постменопаузаль-ном возрасте.

Млечные протоки визуализируются в виде гипоэхогенных трубчатых структур на фоне паренхимы. В первую фазу менструального цикла млечные протоки обычно спавшиеся, а если они визуализируются, то диаметр тер­минальных и долевых не превышает 2,0 мм, а главных — 3,0 мм. Протоки имеют четкий наружный контур. В лактирующей молочной железе и во вторую фазу менструаль­ного цикла отмечается размытость контуров и дилатация терминальных и долевых протоков более 2,0—2,5 мм.

Рис. 10.23. Ультразвуковое изображение паренхимы молочной железы.

1 — паренхима; 2 — млечные протоки.

Обычно на одном срезе лоцируются как продольные, так и поперечные фрагменты млечных протоков в виде чередования округлых и линейных гипоэхогенных трубчатых структур (рис. 10.24).

Задней границей молочной железы является изображение заднего листка расщепленной фас­ции в виде параллельной коже гиперэхогенной линии (рис. 10.25).

Ретромаммарное пространство располагается между задним листком расщепленной фас­ции и фасцией большой грудной мышцы.

У молодых женщин, а также при отсутствии явлений ожирения ретромаммарная жировая сумка находится в спавшемся состоянии. При этом задний листок расщепленной фасции тес­но прилегает к переднему фасциальному футляру большой грудной мышцы (рис. 10.26). У туч­ных женщин ретромаммарное пространство выполнено жировой клетчаткой и при эхографии между грудными мышцами и паренхимой железы лоцируется гипоэхогенный пласт жировой ткани (рис. 10.27).

Грудные и межреберные мышцы визуализируются в виде гипоэхогенных пластов с характер­ной для мышц исчерченностью (рис. 10.28). Идентификация мышечных пластов является га­рантией того, что исследован весь массив молочной железы.

Ультразвуковые изображения ребер различны в хрящевой и костной частях. На попереч­ном изображении хрящевой части ребер визуализируется овальное образование гипоэхогенной структуры (рис. 10.29).

Латеральные, всегда оссифицированные в норме сегменты ребер визуализируются в виде гиперэхогенных полумесяцев с выраженной акустической тенью (рис. 10.30).

Самой глубокой структурой ретромаммарного пространства является плевра, которая оп­ределяется в виде светящейся гиперэхогенной линии.

Рис. 10.24. Дилатация млечных протоков более 2,0—2,5 мм во вторую фазу менструального цикла.

Рис. 10.25. Ультразвуковое изображение заднего листка расщепленной грудной фасции (1).

Параллельная коже тонкая гиперэхогенная ли­ния на границе паренхимы и ретромаммарного пространства.

Рис. 10.26. Ультразвуковое изображение ретромаммарного пространства у пациентки 27 лет.

1 — задний листок расщепленной фасции; 2 — фасция грудной мышцы.

Задний листок расщепленной фасции тесно прилегает к переднему фасциальному футляру большой грудной мышцы. Ретромаммарная жи­ровая клетчатка отсутствует.

Рис. 10.27. Ультразвуковое изображение ретро­маммарного пространства у пациентки 47 лет.

1 — ретромаммарная жировая клетчатка; 2 — фасция грудной мышцы; 3 — задний листок рас­щепленной фасции. Между грудной мышцей и паренхимой железы лоцируется гипоэхогенный пласт ретромаммарной жировой ткани.

Обзорный этап исследования молочных желез за­канчивается анализом состояния регионарных зон лимфооттока (рис. 10.31).

Выделяют четыре зоны обязательного исследова­ния:

• — подмышечная зона (от латеральной границы малой грудной мышцы до латерального края подмы­шечной области);
• — подключичная зона (от нижнего края ключи­цы по ходу сосудистого пучка до подмышечной об­ласти);
• — надключичная зона (от верхнего края ключи­цы до медиального края двубрюшной мышцы);
• — переднегрудинная зона (от нижнего края клю­чицы по среднеключичной линии до границы с мо­лочной железой.

Рис. 10.28. Ультразвуковое изображение грудной мышцы и плевры.

1 — фасция грудной мышцы; 2 — грудная мышца; 3 — плевра.

Рис. 10.29. Ультразвуковое изображение хрящевой части ребра.

1 — хрящевая часть ребра. Овальное образование гипоэхогенной структуры.

Рис. 10.30. Ультразвуковое изображение костной части ребра.

1 — костная часть ребра. Гиперэхогенный по­лумесяц с выраженной акустической тенью.

Рис. 10.31. Схема осмотра регионарных зон лимфооттока.

1 — подмышечная зона; II — подключичная зона; III — надключичная зона; IV — переднегрудинная зона; V — дополнительная зона.

Рис. 10.32. Ультразвуковое изображение неизме­ненного аксиллярного лимфатического узла.

1 — лимфоузел, имеет овальную форму с гипоэхогенным ободком краевого синуса вокруг эхогенного центра — ворот узла. Горизонтальный диаметр узла — 10 мм.

Рис. 10.33. Ультразвуковое изображение неизмененного внутреннего лимфатического узла, в верхненаружном квадранте молочной железы.

В большинстве случаев регионарные лимфати­ческие узлы не дифференцируются от окружающих тканей. При использовании приборов, оснащенных высокочастотными датчиками, возможна визуали­зация нормального лимфатического узла, чаще всего в подмышечной области.

В норме лимфоузлы имеют овальную форму с гипоэхогенным ободком краевого синуса вок­руг эхогенного центра — ворот узла (рис. 10.32).

Горизонтальный диаметр нормального лимфоузла не превышает 10 мм.

Часто визуализируются увеличенные более 10 мм аксиллярные лимфатические узлы с сохраненной эхоструктурой, что характерно для доброкачественной гиперплазии.

При увеличении размеров и изменении эхоструктуры все группы лимфоузлов хорошо определяются в виде гипоэхогенных образований шаровидной формы.

Наиболее часто внутренние (интрамаммарные) лимфоузлы можно визуализировать в про­екции верхненаружных квадрантов молочных желез (рис. 10.33).

Внутри грудная артерия и вена визуализируются в первом и втором межреберьях в виде гипоэхогенных трубчатых структур, расположенных параллельно грудной мышце.