ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ЗУБОВ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Лучевая анатомия зубов и челюстно-лицевой области

Лучевые исследования зубов на различных этапах позволяют выявить переходные состоя­ния зубов на рентгеновском снимке.

Фолликул зуба выявляется как очаг разрежения круглой формы с четкими ровными конту­рами, окруженный ободком кортикальной пластинки по периферии. Контуры будущего зуба можно проследить благодаря процессу минерализации, который начинается с верхушки ко­ронки и распространяется постепенно по направлению к шейке зуба.

При этом на рентгенограмме на фоне фолликула отмечается появление участка уплотне­ния. Обызвествление начинается с режущего края у резцов и клыков, с бугров — у моляров и премоляров. В резце отмечается 3 центра обызвествления, клыке — 4, в молярах и премолярах их количество соответствует количеству бугорков на жевательной поверхности. Участки обыз­вествления, постепенно увеличиваясь в размере, сливаются и образуют режущий край в виде узкой полоски на резцах, а на премолярах и молярах, соединяясь по краю коронки, формиру­ют вначале кольцо, а затем жевательную поверхность. Когда начинается формирование по­лости зуба, коронка приобретает вид колпачка. На жевательной поверхности сформирован­ной части коронки видны четкие округлые выступы, соответствующие буграм, сторона ко­ронки, обращенная к будущей шейке зуба, имеет неровный зубчатый контур. Такая картина объясняется тем, что на пути луча, в боковых участках коронки, слой эмали и дентина толще, чем в центре, где расположена полость зуба, не задерживающая лучей. Поэтому о величине сформировавшейся части зуба судят по боковой поверхности коронки.

Первым начинает обызвествляться первый моляр. На 9-м месяце внутриутробного разви­тия определяется обызвествленный переднещечный бугор этого зуба. На 2-м месяце жизни ребенка минерализованы все бугры жевательной поверхности, на 9-м месяце — жевательная поверхность, в 3 года — коронка зуба, в 4 года происходит обызвествление бифуркации кор­ней и начинается формирование корня, которое заканчивается в 10 лет.

Кальцинация постоянных центральных резцов начинается на 6-м месяце жизни ребенка. К 9 месяцам обызвествлена 1/₃ коронки, к 2 годам — половина коронки. К 3 годам коронка резца сформирована на ³/₄, к 4 годам появляются признаки образования шейки зуба, а затем и кор­ня. Заканчивается формирование корня в 10 лет.

Обызвествление постоянных боковых резцов нижней челюсти начинается на 6-м месяце жизни ребенка, а резцов верхней челюсти — на 9-м месяце. К 2 годам размер боковых резцов на верхней и нижней челюстях становится одинаковым и составляет 7 мм. К 4 годам коронки полностью минерализованы и появляются признаки образования шейки зуба, к концу 5-го года начинается формирование корня зуба, а в 10 лет оно заканчивается.

Постоянные клыки начинают обызвествляться на 6-м месяце жизни. К 9 месяцам минера­лизована верхушка их коронки. С возрастом развитие зуба замедляется. В 1,5 года высота коронки равна 4,5 мм, в 2 года — 7 мм, в 3 года сформированы ²/₃ коронки, в 6 лет происходит образо­вание шейки зуба, на 8-м году начинается формирование корня, а в 13 лет оно заканчивается.

В первых премолярах очаги обызвествления появляются в 2,5 года, на 4-м году обызвеств­лена половина коронки, к 6 годам сформированы ³/₄ коронки, с 7 лет начинается рост корня, а к 12 годам он заканчивается.

Зачаток второго премоляра появляется в 2,5 года, в 3 года видны два очага обызвествления, к 5 годам сформирована 1/₄ коронки, к 6 годам — ¹/_р к 7 годам видна вся коронка, в 9 лет отме­чается начало обызвествления корня, а в 12 лет корень уже сформирован.

Зачаток второго постоянного моляра появляется в 2,5 года, в 3 года обызвествляются буг­ры, в 4 года видна обызвествленная жевательная поверхность, к 6 годам обызвествлена поло­вина коронки, в 9 лет формируется бифуркация и начинается рост корня, формирование его заканчивается к 15 годам.

Зачаток третьего постоянного моляра появляется в 5 лет; на 8-м году начинается обызвеств­ление его жевательной поверхности; в 12 лет заканчивается формирование коронки (рис. 20.5).

Сроки обызвествления у всех зубов могут незначительно варьировать.

Зубная полость в центре коронки при рентгенологическом исследовании начинает опре­деляться в период формирования коронки, после обызвествления ее жевательной поверхно­сти. У своего основания зубная полость сливается с участком просветления в виде сосочка, вдающегося в коронку зуба и ограниченного по периферии полоской компактной пластин­ки — зоной роста. По мере роста зуба и его кальцинации ростковая зона постепенно уменьша­ется. После того, как формирование эмали и дентина достигнет места будущей эмалево-це-ментной границы, начинается развитие корней. Эпителиальный эмалевый орган формирует эпителиальную выстилку корневого эпителиального влагалища (гертвиговского влагалища), которое является источником формирования корня. Это влагалище приобретает форму од­ной или нескольких трубок (по числу корней). С появлением бифуркации определяются кон­туры полости зуба, и начинается формирование корней.

После прорезывания зуба в полость рта рост его корня в длину продолжается в течение 1 — 4 лет. У временных зубов рост корней завершается быстрее, чем у постоянных.

С началом развития шейки зуба фолликул, имеющий округлую форму, начинает вытяги­ваться в направлении корня и постепенно приближается к краю альвеолярного отростка. Край альвеолярного отростка постепенно истончается и исчезает над коронкой с прорезыванием зуба. Костная стенка вокруг вытягивающегося фолликула образует лунку для формирующе­гося корня, край ее уплотняется и превращается в компактную пластинку. С началом разви­тия корня идет образование периодонта, который на рентгенограмме имеет вид узкой полос­ки между поверхностью корня и кортикальной пластинкой межальвеолярной перегородки.

Рентгенологически принято различать две стадии формирования корня (как молочного, так и постоянного): стадию несформированной верхушки и стадию незакрытой верхушки (рис. 20.6, 20.7).

В стадии несформированной верхушки стенки корневого канала, идущие параллельно, име­ют вид заостренных конусов. Ширина корневого канала в пришеечной трети значительно мень­ше, чем в области формирующегося апикального отверстия, что придает ему воронкообразный вид (раструб или воронкообразное расширение канала). Периодонтальная щель определяет­ся только вдоль боковых стенок корня и имеет одинаковую ширину на всем протяжении. У вер­хушки корня она сливается с зоной роста (пульпарным бугром), который на рентгенограмме имеет вид участка просветления округлой формы с четкими ровными контурами. Ростковая зона уменьшается по мере формирования корня и исчезает в стадии незакрытой верхушки, а вме­сто нее определяется расширенная периодонтальная щель. Апикальное отверстие очень ши­рокое, четко различимое на рентгенограмме. Кортикальная замыкающая пластинка опреде­ляется на всем протяжение длины корня. В это время в каждом корне имеется один канал, и число каналов соответствует количеству корней.

Формирование нескольких каналов внутри корня, как, например, в медиальных корнях нижних моляров, происходит за счет продолжающегося отложения дентина. При этом сооб­щение между просветами каналов сужается, и процесс продолжается до тех пор, пока внутри канала не образуются островки дентина, что приводит к их окончательному разделению. В хо­де этого процесса между каналами формируется сообщение в виде перешейка, а затем — плавников, соединяющих каналы. По мере роста корня канал суживается за счет про­должающегося отложения дентина, а объем пульпы сокращается. Отложение дентина и цемента приводит к формиро­ванию верхушки зуба.

Рис. 20.5. Сроки минерализации и прорезыва­ния временных и постоянных зубов [FAPasIer].

Сроки минерализации и прорезывания зубов на нижней челюсти соответствуют таковым на верхней челюсти.

В стадии незакрытой верхушки стенки корня полностью сформированы, но у вер­хушки не сомкнуты, апикальное отверстие четко определяется. Корневой канал ши­рокий, ширина его в пришеечной трети больше, чем в верхушечной (в стадии не-сформированной верхушки — обратное соотношение). В это время периодонталь-ная щель определяется на всем протяже­нии, но в области верхушки она несколь­ко шире. Кортикальная пластинка четко прослеживается на всем протяжении (табл. 20.1).

Формирование и минерализация кор­ня продолжаются после прорезывания зуба в направлении от шейки к верхушке.

У детей более старшего возраста, как и у взрослых, периодонтальная щель имеет практически одинаковую ширину на всем протяжении, апикальное отверстие не оп­ределяется. Изменение ширины перио-донтальной щели в сторону уменьшения или увеличения после указанных сроков говорит о наличии патологического про­цесса.

На основании данных рентгенологи­ческого исследования в процессе роста и формирования зубочелюстного аппарата можно выделить три периода.

Рис. 20.6. Рентгенограмма верхних центральных резцов ребенка.

1 — стадия несформированной верхушки.

Первый период соответствует первому году жизни ребенка. К мо­менту рождения в альвеолярном отростке каждой челюсти залегает 18 фолликулов (10 молочных и 8 постоянных), которые находятся в разной стадии формирования и минерализации. Альвеолярные от­ростки более развиты, чем тело челюсти, благодаря наличию боль­шого количества зачатков зубов. Зачатки зубов на верхней челюсти располагаются непосредственно под самой глазницей. Нижняя че­люсть новорожденного состоит из двух половин, соединенных соеди­нительнотканной перемычкой, которая превращается в костный шов

к концу 1-го или к началу 2-го года жизни. Тень челюсти и зачатков зубов малоинтенсивна, губчатое вещество характеризуется мелкопетлистым строением.

Стадия прорезывания начинается на 6—7-м месяце жизни ребенка. Прорезывание зубов является физиологическим процессом, который характеризуется:

• прорезыванием в определенные сроки;
• парностью (симметричностью) прорезывания;
• определенным порядком прорезывания.

Рентгенологические признаки несколько опережают клиническое прорезывание, так как коронка в течение некоторого времени остается покрытой слизистой оболочкой десны. Воз­можны индивидуальные отклонения от средних сроков прорезывания зубов. Обычно несколь­ко раньше прорезываются зубы на нижней челюсти. Каждая пара зубов обычно появляется вначале на нижней челюсти, затем на верхней (исключение могут составлять II и IV зубы). В среднем временные зубы прорезываются в следующие сроки: центральные резцы — в 6— 8 месяцев, боковые резцы — в 8—12 месяцев, первые моляры — в 12—16 месяцев, клыки — в 16— 20 месяцев, вторые моляры — в 20—30 месяцев. К 2,5—3 годам прорезываются все временные зубы. Их минерализация завершается к 3,5—4 годам (табл. 20.2).

Рахит, длительные диспепсические расстройства, острые инфекции, эндокринные сдви­ги и нарушения питания приводят к позднему прорезыванию зубов. В этих случаях проведе­ние рентгенологического исследования позволяет определить наличие и количество зачат­ков, степень их формирования с учетом возраста ребенка. Случаи внутриутробного прорезы­вания зубов наблюдаются очень редко.

Рис. 20.7. Рентгенограмма нижней челюсти ребенка в области моляров.

1 — стадия незакрытой верхушки; 2 — нормальное прорезывание с начинаю­щейся резорбцией корней молочного зуба; 3 — начинающееся формирова­ние корней; 4 — стадия несформиро­ванной верхушки.

Таблица 20.1 Сроки формирования постоянных зубов

Таблица 20.2 Сроки формирования и прорезывания молочных зубов

Морфологические различия временных и постоянных зубов

Основные различия между временными и постоянными зубами следующие:

• • Временные зубы меньше по размеру, чем соответствующие постоянные зубы.
• • Относительно высоты коронки медиально-дистальный размер у временных зубов боль­ше, чем у постоянных.
• • Временные зубы имеют более узкие и длинные корни относительно длины и ширины коронки, чем постоянные зубы.
• • В пришеечной трети коронки фронтальная группа временных зубов имеет более выпук­лый контур вестибулярных и оральных поверхностей.
• • У временных зубов имеется значительно более выраженное сужение в области эмалево-цементной границы в сравнении с постоянными зубами.
• • Корни временных моляров сравнительно более тонкие и длинные, чем у постоянных мо­ляров.
• • Корни временных моляров расставлены шире, чем корни постоянных моляров.
• • Эмаль временных зубов более тонкая (около 1 мм), чем у постоянных зубов, и характери­зуется более равномерной толщиной на всей поверхности коронки.
• • Толщина дентина временных зубов меньше, чем постоянных.
• • Пульпарная камера временных зубов имеет относительно больший размер, чем постоянных.
• • Рога пульпы временных зубов, особенно медиальные, располагаются выше, чем посто­янных.

Большое пропорциональное соотношение длин коронки и корня временных зубов, более узкие корни, большая степень расхождения корней временных моляров обеспечивают место для развития зачатка постоянного зуба.

Особенность временных зубов заключается в том, что вскоре после завершения роста корней в длину начинается их резорбция. В это время форма корневых каналов примерно соот­ветствует внешней форме зубов. Однако резорбция корня и отложение пристеночного денти­на в каналах значительно изменяют количество, размер и форму каналов во временных зубах.

Вариабельность строения каналов временных зубов проявляется в вестибуло-оральной плоскости, а на рентгенограммах зубов эта плоскость обычно не выявляется. Поэтому рентге­нологическая диагностика многих из имеющихся вариантов строения корневых каналов вре­менных зубов затруднена.

Фронтальная группа временных зубов

Форма корневых каналов временных зубов фронтальной группы соответствует форме корней этих зубов. Зачатки постоянных зубов расположены орально и апикально относительно корней временных резцов и клыков. Из-за положения зачатков постоянных зубов резор­бция корней временных резцов и клыков начинается на оральной поверхности в апикаль­ной трети корня.

Верхние резцы. В норме эти зубы имеют один канал без бифуркаций. Апикальные дополнительные и латеральные каналы, хотя и редко, но встречаются.

Нижние резцы. Корневые каналы временных центральных и боковых резцов нижней челю­сти уплощены на медиальной и дистальной поверхностях. Наличие двух каналов наблюдает­ся менее чем в 10% случаев. Иногда имеются латеральные и дополнительные каналы.

Клыки верхней и нижней челюсти. Каналы верхних и нижних клыков соответствуют наруж­ному контуру корня. Иногда просвет канала сжат в медиально-дистальном направлении. Клы­ки имеют наиболее простую систему корневых каналов из всех временных зубов. Их раздвое­ние в норме не наблюдается. Латеральные и дополнительные каналы встречаются редко.

Временные моляры. У временных моляров количество и расположение корней сходно с по­стоянными молярами. Верхние моляры имеют три корня: два щечных и один небный. Ниж­ние моляры имеют два корня: медиальный и дистальный. Корни временных моляров длинные и тонкие относительно коронки, характеризуются большей степенью расхождения кнаружи, чем у постоянных зубов, что связано с необходимостью формирования зачатка постоянного зуба.

Во временных молярах резорбция обычно начинается на внутренней поверхности корней, рядом с межкорневой перегородкой.

Первый временный моляр верхней челюсти. Первый временный моляр верхней челюсти имеет от 2 до 4 каналов, которые примерно соответствуют внешней форме зуба, и характеризуется вариабельностью строения. Небный корень часто бывает более длинным, чем оба щечных кор­ня. Разделение медиально-щечного корня на два канала происходит у 75% первых временных моляров верхней челюсти.

Срастание небного и дистально-щечного корней происходит примерно в 1/₃ случаев у первых временных моляров верхней челюсти. Большинство этих зубов имеют два отдельных ка­нала с очень узким соединительным перешейком.

Второй временный моляр верхней челюсти. Второй верхний временный моляр имеет от 2 до 5 каналов, которые соответствуют внешней форме корня. Медиально-щечный корень обыч­но разделяется или имеет два отдельных канала.

Иногда происходит срастание небного и дистально-щечного корней.

Первый временный моляр нижней челюсти. Количество каналов варьирует от 2 до 4 каналов, но обычно имеется 3 канала, соответствующих внешней форме корня.

Второй временный моляр нижней челюсти. Может иметь от 2 до 5 каналов, но обычно их 3. В медиальном корне в 85% случаев формируется два канала, тогда как дистальный корень имеет больше одного канала только в 25% случаев.

Второй период соответствует возрасту 5—6 лет, когда начинается смена молочных зубов на постоянные. Этому предшествует процесс развития и роста зачатка постоянного зуба, его по­степенное продвижение к альвеолярному краю и физиологическое рассасывание корней мо­лочных зубов. Рассасывание корней молочных зубов начинается приблизительно через 3 года после завершения их формирования. Процесс рассасывания резцов начиняется с 5 лет, моля­ров — с 7 лет, клыков — с 8 лет и заканчивается к моменту прорезывания постоянного зуба.

В первую очередь рассасывается участок корня, прилежащий к зачатку постоянного зуба. Зачатки постоянных передних зубов находятся у язычной поверхности корней молочных зу­бов, причем клыки отстоят значительно дальше от альвеолярного края челюсти, чем резцы. За­чатки премоляров расположены между корнями молочных моляров, на нижней челюсти — ближе к заднему корню и дальше от переднего, а на верхней — ближе к заднещечному и даль­ше от небного.

У однокорневых молочных зубов участок рассасывания вначале появляется на язычной по­верхности корня, затем охватывает корень со всех сторон и идет в направлении от верхушки корня к его коронке. Язычная поверхность рассасывается на большем протяжении, чем губная, по­этому на рентгенограмме на этом месте видна косая линия.

У молочных моляров процесс рассасывания начинается с внутренней поверхности корней. Обращенная к зачатку поверхность корня подвергается иногда настолько значительному рас­сасыванию, что резорбция достигает корневого канала. Корень истончается, но сохраняет нор­мальную длину. Дистальная сторона корня подвергается резорбции позднее. Когда зачаток постоянного зуба неправильно расположен или корни молочных зубов значительно дизергируют, тогда рассасывание корней начинается не от верхушки корня, а выше нее, что иногда приводит к отлому верхушечной части корня. Если зачаток постоянного зуба отсутствует, то

Рис. 20.8. Ортопантомограмма ребенка 5 лет.

Формирование корней первых постоянных моляров, резцов и клыков. Формирование коронок вторых по­стоянных моляров и премоляров еще не закончено.

Рис. 20.9. Ортопантомограмма ребенка 13 лет.

Резорбция корней молочных клыков и моляров верхней челюсти. Прорезывание постоянных клыков, пер­вого моляра и премоляров. Вторые постоянные моляры верхней челюсти прорезались. На нижней челю­сти сформирован постоянный прикус.

рассасывание корня соответствующего молочного зуба происходит не всегда, а если он и рас­сасывается, то на разную длину и с меньшей интенсивностью. Такие зубы могут в течение длительного времени сохраняться в челюсти.

На рентгенограмме корни молочных зубов выглядят укороченными, с неровной изъеденной поверхностью, обращенной к зачатку. Иногда после рассасывания корней коронка еще удерживается в зубном ряду за счет мягких тканей. Если корень зуба не рассасывается и сохра­няется в челюсти долгое время, то это ведет к образованию диастемы. Вместе с рассасывани­ем корней молочных зубов происходит и перестройка межальвеолярных перегородок.

Рассасывание корней молочных зубов заканчивается к моменту прорезывания постоянных зубов, которое начинается с первого моляра в 6-летнем возрасте.

Рентгенологическая картина в этот период достаточно характерна и представлена тремя ря­дами зубов. Первый ряд включает в себя молочные зубы, стоящие в дуге. Второй ряд — зачат­ки постоянных зубов, находящихся в разных фазах развития. В третьем ряду стоят клыки вер­хней челюсти, которые располагаются на верхней челюсти, а на нижней челюсти — непосред­ственно над кортикальным слоем (рис. 20.8).

Третий период приходится на возраст 12—13 лет (рис. 20.9). К этому времени молочные зубы выпадают и в зубном ряду находятся только постоянные зубы с различной степенью форми­рования корней. Дифференцировка зубочелюстного аппарата завершается к 15—18 годам.

Строение альвеолярного отростка у детей

Строение альвеолярного отростка в период прорезывания постоянных зубов отличается от его строения в последующем.

На рентгенограмме у прорезывающихся зубов нижней челюсти вершины межальвеолярных перегородок срезаны в сторону прорезывающегося зуба и располагаются вблизи или на уровне цементно-эмалевой границы прорезавшегося и прорезывающегося зубов. При этом может создаваться впечатление о расширении периодонтальной щели у шейки и коронки про­резывающегося зуба. Компактная пластинка в верхнем отделе перегородки на стороне, обращенной к прорезывающемуся зубу, шире. Рисунок губчатого вещества нечеткий. По мере про­резывания зуба линия среза на вершине межальвеолярной перегородки уменьшается.

С окончанием прорезывания зуба заканчивается формирование межальвеолярной перегородки и выявляются особенности ее строения. У прорезавшихся передних зубов верши­ны межальвеолярных перегородок принимают острые или округлые очертания, с четко вы­раженной компактной пластинкой одинаковой ширины на всем протяжении. Если между передними зубами определяется диастема или трема, то отмечается уплощение вершины межальвеолярной перегородки. У большинства детей и подростков перегородка, располо­женная между центральными резцами, может иметь раздвоенную вершину. Раздвоение имеет различную протяженность, иногда до 2 мм. Образовавшиеся в результате раздвоения две вершины характеризуются острой или округлой формой и располагаются не всегда на од­ном уровне. В области премоляров и моляров вершины межальвеолярных перегородок плоские, реже округлые, а сами перегородки напоминают трапецию. Компактная пластинка отмечается в виде четкой и непрерывной линии вдоль края межальвеолярных перегородок. Эта линия выглядит более четкой и широкой до 13 лет. Вершины межальвеолярных пере­городок проецируются на уровне цементноэмалевой границы.

Рисунок губчатого вещества межальвеолярных перегородок на нижней челюсти в области разных групп зубов различный. В области передних зубов он чаще крупнопетлистый, реже мел­копетлистый. В области премоляров и моляров в большинстве случаев четко выражено укруп­нение петель губчатого вещества в направлении от вершины межальвеолярной перегородки к верхушкам корней зубов. Крупнопетлистый рисунок виден очень редко, мелкопетлистый чаще встречается у детей до 11 лет, в более старшем возрасте — реже. В области передних зубов крупнопетлистый рисунок губчатого вещества обычно виден в перегородках с острыми вер­шинами, мелкопетлистый — с раздвоенными. При округлых вершинах оба типа рисунка встре­чаются одинаково часто. Ниже верхушек корней губчатое вещество на рентгенограмме имеет более крупные петли в области премоляров и моляров, чем в области передних зубов. Рисунок губчатого вещества в межальвеолярных перегородках верхней челюсти чаще имеет или мел­ко-, или среднепетлистое строение с более вертикальным расположением балочек.

У детей в возрасте от 7 до 11 лет межальвеолярные перегородки могут быть более узкими, чем в более старшем возрасте. При изменении ширины перегородок в единичных случаях на­блюдается изменение очертаний вершин межальвеолярных перегородок, снижение их высо­ты и изменение рисунка губчатого вещества. К 8—9 годам у большинства детей заканчивается рентгенологически определяемое формирование альвеолярного отростка в области передних зубов.