Панкреатиты. Клиническая картина, диагностика, пример

Патофизиология органов пищеварения. Джозеф М. Хендерсон. 1997

Глава 8. Панкреатиты

• Анатомия поджелудочной железы
  • Эмбриология.
  • Анатомическое строение и расположение поджелудочной железы
  • Иннервация, кровоснабжение и лимфоотток
• Физиология поджелудочной железы
  • Эндокринная функция
  • Экзокринная функция
  • Секреция жидкости и электролитов
  • Синтез и секреция ферментов. Амилаза, липаза, протеазы
  • Стимуляторы панкреатической секреции
  • Фазы пищеварения
  • Ингибиторы секреции поджелудочной железы
• Клинические корреляции
  • Острый панкреатит. Клиническая картина, этиология и патофизиология
  • Хронический панкреатит. Клиника, этиология и патофизиология
• Клинические тесты
  • Тесты со стимуляцией
  • Бентирамидный тест
• Клинический пример
• Заключение

Эта глава познакомит читателя с основами нормальной физиологии и патофи­зиологии поджелудочной железы. Данные нормальной физиологии и анатомии необходимы для понимания и правильного определения патологических состоя­ний поджелудочной железы. Приведенные типичные клинические ситуации ис­пользованы для иллюстрации важнейших патофизиологических концепций, наи­более часто встречающихся в клинической практике.

Клинические корреляции

Острый панкреатит

Клиническая картина

Почти все пациенты, страдающие острым панкреатитом, жалуются на боли в животе, в том числе при пальпации. Боль обычно локализована в эпигастрии или в верхнем квадранте живота и иногда иррадиирует или «пенетрирует’^ спину. Она достигает максимальной интенсивности через несколько часов после начала забо­левания и усиливается при наклоне вперед, либо при подтягивании колен к живо­ту. В отличие от больных с перфорацией внутренних органов, стремящихся лежать неподвижно, больные с острым панкреатитом беспокойны и все время пытаются найти удобную позу. У большинства больных появляются тошнота, рвота, часто отмечается небольшое повышение температуры.

При обследовании пациента с тяжелым течением острого панкреатита могут наблюдаться проявления артериальной гипотензии, шока, гипоксии, респиратор­ного дистресс-синдрома, нарушение сознания, отек легких, ригидность мышц жи­вота (защитный рефлекс), а также симптомы забрюшинного кровотечения, напри­мер симптомы Каллена и Грея Тернера. Эти симптомокомплексы возникают при проникновении крови из ретроперитонеального пространства в периумбикальную область (симптом Каллена) либо в боковые части брюшной полости (симптом Грея Тернера) и проявляются цианозом этих областей.

Лабораторно выявляется повышение гематокрита в связи с гемоконцентраци­ей, и изредка наблюдается изменение показаний маркеров поражения печени (АсАТ, АлАТ, билирубин, щелочная фосфатаза), значительное увеличение которых может свидетельствовать о камнях желчного пузыря как причины возникновения панк­реатита. Содержание амилазы и липазы в сыворотке крови увеличено более чем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы, но содержание амилазы быстро снижается и уже через несколько дней после начала заболевания не может служить критерием диагностики. Уровень липазы остается повышенным дольше. Необхо­дима осторожность в оценке случаев изолированного повышения уровня амилазы. Необходимо учитывать анамнез болезни, данные обследования, а также другие фак­торы, которые могут обусловить повышение уровня амилазы в сыворотке крови.

У большинства больных панкреатитом легкой и средней степени тяжести улуч­шение наступает в течение нескольких дней, а полное выздоровление — через не­делю при консервативном лечении, включающем восполнение объема циркулиру­ющей жидкости, дефицит которой возникает в связи с воспалением забрюшинного пространства. Больному необходимо исключить употребление жидкости и пищи через рот и назначить превентивную аналгезию. Это важно потому, что ограниче­ние в питании помогает обеспечить «покой» поджелудочной железе и способствует поддержанию ее в базальном (нестимулированном) состоянии. Некоторые клини­цисты проводят назогастральную аспирацию желудочного секрета с целью полно­го угнетения стимуляции поджелудочной железы, но такая процедура мало эффек­тивна у больных, не страдающих рвотой.

Этиология и патофизиология

Более 30 % случаев острого панкреатита связаны с наличием камней желчного пузыря (холедохолитиаз) или употреблением алкоголя. У городского населения потребление алкоголя является наиболее значимой причиной панкреатита, тогда как у сельского населения основная причина — желчнокаменная болезнь. Кроме того, причиной острого панкреатита могут быть опухоли поджелудочной железы, трав­ма живота (проникающая, тупая), прием лекарственных препаратов, инфекции, гиперлипидемия, хирургические операции (на желчных путях, желудке, сердце), идиопатические причины, а также ятрогенные — в результате эндоскопических манипуляций на фатеровом соске при ретроградной холангиографии.

Первые упоминания о заболеваниях билиарного тракта, как причине острого панкреатита, встречаются в работах Opie, относящихся к 1901 г. После того, как Opie обнаружил камень в фатеровом соске у пациента, умершего от острого панк­реатита, он выдвинул так называемую «теорию общего протока», объясняющую влияние желчных камней на возникновение острого панкреатита. Камни могут нарушать отток панкреатического секрета и способствовать рефлюксу желчи в пан­креатический проток, что, в свою очередь, приводит к повреждению поджелудоч­ной железы детергентами, содержащимися в желчи. Opie предположил, что нали­чие длинного общего протока позволяет желчным камням проходить место соеди­нения общего желчного и панкреатического протоков. «Теория общего протока» была воспринята неоднозначно. Во-первых, у большинства людей общий желчный проток короткий, поэтому камень будет блокировать оба протока. Во-вторых, дав­ление в панкреатическом протоке выше, чем в желчном. В обоих случаях рефлюкс не должен происходить. Наиболее вероятно, что камни желчного пузыря блокиру­ют панкреатический проток, что приводит к аутовоспалению поджелудочной же­лезы. Таким образом, затруднение оттока может быть обусловлено подвижным кам­нем, аналогично случаю, описанному Opie; провоцированием периампулярного вос­паления и отека; спазмом сфинктера. Эти нарушения возникают в процессе про­хождения камня через большой дуоденальный сосочек. Такой пассаж камней в две­надцатиперстную кишку предположительно может быть в большинстве случаев панкреатитов, обусловленных желчными камнями, и значительно чаще, чем при наличии постоянно сохраняющихся в пузыре камней. У большинства пациентов, ранее перенесших острый панкреатит, обнаружены в фекалиях желчные камни, при этом другие явные признаки панкреатита у них отсутствовали, а желчный пузырь был интактным. Напротив, у немногих пациентов с камнями желчного пузыря в анамнезе отмечались случаи панкреатита.

Вследствие обструкции протока или ампулы дуоденального сосочка развива­ется гипертензия в панкреатическом протоке с последующим разрывом мелких пан­креатических протоков. Это приводит к выделению секрета в паренхиму железы, к активации ферментов и, в конечном итоге, к самоперевариванию железы. Обструк­ция протока может практически полностью исключить отток секрета железы. Механизмы, активирующие ферменты в клетках ацинусов при обструкции, до сих пор не известны.

Алкоголь рассматривается в качестве причины острого панкреатита, когда у пациентов в анамнезе установлено эпизодическое или хроническое употребление алкоголя и когда нет других очевидных причин. Большинство случаев заболевания после приема алкоголя происходит у больных, поджелудочная железа которых ра­нее уже была повреждена алкоголем, даже при отсутствии клинически выражен­ных эпизодов панкреатита. При отсутствии в анамнезе эпизодов острого панкреа­тита, стеатореи, кальцификатов железы диагноз хронического панкреатита можно поставить только на основании результатов инвазивных методов исследования. Механизм возникновения острого панкреатита после приема алкоголя до конца не изучен. Существует мнение, что прием алкоголя стимулирует выработку секрета поджелудочной железы и одновременно вызывает сокращение сфинктера Одди. Из-за чего может повышаться давление в панкреатическом протоке. В опытах in vitro показано, что алкоголь стимулирует секрецию активированных ферментов, по-ви­димому, за счет нарушения баланса между протеазами и их ингибиторами в соке поджелудочной железы, но не известно, происходит ли это in vivo.

Опухоли поджелудочной железы, либо фатерова соска чаще всего являются злокачественными и приводят к возникновению острого панкреатита за счет об­струкции протока. Причиной острого панкреатита могут быть паразиты типа Clonorchis sinensis и Ascaris lumbricoides. Вирусы и Mycoplasma pneumoniae обладают прямым цитопатическим действием на клетки ацинусов поджелудочной железы.

Механизмы развития лекарственно индуцированных панкреатитов многообраз­ны. К лекарственным препаратам, после приема которых может развиться острый панкреатит, относят: мочегонные средства группы тиазидов, фуросемид, эстроге­ны, 6-меркаптопурин, азатиоприн, L-аспарагиназу, ос-метилдопу, тетрациклин, пентамидин, прокаинамид, дидеоксинозин и сульфаниламиды.

Гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия, может способствовать раз­витию панкреатита чаще, чем другие факторы. Конкретные механизмы, по кото­рым гипертриглицеридемия становится причиной острого панкреатита, до конца не изучены. Предполагается, что в возникающих очагах ишемии в микроциркуля­торном русле поджелудочной железы повышается высвобождение свободных жир­ных кислот в местную циркуляцию. Это происходит за счет действия липазы на триглицериды с последующим незначительным повреждением сосудов.

Послеоперационные острые панкреатиты наиболее часто являются результа­том оперативного вмешательства на поджелудочной железе или на близлежащих органах, например при исследовании общего желчного протока, сфинктероплас­тике, эндоскопической сфинктеротомии, дистальной гастрэктомии, ретроградной холангиопанкреатографии. Кардиопульмонарное шунтирование и трансплантация сердца часто осложняются острым панкреатитом, но механизмы его возникнове­ния не изучены. Существуют две теории. Согласно первой, панкреатит возникает как следствие гипоперфузии поджелудочной железы во время хирургического вме­шательства или в результате атеросклеротического поражения сосудов железы. Вто­рая теория, более современная, в качестве этиологического фактора рассматривает гиперкальциемию, которая часто имеет место при оперативных вмешательствах, вследствие введения высоких доз кальция, например при кардиопульмонарном шунтировании.

Травма поджелудочной железы при проникающих или тупых повреждениях живота может включать разрыв панкреатического протока, а при остром или за­тяжном панкреатите после повреждения — образование псевдокист.

Другие причины менее значимы или более спорны при обсуждении природы острого панкреатита. Мнения о раздельной структуре поджелудочной железы вследствие аномалий развития при недостаточности соединения дорзального и вен­трального протоков в процессе развития как причины панкреатита довольно спор­ны. Но следствием аномалии развития поджелудочной железы может быть дрени­рование значительной части поджелудочного секрета через относительно малень­кий дополнительный сосочек, что теоретически ведет к повышению давления в протоках. Беременность, как таковая, может относиться к причинам развития пан­креатита, но более вероятно, что причиной являются желчные камни. Сосудистые инсульты, связанные со снижением кровотока (гипотензией) и случаями сосудис­тых артериальных эмболий, нередко ассоциируются с панкреатитами. Системные аутоиммунные заболевания, например системная красная волчанка, способствуют развитию острого или хронического панкреатита. В этом случае панкреатит явля­ется результатом аутоиммунного воздействия на поджелудочную железу и выра­женного васкулита.

Несмотря на различия возможных повреждающих факторов, основные пато­физиологические механизмы развития острого панкреатита весьма близки. Наибо­лее вероятно, что активированные панкреатические ферменты получают доступ к паренхиме поджелудочной железы и повреждают ее. Клинически это проявляется острым или хроническим панкреатитом. Точные механизмы, посредством которых эти ферменты активируются, неизвестны. В норме неактивные проферменты акти­вируются при участии трипсина в двенадцатиперстной кишке. Предполагается, что рефлюкс дуоденального содержимого обеспечивает вход активированных фермен­тов в протоковую систему поджелудочной железы, а также то, что рефлюкс трипси­на может сопровождаться активацией проферментов внутри панкреатических про­токов. Рефлюкс желчи в проток поджелудочной железы способствует проникнове­нию активированных ферментов в паренхиму железы. Альтернативная теория пред­полагает, что активация проферментов происходит в самих ацинарных клетках при участии лизосомальных гидролаз и зимогенных гранул, т. е. физиологических инт­рацеллюлярных компонентов. Напомним, что зимогенные гранулы в норме не контактируют с цитоплазмой ацинарных клеток. Они формируются в эндоплазма­тическом ретикулуме и комплексе Гольджи и выделяются по механизму экзоцитоза в протоки при стимуляции железы. Наконец, есть предположения, что содержание ингибиторов протеаз, секретируемых в норме ацинарными клетками и транспорти­руемых вместе с гранулами ферментов, может снижаться, что способствует актива­ции панкреатических ферментов.

Хронический панкреатит

Клиника

Хронический панкреатит представляет собой хроническое воспаление ткани поджелудочной железы, приводящее к фиброзу, потере экзокринной ткани и, сле­довательно, к дисфункции железы. Марсельско-римская классификация хроничес­кого панкреатита включает три типа:

• 1. Хронический кольфицирующийся панкреатит, составляющий 80 % всех слу­чаев хронического панкреатита и возникающий на фоне хронического алко­голизма. Он характеризуется образованием белковых пробок или камней в протоках железы. Также могут наблюдаться стеноз и атрофия панкреатичес­ких протоков.
• 2. Хронический обструктивный панкреатит — второй по частоте тип хрони­ческого панкреатита, возникающий на фоне обструкции протока либо фате­рова соска опухолью или при их стриктуре.
• 3. Хронический воспалительный панкреатит — наиболее редко встречающая­ся форма панкреатита, этиология которого до конца еще не ясна.

Клиническое течение хронического панкреатита обычно имеет следующий ха­рактер. Первый приступ болей у пациента развивается в третьем или четвертом де­сятилетии жизни, а в последующие два года приступы болей повторяются. Частота приступов возрастает, особенно, если больной продолжает употреблять алкоголь. Наконец, формируется хронический болевой синдром, синдром мальабсорбции, ди­арея, а в ткани железы образуются кальцификаты, которые могут быть выявлены при обзорной рентгенографии брюшной полости.

Этиология и патофизиология

Во всем мире алкоголизм является главной причиной развития хронического панкреатита. При аутопсии в поджелудочной железе более чем у 45 % алкоголиков, не имевших признаков хронического панкреатита, выявляются характерные для данного заболевания морфологические изменения, редко встречающиеся у непью­щих. Более чем у 50 % страдающих алкоголизмом наблюдаются нарушения экзок­ринной функции поджелудочной железы либо нарушение теста стимуляции под­желудочной железы. Несмотря на то, что алкоголь считается основной причиной развития хронического панкреатита, механизм его патологического действия не­известен. Не установлено пороговое количество алкоголя, превышение которого приводит к функциональным и структурным изменениям поджелудочной железы. Как и при алкогольном поражении печени, все зависит от индивидуальной чув­ствительности. Недоедание, а также тип алкогольного напитка не оказывают суще­ственного влияния на заболеваемость хроническим панкреатитом.

Исследования, в которых собирали сок поджелудочной железы после стиму­ляции секретином и холецистокинином через катетер, расположенный в протоке поджелудочной железы, показали, что при злоупотреблении алкоголем в секрете происходит увеличение содержания белков и снижение содержания бикарбонатов. Указанные изменения наблюдались даже, если клинические проявления алкоголь­ного панкреатита отсутствовали. В других исследованиях установлено, что в секре­те поджелудочной железы людей, злоупотребляющих алкоголем, повышено отно­шение трипсиногена к ингибиторам трипсина, что предрасполагает к внутрипрото­ковой активации ферментов. Было также выявлено снижение в секрете концентра­ции белка, способного тормозить образование нерастворимых солей кальция (кам­ней). Дефицит этого белка может приводить к образованию камней в поджелудоч­ной железе, что служит признаком хронического алкогольного панкреатита. Более того, цитраты (которые связывают кальций) секретируются в меньшем количестве у больных, страдающих алкоголизмом. Уменьшение секреции цитратов также спо­собствует образованию в протоках белковых пробок и камней. Повреждение прото­ковой системы железы обычно начинается поражением самых маленьких ветвей, и постепенным вовлечением в процесс более крупных протоков. Однако механизм развития всех этих изменений до сих пор не выяснен.

Наследственный панкреатит является редкой формой заболевания, проявляю­щегося приступами острого панкреатита с исходом, в конечном итоге, в хроничес­кий панкреатит часто с кальцификацией железы, напоминающей таковую при алко­гольном панкреатите. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Чаще всего им страдают молодые люди, при этом первый приступ панкреатита возникает в возрасте до 20 лет (более 80%).

Кистозный фиброз (поликистоз) является заболеванием поджелудочной желе­зы с разнообразными клиническими проявлениями и частым сочетанием с болезня­ми легких. Эта патология наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявля­ется нарушением секреции хлоридов в связи с дефектом гена, кодирующего белок хлорных каналов (регулятора трансмембранного переноса). Нарушение функцио­нирования этого белка значительно снижает секрецию хлоридов и бикарбонатов в поджелудочной железе, кишечнике и других органах. Это приводит к обструкции протоков поджелудочной железы секретом и погибшими клетками и, в конце кон­цов, к недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. Однако у большинства больных кистозным фиброзом эндокринная функция железы сохра­нена. Некроз клеток протоков и центроацинарных клеток постепенно распростра­няется по ацинусу, приводя к образованию кист поджелудочной железы. При поли­кистозе снижена концентрация ферментов и бикарбонатов в секрете железы, и, сле­довательно, развиваются недостаточность экзокринной функции, стеаторея.

До сих пор не ясна причина возникновения боли при хроническом панкреати­те. Афферентные нервные волокна проводят импульсы от железы к чревному спле­тению, откуда правый и левый спланхнические нервы проводят импульсы к соот­ветствующим паравертебральным симпатическим ганглиям. Одним из механизмов боли может быть повышение внутрипротокового давления. В ряде случаев боль уменьшается после его снижения хирургическими методами либо после установки в месте стриктуры стента (пластиковой трубки, помещаемой в основной панкреа­тический проток для улучшения дренажа). В основе другого механизма возникно­вения боли лежит воспалительное повреждение оболочки нерва поджелудочной железы с разрывом ее ткани либо без него. Боль при хроническом панкреатите обыч­но тупая, ноющая. Она иррадиирует в спину и длится, как правило, от нескольких дней до нескольких недель.

Симптомы мальабсорбции наблюдаются при снижении экзокринной функции железы более чем на 90 %. Мальабсорбция жира и стеаторея предшествуют нару­шению всасывания белков и креаторее. Нарушение всасывания углеводов редко является клинической проблемой, так как возникает только при практически пол­ном угнетении секреции ферментов поджелудочной железой.

В отличие от больных синдромом мальабсорбции вследствие патологии тон­кой кишки, пациенты с мальабсорбцией, обусловленной хронической панкреати­ческой недостаточностью, имеют небольшой объем стула, так как абсорбция воды и электролитов обычно сохраняется. Мальабсорбция углеводов отсутствует или незначительно выражена, редко развивается дефицит витаминов, железа и каль­ция. Однако при хроническом панкреатите может возникнуть дефицит витамина Biz, поскольку для расщепления комплекса витамина Bia и R-белка требуются про­теазы поджелудочной железы. Только после этого витамин В,.; связывается с фак­тором Кастла и может быть абсорбирован.

Клинические тесты

Тесты со стимуляцией

Секретин или его комбинация с холецистокинином используется для оценки функциональных резервов поджелудочной железы. Под рентгенологическим контролем через зонд из двенадцатиперстной кишки аспирируют жидкое содержимое. Затем внутривенно вводят секретин и/или холецистокинин. Бикарбонаты подже­лудочной железы оценивают по их содержанию в аспирате из двенадцатиперстной кишки после стимуляции секретином. Секрецию ферментов — после введения хо­лецистокинина. Для того, чтобы избежать смешивания желудочного сока с секре­том поджелудочной железы, один зонд вводят в двенадцатиперстную кишку, а дру­гой — в желудок для аспирации желудочного содержимого. Зонд, вводимый в две­надцатиперстную кишку, должен быть двухканальным. Первый канал открывает­ся в проксимальной части кишки, а второй — в дистальной, вблизи связки Трейтца. Через проксимальный канал зонда в двенадцатиперстную кишку вводят неабсор­бируемое вещество — полиэтиленгликоль, а из дистальной части кишки аспириру­ют ее содержимое в смеси с полиэтиленгликолём после стимуляции секретином. Этот тест редко используется в клинической практике по причине высокой трудо­емкости и стоимости. У больных с заболеваниями слизистой оболочки тонкой киш­ки, например при целиакии и после резекции желудка по Бильрот II, могут наблю­даться ложноположительные результаты теста.

Бентирамидный тест

Больной принимает внутрь раствор N-бензоил-L-тирозил-р-парааминобензойной кислоты (N-БТ-ПАБК) и затем измеряют экскрецию парааминобензойной кис­лоты (ПАБК) с мочой. Тест позволяет оценить секрецию химотрипсина, который необходим для расщепления связей в N-БТ-ПАБК. Образовавшаяся ПАБК абсор­бируется, конъюгируется в печени и выводится с мочой. При тяжелом хроничес­ком панкреатите чувствительность теста составляет около 80 %, но надежность его значительно снижается при отсутствии прогрессирования заболевания с присое­динением стеатореи. Ложные результаты наблюдаются при заболеваниях тонкой кишки, при которых возникает дефицит секреции холецистокинина и секретина энтероцитами, при нарушении всасывания ПАБК в случае заболевания почек с на­рушением клиренса ПАБК, а также при заболеваниях печени (нарушение конъю­гации) и диабете.

Двойной тест Шиллинга

Больной принимает внутрь смесь, состоящую из [⁵⁷Со] витамин В12-внутренний фактор Кастла и комплекса [⁵⁸Со] витамин В12-R-белок. В моче, собранной за сутки, оценивают содержание ⁵⁷Со и ⁵⁸Со. При патологии поджелудочной железы в основном абсорбируется ⁵⁷Co, так как имеет место недостаток содержания протеаз, необходимых для разрыва связи витамин В12-R-белок. Поэтому отношение ⁵⁸Со:

⁵⁷Co очень мало. Этот тест более чувствителен, чем бентирамидный. На его резуль­таты не влияют заболевания печени и почек, они лучше коррелируют с результата­ми панкреатографии и дают наиболее достоверную оценку функции (секреции) поджелудочной железы.

Определение содержания жира в стуле

Этот тест проводится по той же схеме, что и при мальабсорбции (см. гл. 6). При хроническом панкреатите содержание жира в стуле, как правило, увеличено, но объем стула меньше, чем при заболеваниях слизистой оболочки кишечника. Но высокое содержание жира в стуле не помогает при дифференциальной диагностике хронического панкреатита и заболеваний кишечника. Для этого необходимо про­ведение иных тестов.

Рентгенологическое исследование

На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно выявить кальцифика­ты в поджелудочной железе примерно у 30 % больных хроническим панкреатитом. Использование компьютерной томографии, проведение УЗИ позволяют выявить псевдокисты, кальцификаты, расширение протоков поджелудочной железы. Радио­логические методы исследования очень важны при дифференциальной диагности­ке хронического панкреатита и объемных изменений поджелудочной железы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

При этой процедуре в двенадцатиперстную кишку вводят эндоскоп к фатеро­ву соску и через канал эндоскопа вводят катетер в проток поджелудочной железы, через который нагнетают контрастное вещество, а затем выполняют серию рентге­новских снимков для оценки протоковой системы железы. При этом исследовании хорошо выявляются изменения, типичные для хронического панкреатита, что по­зволяет проводить дифференциальный диагноз между хроническим панкреатитом и раком железы (рис. 8.15).

Оценка содержания ферментов в крови

Для подтверждения или исключения диагноза острого панкреатита обычно оп­ределяют уровень содержания в крови амилазы и липазы. Эти ферменты при ост­ром воспалении железы в большом количестве высвобождаются в кровь.

Уровень амилазы быстро снижается на фоне уменьшения остроты процесса, и через несколько дней после начала заболевания (появление болей) содержание ами­лазы либо достигает нормы, либо лишь несколько повышается. Увеличенный уро­вень липазы в крови сохраняется значительно дольше. Амилаза крови может возрастать и при других заболеваниях (табл. 8.2). Для выявления причины повыше­ния уровня амилазы полезно определить ее фракции, но исследование крайне ред­ко проводится в клинической практике.

Рис. 8.15. На панкреатограмме показано характерное для хрони­ческого панкреатита расширение основного протока поджелудоч­ной железы и его ветвей. Также виден общий желчный проток.

Таблица 8.2. Причины гиперамилаземии

Связанные с поджелудочной железой:

• Панкреатит, псевдокисты, асцит, абсцесс
• Рак железы
• Травма
• Закупорка панкреатического протока
• Избыточная стимуляция секреции
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Не связанные с поджелудочной железой:

• Перфорация полых органов Инфаркт брыжейки Непроходимость кишки Холангит, холецистит Аппендицит
• Эктопическая беременность Опухоли и кисты яичников Почечная недостаточность

Не связанные с брюшной полостью:

• Травма слюнных желез, опухоли, закупорка протока, инфекция
• Пневмония
• Опухоль легкого
• Диабетический ацидоз
• Черепно-мозговая травма
• Ожоги

Макроамилаземия в своей основе имеет непанкреатическую причину увели­чения содержания в крови амилазы. При данной патологии амилаза образует круп­ные комплексы с белками плазмы, которые не фильтруются почками. В состав ком­плекса входят иммуноглобулины, гликопротеины. Почечный клиренс амилазы или снижен, или нормален, а содержание липазы в крови — в норме. Несмотря на то, что наличие в крови липазы более специфично для заболевания поджелудочной железы, у пациента с хроническим панкреатитом, сопровождающимся болями в животе, содержание этих двух ферментов может быть в пределах нормы. Этому существует два возможных объяснения: либо поджелудочная железа практически атрофировалась и не содержит достаточного количества экзокринной ткани для повышения уровня ферментов, либо фиброзные изменения железы предотвраща­ют проникновение ферментов в кровь.

Клинический пример

Больной в возрасте 56 лет жалуется на потерю массы тела (14.5 кг за 8 мес), кашицеобразный стул. На момент осмотра болей в животе нет, но из анамнеза известно, что два месяца назад больной отмечал боли в животе, иррадиирующие в спину. Такие боли продолжительностью примерно семь дней последние пять лет бывали у него регулярно два раза в год. Стул обычно кашицеобразный, иног­да жирный. У пациента не наблюдались в период болей кишечное кровотечение, лихорадка и озноб. У больного хороший аппетит, диеты не придерживается. Из­вестно, что несколько лет назад у него было диагностировано нарушение толе­рантности к глюкозе. Аллергологический анамнез спокойный. Постоянно лекар­ства не принимает. Женат, работает в собственной фирме, выкуривает по одной пачке сигарет в день в течение последних 20 лет. Обычно он выпивает стакан вина ежедневно за обедом и шесть банок пива в выходные дни. Наследственный анам­нез: у отца было заболевание сердца.

Потеря массы тела может быть симптомом различных заболеваний. Масса тела зависит от соотношения между потреблением и выделением. Количество выделяе­мой и потребляемой энергии зависит от метаболизма, физической активности, а также от потери организмом воды и других веществ (с потом, при рвоте, диарее, мальабсорбции, мочеиспускании, дыхании). Против рака кишечника свидетельству­ет отсутствие кровотечения и хороший аппетит. Причиной потери массы тела мо­жет быть выделение большого количества кашицеобразного кала. Серьезное бес­покойство должно вызывать повышение базального уровня метаболизма (встреча­ется редко) и наличие диареи и мальабсорбции, что является частой причиной по­тери массы тела. Такой характер стула, как правило, встречается при содержании в нем непереваренного жира. Мальдигестия и мальабсорбция могут возникать при заболеваниях слизистой оболочки кишечника, либо при панкреатите.

Больной несколько гипотрофичен, отмечается уменьшение жира и объема мышц в височных областях, что является характерным признаком снижения мас­сы тела. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Обследование серд­ца и легких изменений не выявило. При пальпации живот мягкий, не вздут. Пе­чень слегка увеличена, край гладкий, что исключает опухоль и цирроз. Селезен­ка не пальпируется. Ректальное обследование без патологии. Тест на скрытую кровь отрицательный.

К сожалению, объективное обследование мало помогло в определении причи­ны похудания больного. Оно подтвердило значительное снижение массы тела и выявило незначительное увеличение печени, которое может быть обусловлено ин­фильтрацией ее опухолевой или жировой тканью, а также многими другими при­чинами. Так называемая жировая дистрофия печени обычно наблюдается при диа­бете и хроническом алкоголизме. Поэтому можно предположить, что больной зло­употребляет спиртными напитками.

Данные лабораторных исследований. Электролиты в норме, несколько по­вышен уровень глюкозы; изменено содержание трансаминаз: АсАТ — 80 МЕ/л, АлАТ — 200 МЕ/л (в норме до 400); билирубин в норме; содержание амилазы и липазы повышено; уровень альбумина снижен — 30 г/л; Hb — 130 г/л; увеличен объем эритроцитов; тромбоциты 135000/мл.

Предположение о том, что больной злоупотребляет алкогольными напитками, оказалось верным. Коэффициент АсАТ : АлАТ больше 2 говорит об алкогольном изменении печени (алкогольный гепатит, цирроз) и о наличии у больного макро­цитарной анемии. Увеличение диаметра эритроцитов может быть при дефиците витамина Biz и фолиевой кислоты, при алкогольной интоксикации.

При проведении в течение 72 ч теста на содержание жира в кале обнаруже­но, что в 1 сутки при потреблении 100 г жира больной выделяет 600 г каловых масс, содержащих 15 г жира (в норме выделение жира менее 7 %, т. е. 7 г на 100 г жира, потребляемого с пищей). Однако неясно, связано ли это с мальдигестией (недостаточностью поджелудочной железы) или с мальабсорбцией (заболева­нием тонкой кишки). На рентгенограмме брюшной полости кальцификаты в под­желудочной железе не определяются. При проведении УЗИ печени выявлено, что эхогенность диффузно изменена, это может свидетельствовать о развитии жировой дистрофии. Поджелудочная железа не видна из-за кишечных газов. Больному провели эндоскопическую ретроградную холецистопанкреатографию для подтверждения диагноза хронического панкреатита, но признаков наличия рака и камней не выявили. Характер изменения протоков подтверждает разви­тие хронического панкреатита (чередование расширений и сужений протоков — симптом «бус»).

При повторном посещении врача больной был ознакомлен с результатами ана­лизов и сделанным на их основании заключением. Вновь тщательно проанализи­рован анамнез, с подробным выяснением наличия заболеваний поджелудочной же­лезы у родственников, а также проведенных хирургических операций, травм живо­та. Больной отрицал существование подобных фактов, и был расспрошен о частоте употребления им алкогольных напитков. Выяснилось, что пациент, помимо вина и пива, ежедневно употреблял около 200 мл виски. Ему было настоятельно рекомен­довано пройти курс анонимного лечения хронического алкоголизма, с чем больной в конце концов согласился.

Назначены препараты ферментов поджелудочной железы (липаза, протеазы, амилаза). Через 3 нед лечения диарея исчезла, и стала увеличиваться масса тела.

Заключение

Задача этой главы состояла в детальном освещении особенностей анатомии и физиологии поджелудочной железы в норме и при патологии. Была рассмотрена физиология поджелудочной железы с целью разъяснения механизмов возникно­вения клинической симптоматики и оправданности использования тех или иных лабораторных тестов. Все это создает основу правильного подхода к диагностике и лечению заболеваний поджелудочной железы.