Безопасность лекарственных препаратов

Безопасность лекарственных препаратов является важной частью производства. За последние 40 лет с фармацевтического рынка по причинам, связанным с недостаточной безопасностью, было изъято более 130 ЛС. Треть этих изъятий происходила в течение 2 лет, а половина — в течение 5 лет после регистрации препарата. Несмотря на глобальное внедрение систем наблюдения за фармакологической безопасностью (ФБ), неблагоприятные побочные реакции (НПР) все еще остаются одной из значимых причин смертности во всем мире. В 1994 г. НПР послужили причиной более 100 тыс. летальных исходов в США, став четвертой по значимости причиной смертности.

Безопасность лекарственных препаратов. Система контроля
В СССР Отдел учета, систематизации и экспресс— информации о побочном действии лекарственных средств был создан в 1969 г. В апреле 1973 г. указанный отдел был преобразован во Всесоюзный организационно—методический центр по изучению побочных действий лекарств (ВЦПДЛ). За годы его существования была проделана достаточно большая работа — создана специальная форма карты— извещения о НПР; на основании получаемой информации о выявленных НПР разрабатывались меры их коррекции и профилактики. Однако в связи с ликвидацией в 1991 г. Минздрава СССР работа по выявлению и регистрации НПР в нашей стране была приостановлена. В 1997 году была вновь создана система фармаконадзора, принципиальным отличием которой является организация, наряду с Федеральным центром, региональных центров по контролю безопасности ЛС. В настоящее время на территории России функционирует 30 таких центров. В результате ряда реорганизаций Федеральный центр по изучению побочных действий ЛС на сегодняшний день функционирует на базе Научного центра экспертизы средств медицинского применения. Недавно ВОЗ расширила определение наблюдения за ФБ до следующего: «Фармаконадзор — это научные исследования и виды деятельности, связанные с выявлением, оценкой, пониманием и предотвращением побочных эффектов или любых других проблем, связанных с препаратом».
С целью предоставления информации о побочных эффектах препаратов по унифицированному образцу была разработана индивидуальная форма— извещение о НПР и инструкция по ее заполнению, в которой объясняется, какая информация должна быть предоставлена в Научный центр при выявлении НПР (см. приложения 7, 8).
Наиболее распространенным и удобным методом постмаркетинговой регистрации НПР является система спонтанных сообщений. Основным принципом данного метода является добровольное или законодательно оговоренное информирование врачами и фармацевтами соответствующих регуляторных органов о выявляемых НПР.

Согласно требованиям служб фармаконадзора следует сообщать о:

• всех новых, не указанных в аннотациях, нежелательных эффектах и неожиданных эффектах «старых» препаратов;
• серьезных НПР любых препаратов.

Основным преимуществом системы спонтанных сообщений является возможность зарегистрировать очень редкие или неожиданные НПР, так как ЛС в течение длительного времени применяется в очень большой популяции. Например, поражение клапанов сердца при приеме фенфлурамина было зарегистрировано через 24 года после появления данного ЛС на рынке, в основном из—за учащения его применения в качестве средства, вызывающего анорексию. Система спонтанных сообщений позволила выявить такие важные НПР, как увеит при приеме метипранолола, нарушение полей зрения при применении вигабатрина и удлинение интервала QT при приеме цизаприда.
Основным недостатком спонтанной системы сообщений является, как это ни парадоксально, ее опора на работников сферы здравоохранения, поскольку они сообщают далеко не обо всех НПР. Даже в странах с хорошо отлаженной системой фармаконадзора (Австралия, Новая Зеландия, Великобритания, Швеция, Канада) сообщается не более чем о 10 % НПР от числа выявляемых. Причинами этого являются недостаток времени, плохое знание системы и трудности в установлении причинной связи между реакцией и приемом ЛС.

Безопасность лекарственных препаратов. Принципы контроля
С целью профилактики развития побочных эффектов лекарств необходимо соблюдение следующих правил:

1. учитывать не только основное лечебное свойство ЛС, но и его возможные побочные эффекты, особенно если они обусловлены структурой вещества или механизмом действия;
2. назначать оптимальные дозы лекарств, соблюдать курсовые дозы и правила отмены некоторых ЛП;
3. при комбинированной фармакотерапии учитывать возможное взаимодействие ЛС между собой и с пищей. При установлении такового предусматривать интервалы между приемом взаимно реагирующих субстратов;
4. не использовать одновременно лекарства со сходным механизмом действия и избегать полипрагмазии и политерапии, которые повышают риск нежелательных явлений;
5. избегать (по возможности) инъекционного метода введения, при котором побочное действие ЛС проявляются наиболее сильно;
6. соблюдать индивидуальный подход к назначению лекарственных препаратов с учетом возраста (особенно для детей и людей преклонного возраста), особенностей естественных (беременность, кормление грудью) и патологических состояний пациентов и наличия сопутствующих заболеваний, сопровождающихся функциональным изменением важных органов и систем (печень, почки, ЖКТ, сердечно-сосудистая система и др.), что существенно влияет на биотрансформацию лекарств;
7. более широко применять метод «прикрытия» побочного действия лекарств другими препаратами, например, профилактика развития кандидоза путем использования антигрибковых препаратов и др.
8. в случаях известного негативного взаимодействия назначенного препарата с алкоголем, кофе, цитрусовыми, а также с курением следует отказаться от последних;
9. лекарственные препараты, наиболее часто вызывающие побочные эффекты, необходимо назначать по строгим показаниям.

Для оптимальной фармакотерапии очень важное значение имеют медицинская культура и дисциплинированность пациентов при выполнении рекомендаций врача. Просветительная работа специалистов-медиков иногда играет решающую роль в повышении эффективности лекарственной терапии и приверженности пациентов лечению.

Безопасность лекарственных препаратов. Сбор фармако-терапевтического анамнеза:
Фармако-терапевтический анамнез – совокупность сведений о ранее принимавшихся больным лекарствах:

• Название лекарственного препарата (МНН, торговое название),
• Повод к назначению данного лекарственного препарата,
• Способ применения ЛП,
  Дозы ЛП,
• Эффективность ЛП,
• Побочные действия,
• Признаки непереносимости,
• Лекарственная зависимость,
• Срок применения,
• Одновременный прием данного ЛП с другими ЛП и т.п.

Цель: избежать ошибочного, недостаточно эффективного или вызывающего нежелательные последствия назначения лекарственных препаратов.

Безопасность лекарственных препаратов. Общие принципы оценки
Клинико-экономический анализ лекарственной терапии является основополагающим и предопределяющим направлением при планировании и определении приоритетных лечебных мероприятий. Сравнительная оценка качества двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения является основной методикой клинико-экономического анализа.

Увеличение стоимости медицинской помощи привело к пониманию медицинской общественностью ограниченности ресурсов системы здравоохранения. На современном этапе выбор лечения осуществляется с учетом не только эффективности и безопасности, но и стоимости, что требует проведения клинико-экономических исследований .Использование результатов клинико-экономического анализа может упорядочить систему назначения тех или иных препаратов для лечения, отсечь случаи назначения излишних лекарственных средств.

Фармакоэкономический анализ даст возможность получить данные об экономической эффективности того или иного лекарственного средства. В настоящее время во всем мире к проблеме комплексного клинико-экономического анализа включаются врачи – практики, организаторы здравоохранения, фармакологи, фармацевты, производители и распространители лекарственных препаратов.

В соответствии с Федеральным законом от 22.06.1998 N 86-ФЗ «О лекарственных средствах» (с изменениями и дополнениями, Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст. 3006; 2000, N 2, ст. 126; 2002, N 1, ст. 2; 2003, N 2, ст. 167), Положением о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29.04.2002 N 284 (Собрание законодательства Российской Федерации 2002, N 18, ст. 1771) приказываю:
Утвердить Положение о порядке проведения государственного контроля эффективности и безопасности лекарственных средств на территории Российской Федерации (приложение).
Настоящее положение устанавливает порядок проведения государственного контроля эффективности и безопасности лекарственных средств, произведенных на территории Российской Федерации и ввозимых на территорию Российской Федерации. Государственный контроль эффективности и безопасности лекарственных средств осуществляется в форме предрегистрационной и пострегистрационной экспертизы с использованием документальных, лабораторных и клинических данных, представляемых в форме экспертных заключений уполномоченного подведомственного учреждения по экспертизе эффективности и безопасности лекарственных средств.

Критериями эффективности лекарственной терапии являются следующие:

• прямые клинические эффекты (снижение артериального давления, прирост гемоглобина, устранение симптомов и синдромов заболевания, потеря или восстановление функций);
  опосредованные клинические эффекты (снижение частоты осложнений, сокращение числа повторных госпитализаций и т. п.);
• изменение показателей здоровья в группе (смертность, выживаемость, продолжительность жизни, инвалидизация, число сохраненных лет без инвалидности и т. п.);
• изменение качества жизни, обусловленного здоровьем (например, число сохраненных лет качественной жизни).

Предпочтительным считается оценка эффективности с использованием критериев 3-й и 4-й групп. Отдельные результаты могут не подтвердить заключения об эффективности лечения, сделанного на основании анализа прямых клинических эффектов исследуемого вмешательства.
Экономическая эффективность лекарственной терапии определяется соотношением трех основных факторов – терапевтической эффективности, безопасности и стоимости.

В настоящее время в медицинской практике все большее внимание привлекает безопасность лекарственной терапии, так как, по данным исследований, лекарства являются важной причиной заболеваний и смертности. Так, в 2001 г. с американского рынка в связи с проблемами безопасности (5 смертей в следствии бронхоспазма) был добровольно отозван производитель миорелаксанта Раплон (рапакурония бромид). Кроме того, в период с 1997 по 2000 гг. в связи с проблемами безопасности с фармацевтического рынка США отозвано 9 лекарственных препаратов. Ежегодно в следствии медицинских ошибок в мире погибает больше людей, чем от рака молочной железы и СПИДА.

В США проблемы лекарственной терапии являются причиной 3,5–8,8 миллионов госпитализаций в год, что составляет 11,3–28,2% от их общего количества. Важное место в развитии осложнений фармакотерапии принадлежит взаимодействию лекарств. Их нежелательные последствия проявляются у 3–5% пациентов, получающих одновременно 2–5 препаратов. Нежелательные реакции могут быть и следствием взаимодействия лекарственных средств с пищей.

Безопасность лекарств является одной из основных составных частей безопасности пациентов. Глобальная безопасность лекарств зависит от сильных национальных систем, которые контролируют разработку и качество лекарств, сообщают об опасных последствиях и предоставляют точную информацию для их безопасного использования.

Опасные, непредусмотренные реакции на лекарства, происходящие при обычно используемых для лечения дозах, называются неблагоприятными реакциями на лекарства (НРЛ). НРЛ входят в число десяти ведущих причин смерти во многих странах. Предупреждение и выявление неблагоприятных реакций на лекарства называется фармнадзором. Тщательная оценка рисков и преимуществ лекарственных препаратов проводится на протяжении всего времени существования лекарства, начиная со стадии предварительной оценки до использования пациентами. Глобальный обмен информацией о побочных эффектах укрепляет безопасность лекарств в странах и может способствовать принятию своевременных политических решений для защиты безопасности пациентов в случае возникновения проблем.

Нет ни одного лекарства, прием которого не был бы сопряжен с риском. Все лекарства имеют побочные эффекты, некоторые из которых могут быть смертельными. НРЛ происходят у людей во всех странах мира. В некоторых странах расходы, связанные с НРЛ, такие как расходы на госпитализацию, хирургические вмешательства и в связи с потерей продуктивности, превышают стоимость лекарственной терапии.

В соответствии с законодательством всех стран, фармацевтические компании, или производители лекарств, должны тестировать свои лекарства на добровольных участниках из числа здоровых людей и пациентов перед тем, как эти лекарства станут широко доступными. Эти клинические испытания показывают, насколько эффективно лекарство от определенной болезни и какой потенциальный вред оно может причинить. Однако они не дают информации для более крупных популяций, остающихся за пределами тестирования и имеющих характеристики, отличные от группы, участвующей в испытаниях, такие как возраст, пол, состояние здоровья и этническое происхождение.

Для многих лекарств и, в частности, для комбинированных препаратов, мониторинг безопасности не заканчивается на стадии производства. Необходимо отслеживать безопасность лекарств путем тщательного наблюдения за пациентами и последующего сбора научных данных. Этот аспект мониторинга лекарств называется постмаркетинговым наблюдением. Эффективность национального постмаркетингового наблюдения находится в прямой зависимости от активного участия специалистов здравоохранения.

Специалисты здравоохранения (врачи, фармацевты, медицинские сестры, стоматологи и другие) имеют наилучшую возможность для информирования о подозреваемых НРЛ в качестве составной части их повседневной работы по оказанию медицинской помощи пациентам. Специалисты здравоохранения должны сообщать о НРЛ даже в тех случаях, когда они сомневаются о точной взаимосвязи данного лекарства и реакции.

Взаимодействие лекарственных средств

Биотрансформация лекарственных препаратов

Комбинированное назначение препаратов. Полипрагмазия

Распределение лекарственных средств в организме