УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Лучевая анатомия щитовидной железы

Сканирование щитовидной железы проводится с помощью линейного высокочастотного датчика 7,5 мгц, применение датчиков с более высокой частотой 10—15 мгц позволяет деталь­нее оценивать структурные изменения паренхимы железы. Исследование начинают с осмот­ра передних отделов шеи от области яремной вырезки до подъязычной кости, последователь­но при поперечном и продольном сканировании. Оценивают состояние каждой доли и пере­шейка отдельно. На поперечных эхограммах в центре определяется акустическая тень от трахеи и гортани, по бокам и кпереди от трахеи (в зависимости от уровня среза) выявляются доли, перешеек щитовидной железы, окружающие мышцы и сосуды. У щитовидной железы выделяют следующие ориентиры.

При поперечном сканировании:

• — медиальный край доли прилежит к трахее, щитовидному хрящу, щитонадгортанной мышце;
• — латеральный край доли располагается между передней и задней ее поверхностями;
• — передняя поверхность доли прослеживается от перешейка до латерального края, отгра­ничена мышцами;
• — задняя поверхность — между трахеей и латеральным краем. При продольном сканировании:
• — передняя поверхность доли;
• — задняя поверхность доли;
• — верхний полюс;
• — нижний полюс.

В практической работе, в частности в хирургической практике, целесообразнее локализо­вать патологические образования по сегментам. Деление на сегменты условно. На продольных сканах в каждой доле выделяют верхний и нижний полюсы, а также центральную зону, последнюю в свою очередь подразделяют на 3 равные части, посредством линий, параллель­ных передней и задней поверхностям доли.

Рис. 5.3. Схема сегментов щитовидной железы (объяснения в тексте).

а — в поперечном сканировании; б — в продольном сканировании: I — передняя поверхность доли; II — задняя повер­хность доли; III — верхний полюс; IV — нижний полюс.

На поперечном скане через перешеек проводят 2 линии, на равном расстоянии, перпендикулярные к его передней и задней поверхностям. Таким образом, в щитовидной железе выделяют 13 сегментов. В правой и левой долях — по 5 сегментов, в перешейке — 3 сегмента (рис. 5.3).

В правой доле различают следующие сегменты:

1 — соответствует верхнему полюсу правой доли;

2, 3, 4 — центральные сегменты;

5 — соответствует нижнему полюсу.

8 левой доле выделяют следующие сегменты:

9 — соответствует верхнему полюсу; 10, 11, 12 — центральные сегменты;

13 — соответствует нижнему полюсу.

В перешейке различают следующие сегменты:

6 — латеральный, граничит с правой долей;

7 — центральный;

8 — латеральный, граничит с левой долей.

Обычное расположение щитовидной железы характеризуется эхографическим выявлени­ем ее верхней границы на уровне щитовидного хряща, а нижней границы — на 1,5-2 см выше

ключиц.

Форма щитовидной железы на поперечных сканах напоминает изогнутый гантель и отража­ет обе доли и узкий перешеек, на продольных сечениях имеет вид эллипса. Типично преоблада­ние длины над другими размерами железы. Варианты формы характеризуются отклонением от наиболее часто встречаемой конфигурации. В 80% случаев боковые доли имеют форму равно­бедренного треугольника, при этом ширина доли равна ее глубине. Реже боковые доли имеют форму треугольника с острым углом на его вершине, и глубина доли больше ширины на 3-4 мм. Форма боковых долей может быть в виде треугольника с тупым углом на вершине, при этом ширина доли превышает глубину на 3-4 мм (см. рис. 5.3). Асимметричная форма (изме­нение формы и размеров одной из долей) может свидетельствовать о патологии.

Рис. 5.4. Схема измерения ширины, толщины и длины щитовидной железы.

а — ширина доли; b — толщина доли; с — длина доли; d — толщина перешейка.

Эхографические размеры щитовидной железы у взрослого при благоприятных экологичес­ких условиях широко варьируются (по данным различных авторов). На серии поперечных эхо-грамм определяют максимальные значения ширины и толщины, на продольных — длины доли и производят измерения каждой доли отдельно (рис. 5.4):

• — ширина доли — 13—18 мм, измеряется между крайними точками на поперечной линии, проведенной через центр от латерального до медиального края;
• — толщина доли (переднезадний размер) — 14—18 мм, соответствует расстоянию между край­ними точками на перпендикуляре, опущенном из места перехода доли в перешеек к задней по­верхности доли. При атипичной форме доли проводят коррекцию формы при помощи допол­нительных построений;
• — длина доли — 40—60 мм — это расстояние между полюсами;
• — толщина перешейка — 4—6 мм, расстояние между передней и задней поверхностями пе­решейка (табл. 5.1).

В настоящее время недостаточно проводить измерение линейных размеров щитовидной железы, необходимо также определять ее объем. В клинической практике объем щитовидной железы вычисляют по следующей формуле:

Объем ЩЖ = Объем правой доли + Объем левой доли + Объем перешейка.

Объем доли = ширина х толщина х длина х 0,479.

Объем перешейка = 0,05 (Объем правой доли + Объем левой доли).

Нормальный объем щитовидной железы у взрослых: до 18 см³ (4,5—18 см³) у женщин, у муж­чин — до 25 см³ (7,7—22,6 см³).

Таблица 5.1 Размеры щитовидной железы в зависимости от возраста

Размеры, мм	Дети до 15 лет	25-50 лет	Старше 50 лет (размеры уменьшаются)
Длина	32-40	40-60	36-42
Ширина	12-14	16-18	14-16
Толщина	10-12	14-18	12-14

Контуры щитовидной железы должны быть ровными и четкими, с четко дифференциру­ющейся гиперэхогенной капсулой.

Эхогенность ткани щитовидной железы в норме всегда выше таковой окружающих мышц или равна эхогенности подчелюстной слюнной железы (у обследуемых старше 18 лет). Наи­более распространена характеристика эхогенности неизмененной железы как «средняя».

Структура неизмененной щитовидной железы однородная (мелко-, средне- и крупнозер­нистая) с равномерным распределением одинаковых по размеру, интенсивности и располо­жению отражений. У обследуемых пожилого возраста однородная структура железы может прерываться мелкими (до 5 мм) анэхогенными включениями с четкими контурами, содержа­щими коллоид, гиперэхогенными (фиброзными) включениями, микрокальцинатами, возни­кающих в результате инволютивных процессов в щитовидной железе.

Венозные и артериальные сосуды отображаются в виде трубчатых гиперэхогенных струк­тур по периферии железы, преимущественно в области полюсов. Кровоснабжение среднеста­тистической щитовидной железы с учетом деления долей на сегменты осуществляется следу­ющим образом:

• — верхние полюса боковых долей (1-й и 9-й сегменты) из системы верхних щитовидных ар­терий;
• — нижние полюса (5-й и 13-й сегменты) из системы нижних щитовидных артерий;
• — средние сегменты долей (2-й, 3-й, 4-й, 10-й, 11-й, 12-й) и перешеек (6-й, 7-й, 8-й) имеют смешанный тип кровоснабжения из систем верхних и нижних щитовидных артерий (передние поверхности, больше верхние щитовидные артерии, задние поверхности — больше нижние щитовидные артерии);
• — зонами перекреста являются средние сегменты и перешеек.

Анатомический диаметр верхней щитовидной артерии составляет 1,23—1,39 мм, нижней щитовидной артерии — 1,23 мм.

При эхографии диаметр верхней щитовидной артерии составляет 1,8+0,9 мм, одинако­во в правой и левой долях, у мужчин и женщин; нижней щитовидной артерии — 1,2+0,9 мм в правой доле и 1,4±0,9 мм в левой доле. При импульсной допплерографии в верхней и ниж­ней щитовидной артерии V сист. макс. — 7,8—44,7 см/с, V диаст. макс — 2,2—17,1 см/с, ин­декс резистентности (RI) — 0,4—0,9, пульсационный индекс (PI) — 0,5—1,5. В настоящее время рациональнее определять объемную скорость кровотока (Vo6), которая рассчитыва­ется по формуле:

Vo6 = (ПД /4) ТАМАХ,

где Д — внутрипросветный диаметр сосуда; П — 3,14; ТАМАХ — усредненная по времени Умакс.

В норме Vo6. у мужчин в правой доле составляет 13,47+4,91 мл/мин, в левой — 11,44+2,85 мл/мин, у женщин в правой доле — 13,42+5,61 мл/мин, в левой — 10,58±+4,31 мл/мин.

Цветовое (энергетическое) допплеровское картирование (ЦДК, ЭДК) в оценке паренхи­матозного кровотока имеет большое значение. В норме при ЦДК выявляются единичные цве­товые паттерны на полюсах и в интрапаренхиматозных перегородках (до 3—5), ЭДК позволя­ет оценить любой калибр сосудов вплоть до капилляров, просвет сосудов равномерный, ши­рина не более 3 мм.

У латеральных поверхностей обеих долей визуализируются сосуды в виде двух анэхоген-ных структур. Общая сонная артерия прилежит к доле на поперечных сканах в виде округлых образований и трубчатых — на продольных срезах, не изменяет просвет при сдавливании ее датчиком. Наружная яремная вена визуализируется латеральнее общей сонной артерии на по-

перечных сечениях как овальное образование, на продольных — трубчатая структура. При сдав-лении датчиком изменяется просвет сосуда.

Пищевод отображается медиальнее и кзади от долей щитовидной железы, на поперечных срезах как округлое образование с гипоэхогенными стенками и гипоэхогенно внутренней структурой слева, но достаточно часто и справа от трахеи, на продольных срезах — трубчатая структура спереди от позвоночника.

В настоящее время эхография щитовидной железы проводится у детей преимущественно старше 3 лет. Это связано в основном с техническими трудностями (отсутствие приборов и со­ответствующих датчиков в родильном доме, короткая шея у новорожденных), однако с увели­чением числа беременных женщин с эндемическим зобом нередко у новорожденных отмечает­ся вторичная недостаточность йода, сопровождается изменением размеров железы. Адекватное исследование железы проводится линейным или микроконвексным датчиком (7,5—10 мгц) в поперечном и продольном сечении. Контуры железы должны быть ровными, эхогенность — средней, структура — однородной. В поперечном сечении проводится измерение ширины (А) правой и левой долей, толщины перешейка (С). Под левой долей железы определяется пище­вод в поперечном сечении. При продольном сканировании проводится измерение длины (В) правой и левой долей. Ширина в норме в среднем составляет 10 мм, длина — 20 мм, толщина перешейка — 10 мм. Выраженная асимметрия встречается редко (рис. 5.6.—5.13).

Вычисление объема проводят по формуле (рис. 5.5):

Объем железы = (АхВхСхО,479) + (АхВхСхО,479).

Объем железы у доношенного новорожденного ребенка в среднем не превышает 10—15 мм.

В настоящее время наиболее целесообразно использование нормативов объема железы (эхо-волюметрия), рассчитанных относительно площади поверхности тела, предложенные F.Delange и рекомендованных ВОЗ Международным комитетом по контролю йододефицитных заболе­ваний (МККЙЗ, 1997), но при их коррекции при умножении 97 перцентилей на поправочный коэффициент 0,71 (МККЙЗ, 2001). Нормативы разработаны для детей старше 6 лет и диффе­ренцированы по полу. Принцип расчета по площади поверхности тела оптимален, так как учи­тывает антропометрические показатели ребенка.

В нашей стране также используются таблицы нормативов объема щитовидной железы у детей с учетом их пубертатного развития, предложенные М.И.Пыковым и соавт. в 1994 г. Таблицы нормативов учитывают окружность грудной клетки (для детей 4—6 лет), длину ноги от боль­шого вертела бедренной кости до пола (для детей 7—9 лет до пубертатного периода) или массу тела для детей 10—11 лет, вступивших в пубертатный период, и всех подростков старше 12 лет (табл. 5.2).

5.5. Схемы измерения размеров щитовидной железы у детей в поперечном и продольном сечениях.

А — ширина правой доли; В — толщина перешейка; С — длина доли.

Рис. 5.6. Изображение щитовидной железы на уровне перешейка.

а — схема УЗ-изображения ЩЖ через доли и перешеек при поперечном ска­нировании; б — УЗ-изображение на уровне основания перешейка и доли ЩЖ при поперечном сканировании; в — цветовое допплеровское картиро­вание.

Здесь и на рис. 5.7—5.20: 1 — общая сонная артерия; 2 — наруж­ная сонная артерия; 3 — внутренняя сонная артерия; 4 — нижняя щитовид­ная артерия; 5 — позвоночник; 6 — па-ращитовидная железа; 7 — перешеек щитовидной железы; 8 — правая доля щитовидной железы; 9 — левая доля щитовидной железы; 10 — m. longus coli; 11 — т. sternocleidomastoideus; 12 — т. sternohyoideus; 13 — т. sterno-thiroideus; 14 — т. thyreoideus; 15 — platysma; 16 —трахея; 17 — внутренняя яремная вена; 18 — fascia coli profunda; 19 — m. longus capitis; 20 — m. scalenius anterior; 21 — m scalenius medius; 22 — m. scalenius posterior; 23 — блуждаю­щий нерв; 24 — пищевод; 25 — плече­вое сплетение; 27 — a. facialis; 28 — a. lingualis; 29 — a. thyreoideus superior; 30 — трахеальный хрящ; 31 — cartilago cricoidea; 32 — cartilago thiroidea.

В клинической практике у новорожденного ребенка для точной диагностики неонатального зоба и гипоплазии железы М.И.Пыковым (2001) предложен расчет индивидуального норма­тива объема с учетом коррекции на фактическую массу тела ребенка:

НТО = М 0,088+К,

где НТО — нормальный тиреоидный объем (мл); М — масса тела (кг); К — коэффициент (для нижней границы нормы — 0,182, для верхней — 0,602).

Рис. 5.7. Схема (а) и УЗИ (б) щитовидной железы при продольном сканировании сосудов шеи.

 

Таблица 5.2. Нормативы объема щитовидной железы у новорожденных (предел колебаний — ±2) в зависимости от массы тела (по М.И. Пыкову, 2001)

Масса тела, г	Объем ЩЖ, мл	Масса тела, г	Объем ЩЖ, мл	Масса тела, г	Объем ЩЖ, мл
2000	0,36-0,78	3000	0,45-0,87	4000	0,53-0,95
2100	0,37-0,79	3100	0,46-0,88	4100	0,54-0,96
2200	0,38-0,80	3200	0,46-0,88	4200	0,55-0,97
2300	0,38-0,80	3300	0,47-0,89	4300	0,56-0,98
2400	0,39-0,81	3400	0,48-0,90	4400	0,57-0,99
2500	0,40-0,82	3500	0,49-0,91	4500	0,58-1,00
2600	0,41-0,84	3600	0,50-0,92	4600	0,59-1,01
2700	0,42-0,85	3700	0,51-0,93	4700	0,60-1,02
2800	0,43-0,85	3800	0,52-0,94	4800	0,60-1,02
2900	0,44-0,86	3900	0,53-0,95	4900	0,61-1,03

Рис. 5.8. Схема и ЦДК-изображение щитовидной железы при поперечном сканировании.

а, б — правая доля; в, г — левая доля.

Рис. 5.9. Схема (а) и УЗИ (б) правой доли щитовидной железы при срединно-продольном сканировании.

Рис. 5.10. Схема (а) и УЗИ (б) щитовидной железы при продольном сканировании через правую долю.

Рис. 5.11. Изображение сосудов шеи.

а — УЗИ сосудов шеи в В-режиме; б — схема; в — ЦДК сосудов шеи.

Рис. 5.12. Схема (а) и УЗИ (б) правой доли щитовидной железы в косом продольном сечении через верхний полюс.

Рис. 5.13. Схема (а) и УЗИ (б) щитовидной железы ребенка 5 лет (поперечное сканирование).