РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Лучевая анатомия молочной железы

Рентгенологическое изображение молочной железы индивидуально и зависит от возраста, гормонального статуса, фазы менструального цикла и индивидуальных особенностей женщины.

Рентгенологическая картина молочной железы складывается из изображения кожи, подкож­ной жировой клетчатки, железистой ткани, соединительнотканной стромы, кровеносных со­судов (рис. 10.6).

Кожа визуализируется в виде теневой полоски толщиной 0,5—2,0 мм. Толщина кожи при­мерно одинакова на всем протяжении, кроме переднего отдела, где она увеличивается и пере­ходит в дисковидное затемнение, соответствующее ареоле. Наружный контур ареолы, как и на­ружный контур кожи, ровный и четкий, но иногда может быть несколько зазубренным за счет мелкой складчатости, вызванной сокращением гладких мышц околососковой области. От внут­реннего контура кожи отходят тяжи, соответствующие связкам Купера. Внутренний контур кожи может быть неровным и прерывистым в местах, где к соску подходят млечные протоки.

Сосок располагается на передней поверхности ареолы и выступает в виде однородной тени конической или цилиндрической формы с четкими ровными или волнистыми контурами.

Рис. 10.6. Рентгеноанатомия молочной железы.

1 — кожа; 2 — сосок; 3 — премаммарная жиро­вая клетчатка; 4 — связки Купера; 5 — фибро-гландулярная ткань.

Премаммарное пространство представляет собой зону просветления между кожей и желези­стой тканью за счет наличия там жировой ткани. Толщина жирового слоя премаммарной зоны зависит от возраста, конституции, гормонального статуса женщины и составляет 3—30 мм. Тол­щина премаммарного пространства увеличивается от ареолы к основанию железы. По мере нарастания инволютивных изменений толщина премаммарного слоя увеличивается, а при вы­раженной жировой инволюции и исчезновении железистого треугольника он сливается с ос­тальной тканью железы. На фоне жировой клетчатки премаммарного пространства видны тре­угольные или линейные тени, отходящие от глубоких слоев кожи к железистой ткани — связки Купера.

В боковых и косых проекциях на фоне жировой ткани, преимущественно выше соска, вид­ны извилистые тени вен, а при отложении извести на стенках — и артерии. При хорошо выра­женных венах и артериях расположение их в обеих молочных железах должно быть относитель­но симметричным, а калибр — одинаковым.

Железистый треугольник, или тело молочной железы, имеет вид треугольника или полуова­ла, расположенного между премаммарной клетчаткой и ретромаммарным пространством. Вер­шина треугольника направлена к соску, основание — к грудной клетке (рис. 10.7).

Морфологической основой железистого треугольника является железисто-соединительно­тканный комплекс. Тень железистого треугольника доста­точно плотная, неоднородная. Интенсивность тени зависит от количества жировой клетчатки, возраста, гормонального статуса женщины. Неоднородность тени железистого треу­гольника обусловлена включением млечных протоков, сосу­дов и долек, создающих тени различной величины, формы и положения.

Млечные протоки. Каждая железистая долька заканчивается терминальным млечным протоком. При слиянии нескольких терминальных млечных протоков образуются более крупные — долевые, а затем главные протоки, которые открываются 8-12 отверстиями на соске. Ширина главных млечных протоков не превышает 2,5—3,0 мм. На бесконтрастных маммограммах вблизи соска могут быть видны дистальные отделы млечных протоков. Они имеют вид параллельных линейных структур, имеющих одинаковую ширину просвета. Разветвления млеч­ных протоков получают отображение только при их искусст­венном контрастировании — дуктографии (рис. 10.8).

Рис. 10.7. Рентгеноанатомия молочной железы.

1 — ттремаммарная жировая клетчатка; 2 — железистый треуголь­ник; 3 — ретромаммарная жировая клетчатка.

Рис. 10.8. Дуктограмма в косой медиолатеральной проекции.

Пациентка А., 67 лет. Центрально расположенная система млечных протоков. Протоки не расширены, атрофичны, до 1 мм в диаметре.

Ветвление основного протока широко варьируется. В за­висимости от характера и места отхождения ветвей различа­ют 4 типа ветвления:

• магистральный тип (21 %) — от мощного длинного ствола отходят вторичные ветви;
• рассыпной тип (67,1%) — от относительно короткого ос­новного ствола примерно на одном уровне отходят множе­ственные вторичные ветви;
• раздвоенный тип (7%) — основной выводящий проток раздваивается вблизи отверстия на соске, а вторичные ветви от­ходят как при магистральном типе ветвления;
• петлистый тип (4,9%) — основная магистральная ветвь либо очень короткая, либо практически отсутствует, а наблю­дается сплошная крупно- или мелкопетлистая сеть прото­ков.

Ретромаммарное пространство за счет наличия жировой

ткани визуализируется как полоска просветления, расположенная позади железистого треу­гольника и отделяющая тело молочной железы от большой грудной мышцы.

Грудная мышца дает интенсивную тень шириной 2—3 см позади ретромаммарного простран­ства. Имеет всегда четкие, ровные контуры. Лучше прослеживается в верхних отделах железы в косой проекции.

ВОЗРАСТНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

На протяжении жизни женщины постоянно происходят изменения структуры молочных желез, что получает свое отображение на рентгеновских маммограммах.

У подростков до наступления менархе молочная железа представлена жировой тканью с не­большим участком фиброза и зачатком будущей железистой ткани в околососковой области.

У подростков после наступления месячных почти всю молочную железу занимает плотная однородная интенсивная тень, обусловленная фиброгландулярной тканью железистого тре­угольника. Она отграничена спереди темной полоской кожи и сзади — узким светлым ободком ретромаммарного жира. Сосок и ареола дифференцируются слабо. На фоне железистой ткани жировой ткани нет. Соединительная ткань не дифференцируется. Структурного рисунка нет. Молочная железа имеет вид «матового стекла».

В репродуктивном периоде завершается формирование молочной железы.

Рентгенологическая картина нормальной молочной железы очень вариабельна и зависит от возраста, конституции, состояния эндокринной системы, фазы менструального цикла.

На маммограммах молочная железа имеет коническую или полусферическую форму, со­сок хорошо развит и четко определятся. Происходит дифференцировка на паренхиму и стро-му, расширяется премаммарное пространство, появляются мелкие тени венозных сосудов и связок Купера. Тень железистого треугольника становится неоднородной, с волнистым наруж­ным контуром за счет увеличения размера железистых долек. За соском появляются тяжис-тые образования — изображения млечных протоков. Чем больше было родов у женщины, тем шире и на большем протяжении видны млечные протоки.

По соотношению железистой, фиброзной и жировой тканей в репродуктивном периоде вы­деляют три рентгенологических типа строения молочных желез:

• фиброгландулярный тип строения — в молочной железе хорошо развита железистая ткань, фиброзная ткань выражена в перегородках и протоках, а количество жировой ткани — минимально (рис. 10.9);
• фиброзно-жировой тип строения — железистая ткань выражена умеренно, соотноше­ние железистой и жировой ткани примерно одинаково, на фоне жировой ткани могут быть видны протоки (рис. 10.10);
• жировой тип строения — железистая ткань выражена сла­бо, жировая ткань преобладает над плотными структурами (рис. 10.11).

Рис. 10.9. Маммограмма в косой медиолатеральной проекции.

Пациентка К., 31 год. Молочная железа с хорошо развитой желе­зистой тканью. Фиброгландулярный тип строения молочной же­лезы.

Рис. 10.10. Маммограмма в косой медиолатеральной проекции.

Пациентка П., 34 года. Молочная железа с хорошо выраженной же­лезистой тканью и замещением части железистых долек жировой тканью.

Рис. 10.11. Маммограмма в косой медиолатеральной проекции.

Пациентка В., 41 год. Начальные проявления жировой инволю­ции. Петлистый рисунок молоч­ной железы.

Рис. 10.12. Маммограмма в косой медиолатеральной проекции.

Пациентка Л., 44 года. Усиление процессов жировой инволюции в молочной железе. Крупнопетлистый рисунок молочной железы.

С возрастом начинается замещение железистой ткани жи­ровой, протоки запустевают, спадаются, фиброзируются. Жи­ровая инволюция приводит к появлению неоднородности структуры молочной железы. Железистый треугольник состо­ит из множества участков уплотнения, обусловленных сохра­нившейся железистой тканью и прослоек прозрачной жиро­вой ткани. Чаще процессы жировой инволюции начинаются в нижневнутренних квадрантах, а в центральной части ткань железистого треугольника продолжает оставаться достаточно однородной и четко отграниченной. Дольше всего железистая ткань сохраняется в верхненаружных квадрантах молочных желез. На фоне железистой ткани можно видеть изображение соединительнотканных тяжей в виде петлистой сети.

В периоде угасающей функциональной активности молочных желез, который начинается в 40—45 лет, инволютивные изме­нения прогрессируют.

При наиболее часто встречающемся жировом варианте инволюции железистая ткань посте­пенно исчезает и замещается жировой тканью. Тень железистого треугольника уменьшается в размерах, становится неоднородной, появляются светлые скопления жировой клетчатки, на фоне которой становятся отчетливыми петлисто-сетчатые соединительнотканные тяжи (рис. 10.11, 10.12). В дальнейшем остатки железистой ткани представляют собой затенения раз­личной формы, выявляющиеся на фоне светлой жировой ткани. На фоне жировой ткани хо­рошо видны тени извитых вен, арте­рий, иногда с обызвествлениями, тени фиброзных тяжей (рис. 10.13).

Рис. 10.13. Маммограмма в краниокаудальной проекции.

Пациентка К., 47 лет. Жировая инво­люция молочной железы. Железистый компонент представлен скудно, в верх­ненаружном квадранте.

 

Рис. 10.15. Маммограмма в краниокаудальной проекции.

Пациентка Н., 72 года. Тотальное жировое перерождение мо­лочной железы. На фоне жира визуализируются вены, артерии, многочисленные фиброзные тяжи.

Рис. 10.14. Маммограмма в косой медиолатеральной проекции.

Пациентка К., 68 лет. Жировой тип инволюции молочной железы.

При более редком фиброзном варианте инволютивных изменений железистая ткань замещается фиброзной тканью. Вся молочная железа представляется плотной, структура ее — неоднородной. Отграничение железисто­го треугольника от ретромаммарной и премаммарной жировой клетчатки становится резким, граница — неров­ной, с множественными тяжами, направленными от тела железы в сторону кожи.

В периоде выраженной инволюции (старческом возрасте) железистая ткань полностью за­мещается жиром. На фоне однородной, «прозрачной» железы выявляются множественные фиброзные тяжи, идущие в разных направлениях, но чаще в сторону ареолы, тени извитых вен, обызвествленных артерий. Граница между железистым треугольником и жировой клет­чаткой премаммарного и ретромаммарного пространств не прослеживается (рис. 10.14, 10.15).