Мальабсорбция. Диагностика, признаки, клинические тесты, пример

Патофизиология органов пищеварения. Джозеф М. Хендерсон. 1997

Глава 6. Мальабсорбция

• Патофизиология переваривания
  • Жевание и слюноотделение
  • Кислота и пепсин желудка. Измельчение и перемешивание пищи
  • Секреция желчи
  • Панкреатическая секреция
• Всасывание в кишечнике
  • Общая физиология всасывания в кишечнике
  • Кишечные ворсинки и микроворсинки
  • Основные механизмы всасывания и транспорта веществ
• Частная физиология всасывания в кишечнике
  • Всасывание воды и электролитов
  • Всасывание аминокислот
  • Всасывание углеводов
  • Всасывание жиров
  • Всасывание витаминов и минеральных веществ
• Признаки и симптомы мальабсорбции
  • Диарея
  • Снижение массы тела
  • Потеря белков
  • Дефицит витаминов
• Клинические корреляции
• Недостаточность желчных кислот
  • Заболевания печени
  • Обструкция желчевыводящих путей
  • Дисбактериоз
  • Заболевания. Резекция подвздошной кишки
• Нарушения функций желудка
  • Постгастрэктомический синдром
  • Злокачественная анемия. Ахлоргидрия
  • Ваготомия
• Патология слизистой оболочки кишечника
  • Целиакия (спру)
  • Тропическая спру
  • Ишемическая энтеропатия
  • Лучевая (радиационная)энтеропатия
• Другие заболевания
  • Непереносимость лактозы
  • Синдром короткой кишки
  • Протеинтеряющая энтеропатия
• Клинические тесты при синдроме мальабсорбции
  • Анализы крови
  • Выявление жира в стуле
  • Водородный дыхательный тест
  • D-ксилозный тест
  • Рентгенологическое исследование тонкой кишки
  • Биопсия тонкой кишки
  • Тест Шиллинга
  • Дыхательный тест для оценки содержания желчных кислот
  • Оценка а1-антитрипсина в кале
• Клинический пример
• Заключение

Процессы переваривания и всасывания пищи протекают незаметно для здоро­вого человека до тех пор, пока не возникают какие-либо нарушения, приводящие к мальабсорбции. Для понимания механизмов этих нарушений необходимо рассмот­реть физиологию переваривания и всасывания пищи.

Синдром мальабсорбции характеризуется нарушением или неадекватным вса­сыванием питательных веществ в пищеварительном тракте. Мальабсорбция мо­жет быть вызвана дисфункцией желудка, тонкой кишки, печени или поджелудоч­ной железы. Например, постоперационные состояния (резекция желудка, тонкой кишки), повреждения слизистой оболочки кишечника (тропическая спру, глютен-зависимая нетропическая спру) и панкреатическая недостаточность нередко сопро­вождаются синдромом мальабсорбции. У таких больных часто отмечаются потеря массы тела и гиповитаминоз. Иногда больные жалуются на зловонный стул. Маль­абсорбция может быть опасной для жизни, если это состояние не компенсируется потреблением питательных веществ.

В данной главе разбираются физиологические механизмы всасывания и усво­ения питательных веществ. Обсуждаются основные причины развития мальабсорб­ции, а также проблемы, наиболее часто возникающие при данном синдроме.

Признаки и симптомы мальабсорбции

Мальабсорбция представляет собой синдром, который сочетает симптомы, включающие диарею, потерю массы тела, белковую недостаточность и признаки гиповитаминоза. Выраженность каждого симптома зависит от степени дефицита питания, а также от того, в каком органе произошли наибольшие нарушения био­химических процессов. Поэтому клинические проявления мальабсорбции разно­образны: от отсутствия видимых симптомов (или наличия легких признаков гипо­витаминоза) до выраженной потери массы тела и стеатореи.

Диарея

Диарея при мальабсорбции развивается преимущественно по принципу осмо­тического механизма, однако при некоторых общих заболеваниях тонкой кишки может присоединяться и секреторный компонент. Клинически по характерным признакам обнаруживается дефицит углеводов и жиров. Нарушения всасывания белков не так заметны (за исключением умеренного дефицита при наличии наслед­ственного нарушения всасывания определенных аминокислот). При голодании, в отличие от истинной секреторной диареи, диарея при мальабсорбции уменьшается.

Осмотическая диарея является характерным признаком нарушения всасыва­ния углеводов, так как наличие в просвете кишечника непереваренных и невсо­савшихся углеводов за счет их осмотической активности способствует выходу в просвет кишки воды. Более того, когда углеводы попадают в толстую кишку, они метаболизируются бактериями до жирных кислот с короткой цепью, повышаю­щих осмоляльность содержимого толстой кишки, что также сопровождается вы­ходом воды в просвет кишечника. Жирные кислоты с короткой цепью абсорбиру­ются колоноцитами, и это несколько снижает осмоляльность в просвете кишки. Однако, если поступление углеводов в толстую кишку превышает способность микроорганизмов их метаболизировать, углеводы остаются в просвете кишки как осмотически активные вещества. Жирные кислоты с короткой цепью являются органическими анионами, что, соответственно, приводит к повышению содержа­ния катионов и дальнейшему увеличению осмоляльности в просвете кишечника, а также поступлению туда воды. Нарушение всасывания углеводов часто сочета­ется с метеоризмом из-за ферментативного расщепления углеводов микроорга­низмами.

Стеаторея является признаком нарушения всасывания жиров и может быть связана со снижением секреции желчи или сока поджелудочной железы, пораже­нием энтероцитов или обструкцией лимфатических путей. Стеаторея — характер­ный признак общего синдрома мальабсорбции, более значимый, чем нарушение всасывания белков или углеводов. В толстой кишке бактерии гидроксилируют не­переваренные жиры, что повышает проницаемость клеток и стимулирует актив­ную секрецию анионов колоноцитами. В результате объем каловых масс увеличи­вается, стул становится светлее и приобретает очень неприятный запах. Стул со­держит много жиров.Часто он плохо смывается и плавает в унитазе. Это происхо­дит из-за наличия в нем газов, выработанных бактериями из невсосавшихся угле­водов. Стеаторея развивается, если более 100 см подвздошной кишки резецирова­но или имеет нарушенную функцию, поскольку при этом возникает дефицит жел­чных кислот из-за нарушения их всасывания в подвздошной кишке, который пе­чень не в состоянии восполнить. Если поражается менее 100 см подвздошной киш­ки, то потери желчных кислот обычно восполняются посредством синтеза в пече­ни, однако повышение содержания в толстой кишке желчных кислот стимулирует секрецию электролитов и воды колоноцитами, что вызывает диарею.

Заболевания, при которых поражается слизистая оболочка тонкой кишки, так­же вызывают диарею с секреторным компонентом. Например, при повреждении кончиков ворсинок, оставшиеся интактными крипты компенсаторно гипер­плазируются. Недифференцированные клетки крипт не имеют необходимых ди­сахаридаз и пептидаз или натрийсвязанных транспортеров, служащих для абсорб­ции ряда веществ. Клетки также теряют Na⁺,H⁺-антипорт и Сl^–,НСО₃^–-антипорт на апикальных участках мембран энтероцитов. Однако эти клетки остаются способ­ными секретировать хлор, благодаря наличию Na+,K+ATФазы и Na+,K+,Cl–-котранспортера. Общим результатом является нарушение абсорбции натрия и воды и усиленная секреция осмотически активных хлоридов, приводящая к секретор­ной диарее.

Снижение массы тела

Причины снижения массы тела при мальабсорбции различны. Характерные для мальабсорбции длительные заболевания слизистой оболочки кишечника вы­зывают анорексию и, как следствие, общее истощение. При нарушении всасыва­ния питательных веществ в желудочно-кишечном тракте органы начинают исполь­зовать запасы жиров и белков организма, что приводит к уменьшению массы тела. Поступление питательных веществ из-за мальабсорбции не соответствует потере запасов, возникает отрицательный баланс между поступлением и потреблением ка­лорий. Несмотря на компенсаторную гиперфагию, у больных наблюдается потеря массы тела.

Потеря белков

В норме экскреция белка в просвет кишечника либо отсутствует, либо очень мала (может быть незначительный катаболизм структурных белков). При мальаб­сорбции нормальный барьер слизистой оболочки кишечника либо отсутствует, либо поврежден, что приводит к выходу белков из интерстициального пространства че­рез энтероцит в просвет кишечника. Альбумины, как главные белки плазмы крови, при этом теряются через стенку кишечника быстрее, чем могут быть синтезирова­ны в печени. Более того, нарушается всасывание аминокислот, а значит, и сам про­цесс синтеза альбуминов. Как следствие гипопротеинемии появляются отеки и ас­цит. Обструкция лимфатических сосудов независимо от повреждения слизистой оболочки способствует потере белков через кишечник за счет повышения гидро­статического давления и увеличения интерстициального пространства. Это давле­ние может превысить устойчивость барьера энтероцитов, вызывая выход лимфы и белков в просвет кишечника.

Дефицит витаминов

Всасывание жирорастворимых витаминов A, D, Е и К происходит по таким же механизмам, как и жиров пищи. Нарушения образования мицелл, отсутствие ще­лочной среды в просвете кишечника, нарушение метаболизма в энтероцитах и лим­фооттока приводит к нарушению всасывания. Поскольку основное место абсорб­ции — тощая кишка, то поражение слизистой оболочки именно этой области при­водит к нарушению всасывания витаминов. Для всасывания жирорастворимых витаминов наличие панкреатической липазы не является обязательным, поэтому при панкреатической недостаточности редко наблюдается выраженный дефицит витаминов.

Нарушение всасывания фолатов встречается при заболеваниях тощей кишки, так как в ней на апикальной мембране энтероцитов имеется фермент конъюгаза. Потеря неповрежденных энтероцитов исключает нормальный метаболизм фола­тов и образование 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты (многие препараты, такие как метотрексат, способны нарушить образование тетрагидрофолиевой кислоты). Это приводит к нарушению всасывания фолатов.

Для всасывания витамина В12 необходимо наличие внутреннего фактора и интактного состояния слизистой оболочки подвздошной кишки. Нарушения обра­зования соединения ВФ—В12 в двенадцатиперстной кишке (панкреатическая не­достаточность, низкий рН в просвете кишки, снижение уровня ВФ) или связывания ВФ—B12 в подвздошной кишке (резекция или воспаление) приводят к нару­шению всасывания витамина B12.

Железо абсорбируется в виде геминового или негеминового железа. Наруше­ние перевода железа из трехвалентного в двухвалентное, вызванное снижением кис­лотности желудочного сока или развитием дуоденита, а также быстрым сбросом химуса, может приводить к нарушению всасывания. Поскольку геминовое железо всасывается лучше негеминового, его прием препятствует развитию железодефицита в этих случаях.

Клинические корреляции

Экзокринная панкреатическая недостаточность

Наиболее частая причина экзокринной панкреатической недостаточности — хронический панкреатит, являющийся, как правило, следствием алкоголизма. Раз­витие хронического панкреатита обычно постепенное, поэтому ранняя диагности­ка часто затруднена. Со временем заболевание прогрессирует, возникает серьезное повреждение поджелудочной железы. При потере экзокринной функции подже­лудочной железы нарушение всасывания жиров и белков наблюдается в 90 % случаев. Нарушение всасывания белков возникает из-за недостаточной секреции трип­синогена, химотрипсиногена, проэластазы и прокарбоксипептидаз А и В. Сниже­ние секреции липазы происходит раньше нарушения секреции протеаз, поэтому развивается стеаторея. Нарушение всасывания углеводов наблюдается редко вслед­ствие больших резервных возможностей амилазы; реальный дефицит углеводов возникает при снижении секреции амилазы более чем на 97 %. Нарушение секре­ции бикарбонатов поджелудочной железой еще больше ограничивает переварива­ние липидов за счет инактивации липазы и нарушения образования мицелл из-за преципитации желчных кислот. При снижении экскреторной функции поджелу­дочной железы нарушается также и всасывание витамина В12. Связь R-белок-В12 расщепляется в щелочной среде кишечника, позволяя ВФ связаться с витамином B12. Трипсин гидролизует R-белок и бикарбонаты, секретирующиеся поджелудоч­ной железой, ускоряет связывание ВФ—В12. При снижении секреции бикарбона­тов нарушается и всасывание витамина В12.

Недостаточность желчных кислот

Заболевания печени

При многих заболеваниях печени повреждаются гепатоциты и нарушается их функция. Поскольку желчь секретируется гепатоцитами, ее образование уменьша­ется при циррозах печени или хронических гепатитах. Хотя снижение синтеза не­сколько ограничивает общий пул циркулирующих желчных кислот, стеаторея раз­вивается все-таки редко, чаще наблюдаются более легкие степени нарушения вса­сывания жиров.

Обструкция желчевыводящих путей

Наличие камней в желчном пузыре или рака головки поджелудочной железы может уменьшить проходимость желчных протоков и выделение желчи в просвет двенадцатиперстной кишки, что сопровождается развитием желтухи. Как и при хро­нических заболеваниях печени, степень нарушения всасывания жиров обычно лег­кая и не приводит к стеаторее.

Дисбактериоз

При этом синдроме небольшое количество (до 10⁵ микробов/мл) нормальной грамположительной аэробной флоры замещается большим количеством грам­отрицательных микроорганизмов (Escherichia coli) и анаэробной флоры (Clostridia и Bacteroides). Чрезмерный рост микроорганизмов наблюдается при снижении мо­торики кишки (склеродермия, сахарный диабет), частичной обструкции тонкой кишки (постхирургические стриктуры, болезнь Крона), дивертикулах тонкой киш­ки и уменьшении секреции желудочного сока. При снижении кислотности желу­дочного сока количество бактерий в тонкой кишке значительно возрастает. При этом синдроме они не повреждают слизистую оболочку, а остаются в просвете киш­ки. Типичным признаком дисбактериоза является возникновение диареи. Микро­организмы в просвете кишки деконъюгируют и дегидроксилируют желчные кис­лоты, что приводит к нарушению образования мицелл, а следовательно, и всасыва­ния жиров. Некоторые анаэробные микроорганизмы непосредственно разрушают дисахаридазы микроворсинок, вызывая нарушение всасывания углеводов. В при­сутствии бактерий снижается активность энтерокиназы, что приводит к недоста­точной активации панкреатических протеаз, нарушению начальных этапов пере­варивания белков. Микроорганизмы в кишечнике конкурентно потребляют вита­мины и аминокислоты. За счет такого конкурентного всасывания комплекса ВФ— B12 дисбактериоз приводит к дефициту витамина b12, что снижает его абсорбцию в подвздошной кишке. Вследствие нарушения образования мицелл нарушается и всасывание витаминов A, D, Е, К, хотя дефицит витамина К возникает редко из-за его синтеза микрофлорой кишечника. Железодефицитная анемия развивается ско­рее вследствие хронических кишечных кровотечений, а не из-за нарушения всасы­вания. Однако, если причиной дисбактериоза является развитие ахлоргидрии, на­рушение всасывания негеминового железа может привести к возникновению де­фицита железа.

Заболевания. Резекция подвздошной кишки

Подвздошная кишка очень важна для кишечно-печеночной циркуляции желч­ных кислот и всасывания витамина В12. Кроме того, в ней продолжают всасываться питательные вещества и вода. Тяжелое воспаление или стриктуры подвздошной кишки, типичные, например, для болезни Крона, могут быть причиной резекции участка кишки с целью ликвидации обструкции. Фистулы между петлями тонкой и толстой кишки нередко вызывают трансмуральное воспаление, приводя к сбросу питательных веществ минуя большие сегменты кишечника. При резекции более 50 см подвздошной кишки наблюдается дефицит витамина B12 из-за потери рецеп­торов к комплексу ВФ—В12. Длина пораженного или резецированного участка под­вздошной кишки определяет причину диареи: либо из-за неабсорбированных желч­ных кислот, либо неабсорбированных жиров. При поражении более 100 см подвздошной кишки мальабсорбция и стеаторея возникают вследствие снижения пула солей желчных кислот. Если степень вовлеченности в патологический процесс под­вздошной кишки меньше, то печень может компенсировать потери солей желчных кислот, и это предотвращает нарушение всасывания жиров. Однако наличие желч­ных кислот в толстой кишке стимулирует секрецию электролитов и воды в ней, что приводит к диарее. Оба нарушения связаны с недостаточностью кишечно-печеноч­ной рециркуляции желчи.

Нарушения функций желудка

Постгастрэктомический синдром

Демпинг-синдром и вызванный мальабсорбцией дефицит нутриентов являются следствием постгастрэктомических нарушений желудка. Суть гастрэктомии состоит в удалении части желудка (антрального отдела или части тела желудка) с последу­ющим наложением анастомоза с двенадцатиперстной кишкой (операция Бильрот I) или с петлей тощей кишки (операция Бильрот II). Обычно подобная операция вы­полняется при рефрактерной к терапии язве или раке желудка (рис. 6.22). Появле­ние демпинг-синдрома обусловлено быстрым продвижением гиперосмолярной пищи в тонкую кишку в связи с отсутствием последовательного проведения сокра­тительной волны от антрального отдела желудка к пилорическому отделу и к две­надцатиперстной кишке. Вода пассивно переходит из плазмы в гиперосмолярную среду кишечника, вызывая системную гиповолемию. Увеличение объема жидко­сти в просвете кишки стимулирует ее моторику и выделение вазоактивных веществ (серотонина и вазоактивного инстестинального пептида), которые вызывают вазо­дилатацию. Это может привести к ортостатической гипотензии или к обмороку. Ускоренная абсорбция углеводов приводит к гипергликемии, которая сопровож­дается гиперинсулинемией. Избыточное количество выделившегося инсулина спо­собствует быстрой утилизации глюкозы плазмы, что приводит к развитию гипо­гликемии. Поэтому пациенты с демпинг-синдромом жалуются на слабость, потли­вость, тахикардию.

Рис. 6.22. Анасто­мозы по Бильрот I (слева) и Бильрот II (справа).

После гастрэктомии часто наступают мальабсорбция и мальдигестия. Сниже­ние выработки соляной кислоты приводит к нарушению перехода железа Fe³⁺ в железо Fe²⁺, что необходимо для нормальной абсорбции. Более того, при операции Бильрот II накладывают анастомоз, полностью обходящий двенадцатиперстную кишку, в которой всасывается наибольшее количество железа, поэтому употребле­ние гемсодержащих продуктов с пищей не корригирует мальабсорбцию. Снижение выработки соляной кислоты в желудке приводит к избыточной колонизации ЖКТ бактериями. При операциях с обходом двенадцатиперстной кишки полностью уст­раняется растяжение кишечной стенки химусом, вследствие чего происходит сни­жение выработки холецистокинина и секретина и уменьшается билиарная и панк­реатическая секреции. У пациентов с гастроеюностомой поступление пищи в ки­шечник предшествует выделению панкреатического секрета и желчи, что приво­дит к развитию синдрома мальдигестии. Способность вырабатывать внутренний фактор (в норме он вырабатывается париетальными клетками тела и фундального отдела желудка) не теряется, т. к. при хирургической операции обычно удаляются только дистальные отделы желудка. Но у больных после гастрэктомии часто раз­вивается хронический гастрит, атрофия желудочного эпителия, что, в конце кон­цов, ведет к снижению выработки внутреннего фактора и, следовательно, к сниже­нию абсорбции витамина B12.

Злокачественная анемия/Ахлоргидрия

Злокачественная анемия — это наследственное заболевание, характеризующе­еся ахлоргидрией, атрофическим гастритом и макроцитарной анемией, вызванной дефицитом витамина В12. Кроме того, данное заболевание сопровождается атро­фией фундальных желез с потерей париетальных клеток. Характерным для злока­чественной анемии является наличие аутоантител к париетальным клеткам и ан­тител, блокирующих внутренний фактор Кастла, что свидетельствует о склоннос­ти таких больных к аутоиммунным заболеваниям. Ахлоргидрия вызывает компен­саторную гиперсекрецию гастрина в антральном отделе желудка. Таким образом, отсутствие соляной кислоты приводит к железодефицитной анемии, а снижение выработки внутреннего фактора — к В12-дефицитной анемии.

Ваготомия

Стволовая ваготомия устраняет стимулирующее действие блуждающего нер­ва на выработку соляной кислоты у пациентов с рефрактерной язвенной болезнью, но не денервирует весь желудок. При этом, несмотря на замедление продвижения твердой пищи, характер прохождения жидкости через желудок не меняется. Учи­тывая нарушение опорожнения желудка, осуществляют его дренирование. При высокоселективной ваготомии (рис. 6.23) рассекаются только ветви, снабжающие тело и фундальный отдел желудка с сохранением антральных ветвей. Это приво­дит к снижению секреции кислоты при нормальном опорожнении желудка и, сле­довательно, исключает необходимость дренирования.

Стволовая ваготомия снижает базальную секрецию на 85 % и максимальную секрецию на 50 %. После ваготомии уменьшается чувствительность париетальных клеток к гастрину. Снижение секреции соляной кислоты не приводит к железоде­фицитной анемии и к избыточному заселению желудка бактериями, т. к. неболь­шой объем секреции все же сохраняется. Парез желудка на фоне ваготомии в ком­бинации с дренированием нарушает обработку пищи в антральном отделе желудка и может вызвать появление мальабсорбции, поскольку в кишечник поступает боль­шее, чем в норме, количество пищи.

Патология слизистой оболочки кишечника

Целиакия (спру)

Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия) — заболевание тонкой киш­ки, характеризующееся поражением ее слизистой оболочки. Поражение вызывается глиадином — компонентом глютена, который содержится в злаковых и бобовых культурах. Заболевание чаще всего проявляется у новорожденных при добавле­нии каш к молочному питанию. Целиакия может развиваться и у взрослых. В этом случае диагностика заболевания затруднена. Изменения в слизистой оболочке киш­ки характеризуются потерей ворсинок и наличием большого количества межэпи­телиальных лимфоцитов (рис. 6.24). Микроскопически энтероциты уплощены, а крипты гиперплазированы. Целиакия начинается в проксимальном отделе кишеч­ника, постепенно распространяясь дистально. Это, по-видимому, связано с тем, что переваривание и абсорбция пищи начинаются в проксимальном отделе. У боль­шинства больных в крови присутствуют антиглиадиновые антитела, титр которых снижается в процессе лечения.

Рис. 6.23. Типы ваготомии.

Клиническая картина целиакии идентична проявлениям мальабсорбции, уро­вень развития которой четко отражает степень поражения слизистой оболочки киш­ки. При этом больные жалуются на снижение массы тела, метеоризм, вздутие жи­вота и диарею. Диарея при целиакии проявляется по-разному, но чаще — в виде стеатореи. Нарушение усвоения углеводов, белков, жиров связано с разрушением ворсинок. Потеря гидролаз энтероцитами способствует развитию мальабсорбции углеводов, вызывая метеоризм и осмотическую диарею. Вследствие нарушения вса­сывания жиров происходит гидроксилирование липидов кишечными бактериями, что приводит к гиперсекреции воды клетками кишечника в сочетании со стеаторе­ей. В тонкой кишке снижается абсорбция воды и электролитов. На этом фоне нару­шаются транспорт натрия и секреция хлоридов, что связано с увеличением коли­чества недифференцированных энтероцитов. При целиакии в первую очередь по­ражаются проксимальные отделы кишки, а это приводит к нарушению абсорбции железа и фолиевой кислоты. Всасывание жирорастворимых витаминов также сни­жено. Удаление глютена из диеты способствует восстановлению ворсинок и, сле­довательно, нормализации абсорбции. Отдаленным осложнением целиакии может быть развитие злокачественной лимфомы.

Рис. 6.24. Целиакия (спру).

(A) — характерная сглаженная поверхность слизистой оболоч­ки при биопсии: ворсинки атро­фичны, крипты удлинены. Соб­ственная пластинка инфильтри­рована клетками хронического воспаления, а поверхностный эпителий — лимфоцитами.

(B) — вид слизистой оболочки того же больного после 3-х не­дель безглютеновой диеты (больной находился на паренте­ральном питании). Отмечается восстановление ворсинок и уменьшение воспалительной инфильтрации собственной пластинки и поверхностного эпителия. Сравните эти пара­метры.

Тропическая спру

Тропическая спру — спутник многих путешествующих по тропикам. Прояв­ляется диареей,.а на поздних стадиях развития — дефицитом общего питания. Этио­логия заболевания до конца не ясна, но существует мнение, что оно возникает в результате действия токсина, выделяемого в кишечнике аэробной колиформной флорой. Тропическая спру поражает всю тонкую кишку. Микроскопически опре­деляются: удлинение крипт, расширение и укорочение ворсинок, инфильтрация слизистой оболочки клетками, типичными для хронического воспаления. Полное уплощение ворсинок встречается крайне редко.

Поражение слизистой оболочки тонкой кишки нарушает процесс обработки углеводов, жиров и белков энтероцитами, способствуя развитию осмотической ди­ареи и стеатореи. Фолиевый дефицит обусловлен нарушением функции фермента конъюгазы, локализованной на микроворсинках, а также мальабсорбцией, связан­ной с патологией микроворсинок и нарушением механизмов продвижения пита­тельных веществ через мембрану энтероцитов. Дефицит витамина B12 возникает значительно позднее, после истощения его запасов. Дефицит фолиевой кислоты и витамина в12 приводит к развитию макроцитарной анемии. Дефицит жирораство­римых витаминов возникает крайне редко, хотя всасывание их снижено. Секреция воды и электролитов нарушена, т. к. поврежден транспортер натрия, а в криптах увеличено число незрелых энтероцитов. При тропической спру диарея, обуслов­ленная желчными кислотами, не развивается, т. к. отсутствуют анаэробные бакте­рии, способные деконъюгировать желчные соли. Даже при вовлечении в процесс подвздошной кишки печеночно-кишечная циркуляция желчных кислот страдает лишь незначительно. В лечении необходимо использовать фолаты, витамин в12, тетрациклин.

Ишемическая энтеропатия

Хроническая ишемия брыжейки обычно возникает у больных атеросклерозом из-за закупорки двух из трех главных висцеральных артерий (подвздошной, верх­ней брыжеечной, нижней брыжеечной). Это заболевание проявляется мигрирую­щими болями в животе, выраженным похуданием, анорексией, страхом перед едой. Степень мальабсорбции пропорциональна степени повреждения кишечной стен­ки. Так, при ишемии степень поражения варьирует от повреждения кончиков вор­синок до вовлечения в процесс всей стенки кишки. На первой стадии развития бо­лезни нарушаются проницаемость мембраны и контакты энтероцитов, что приво­дит к потере белков. В дальнейшем изменяются функция ферментов микроворси­нок и механизмы продвижения питательных веществ через мембраны энтероци­тов. Лечение заключается в устранении ишемии и иссечении пораженного участка кишки.

Лучевая (радиационная) энтеропатия

Радиационная энтеропатия — заболевание, связанное с облучением кишки, например при лечении онкологических заболеваний. Через 2 нед после лучевого поражения возникает острый отек слизистой оболочки, а позднее атрофия ворси­нок и утончение слизистой оболочки. Это приводит к появлению диареи, которая прекращается с окончанием курса лучевой терапии. Повреждение стенки кишки усугубляется присутствием желчных кислот и панкреатического секрета. До вос­становления энтероцитов (за счет миграции клеток из крипт) может наблюдаться кратковременный дефицит витамина B12, желчных кислот и дисахаридов. Хрони­ческие нарушения при лучевой энтеропатии могут проявиться даже через 30 лет. Хроническая лучевая энтеропатия сопровождается мальабсорбцией различной сте­пени, но основной проблемой является развитие стриктур кишечника. Поражение подвздошной кишки, частичное или на большом протяжении, нередко приводит к развитию дефицита витамина B12, нарушению кишечно-печеночного обмена желчных кислот. В связи с этим могут возникнуть стеаторея, либо диарея, вызванная гиперсекрецией воды клетками кишечника. Лечение состоит в проведении симп­томатической терапии диареи с восполнением дефицита питательных веществ.

Другие заболевания

Непереносимость лактозы

Дефицит лактазы — генетически детерминированное заболевание, проявляю­щееся снижением активности лактазы в кишечнике с момента рождения и далее в течение жизни. Это заболевание чаще встречается у жителей стран Африки, Азии, Ближнего Востока, а также у чернокожего населения Америки. Недостаточность лактазы наблюдается при многих заболеваниях кишечника. В этом случае нару­шается всасывание лактозы, возрастает ее бактериальная ферментация в кишеч­нике, что вызывает увеличение осмотического давления в просвете кишки и спо­собствует развитию диареи. Исключение лактозы из диеты предотвращает появ­ление диареи.

Синдром короткой кишки

Синдром короткой кишки возникает после различных операций с резекцией тонкой кишки (травмы, тонкокишечная непроходимость, сосудистые тромбоэмбо­лии, тяжелая форма болезни Крона и др.). Симптомы заболевания зависят от дли­ны сохранившегося участка кишки. Резекция 25 % кишки и более всегда приводит к появлению мальабсорбции. Несмотря на компенсаторные изменения в оставшейся части кишки, возникновение мальабсорбции и специфических дефицитов всасы­вания нутриентов зависит от локализации места резекции. Возникающая после ре­зекции тонкой кишки гиперсекреция соляной кислоты приводит к повреждению слизистой оболочки кишки, нарушению образования мицелл и функции фермен­тов поджелудочной железы. Эти эффекты потенцируются гастрином. Резекция про­ксимального участка тонкой кишки нарушает выделение секретина и холецисто­кинина в ответ на растяжение кишки, а также желудочную и билиарную секрецию, что вызывает дефицит железа и фолиевой кислоты. Резекция подвздошной кишки вызывает дефицит витамина В12, а в связи с уменьшением площади поверхности слизистой оболочки кишки снижается абсорбция жиров, белков и углеводов. Так­же возможны выраженная потеря жидкости до 5 л/сут из-за мальабсорбции и на­рушения секреции жидкости и развитие дефицита жирорастворимых витаминов. В случае резекции илеоцекального отдела колиформная микрофлора проникает в тонкую кишку и там интенсивно размножается, что усугубляет мальабсорбцию. Но этот избыточный рост бактерий способствует образованию большого количе­ства синтезируемого бактериями витамина К. Нарушение абсорбции в кишечнике связано с более быстрым, чем в норме, пассажем пищи и, следовательно, со сниже­нием продолжительности абсорбции. Поэтому основным проявлением заболева­ния является диарея, сопровождающаяся дефицитом питательных веществ. Лече­ние: терапия диареи и заместительная терапия нарушений всасывания.

Протеинтеряющая энтеропатия

Протеинтеряющая энтеропатия — генерализованное заболевание, проявляющееся выделением белков в кишечник с развитием гипопротеинемии и гипогаммаглобулинемии. Выраженность экскреции не зависит от величины молекул белка. Клинически заболевание проявляется отеками тела вследствие выхода альбумина из сосудистого русла. Потеря белка встречается при заболеваниях, развиваю­щихся с обструкцией лимфатических протоков (лимфоангиоэктазия), при кото­рых повышение гидростатического давления вызывает выход лимфы, а следова­тельно, и белков в просвет кишки. Поражение слизистой оболочки кишки при бо­лезни Крона и спру нарушает целостность эпителиального барьера и позволяет белкам интерстициальной жидкости проходить в просвет кишки. Лечение этих за­болеваний обычно устраняет гипопротеинемию.

Нарушения моторики

Избыточное содержание тиреоидного гормона при гипертиреозе уменьшает время прохождения пищи по кишечнику, и следовательно, продолжительность пе­реваривания и абсорбции в нем жиров, что вызывает диарею и стеаторею. Коррек­ция гипертиреоза восстанавливает моторику.

Считается, что диарея при сахарном диабете носит вторичный характер и свя­зана с диабетической нейропатией. У таких пациентов на фоне нарушения экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы развивается стеаторея. Снижение моторики антрального отдела желудка нарушает начальное эмульгирование жи­ров и также способствует возникновению стеатореи. Нарушение автономной веге­тативной регуляции кишечника приводит к кишечному стазу, повышенному раз­множению бактерий, к деконъюгации желчных кислот, мальабсорбции жиров. В этом случае возможно проведение терапии тетрациклином, но чаще ограничива­ются симптоматическим лечением.

Склеродермия (системный склероз) — генерализованное поражение соедини­тельной ткани с дегенеративными и воспалительными изменениями и с исходом в фиброз. Снижение моторики тонкой кишки связано с уменьшением количества гладкомышечных клеток кишечной стенки. Возникает кишечный стаз и повышен­ное размножение бактерий. В этом случае необходимы коррекция избыточного раз­множения бактерий и восстановление моторики тонкой кишки.

Амилоидоз — системное заболевание, связанное с отложением внеклеточных депозитов белка амилоида. В процесс вовлекаются многие органы. В ЖКТ амило­ид откладывается в гладкомышечной ткани, в сплетениях автономной нервной си­стемы, вызывая нарушение моторики тонкой кишки. Мальабсорбция сочетается со сниженной моторикой кишечника, ишемией, избыточным размножением бакте­рий. При этом также возникает диарея. В случаях развития вторичного амилоидо­за лечение может привести к регрессии заболевания.

Клинический пример

Женщина в возрасте 48 лет жалуется на сжимающие боли в области живота, на вздутие живота, жидкий стул, повышенную утомляемость в последние 15 мес. За этот период она похудела на 18 кг. Частота стула у пациентки составляет обыч­но 3—4 раза в сутки, стул имеет зловонный запах, плохо смывается водой. До заболевания пациентка была здоровым человеком, никогда не госпитализиро­валась.

Очевидно, что в настоящее время больная страдает хроническим заболевани­ем ЖКТ. Вздутие живота, диарея и изменения в стуле свидетельствуют о наруше­нии всасывания углеводов. Наличие зловонного стула свидетельствует о наруше­нии всасывания жиров. Похудание также позволяет предположить развитие синд­рома мальабсорбции.

Пациентка выглядит истощенной, пальпация живота — без особенностей, в кале нет скрытой крови. Результаты проведенных тестов не выявили нарушений функции печени, почек; содержание в крови электролитов в пределах нормы. Однако наблюдалось снижение уровня альбумина в крови до 26 г/л, а также сни­жение содержания гемоглобина до 110 г/л и уменьшение среднего объема эрит­роцитов; уровень железа в крови снижен, а железосвязывающая способность сы­воротки повышена.

Уменьшение уровня альбумина в крови может свидетельствовать либо о нару­шении функции печени, либо о потере белка через ЖКТ. Так как функция печени не нарушена, следовательно, снижение уровня альбумина связано с наличием маль­абсорбции, при которой наблюдается недостаток всасывания аминокислот. Воз­можна железодефицитная анемия, поскольку низкий уровень железа в крови и сни­жение уровня гемоглобина свидетельствуют о нарушении всасывания железа в ди­стальной части тонкой кишки. Кроме того, отсутствие крови в кале позволяет ис­ключить наличие постгеморрагической анемии.

При предполагаемом синдроме мальабсорбции целесообразно провести ксилозный тест. При его проведении больная в течение 5 ч выделила 2.2 г ксилозы. Кроме того, необходимо провести рентгенологическое исследование тонкой киш­ки и эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ с биопсией двенад­цатиперстной кишки (рис. 6.26 и 6.27).

Результаты D-ксилозного теста подтвердили наличие синдрома мальабсорб­ции и нарушений слизистой оболочки кишечника. Рентгенологическое исследова­ние выявило уменьшение складчатости слизистой оболочки тонкой кишки, что сви­детельствует о ее диффузном вовлечении в патологический процесс. Биопсия выявила атрофию ворсинок, лимфоцитарную инфильтрацию слизистой оболочки, оби­лие межэпителиальных лимфоцитов, удлинение кишечных крипт. Эти изменения позволяют предполагать спру (целиакию).

Рис. 6.26. Рентгенологическое ис­следование тонкой кишки.

 

Больной была рекомендована безглютеновая диета, в результате соблюде­ния которой через несколько недель исчезли диарея, вздутие живота и начала увеличиваться масса тела. Но через 2 года больная вновь стала жаловаться на разлитую боль в животе и диарею, несмотря на соблюдение безглютеновой дие­ты. За 2 мес она опять похудела на 10 кг. Было повторено рентгенологическое исследование тонкой кишки (рис. 6.28).

Если при соблюдении безглютеновой диеты вновь появляются жалобы на боли в животе и наблюдается снижение массы тела, это свидетельствует о начавшемся рецидиве синдрома мальабсорбции, т. е. об осложнении течения целиакии. На рен­тгенограмме выявляются нарушение структуры кишечника с участками расширения и сужения просвета кишки, нарушение расположения кишечных петель, а так­же целостности слизистой оболочки, что свидетельствует о ее инфильтрации. Все это похоже на лимфому, которая может развиваться у больных с целиакией.

Рис. 6.27. Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки пациент­ки.

Рис. 6.28. Рентгенограмма тонкой кишки больной через 2 года после начала заболевания.

Для уточнения диагноза были проведены радиологические исследования, диагностическая лапаротомия, и на основании биопсии был поставлен диагноз Т-клеточной лимфомы. Онкологом рекомендована лучевая терапия в комбина­ции с химиотерапией, а от пациентки получено согласие на это лечение.

Заключение

Процессы переваривания и всасывания требуют координации деятельности всего желудочно-кишечного тракта, начиная с пережевывания, выделения слюны, секреции соляной кислоты, механической обработки пищи в желудке, выделения секретов поджелудочной железы и печени и кончая нормальной моторикой кишеч­ника и целостностью его слизистой оболочки. Нарушения переваривания и всасы­вания приводят к мальабсорбции белков, жиров, углеводов и, следовательно, к воз­никновению диареи, к потере массы тела, витаминной недостаточности. Выявле­ние синдрома мальабсорбции необходимо для своевременного начала проведения поддерживающей терапии. Для ранней диагностики важно внимательно проана­лизировать анамнез заболевания, провести физикальное обследование пациента и использовать специфичные для выявления синдрома мальабсорбции методы ис­следований.