Псориатический артрит. Этиология, патогенез, клиника

Псориатический артрит

Ревматические болезни. Учебное пособие Ребров А.П., Скрябина Е.Н., Александрова О.Л., Никитина Н.М. – 2008

Псориатический артрит (ПсА) — хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника, энтезисов, ассоциированное с псориазом.

Как правило, псориаз предшествует развитию артрита (часто за много лет), реже артрит и псориаз развиваются одновременно. Очень редко (обычно у детей, имеющих семейный анамнез по псориазу) артрит предшествует развитию псориаза. В большинстве случаев артрит развивается постепенно, иногда — остро, внесуставные проявления обычно отсутствуют. Нередко для постановки диагноза необходим тщательный поиск кожных проявлений псориаза (на волосистой части головы, в пупочной области и т. д.) и сбор семейного анамнеза.

Распространенность псориатического артрита

Заболевание может начаться в любом возрасте, но в большинстве случаев на третьей-четвертой декадах жизни. Частота его колеблется от 0,1% до 1%. Среди больных псориазом распространенность псориатического артрита составляет 5 – 7%. Приблизительно с одинаковой частотой патология встречается среди мужчин и женщин.

Этиология и патогенез псориатического артрита

Предполагается, что наиболее существенное значение в возникновении и течении псориаза и псориатического артрита имеют генетические, иммунологические и средовые факторы. Участие наследственного фактора в происхождении псориатического артрита подтверждается наиболее частой встречаемостью при псориатическом артрите антигенов гистосовместимости (HLA), таких как, B13, B16, B17, B27, B38, B39, DR39, DR7, DR4. Носительство антигена B27 ассоциируются с поражением позвоночника или крестцово-подвздошных суставов, DR4 – с полиартикулярным эрозивным процессом. Достаточно тяжелое течение артрита выявляется у носителей HLA-B17 и B38. Для псориаза и псориатического артрита характерен мультифакториальный тип наследования.

В качестве средовых факторов обсуждается возможная роль инфекции, в том числе и вирусной. Примером этого может служить связь каплевидного псориаза с перенесенной стрептококовой инфекцией, возникновение псориатического артрита у больных СПИДом. В качестве провоцирующих факторов могут выступать травма и нервно-психический стресс.

При наличии генетической предрасположенности под влиянием средовых факторов происходит повреждение кератиноцитов, нарушение их пролиферации и дифференцировки, в результате чего они приобретают аутоантигенные свойства. На этом этапе включаются иммунологические механизмы развития псориаза. Участие иммунологических факторов в патогенезе псориатического артрита подтверждается фактами обнаружения клеточных инфильтратов и иммуноглобулинов в эпидермисе и синовиальной мембране таких пациентов. При псориатическом артрите имеется нарушение как гуморального, так и клеточного иммунитета. Происходит активация Т- и В-лимфоцитов. Активированные Т-лимфоциты осуществляют выработку цитокинов, в первую очередь, интерлейкинов 1,8,10 и ФНО-α, являющегося ключевым провоспалительным цитокином в патогенезе ПсА.

Клиническое течение и симптомы псориатического артрита

Выделяют пять форм псориатического артрита:

  • асимметричный моноолигоартрит крупных суставов, напоминающий таковой при спондилоартропатиях, в сочетании с поражением одного или двух межфаланговых суставов, дактилитом (теносиновитом) и артритом дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей и/или стоп. Подобный вариант встречается в 70% случаев. Особенностью псориатического артрита является поражение всех суставов одного пальца кисти – осевой артрит; наличие при этом теновагинита сухожилий придает пораженному пальцу сосискообразный вид. Подобные изменения при псориатическом артрите считаются классическими.
  • ревматоидоподобный полиартрит Этот вариант отмечается у 5% больных с ПсА. По клиническим проявлениям он не отличим от РА, но часто сопровождается вовлечением в процесс дистальных межфаланговых суставов и развитием анкилозов дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Для него свойственна беспорядочная деформация суставов с разнонаправленностью оси пальцев и менее характерна деформация типа «бутоньер» и «лебединой шеи».
  • артрит дистальных межфаланговых суставов, характеризующийся выраженной припухлостью дистальных межфаланговых суставов, багрово-синюшной окраской кожи над ними, что создает картину редискообразной дефигурации; может сочетаться с псориатическим поражением ногтей, другими поражениями суставов
  • мутилирующий (обезображиваюший) артрит, который характеризуется различными вариантами костной резорбции. Остеолиз является характерным проявлением ПсА. Это приводит к укорочению и искривлению пальцев, подвывихам и анкилозам суставов, хаотичности деформаций, разнонаправленной оси пальцев.
  • псориатический спондилит Изолированный спондилит встречается редко (в 5% случаев), сочетание псориатического спондилита с сакроилеитом и/или артритом периферических суставов наблюдается гораздо чаще (в 40% случаев). Отличительными особенностями поражения позвоночника при ПсА является отсутствие строгой последовательности (снизу вверх) вовлечения его отделов и односторонний характер поражения. Псориатический спондилит, как правило, протекает бессимптомно (боли в спине могут отсутствовать, а рентгенологические изменения могут быть выраженными). Как и псориатический спондилит, сакроилеит у больных ПсА также чаще выявляется рентгенологически – у трети пациентов с этим заболеванием.

При псориатическом артрите нередко развиваются энтезиты, теновагиниты, бурситы (ахиллобурсит, трохантерит).

Висцеральные поражения при псориатическом артрите могут проявляться поражением глаз (конъюнктивит, реже – увеит), сердца (миокардит, аортит, эндокардит с развитием пороков сердца); возможно развитие нефрита, гепатита, легочного фиброза.

Диагностика псориатического артрита

Лабораторные данные неспецифичны. В общем анализе крови определяется увеличение СОЭ, коррелирующее с активностью псориатического артрита. Нередко можно выявить гиперурикемию, однако клиниче­ские проявления вторичной подагры редки. Рентгенологические изменения такие же, как и при РА. Вместе с тем ПсА присущи некоторые особенности:

  • асимметричность поражения;
  • отсутствие околосуставной остеопении;
  • поражение дистальных межфаланговых суставов;
  • чашеобразная деформация проксимальной части фаланг (“карандаш в колпачке”);
  • асимметричный костный анкилоз;
  • остеолиз;
  • сакроилеит — часто односторонний, а при двустороннем поражении — асимметричный.

Иногда рентгенологические изменения в позвоночнике напоминают “бамбуковую палку”, как при анкилозирующем спондилите. Но поскольку паравертебральные оссификаты при ПсА не связаны с позвонками, позвонки не имеют квадратной формы.

Классификационные критерии псориатичеcкого артрита CASPAR –Classification criteria for Psoriatic Arthritis (2006 г.)

Для соответствия CASPAR -критериям у пациента должно присутствовать воспалительное поражение суставов (периферический артрит, спондилоартрит или энтезит), а также 3 и более пунктов из следующих 5 категорий:

  1. Наличие псориаза на момент обследования или в анамнезе, или наличие псориаза у родственников первой/второй линии родства;
  2. Псориатическое поражение ногтей;
  3. Отрицательный ревматоидный фактор;
  4. Наличие дактилита в настоящее время или в анамнезе;
  5. Рентгенологические признаки околосуставного костеобразования.

Примечание: наличие псориаза на момент обследования оценивается в 2 пункта, все остальные признаки – в 1 пункт.

Чувствительность данных критериев составляет 91,4%, специфичность – 98,7%.

Лечение псориатического артрита

Лечение псориатического артрита основано на общих принципах терапии спондилоартропатий, но более близко к тактике лечения РА.

Монотерапия НПВП эффективна только при умеренно выраженном олиго-моноартрите, но полиартрит обычно требует более активного лечения.

Внутрисуставное введение ГКС показано при олиго-моноартрите, сакроилеите (введение ГКС в крестцово-подвздошные сочленения).

ГКС внутрь назначают редко, главным образом, при выраженном кожном и суставном синдроме, системных проявлениях (диффузном гломерулонефрите, гепатите, аортите).

МЕТОТРЕКСАТ является препаратом I линии в лечении ПсА. Схема назначения метотрексата и контроль за его токсичностью такие же, как и при ревматоидном артрите. Метотрексат часто используется в комбинации с сульфасалазином и циклоспорином без существенного увеличения частоты побочных эффектов по сравнению с монотерапией.

СУЛЬФАСАЛАЗИН является препаратом II линии после метотрексата. Начальная доза препаратов составляет 0,5 г в день; при хорошей переносимости ее увеличивают на 0,5 г каждую неделю и доводят до 2,0 г в день. При недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 3,0 г в день.

ЛЕФЛУНОМИД (АРАВА) – является эффективным препаратом при лечении ПсА. Насыщающая доза составляет 100 мг/сутки внутрь в течение 3 дней, потом по 10-20 мг 1 раз в сутки.

ЦИКЛОСПОРИН А назначается при отсутствии эффекта от метотрексата и сульфасалазина в дозе 3-5 мг/кг/день

АНТИМАЛЯРИЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРЕПАРАТЫ ЗОЛОТА при этом заболевании назначать нецелесообразно из-за их слабой эффективности, возможности вызывать обострение псориаза.

ИНГИБИТОРЫ ФНО-α. Эффективность ИНФЛИКСИМАБА при ПсА, резистентном к стандартной терапии, подтверждена в многоцентровых плацебо-контролипуемых рандомизированных исследования IMPACT, IMPACT-2. Инфликсимаб вводится по 3-5 мг/кг по стандартной схеме. Показаниями к анти-ФНОα терапии при ПсА являются:

  • Максимальная активность заболевания на протяжении 3 месяцев и более;
  • Активный периферический артрит (наличие ≥3 болезненных и ≥3 припухших суставов);
  • Неэффективность или непереносимость терапии НПВП, локальными ГКС и, по крайней мере, двумя базисными средствами (как правило, метотрексатом и салазопиридазином).

Прогноз псориатического артрита

Установлено, что псориатический артрит, как и ревматоидный артрит, часто приводит к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни. Маркерами неблагоприятного прогноза являются начало заболевания в молодом (особенно детском) возрасте, носительство определенных антигенов системы HLA (DR-3, DR-4), наличие тяжелого псориаза, полиартикулярный вариант болезни, развитие ишемического некроза крупных (опорных) суставов.

А Вам помог наш сайт? Мы будем рады если Вы оставите несколько хороших слов о нас.
Категории
Рекомендации
Можно выбрать
Интересное
А знаете ли вы, что нажав сочетание клавиш Ctrl+F - можно воспользоваться поиском по сайту?
X
Copyrights © 2015: FARMF.RU - тесты, лекции, обзоры
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru

Пожалуйста поддержите наш сайт.

Скроее всего Вы знаете, что Google приостановил монетизацию сайтов в РФ. Для поддержки нашего сайта пожалуйста используйте VPN соединение из любой страны кроме РФ. Нам важна Ваша помощь для продолжения публикации новых лекций и статей.