Рентгеноанатомия голеностопного сустава и стопы. Рентгенограмма

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ

Лучевая анатомия голеностопного сустава и стопы

По взаимоотношению костных структур и окружающих мягких тканей область голеностоп­ного сустава и стопы относится к одной из самых сложных. Голеностопный сустав образован суставными поверхностями дистальных эпифизов костей голени и блоком таранной кости. Дистальный эпифиз большеберцовой кости имеет приближенно квадратную форму с закруг­ленными гранями, с медиальной ее стороны имеется направленный книзу выступ — меди­альная лодыжка. На латеральной стороне дистального метаэпифиза этой кости находится вы­резка с шероховатой поверхностью, к которой прилегает малоберцовая кость. Суставным ги­алиновым хрящом покрыты дистальная вогнутая поверхность эпифиза и внутренняя поверхность медиальной лодыжки. Дистальный эпифиз малоберцовой кости носит название латеральной лодыжки. На внутренней ее стороне находится суставная поверхность, не рас­пространяющаяся на верхушку лодыжки.

У таранной кости различают тело, шейку и головку. Верхняя поверхность тела таранной кости во фронтальной плоскости имеет форму блока со слабо выраженным углублением в центре и двумя валами — медиальным и латеральным. В сагиттальной плоскости верхняя поверхность тела таранной кости выпуклая, с несколько более пологим и коротким пере­дним склоном и более крутым и длинным задним. Суставным гиалиновым хрящом покрыты верхняя поверхность блока и верхняя часть боковых поверхностей. Верхняя и медиальная суставные поверхности сочленяются с эпифизом и медиальной лодыжкой большеберцовой кости, латеральная суставная поверхность — с латеральной лодыжкой. Таким образом, суставная щель голеностопного сустава во фронтальной плоскости имеет П-образную форму, в сагиттальной дугообразную.

Скелет стопы подразделяют на три отдела — предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. Пред­плюсна, в свою очередь, разделяется на передний и задний отделы.

В состав заднего отдела предплюсны входят две кости — таранная и пяточная, располо­женные одна над другой. Таранная кость, кроме уже отмеченных частей (тела, шейки и го­ловки), имеет также два отростка — латеральный и задний. В последнем различают два бу­горка — медиальный и латеральный. На головке таранной кости находится ладьевидная су­ставная поверхность, на нижней поверхности тела — пяточные суставные поверхности, разделенные бороздой пазухи предплюсны. У пяточной кости различают тело и пяточный бугор. С медиальной стороны тела находится прямоугольный костный выступ — опора та­ранной кости. На верхней поверхности тела расположены передняя, средняя и задняя та­ранные суставные поверхности и борозда пазухи предплюсны, на передней стороне тела — кубовидная суставная поверхность.

В состав переднего отдела предплюсны входят пять костей. Ладьевидная кость имеет от­носительно небольшую толщину, поверхность ее, обращенная к головке таранной кости, вог­нутая, обращенная к клиновидным костям — выпуклая. На нижнемедиальной поверхности ладьевидной кости находится достаточно большая бугристость, на которую суставные повер­хности не распространяются. Кубовидная кость по форме соответствует своему названию. Суставным гиалиновым хрящом покрыты три ее поверхности — дорсальная, которой она со­членяется с пяточной костью, вентральная, с которой сочленяются IV и V плюсневые кости, и медиальная, которой кубовидная кость сочленяется с латеральной клиновидной костью. Вентральнее ладьевидной кости располагаются три клиновидные кости — медиальная, про­межуточная и латеральная, сочленяющиеся с одной стороны с ладьевидной костью, а с дру­гой — с I, II и III плюсневыми костями.

Лучевые критерии анатомо-томографических соотношений

Критерием правильности анатомических соотношений является равномерная высота рен­тгеновской суставной щели (горизонтальная ее часть) и расположение на одном уровне латераль­ного края эпифиза болыиеберцовой кости и латерального края блока таранной кости. В сагит­тальной плоскости показателем правильности соотношений считается равномерная высота рен­тгеновской суставной щели и расположение на одном уровне центров сочленяющихся суставных поверхностей эпифиза большеберцовой кости и блока таранной. На рентгенограммах стопы после окончания ее формирования при оценке пространственного положения пяточной и таранной костей во фронтальной и сагиттальной плоскостях используется ряд показателей.

В сагиттальной плоскости положение таранной кости характеризует величина таранно-берцового угла, образующегося при пересечении продольных осей этих костей. Нормативное значение этого угла — 90°. Пространственное положение пяточной кости характеризует вели­чина пяточно-подошвенного угла, образующегося при пересечении двух линий, одна из ко­торых проводится касательно к нижней поверхности пяточной кости, а вторая соединяет нижнюю поверхность пяточного бугра и нижнюю поверхность головки I плюсневой кости. Нормативное значение этого угла 15—20°.

Во фронтальной плоскости показателем нормы пространственных положений названных костей является пересечение их продольных осей под углом 12—15° (пяточно-таранный угол). Величина продольного свода стопы характеризуется величиной угла, образующегося при пе­ресечении линий, касательных к нижним поверхностям пяточной и I плюсневой костей на рен­тгенограмме, произведенной в боковой проекции. Показателем нормы считается значение этого угла в диапазоне от 125° до 135°. При анализе снимков стопы могут быть оценены форма, раз­меры, контуры и структура костей скелета стопы, также анатомические соотношения в суста­вах предплюсны, плюснефаланговых и межфаланговых суставах. Критерием правильности этих соотношений являются равномерная высота рентгеновских суставных щелей, адля суставовс не­ровной протяженностью суставных поверхностей (таранно-ладьевидный, плюснефаланговые и межфаланговые суставы) — расположение на одном уровне их центров, для плоских суста­вов — расположение на одном уровне краев суставных поверхностей.

Этапы оссификации голеностопного сустава

Возраст 9 месяцев. Степень оссифицированности метаэпифизов костей голени и скелета стопы немногим отличается от той, которую они имели к концу внутриутробного развития. Хряще­вое строение в течение этого возрастного периода сохраняют: эпифизы костей голени и частично их метафизы, значительная часть пяточной, таранной и кубовидной костей и полностью — ла­дьевидная, все клиновидные кости предплюсны и эпифизы плюсневых костей и фаланг пальцев. Критерием правильности анатомических соотношений в голеностопном суставе во фронтальной плоскости в связи с отсутствием изображения эпифиза большеберцовой кости и неравномер­ностью высоты рентгеновской суставной щели является параллельность линий, проведенных касательно к дистальной поверхности метафиза большеберцовой кости и к верхней поверхности блока таранной, а также расположение на одном уровне латеральных краев названных повер­хностей. В сагиттальной плоскости показателем нормы анатомических соотношений в голе­ностопном суставе служит расположение на одной вертикальной прямой центров метафиза большеберцовой кости и блока таранной. При оценке пространственного положения таран­ной и пяточной костей во фронтальной и сагиттальной плоскостях используются норматив­ные величины берцово-таранного и пяточно-таранного углов, такие же, как у взрослых. Вели­чина пяточно-подошвенного угла из-за неполной оссифицированности пяточного бугра и неоссифицированности головки I плюсневой кости отличается от показателей нормы у взрослых и составляет 10—15°.

Рентгенограмма голеностопного сустава (1 год).

Рис. 19.136. Рентгенограмма голеностопного сустава (1 год).

1 — таранная кость; 2 — пяточная кость; 3 — больше-берцовая кость; 4 — малоберцовая кость.

Рентгенограмма стопы (1 год).

Рис. 19.137. Рентгенограмма стопы (1 год).

1 — таранная кость; 2 — пяточная кость; 3 — кубовидная кость; 4 — ядро ладьевидной кости; 5 — плюсневые кости.

Критерием правильности анатомических со­отношений в подтаранном суставе в сагитталь­ной плоскости служит проекционное наложе­ние на тело пяточной кости головки таранной не более чем на ‘/4 ее вертикального размера. Нор­мативная величина угла продольного свода сто­пы больше, чем у взрослых, и равняется 130— 137°. Невозможна оценка в этот возрастной пе­риод истинных размеров и контуров пяточной, кубовидной и таранной костей, состояние ос­тальных костей предплюсны, эпифизов корот­ких трубчатых костей, анатомических соотно­шений в суставах переднего отдела предплюсны и состояния метаэпифизарных ростковых зон.

Возрасте 1 года до 3 лет (рис. 19.136, 19.137) со­ответствует срокам начала окостенения эпифи­зов коротких трубчатых костей стопы и костей пе­реднего отдела предплюсны. Сроки появления центров оссификации названных анатомических образований не имеют такой точной определен­ности, какой отличается начало оссификации ко­стей запястья, и могут быть названы только при­близительно. Первым, в возрасте примерно 1 года, появляется ядро окостенения дистального эпи­физа болынеберцовой кости. Затем, с интервалом около 1 года, появляется центр оссификации ла­теральной клиновидной кости, и через неболь­шой промежуток времени, приблизительно в воз­расте 2,5 лет, начинают оссифицироваться меди­альная и промежуточная клиновидные кости, эпифизы плюсневых костей и фаланг пальцев, ла­теральная лодыжка. Порядок появления центров оссификации медиальной и промежуточной клиновидных костей не имеет определенной закономерности. В большинстве случаев первой начинает окостеневать медиальная клиновидная кость, однако возможно и одновременное по­явление центров оссификации этих костей и более раннее начало окостенения промежуточ­ной. Латеральная и промежуточная клиновидные кости имеют каждая только одно ядро око­стенения, оссификация медиальной клиновидной кости может происходить из одного, двух и более центров. Окостенение ладьевидной кости начинается в возрасте 3—3,5 лет и происхо­дит чаще из одного центра оссификации, хотя возможно наличие и множественных центров. Хрящевое строение к 3 годам сохраняют: около ‘/3 объема эпифиза болыиеберцовой кости, вклю­чая медиальную лодыжку; около ‘/2 объема латеральной лодыжки; краевые отделы таранной, пяточной (включая апофиз пяточного бугра) и кубовидной костей; большая часть костей пе­реднего отдела предплюсны и эпифизов коротких трубчатых костей.

В возрасте от 1 до 3 лет форма рентгеновской суставной щели в качестве показателя ана­томических соотношений в голеностопном суставе во фронтальной плоскости использована быть не может, так как из-за возрастного своеобразия формы окостеневшей части эпифи­за болыиеберцовой кости она и в норме имеет клиновидную форму.

Рентгенологические показатели анатомического строения стопы, доступные для анализа, варьируют в зависимости от оссифицированности костей переднего отдела предплюсны. До появления точки окостенения ладьевидной кости возможна оценка пространственного поло­жения пяточной и таранной костей, величины продольного свода стопы. После появления точки окостенения ладьевидной кости становится возможной оценка анатомических соотношений в таранно-ладьевидном суставе во фронтальной и сагиттальной плоскостях и в предплюсне-плюсневом суставе (суставе Лисфранка) во фронтальной плоскости. Критерием их правильности в первом суставе является расположение на рентгенограммах в обеих проекциях центра осси­фикации (или ядра окостенения) ладьевидной кости на уровне центра ладьевидной поверхности головки таранной кости. Критерием правильности анатомических соотношений в ладьевид­но-клиновидном суставе служит расположение на рентгенограмме в подошвенной проекции центра оссификации ладьевидной кости (или центра оссифицированной ее части) на уровне промежутка между костными частями медиальной и промежуточной клиновидных костей (рис. 19.138). Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей 2 лет является наличие ядра окостенения латеральной клиновидной кости, у детей 3— 3,5 лет — наличие центра оссификации ладьевидной кости.

Возраст 5—6 лет. В течение данного воз­растного периода происходит почти пол­ное окостенение костей переднего отдела предплюсны, значительно увеличивается степень оссифицированности эпифизов голени и коротких трубчатых костей стопы, а также пяточной и таранной костей.

Рентгенограмма голеностопного сустава (3 года).

Рис. 19.138. Рентгенограмма голеностопного сустава (3 года).

1 — эпифиз малоберцовой кости; 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — таранная кость; 4 — пяточная кость; 5 — ладьевидная кость; 6 — кубовидная кость.

Рентгено­граммы голеностопных суставов (6,5 лет).

Рис. 19.139. Рентгено­граммы голеностопных суставов (6,5 лет).

На рентге­нограмме стопы в подошвенной проекции размеры головки и шейки таранной кости, переднего отдела пяточной, кубовидной, латеральной и промежуточной клиновидных костей, так же как их форма, в общих чертах соответствуют анатомическим. Как ладьевидная, так и медиальная клиновидная кости имеют вид соответствующего костного образования. Вместе с тем конту­ры их местами крупноволнистые (особенно таранной поверхности ладьевидной кости), форма неправиль­ная — ладьевидная кость, например, имеет клино­видную форму с меньшей высотой медиального от­дела. Как уже упоминалось, окостенение этих костей нередко происходит из нескольких центров оссификации. Окостенение ладьевидной кости, даже при на­личии единственного центра оссификации, может протекать неравномерно. Комплекс рентгенологичес­ких показателей анатомического строения голенос­топного сустава и стопы, доступных для анализа, тот же, что и у детей предыдущей возрастной группы (см. рис. 19.137; рис. 19.139, 19.140).

Рентгенограмма стопы (6 лет).

Рис. 19.140. Рентгенограмма стопы (6 лет).

1 — таранная кость; 2 — пяточная кость; 3 — кубовидная кость; 4 — ладьевидная кость; 5 — клиновидные кости; 6 — эпифиз I плюсневой кости; 7 — эпифизы IV и V плюсне­вых костей.

Возраст с 9 до 14 лет характеризу­ется окостенением апофизов труб­чатых костей и костей предплюсны. К числу апофизов, окостеневающих в эти возрастные сроки за счет само­стоятельных центров оссификации, относятся: медиальная лодыжка (ее верхушка), медиальный бугорок заднего отростка таранной кости, апофиз пяточного бугра, бугристо­сти ладьевидной и V плюсневой ко­стей. Начало оссификации назван­ных анатомических образований не имеет строго определенных возрас­тных сроков, центры их осифика-ции могут появляться в возрастном диапазоне с 8 до 11 лет. Первыми, в возрасте 8—8,5 лет, появляются 2—3 точки окостенения верхушки медиальной лодыжки.

Рентгенограмма костей стопы (13 лет

Рис. 19.142. Рентгенограмма костей стопы (13 лет).

Рентгенограмма голеностопного сустава (10 лет).

Рис. 19.141. Рентгенограмма голеностопного сустава (10 лет).

1 — апофиз и зона роста бугра пяточной кости; 2 — sinus tarsi.

Рентгенограмма голеностопного сустава (13 лет).

Рис. 19.143. Рентгенограмма голеностопного сустава (13 лет).

Несколько позднее — примерно в 9 лет — выявляются ядро окостенения медиального бугорка заднего отростка таранной кости и одно-два ядра окостенения апофиза пяточного бугра. Самыми последними, в 10—11 лет, начинают окостеневать бугристости ладьевидной и V плюсневой костей. Верхушка латеральной лодыжки самостоятельного центра оссификации не имеет. К 14 годам хрящевое строение сохраняют только метаэпифизарные зоны костей голени и коротких трубчатых костей стопы и ростко­вые зоны апофизов. Отдельного центра оссификации верхушка латеральной лодыжки, явля­ющаяся внесуставным образованием, не имеет, в связи с чем наличие в этом месте отдельного костного фрагмента, хотя бы и окруженного замыкающей пластинкой, является бесспорным признаком перелома. Боковые отделы метаэпифизарных ростковых зон большеберцовой и ма­лоберцовой костей у детей 8—10 лет могут иметь клиновидную форму с основаниями клинь­ев, обращенными наружу. Степень расширения краевых отделов метаэпифизарных ростко­вых зон одинакова, края ее из-за несовпадения изображения передних и задних отделов могут быть двух- или даже многоконтурными. Рентгеновская суставная щель голеностопного суста­ва имеет такую же форму, как у взрослых, высота ее равномерна на всем протяжении.

К концу данного возрастного периода, т. е. у детей 13—14 лет, изображение голеностопного сустава отличается от такового у взрослых только наличием метаэпифизарных ростковых зон костей голени, которые приобретают равномерную высоту на всем протяжении. У задней по­верхности пяточного бугра вначале прослеживается одно относительно массивное ядро окос­тенения его апофиза, имеющее, как правило, центральное положение. Позднее появляются еще два или три ядра окостенения различной формы и толщины. При любом количестве и разме­рах ядер окостенения апофиза пяточного бугра все они имеют четкие контуры и расположены на одинаковом расстоянии от дорсальной поверхности пяточного бугра. У детей 13—14 лет апофиз пяточного бугра выявляется на рентгенограмме на всем его протяжении. При сильно выраженной волнистости апофизарной зоны роста может выявляться несколько контуров задней поверхно­сти пяточного бугра, частично пересекающих изображение апофиза и создающих ложное впечатление фрагментации последнего.

Изображение костей, составляющих стопу, на рентгенограмме в подошвенной проекции идентично таковому у взрослых, за исключе­нием двух особенностей, заключающихся в на­личии метаэпифизарных ростковых зон ко­ротких трубчатых костей и наличии ядра око­стенения бугристости V плюсневой кости (рис. 19.141-19.143).

15—17 лет — это период синостозирования метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон. Рентгеновское изображение голеностопного сустава и стопы отличается от наблюдаемого у лиц взрослого возраста только наличием вначале суженных ростковых зон, а затем — наличием полосок склероза на месте бывшего их расположения.

Рентгенограмма голеностопного сустава (15 лет).

Рис. 19.144. Рентгенограмма голеностопного сустава (15 лет).

Комплекс показателей анатомического строения данного отдела костно-сус-тавной системы соответствует взрослым (рис. 19.144).

В норме у взрослого человека рентгеновская ширина внутренней и наружной суставной щели голеностопного сустава составляет 3 мм, а суставные поверхности параллельны. Рентге­новская суставная щель на рентгенограмме голеностопного сустава с ротацией стопы выгля­дит как буква П, при этом ширина ее на всем протяжении одинаковая.

Zdravcity RU
А Вам помог наш сайт? Мы будем рады если Вы оставите несколько хороших слов о нас.
Zdravcity RU
Категории
Рекомендации
Помощь проекту
Интересное
А знаете ли вы, что нажав сочетание клавиш Ctrl+F - можно воспользоваться поиском по сайту?
X
Copyrights © 2015: FARMF.RU - тесты, лекции, обзоры
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru