ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Лучевая анатомия человека. Под ред. Трофимовой Т.Н. 2005 год
Нормальная анатомия щитовидной железы
Ультразвуковая анатомия щитовидной железы
КТ- и МРТ-анатомия щитовидной железы
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Щитовидная железа расположена в средненижнем отделе передней поверхности шеи (от уровня щитовидного хряща до надключичной области). Состоит из двух долей (правой и левой) и перешейка; одна из долей, чаще правая, незначительно больше другой. Доли располагаются на уровне латеральной поверхности щитовидного, перстневидного хрящей и трахеи, нижний их полюс доходит до 5—6-го хряща трахеи. Правая и левая доли соединяются узким перешейком, который располагается на уровне 2—3-го хряща трахеи. У 25% людей имеется добавочная пирамидальная доля, которая с годами атрофируется. Пирамидальная доля (тонкий отросток) находится впереди щитовидного хряща на уровне перешейка и может доходить до подъязычной кости (рис. 5.1).
По конфигурации доли напоминают форму груши, длина преобладает над шириной и толщиной. Поперечник железы — около 45—50 мм; переднезадний размер боковых долей — 18—20 мм, а на уровне перешейка — 6-8 мм. Размеры щитовидной железы на протяжении жизни меняются: увеличиваются до 29 лет, остаются стабильными в возрасте 29—45 лет, уменьшаются после 45 лет. Средняя масса щитовидной железы взрослого человека составляет 15—30 г.
Щитовидная железа — это паренхиматозный орган, состоящий из фолликулов, а также интрафолликулярной
Рис. 5.1. Схема строения щитовидной железы [М.Г.Привес, Н.КЛысенков, В.И.Бушкович].
1 — подъязычная кость; 2 — lig. thyrohyoideum; 3 — пирамидальная доля; 4 — правая доля щитовидной железы; 5 — трахея; 6 — перешеек щитовидной железы; 7 — левая доля щитовидной железы; 8 — перстневидный хрящ; 9 — щитовидный хрящ.
ткани и соединительнотканных перегородок, последние располагаются между фолликулами. Фолликул представляет собой пузырек, который выстлан кубическим эпителием, продуцирует коллоид и является функциональной единицей.
Железа покрыта двумя капсулами, которые берут начало от 3-й и 4-й фасции шеи, наружная капсула — толстая, внутренняя (собственная) — более тонкая. Щитовидная железа с капсулой не спаяна, при помощи связок капсула фиксирует ее к хрящу и трахее, что обусловливает смещение железы при глотании вместе с гортанью и трахеей. Между капсулами располагается пространство, выполненное соединительнотканной клетчаткой с большим количеством сосудов.
Кровоснабжение щитовидной железы обеспечивают две парные верхние и нижние щитовидные артерии, иногда определяется третья артерия, снабжающая кровью перешеек.
Верхняя щитовидная артерия отходит от наружной сонной артерии и у верхнего полюса железы делится на переднюю и заднюю ветви. Нижняя щитовидная артерия берет свое начало из щитовидно-шейного ствола справа и подключичной артерии слева. Нижние щитовидные артерии на уровне 1—2-го хряща трахеи делают изгиб и под прямым углом пересекают общую сонную артерию, проходят вдоль железы позади общей сонной и кпереди от позвоночной артерии, в тра-хеопищеводном пространстве располагаются близко к возвратному нерву. Артерии железы образуют большое количество анастомозов. После входа в паренхиму железы артерии образуют густую сеть мелких артериол, распадающихся на капилляры, которые окружают фолликулы, тесно прилегая к фолликулярному эпителию. Интенсивность кровообращения в железе значительно превосходит таковую в других органах и тканях. При пересчете на единицу массы ткани кровоток через нее превышает таковой в миокарде, мозге, почках (рис. 5.2).
Щитовидные вены начинаются от перитиреоидной венозной сети и, сливаясь, образуют верхнюю, среднюю и нижнюю группы. Щитовидные вены впадают в яремную вену.
Латеральнее долей щитовидной железы находится сосудистый пучок, образованный общей сонной артерией и наружной яремной веной. Общая сонная артерия в нижних отделах шеи располагается более медиально по отношению к долям, в средних — делится на две ветви (наружную и внутреннюю). Наружная яремная вена расположена кпереди латеральнее общей сонной артерии, в верхних отделах шеи вены находятся впереди от артерий.
Рис. 5.2. Схема сосудов шеи [W.Swobodnic, M. Herrmann].
1 — a. carotis dextra; 2 — a. carotis sinistra; 3 — cartilago thy-roidea; 4 — a. thyroidea superior; 5 — v. thyroidea superior; 6 — v. jugularis interna; 7 — a. subclavia dextra; 8 — щитовидная железа; 9 — v. subclavia dextra; 10 — a. subclavia sinistra; 11 —v. thyroidea inferior; 12 — v. thyroidea superior im-par; 13 —truncusbrachiocephalicus; 14 —v. brachiocephalica dextra; 15 — v. brachiocephalica sinister; 16 — a. subclavia; 17 — дуга аорты; 18 — a. pulmonalis; 19 — подъязычная кость.
Спереди щитовидная железа прикрыта, за исключением перешейка, предщитовидными мышцами, к которым относятся грудино-подъязычная, плече-подъязычная, грудино-щито-видная, по боках от долей железы на всем протяжении шеи располагаются грудино-ключично-сосцевидные мышцы. Заднесредние поверхности боковых долей прилежат к трахее и нижней части глотки, заднебоковые отделы железы доходят почти до пищевода. Более поверхностно располагается тонкий пласт подкожной мышцы и кожа.
В паратрахеальной клетчатке позади щитовидной железы располагаются верхние и нижние группы паращитовидных желез, количество их может быть от 4 до 12, размеры не превышают 2—8 мм (длина — 6 мм, ширина — 4 мм, толщина — 2 мм). Паращитовидные железы могут располагаться как под капсулой щитовидной железы, так и экстракапсулярно.
Возвратный нерв является ветвью блуждающего нерва, проходит позади подключичной артерии (справа) и дуги аорты (слева), описывает петлю вокруг них, а затем направляется вверх и ложится сбоку в желобке между пищеводом и трахеей (в месте деления передней ветви верхней щитовидной артерии). Возвратный нерв пересекает верхнюю щитовидную артерию в месте ее деления на переднюю и заднюю ветви, в 1/2 случаев лежит впереди артерии, в 1/3 случаев — сзади, в остальных случаях — между ветвями (слева чаще сзади, а справа — спереди). Нерв может быть окружен паренхимой железы, что наблюдается при увеличении размеров органа.
Регионарные зоны лимфооттока щитовидной железы — югулярные, пре- и паратрахеальные, предгортанные, загрудинные надключичные и подключичные. Поверхностные и глубокие югулярные лимфатические узлы располагаются по ходу яремных вен на боковых поверхностях шеи.
КТ- И МРТ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
КТ щитовидной железы проводится от яремной вырезки до уровня Су. Толщина среза — 8 мм, шаг — 4—8 мм. Обычное положение неизмененной железы — на 2 см выше верхнего края грудины.
Форма — в виде двух овалов с относительно ровными контурами, хорошо отграниченными от окружающих тканей.
Поперечные размеры составляют 30×20 мм, высота — 30—40 мм.
Структура — однородная. Денситометрическая плотность (при содержании в паренхиме железы 0,65 мг/г йода) — 70+10 HU.
Кпереди от железы визуализируются грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы, по передней поверхности которых проходят наружные яремные вены.
Латеральной поверхностью железа прилежит к внутренней яремной вене и сонной артерии. Слева сонная артерия лежит под веной, справа проходит ближе к телу позвонка по задне-латеральной поверхности железы.
По заднемедиальному краю щитовидной железы, кзади от трахеи располагаются паращи-товидные железы, которые могут быть видны у тучных пациентов. Паращитовидные железы могут визуализироваться между собственной капсулой железы и жировой клетчаткой. Число паращитовидных желез колеблется от 2—4 до 5—6. Их длина составляет 5—6 мм, толщина — около 4 мм.
Задний край щитовидной железы отделен от тел пятого и шестого шейных позвонков длинной мышцей шеи. В центре среза между трахеей и серединой тел позвонков располагается пищевод (рис. 5.14, 5.15).
На МРТ щитовидная железа имеет значительно более интенсивный сигнал, чем грудино-щитовидная мышца на Т2-ВИ.
Сонная артерия и яремная вена располагаются латерально от щитовидной железы и имеют низкую интенсивность.
Щитовидная железа имеет клиновидную форму, располагается по сторонам от трахеи, симметричная, однородной структуры. Краниокаудальный размер щитовидной железы равен 3—5 см.
Перешеек железы перекрывает спереди второе и третье трахеальные кольца и соединяет нижние отделы правой и левой долей.
Капсула железы фиксируется к претрахеальной фасции, что дает ей возможность двигаться вместе с глоткой.
Проведения МРТ-исследования в аксиальном изображении часто достаточно для исследования щитовидной железы. Когда требуется уточнить краниокаудальные контуры и размеры железы, корональная плоскость предпочтительнее, так как симметричность ее лучше оценивается в этой проекции.
Нормальная щитовидная железа легко дифференцируется от грудины и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, так как увеличенное время Т2 релаксации приводит к усилению сигнала интенсивности на Т2-ВИ.
Паращитовидные железы в норме не видны ни на ультразвуковых, ни на КТ-, ни на МРТ-изображениях (рис. 5.16—5.18).
Рис. 5.14. Схемы щитовидной железы в аксиальной плоскости на уровне щитовидного хряща
[W. Swobodnic, M.Herrmann].
5.15. Серия КТ щитовидной железы в аксиальной проекции на уровне щитовидного хряща.
Рис. 5.16. MPT щитовидной железы в аксиальной проекции на уровне щитовидного хряща. Т1-ВИ.
Рис. 5.17. МРТ щитовидной железы на уровне щитовидного хряща. Т2-ВИ.
Рис. 5.18. МРТ щитовидной железы на уровне щитовидного хряща. STIR ИП.