СПОНДИЛОАРТРИТЫ

Ревматические болезни. Учебное пособие Ребров А.П., Скрябина Е.Н., Александрова О.Л., Никитина Н.М. — 2008

• Анкилозирующий спондилит (см. ниже)
• Псориатический артрит
• Реактивный артрит

Спондилоартриты — группа воспалительных заболеваний суставов, характеризующихся воспалением позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений и периферических суставов, ча­ще возникающих у генетически предрасположенных индивидуумов.

Классификация спондилоартритов

К спондилоартритам относятся следующие основные нозологические формы:

• анкилозирующий спондилит;
• реактивный артрит;
• псориатический артрит;
• артрит и спондилит при воспалительных заболева­ниях кишечника;
• недифференцированный спондилоартрит.

Основанием для объединения этих заболеваний в одну группу так называемых серонегативных спондилоартритов является наличие следующих общих признаков:

• сакроилеит и спондилит;
• асимметричный артрит суставов нижних конечностей;
• энтезопатии осевого и периферического скелета;
• внесуставные проявления (overlap-syndrome) — увеит, поражения кожи и слизистых оболочек, кардит, воспаление кишечника и др.;
• отсутствие ревматоидного фактора (РФ);
• носительство антигена гистосовместимости HLA-B27;
• семейная агрегация.

Развитие спондилоартритов ассоциируется с носительством HLA-B27, причем в большей степени при поражении крестцово-подвздошных суставов и позвоночника, чем периферических суставов. При анкилозирующем спондилите антиген HLA-B27 встречается у 90% больных, при недифференцированной спондилоартропатии – у 70%, при реактивном артрите – у 30-70%, при псориатическом артрите – у 40-50%, при воспалительных заболеваниях кишечника — у 50% .

Диагностика спондилоартритов

Поскольку во многих случаях диагностика определенного заболевания не всегда возможна, предлагается использовать диагностические критерии, общие для всех заболеваний этой группы.

Такие диагностические критерии были разработаны Европейской группой по изучению спондилоартропатий (Dougados M. и соавт., 1991):

1. Боли в спине воспалительного характера — боли в спине (в момент наблюдения или в анамнезе), характер которых соответствует по крайней мере 4 из 5 указанных ниже признаков:

• появление в возрасте до 45 лет;
• постепенное усиление;
• уменьшение после физической нагрузки;
• сочетание с утренней скованностью;
• длительность не менее трех месяцев.

1. Синовит — асимметричный артрит или артрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей (в момент наблюдения или в анамнезе).
2. Семейный анамнез — наличие у родственников первой или второй степени родства одного из следующих признаков: анкилозирующий спондилит, псориаз, острый увеит, реактивный артрит, воспалительное заболевание кишечника.
3. Псориаз — псориаз, диагностированный врачом (в момент наблюдения или в анамнезе).
4. Воспалительные заболевания кишечника — болезнь Крона или язвенный колит, диагностированные врачом и подтвержденные рентгенологическим методом или колоноскопией (в момент обследования или в анамнезе).
5. Боли в крестце — в момент обследования или в анамнезе.
6. Энтезопатии — спонтанные боли или болезненность при исследовании мест прикрепления ахиллова сухожилия или подошвенной фасции.
7. Острая диарея — эпизоды диареи в течение одного месяца до развития артрита.
8. Уретрит — негонококковый уретрит или цервицит в течение месяца до развития артрита.

10. Сакроилеит — двусторонний (2—4 степени) или односторонний (3—4 степе­ни) сакроилеит, оцениваемый рентгенологически.

Диагноз спондилоартропатий может быть поставлен при наличии 1-го или 2-го критериев в сочетании, по крайней мере, с одним из других критериев (чувствительность и специфичность 87%).

 

Анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) — хроническое воспалительное заболевание осевого скелета с преимущественным поражением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, а в ряде случаев глаз (увеит) и луковицы аорты (аортит).

Эпидемиология анкилозирующего спондилита

Распространенность анкилозирующего спондилита  среди взрослых лиц составляет 2:1000. Заболевают чаще подростки и молодые мужчины. Соотношение заболеваемости среди мужчин и женщин – 3:1. У женщин заболевание протекает не так ярко и не столь тяжело, чем у мужчин.

Скрининг целесообразно проводить в целях ранней диагностики анкилозирующего спондилита   среди лиц в возрасте менее 30 лет с хроническими болями в нижней части спины, у которых вероятен риск развития данного заболевания (например, острый передний увеит или наличие АС или других серонегативных спондилоартритов у родственников 1-й линии родства).

Этиология и патогенез анкилозирующего спондилита  

Этиология заболевания до сих пор остается неясной. В происхождении болезни Бехтерева придается значение генетическим факторам, в частности антигену гистосовместимости HLA – B27, встречающемуся у 90 – 95% больных. Существуют две основные гипотезы формирования заболевания.

Предположение об антигенпрезентирующей функции белка, кодируемого HLA – B27. Известно, что в этом белке, имеются участки, сходных с эпитопами некоторых энтеробактерий, а также Chlamidia trachomatis. Возможно, что вследствие этого сходства могут возникать аутоиммунные реакции с появлением антител и цитотоксических T – лимфоцитов к собственным тканям;

Возможное возникновение аномалий сборки тяжелой цепи белковой молекулы HLA – B27. Вследствие этого может происходить деградация измененных молекул этого белка, что приводит к развитию внутриклеточного «стресса» с избыточным синтезом провоспалительных медиаторов. Среди медиаторов воспаления при анкилозирующем спондилите ведущая роль отводится ФНО-α. Повышенная экспрессия этого цитокина обнаружена в сыворотке крови, синовиальной оболочке, крестцово-подвздошных сочленениях больных АС. В связи с этим подавление ФНО-α является одним из наиболее перспективных направлений в лечении данного заболевания.

Клинические течение и симптомы анкилозирующего спондилита  

Конституциональные симптомы — лихорадка, слабость, потеря аппетита, похудание (наблюдаются редко).

Постепенно нарастающая боль без четкой локализации и скованность в нижней части спины, ягодицах или грудной клетке является обычно первым симптомом. Иногда болевые ощущения носят острый характер, усиливаются при кашле, резких поворотах туловища, наклонах. Отличи­тельная особенность болей и скованности — усиление в покое, в ночное время и в ранние утренние часы и уменьшение при физической нагрузке, двусторонний характер, распространение снизу вверх, а также на реберно-позвоночные суставы. В последнем случае боли появляются в области грудной клетки, носят опоясывающий характер, усиливаются при глубоком вдохе, кашле (по типу межреберной невралгии).

Благодаря рефлекторному напряжению мышц спины, а также развивающемуся впоследствии анкилозированию дугоотростчатых суставов и оссификации связок межпозвоночных дисков с образованием синдесмофитов, развивается ограничение подвижности позвоночника в сагитальной (сгибание, разгибание), фронтальной (наклоны в сторону) плоскости, а также по отношению к вертикальной оси (ротация).

При прогрессировании АС может развиваться характерная для этого заболевания поза. В этих случаях резко уменьшается экскурсия грудной клетки и дыхание осуществляется, в основном, за счет движения диафрагмы.

Кардинальным симптомом АС является двустороннее воспаление крестцово-подвзошных суставов — сакроилеит, который не всегда отчетливо выявляется клинически.

Поражение периферических суставов

Развивается более чем у половины больных с анкилозирующим спондилитом, причем у трети пациентов в процесс вовлекаются так называемые корневые суставы – тазобедренные и плечевые. Поражение этих суставов может наступить в любой стадии заболевания, иногда бывает одним из первых его симптомов (чаще у детей и подростков), приводя впоследствии к значительному ограничению их подвижности. Вовлечение других периферических суставов отмечается реже, у 10 – 15 % процентов больных с анкилозирующим спондилитом. Преимущественно поражаются крупные и средние суставы нижних конечностей по типу моно – или олигоартрита. Характерным для этого заболевания считается артрит грудинно – ключичных сочленений, акромиально – ключичных суставов, синхондроза рукоятки грудины.

Энтезопатии анкилозирующего спондилита  

Имеют большое значение и клинически проявляются болезненностью в местах прикрепления фиброзных структур к костям, в частности, в подвздошных гребнях, больших вертелах бедренных костей, остистых отростках позвонков и др. Наиболее характерные локализации – места прикрепления к пяточной кости пяточного сухожилия и подошвенного апоневроза.

У некоторых пациентов боли в спине не наблюдается, а пре­обладают скованность, миалгии и боли в местах прикрепления связок или «кореш­ковые» боли без неврологических нарушений, характерные для радикулита. Иногда симптомы отсутствуют, несмотря на типичные рентгенологические изменения в крестцово-подвздошных сочленениях и позвоночнике.

В дебюте за­болевания часто развивается энтезопатия крестцово-подвздошных суставов, межпозвоночных дисков, грудинно-реберных сочленений, лобкового симфиза, области прикрепления связок к остистым отросткам, гребня подвздошной кости и вертела бедренной кости, надколенника и особенно пяточных костей. У детей развитие энтезита и/или периферического артрита может предшествовать поражению осевого скелета. Характерный, но поздний признак, позволяющий поставить диагноз при первом осмотре, — своеобразная осанка больного, напоминающая «позу просителя», которая связана с фиксированным сгибанием позвоночника, обусловленным шейно-грудным кифозом.

Системные проявления анкилозирующего спондилита

Острый передний увеит (30%), обычно односторонний, рецидивирующий; проявляется болями, фотофобией, нарушениями зрения, изредка предшествует артриту. Длится 1-2 месяца, иногда принимает затяжное течение и вызывает тяжелые осложнения.

Поражение сердечно-сосудистой системы может проявляться аортитом, вальвулитом аортального клапана и поражением проводящей системы сердца и миокарда. Вовлечение в патологический процесс восходящего отдела аорты приводит к дилятации и недостаточности аортального клапана. У лиц молодого возраста с минимальными проявлениями спондилита возможно развитие острого аортита и быстрое нарушение функции миокарда. Фиброз субаортальных отделов (поражение перепончатой части межжелудочковой перегородки) в сочетании с воспалительным поражением сосудов, питающих проводящую систему, может вызывать различные нарушения проводимости и даже полную поперечную блокаду. У отдельных больных АС при биопсии миокарда отмечено небольшое диффузное увеличение количества соединительной ткани, приводящее к развитию диастолической, а впоследствии и систолической дисфункции.

Поражение почек встречается не часто. Возможно развитие IgA-нефропатии, протекающей обычно доброкачественно, амилоидоза, лекарственных поражений почек на фоне приема НПВП.

Поражение легких наблюдается редко. Наиболее характерно развитие медленно прогрессирующего фиброза верхушек легких.

Неврологические нарушения также редки. Синдром «конского хвоста», развивающийся в результате поражения твердой оболочки спинного мозга, приводит к нарушению функции тазовых органов; атлантоосевой подвывих — к компрессии спинного мозга.

Остеопороз При АС происходит одновременное формирование костной ткани в местах воспаления и процессы костной резорбции (остеопения и остеопороз). Остеопороз у больных АС ведет к повышению риска переломов позвоночника.

Диагностика анкилозирующего спондилита  

Увеличение СОЭ и СРП наблюдается более чем в 2/3 случаев и коррелирует с активностью заболевания. Уровень СРП — более чувствительный и специфичный маркер активности, чем СОЭ. При высокой активности заболевания нередко увеличи­вается концентрация IgA. Иногда наблюдается умеренная нормохромная анемия. АНФ и РФ не обнаруживается.

Определение HLA-B27 имеет значение для ранней диагностики анкилозирующего спондилита у молодых мужчин с типичны­ми клиническими, но недостаточно инфор­мативными рентгенологическими признаками сакроилеита.

Особенно важно для диагностики рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных сочленений (относительно ранние изменения) и позвоночника (поздние изменения).

На ранней стадии в крестцово-подвздошных сочленениях наблюдается размытость контуров и «псевдорасширения» суставной щели, связанные с субхондральным остеопорозом. Впоследствии могут выявляться субхондральные эрозии, сужение, а затем и полное исчезновение (анкилоз) суставной щели.

Рентгенография позвоночника помогает выявлять следующие изменения. На ранней стадии в ряде случаев могут быть обнаружены эрозии в области верхних и нижних передних углов тел позвонков, остеосклероз, приводящие к исчезновению нормальной вогнутости позвонков («симптом квадратизации позвонков»). На более поздних стадиях характерно появление: синдесмофитов (линейные зоны оссификации наружных частей фиброзных дисков, приводящие к появлению костных мостиков между позвонками), оссификации связок позвоночника, анкилоза дугоотростчатых сочленений. Распространенное формирование синдесмофитов приводит к характерному изменению позвоночника по типу «бамбуковой палки».

Рентгенография периферических суставов выявляет признаки энтезопатии в виде очагов деструкции в местах прикрепления связок к остистым отросткам, гребням подвздошных костей, седалищным буграм, вертелам бедренной кости, надколеннику, ключице и особенно пяточным костям (ахиллоденит и подошвенный фасциит).

Низкая чувствительность рентгенографии в плане выявления ранних воспалительных изменений в крестцово-подвздошных сочленениях и позвоночнике делает необходимым использование магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Модифицированные Нью-Йоркские критерии анкилозирующего спондилита (S. Van der Linden и соавт., 1984)

Клинические:

1. Хронические боли и скованность в поясничной области, наблюдаемые более 3 месяцев без улучшения в покое.
2. Ограничение движений поясничного отдела позвоночника в боковой и фронтальной плоскости.
3. Ограничение экскурсии грудной клетки (определяется на уровне IV межреберья; в норме различие объема грудной клетки на вдохе и на выдохе составляет 4-6 см, с поправкой на возраст и пол – не менее 2,5 см).

Рентгенологические:

1. Двусторонний сакроилеит, стадия 2—4.
2. Односторонний сакроилеит, стадия 3—4.

При наличии рентгенологического и хотя бы одного клинического критерия диагноз считают достоверным.

Стадии сакроилеита по классификации Kellgren

• 1-я стадия – подозрение на наличие изменений;
• 2-я стадия — наличие эрозий субхондральной кости, остеосклероза;
• 3-я стадия — наличие эрозий, остеосклероза и частичного анкилоза суставных щелей.
• 4-я стадия — полный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

Диагноз считается достоверным при наличии одного рентгенологического в сочетании с любым клиническим критерием.

Рентгенологические признаки сакроилеита могут появляться с «запозданием» на 1 год и более. В тех случаях, когда есть подозрение на АС, а рентгенологических признаков сакроилеита нет, показана МРТ крестцово-подвздошных суставов, при которой обнаруживаются признаки отека различных структур крестцово-подвздошных сочленений до развития видимых рентгенологических изменений. Компьютерная томография (КТ) при АС имеет примерно одинаковые возможности с МРТ для выявления «хронических изменений», но в отличие от МРТ нечувствительна в отношении признаков острого воспаления.

Тесты для выявления болезненности в крестцово-подвздошных суставах, характеризующие наличие в них воспалительного процесса:

• тест Макарова (поколачивание по крестцу);
• тест Кушелевского I (надавливание на верхние передние ости подвздошных костей в положении больного на спине);
• тест Кушелевского II (надавливание на крыло подвздошной кости в положении больного на боку);
• тест Кушелевского III (в положении больного на спине одновременное надавливание на внутреннюю поверхность согнутого под углом 90 градусов и отведенного коленного сустава и верхнюю переднюю ость противоположного крыла подвздошной кости).

Тесты для определения подвижности позвоночника

Исследования симптомов Томайера и Шобера позволяют оценить подвижность поясничного отдела, а изменение дыхательной экскурсии грудной клетки – подвижность реберно-позвоночных суставов в грудном отделе позвоночника.

Симптом Томайера: больной наклоняется вперед и пытается достать пол вытянутыми пальцами рук, сомкнув ноги вместе и не сгибая их в коленных суставах. В норме расстояние между кончиком среднего пальца и полом составляет 0 – 10 см, а при АС существенно больше.

Симптом Шобера: при наклоне больного вперед измеряют, насколько увеличилось расстояние между двумя заранее отмеченными двумя точками – первая из них соответствует месту пересечения оси позвоночника с линией, соединяющей боковые угла ромба Михаэлиса, вторая располагается на 10 см выше первой. При полном сгибании в норме это расстояние увеличивается не менее чем на 4 – 5 см, чего не наблюдается при АС.

Дыхательную экскурсию грудной клетки измеряют на уровне 4 межреберья на высоте вдоха и выдоха. Разность между полученными цифрами в норме не должна быть меньше 5 – 6 см у лиц молодого возраста.

Симптом Отта характеризует подвижность грудного отдела. Определяется остистый отросток 1 грудного позвонка и от него отмеряется вниз по линии остистых отростков расстояние в 30 см. Затем больному предлагают максимально согнуть спину и в этом положении вновь измеряют расстояние до метки. В норме линия благодаря большей кривизне увеличивается на 5 см и становится равной 35 см. Меньшая степень увеличения линии свидетельствует об ограничении подвижности грудного отдела позвоночника.

С помощью симптома Форестье определяют степень выраженности шейного кифоза. Больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки. В норме это возможно, но при патологических состояниях (например, при АС) затылок отходит от спины на какое-то расстояние, которое можно измерить сантиметром.

С учетом того, что лабораторные показатели (СОЭ, СРБ), отражающие активность АС, у многих больных существенно не изменяются, для оценки активности данного заболевания ориентируются, в основном, на клинические показатели. Для количественной оценки общей активности АС применяются различные опросники, в частности индекс BASDAI. Для ответа на каждый вопрос предназначена 100-миллиметровая визуальная аналоговая шкала (ВАШ): левая крайняя точка соответствует отсутствию данного признака, правая крайняя – максимальной выраженности признака; для последнего вопроса о длительности утренней скованности – 2 часа и более. С помощью линейки измеряют длину отмеченных отрезков линий. Сначала подсчитывают среднюю арифметическую величину ответов на 5-й и 6-й вопросы, далее полученное значение складывают с результатами ответов на остальные вопросы и вычисляют среднее значение суммы этих пяти пунктов.

BASDAI (The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

• 1. Как бы Вы охарактеризовали выраженность слабости/утомляемости в целом за последнюю неделю?
• 2. Как бы Вы охарактеризовали выраженность боли в шее, спине или тазобедренных суставах в целом за последнюю неделю?
• 3. Как бы Вы охарактеризовали выраженность боли в суставах (кроме шеи, спины или тазобедренных суставов) или их припухлости в целом за последнюю неделю?
• 4. Как бы Вы охарактеризовали выраженность неприятных ощущений, которые Вы испытывали от прикосновения или надавливания на какие-либо болезненные участки тела в целом за последнюю неделю?
• 5. Как бы Вы охарактеризовали выраженность утренней скованности, испытываемой с момента пробуждения в целом за последнюю неделю?
• 6. Как долго продолжается утренняя скованность с момента Вашего пробуждения за последнюю неделю?

Максимальная величина индекса BASDAI составляет 100 единиц, значение 40 единиц и более свидетельствует о высокой активности заболевания.

Основные принципы терапии анкилозирующего спондилита

Основной метод лечения —препараты I линии в лечении АС — любые НПВП, позволяющих уменьшить интенсивность боли и скованности. Весьма эффективны диклофенак (100 мг в день), ингибиторы ЦОГ-2 целекоксиб (200-400 мг/сут), реже — нимесулид (100-200 мг/сут).

При поражении периферических суставов и энтезитах эффективно локальное введение пролонгированных ГКС. При увеите ГКС вводят ретробульбарно. Системную терапию ГКС применяют ред­ко, в основном, в высоких дозах (пульс-терапия) 500-1000 мг внутривенно капельно в течение 1-3 дней при высокой активности болезни, при резистентном периферическом артрите и увеите.

СУЛЬФАСАЛАЗИН является препаратом II линии. Начальная доза препарата составляет 0,5 г в день; при хорошей переносимости ее увеличивают на 0,5 г каждую неделю и доводят до 2,0-3,0 г в день. Этот препарат назначается при артрите периферических суставов, высокой воспалительной активности, рецидивирующем увеите.

МЕТОТРЕКСАТ – препарат III линии в лечении АС после НПВП и сульфасалазина, назначается в дозе 7,5—15 мг/нед. Схема назначения метотрексата и контроль за его токсичностью такие же, как и при ревматоидном артрите.

Биологические агенты

Эффективность анти-ФНО-α-препаратов (инфликсимаба, этанерцепта и адалимумаба), применяемых при АС, доказана в плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях. Биологические агенты вызывают быстрый эффект: уменьшение болей и скованности в позвоночнике, периферических суставах, улучшение функционального состояния больного, снижение уровня острофазовых показателей. Анти-ФНО-α-препараты эффективны у 60- 80% пациентов с АС. Их эффективность не снижается даже после 5 лет непрерывной терапии, однако после отмены у большинства пациентов в течение 12-36 недель развивается обострение, которое удается купировать возобновлением терапии.

Показания для анти-ФНО-α терапии:

• Достоверный, согласно модифицированным Нью-Йоркским критериям, диагноз АС;
• Высокая активность заболевания на протяжении > 4 недель (BASDAI > 40 и мнение ревматолога о целесообразности назначения анти-ФНО-α-терапии);
• Неэффективность предшествующей терапии:

— неэффективность, по крайней мере, двух НПВП на протяжении > 3 месяцев;

— при наличии периферического артрита – недостаточный эффект, по крайней мере, от одного внутрисуставного введения стероидов;

— пациенты с периферическим артритом должны получать предшествующую терапию сульфасалазином на протяжении, по крайней мере, 4 месяцев;

— отсутствие эффекта от локальной терапии при наличии энтезопатий.

Инфликсимаб вводится в/в капельно в дозе 5 мг/кг. Введение повторяют через 2 и 6 недель после первого введения, затем, при наличии положительного ответа, каждые 6-8 недель. Адалимумаб применяется в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно.

Наряду с фармакотерапией при анкилозирующем спондилите особое значение имеет профилактика деформации позвоночника и других осложнений.

Пациентам следует отказаться от курения, поскольку это приводит к уменьшению объема дыхательных движений, рекомендуется сохранять правильную позу в вертикальном состоянии, использовать жесткие матрасы, спать на спине или на животе, ежедневно заниматься физическими и дыхательными упражнениями; показан массаж для укрепления мышц, гидротерапия, плавание.

Хирургическое лечение применяется для коррекции тяжелых деформаций тазобедренного сустава, позвоночника или при атланто-осевом подвывихе. При полной атрио-вентрикулярной блокаде проводят имплантацию искусственного водителя ритма, а при выраженной недостаточности клапанов аорты — протезирование клапанов.

Прогноз анкилозирующего спондилита

К факторам неблагоприятного прогноза при АС относят:

• начало АС до 16 лет;
• раннее развитие коксита;
• неэффективность терапии НПВП в отношении спондилита;
• значительную степень функциональных нарушений позвоночника в первые годы АС (особенно шейного отдела);
• стойкое поражение периферических суставов и энтезисов, несмотря на терапию НПВП, локальными инъекциями стероидов и сульфасалазином;
• выраженные системные проявления (часто рецидивирующий увеит, аортит, поражение проводящей системы сердца).