Лучевая анатомия зубов и челюстно-лицевой области

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Лучевая анатомия человека. Под ред. Трофимовой Т.Н. 2005 год

Нормальная анатомия челюстно-лицевой области и зубов. Верхняя челюсть. Нижняя челюсть. Зубы
Особенности формирования челюстно-лицевой области и зубов в детском возрасте
Зубы в рентгеновском изображении
Рентгеноанатомия верхней и нижней челюсти
Инволютивные изменения
Височно-нижнечелюстной сустав

• Нормальная анатомия височно-нижнечелюстного сустава
• Рентгеноанатомия височно-нижнечелюстного сустава
• КТ- и МРТ-анатомия височно-нижнечелюстного сустава

Дентальная радиология эволюционировала от простого выполнения снимков зубов и ок­ружающей их костной ткани до радиологии всей полости рта, челюстно-лицевого комплекса и прилежащих структур головы и шеи.

ЗУБЫ В РЕНТГЕНОВСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

Анатомическое строение челюстей и расположение зубов препятствуют проведению рен­тгенографического исследования в двух взаимно перпендикулярных проекциях, рентгеногра­фия обычно выполняется только в одной проекции, при необходимости могут быть выпол­нены снимки в косой проекции. На рентгенограммах в прямой проекции губная (вестибуляр­ные и щечные) и оральная (небная и язычная) поверхности зубов дают суммарное изображение, остальные поверхности (аппроксимальные и поверхности смыкания) на рент­генограмме в прямой проекции являются краеобразующими и определяются в виде четко выраженного контура. На рентгенограммах хорошо видны плотные тени эмали, суживающиеся по направлению к шейке зуба. Особенно хорошо виден эмалевый слой аппроксимальной поверхности. На режущих и жевательных поверхностях зубов эмалевый слой с возрастом сти­рается. Поэтому на рентгенограмме зуба у людей пожилого возраста эмалевый слой в этих отделах отсутствует или выражен в виде тонкой контурной линии. На периапикальном сним­ке по методу биссектрисы тени щечных бугров премоляров и моляров верхней и нижней че­люстей проекционно вытягиваются, так как они отстоят от пленки больше, чем небные и языч­ные бугры. В результате этого создается впечатление о меньшей плотности и даже отсутствии эмалевого покрова щечных бугров, в то время как на небных и язычных буграх он представлен очень интенсивной тенью (рис. 20.10).

На рентгенограммах тени щечных рогов наслаиваются на тени небных и язычных и раз­дельно не видны, отчетливо просматриваются лишь тени медиальных и дистальных рогов мо­ляров (рис. 20.11).

Полости моляров и премоляров в рентгеновском изображении отличаются от полостей других зубов еще и тем, что у первых намечаются, а у вторых определяются полностью сформирован­ное дно и воронкообразное сужение полости (устье канала), переходящее в корневой канал. В резцах и клыках полости коронок, суживаясь, постепенно переходят в каналы (см. рис. 20.11).

У больших коренных зубов пульпарная камера обширная, часто расположена на уровне шей­ки и хорошо визуализируется на рентгенограммах. Коронковая часть полости малых корен­ных зубов, несколько сплющенных в медиально-дистальном направлении, видна не так от­четливо.

Стенка коронки зуба образована слоем дентина, который снаружи покрыт тонким слоем эмали. Корень зуба также состоит из дентина, вокруг которого располагается тонкий слой це­мента.

Из-за своего химического состава в рентгеновском изображении дентин, эмаль и цемент гомогенны и бесструктурны. На рентгенограммах эмаль и дентин дают тени различной плот­ности, так как содержат неодинаковое количество неорганических веществ. Цемент по плот­ности очень близок к дентину, и тени их на рентгенограмме не дифференцируются.

Благодаря разнице в степени минерализации между эмалью и дентином на рентгенограм­мах четко выражена эмалево-дентинная граница. За тонким эмалевым слоем видна более свет­лая тень дентина, в центре которой контурируется полость зубов, выполненная пульпой. Пуль­па рентгенонегативна, и на рентгенограмме видны лишь полость коронки и корневой канал.

Рис. 20.10. Рентгенологическое изображение моляров верхней и нижней челюстей.

1 — небные и язычные бугры; 2 — щечные бугры.

Рис. 20.11. Рентгенограмма второго моляра нижней челюсти.

1 — коронка зуба; 2 — эмаль коронки зуба; 3 — языч­ные бугры; 4 — небные бугры; 5 — шейка зуба; 6 — корень зуба; 7 — пульпарная камера; 8 — рога пуль-парной камеры (медиальные и дистальные); 9 — дно пульпарной камеры; 10 — корневой канал.

Рентгеновское изображение корней зубов отличается меньшей интенсивностью и кон­трастностью, так как цемент и дентин, состав­ляющие стенки корня, по своей плотности не­значительно отличаются друг от друга. Четко­му и контрастному изображению корней также препятствует наслоение на их тени изображе­ния костной структуры щечной и язычной сте­нок альвеолы.

На рентгенограмме корневой канал определяется в виде узкой полоски просветления, про­ходящей в середине корня. Он заканчивается верхушечным отверстием, через которое выхо­дит сосудисто-нервный пучок зубной пульпы. Верхушечное отверстие у взрослого человека из-за небольшого диаметра и проекционных условий при рентгенологическом исследовании в большинстве случаев увидеть не удается. Анатомические особенности и диаметр корневых каналов крайне разнообразны.

Корневой канал обычно резко суживается у верхушки, поэтому может быть не виден на рен­тгенограмме в области верхушки корня. Просвет корневого канала в ряде случаев резко умень­шен или облитерирован, и тоже не прослеживается. На рентгенограммах могут быть не вид­ны и такие мельчайшие анатомические детали, как раздвоение канала, отростки и перегород­ки в каналах.

Корни зубов нижней челюсти и однокорневых зубов верхней челюсти в рентгеновском изоб­ражении определяются четко и раздельно. Тени корней верхних моляров и первого премоля-ра наслаиваются друг на друга, и тем больше, чем они ближе расположены друг к другу. Осо­бенно часто наслаиваются друг на друга у моляров тени щечнодистального и небного корней, а у премоляров — тени обоих корней (щечного и небного). Но при большем расхождении кор­ней их изображение на рентгенограммах может быть раздельным и отчетливым.

Из-за искажений, возникающих на рентгенограммах вследствие проекционных условий, неб­ный корень верхних моляров кажется более длинным, чем щечные, и чем дальше корни отстоят друг от друга, тем больше выражена эта разница. У первого верхнего премоляра небный корень, также в силу проекционных условий, может оказаться на рентгенограмме значительно длин­нее щечного.

Нормальное рентгенологическое изображение альвеолярного гребня характеризуется нали­чием четкой непрерывной кортикальной замыкающей пластинки. Она выглядит как тонкая, четкая линия повышенной рентгеновской плотности, непрерывная и переходящая в кортикаль­ную пластинку лунки зуба. Кортикальная замыкающая пластинка более выражена на нижней челюсти. На рентгенограммах видны только медиальная и дистальная кортикальные замыкающие пластинки, а вестибулярная и лингвальная накладываются друг на друга и на тень шей­ки и корня зуба.

Кортикальная пластинка не прослеживается при деструктивных процессах, но ее исчез­новение может отмечаться и при изменении формы межальвеолярных перегородок, когда их верхушки скошены и находятся под большим углом к рентгеновскому лучу. Кроме того, такая картина часто наблюдается при дефекте укладки пациента, сильном угловом смещении рен­тгеновского луча.

Рентгенологически периодонтальная щель образована с одной стороны корнем зуба, а с дру­гой — кортикальной пластинкой лунки. В нормальных условиях у взрослого человека ширина периодонтальной щели в рентгеновском изображении незначительно различается в отдельных уча­стках зубов. В средней трети корня она сужена, в пришеечной трети и у верхушечной трети рас­ширена за счет микродвижений зуба в лунке. У одного и того же человека ширина периодонтальной щели всех зубов одинакова, но у разных людей она может быть различной. Ее ширина колеблет­ся от 0,20 до 0,25 мм и может меняться в зависимости от возраста, функциональной нагрузки зуба и возникновения патологического процесса. При потере зуба-антагониста ширина периодонталь­ной щели уменьшается. Ее ширина на нижней челюсти несколько меньше, чем на верхней.

Всякое изменение ширины и очертаний периодонтальной щели всегда связано с изменением самого периодонта. Поэтому данные рентгенологического исследования дают возможность по изменению периодонтальной щели судить о патологических процессах в периодонте.

При наличии патологических процессов, влекущих за собой разрушение стенки лунки, кон­туры периодонтальной щели в рентгеновском изображении становятся нечеткими, как бы сма­занными.

Кортикальная пластинка стенки лунки зуба имеет на всем протяжении одинаковую шири­ну. Иногда она бывает очень тонкой и отчетливо видна только под лупой. Компактная плас­тинка может утолщаться (склерозироваться) в какой-либо части в связи с усилением нагрузки или изменением характера функции (протез, отклонение зуба и др.).

ИНВОЛЮТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

После 40 лет возникают инволютивные изменения зубов, костной ткани челюстей и ви-сочно-нижнечелюстного сустава, нарастающие с возрастом и обнаруживаемые при рентге­нологическом исследовании.

Раньше всего выявляются инволютивные изменения зубов. Они выражаются в стирании эмали и дентина на жевательных поверхностях коренных и режущих краях передних зубов. В глубокой старости коронки зубов иногда оказываются стертыми почти до самих шеек. Од­новременно со стиранием жевательной поверхности уплощаются выпуклости на боковых поверхностях смежных зубов, что ведет к увеличению пространств между ними, а также к их смещению.

На рентгенограммах в этот период выявляются укороченные коронки зубов, площадки режущих краев передних зубов, не определяются бугры коренных зубов. Зубы стоят неправиль­но, местами сближаясь друг с другом или образуя диастемы.

Выраженность инволютивных изменений зубов зависит от индивидуальной прочности эма­ли и дентина, особенностей прикуса и питания. Этим объясняется то, что время появления и интенсивность инволютивных изменений у разных людей могут варьировать. Кроме стира­ния эмали и дентина, инволютивные изменения проявляются в отложении заместительного дентина в полости зуба. Заместительный дентин, откладываясь на стенки полости зуба (и коронковой, и корневой части), суживает полость и может вызывать ее полную облитерацию. Чаще всего это наблюдается в каналах зубов, имеющих узкий диаметр, например, в каналах нижних резцов, премоляров и щечных моляров. Уменьшающиеся в результате отложения за­местительного дентина полости зубов, особенно корневой части, плохо выявляются на рент­генограммах, просвет корневого канала часто не прослеживается.

Старение в норме сопровождается потерей минеральной составляющей костей, изменением архитектоники трабекулярной кости и кристаллических свойств минеральных депо­зитов. Рентгенологически это проявляется диффузной повышенной прозрачностью кост­ной ткани, крупнопетлистым костным рисунком, истончением и разрыхлением кортикаль­ной кости. Инволютивные изменения челюстей, в первую очередь нижней, при рентгенологическом исследовании отмечаются уже в возрасте 40—50 лет в виде слабо выраженного очагового остеопороза. В следующем возрастном периоде, в 50—60 лет, на рентгенограммах отчетливо выявляется диффузный остеопороз, сопровождающийся атрофией альвеолярного края, снижением его высоты и рассасыванием межальвеолярной перегородки, что ведет к обна­жению шейки и корней зубов.

Рис. 20.20. Инволютивные изменения челюстно-лицевой области.

Адентия, атрофия нижней челю­сти. Тело нижней челюсти тон­кое, деформировано, угол ниж­ней челюсти сглажен, деформа­ция головки суставного отростка.

Обнажение шеек зубов при инволютивных изменениях в связи с атрофией альвеолярного края прежде всего наступает в области резцов, а затем премоляров и моляров. Альвеолярный край имеет четкие ровные контуры, снижение высоты выражено достаточно равномерно на всем протяжении.

Инволютивные изменения обычно более выражены в нижней челюсти вследствие ее мас­сивности и более активной механической функции. Остеопороз и атрофия, истончение кос­тных балок губчатого вещества и наружного кортикального слоя снижают устойчивость ниж­ней челюсти к функциональной нагрузке. В свою очередь, отсутствие зубов и атрофия альве­олярного отростка изменяют характер двигательной функции челюсти. Все эти факторы ведут к изменению формы нижней челюсти, она становится тонкой, искривленной, ее угол увели­чивается, становится тупым, а головка суставного отростка деформируется и уменьшается в объеме. Трабекулярная кость приобретает крупнопетлистый рисунок, силовые линии, гра­ницы нижнечелюстного канала определяются менее отчетливо или не определяются. В об­ласти угла челюсти иногда может наблюдаться обызвествление мягких тканей, а также свя­зочного аппарата, сухожилий и мышц у места их прикрепления к кости (рис. 20.20).

Инволютивные изменения со стороны челюстей особенно выражены при адентии, так как снижение нормальной функциональной нагрузки способствует преждевременному на­ступлению инволютивных изменений. Процесс старения зубов обычно заканчивается их вы­падением, что приводит к усилению атрофических процессов в челюсти.