Этика. Понятие этики, теории этики
Биомедицинская этика Силуянова И.В. 2016
Глава 1. Теоретические основы биомедицинской этики
- 1.1. Что такое этика?
- 1.2. Что такое биомедицинская этика?
- 1.3. Биомедицинская этика и медицинское право
- 1.4. Исторические этапы развития и логические парадигмы биомедицинской этики
Этика — это система знания об отношениях между людьми или о человеческих отношениях. Схематично эти отношения можно представить так S ↔ S, где S — действующие субъекты (лица) морально-нравственного отношения или действия, а символ «↔» — собственно человеческие морально-нравственные отношения. Содержание, вкладываемое в символы S и «↔», может быть разным. Субъектами нравственных отношений могут быть:
- отдельные люди (человек ↔ человек),
- человек и общество (человек ↔ общество),
- человек и природа, общественные объединения и группы людей (общественное объединение ↔ общественное объединение) и т.п.
Варианты нравственных отношений между людьми также многообразны и различаются в диапазоне от уважения до презрения. Нравственные отношения, как и понятие «нравственность», связаны с многообразием нравов, т.е. характерных особенностей и свойств отношения человека к человеку. К человеческим нравам относятся отзывчивость, грубость, честность, жадность, доброжелательность, верность, преданность, лживость, льстивость, любовь, ненависть и т.д.
Слова «этика», «нравственность» и «мораль» часто употребляются как синонимы. Однако между их значениями существует разница (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Взаимосвязь этики, морали и нравственности
Понятие «нравственность» фиксирует совокупность нравов, различие эмоционально-психического склада людей, их характеры, которые не всегда оцениваются положительно. Нрав или «норов» человека может быть как мирным, добрым, так и вспыльчивым, угрюмым, жестоким.
Понятие «нравственность» не тождественно понятию «мораль». Различие выявляется, когда поступок человека оценивается как нравственный (человек действовал по своему нраву), но не моральный (человек действовал вопреки нормам общества). Типичным примером несовпадения «нравственности» и «морали» является деятельность врачей нацистской Германии, осужденных Нюрнбергским трибуналом в 1947 г. Многие из них поступали согласно своим интересам, склонностям и характеру, т.е. по своему нраву, но аморально, т.е. вопреки моральным нормам человечества, что и стало основанием международного суда над ними. Этот пример свидетельствует, что за понятием «мораль» закрепилось значение оценки существующих нравов. Мораль осуществляет классификацию нравов на приемлемые для общества (должные, добрые) и неприемлемые (недолжные, злые). За понятием «мораль» закрепилось также значение совокупности принципов и норм поведения людей в обществе.
Схематично каждый поступок человека является результатом взаимодействия (включая противоборство) его нрава (природы, свободы) и моральных норм (долга, обязанности). Многообразие возможных комбинаций и сочетаний в этом взаимодействии определяется многообразием характеров, ситуаций, эмоциональных состояний и составляет реальность нравственных отношений. Исходное многообразие нравственной реальности фиксируется в этике понятием «относительности». Перенос этого понятия на уровень моральных норм и принципов типичен, но не вполне корректен. Вряд ли можно говорить об относительности основных норм «Клятвы Гиппократа» для врачебного сообщества или библейского Декалога (Десять заповедей Моисея), который существует уже свыше 3000 лет и принят разными народами как основа социального существования. Напротив, социальная устойчивость морали создает представление о ее абсолютном значении для сохранения человеческой жизни. Изучение этого значения морали, определение ее смысла и принципов моральных оценок нравов человека является целью знания, получившего название «этика». Латинское слово ethica, восходящее к греческому ethos, означает учение о нравственности и систему непротиворечивых суждений об основаниях, смысле и назначении морали. В то же время современное понятие «этика» фиксирует существование целого ряда подходов к решению проблемы о сущности и назначении морали.
В европейской культуре, не говоря уже о мировой, множество этических учений, теорий и школ. Тем не менее, данное множество делится на две традиции или парадигмы, т.е. на два типа этических теорий. Они принимали в истории культуры разные формы и назывались по-разному. Первый тип — идеалистическая, или религиозная, или деонтологическая этика. Второй — этика натуралистическая, или прагматическая. Факт существования двух этических традиций не только отражает логику исторического развития этико-философской мысли, но и саму суть морально-нравственного сознания человека, который постоянно находится в ситуации свободного нравственного выбора не только того или иного поступка, но форм его этического осознания.
Натуралистическо-прагматический тип этических теорий
К натуралистическо-прагматическому типу этических теорий можно отнести цинизм и гедонизм в античности, учения о естественности человеческой природы, права, морали в Новое время (Т. Гоббс, Дж. Локк, Д. Юм), социал-дарвинизм, эволюционизм в этике XIX в. (Ч. Дарвин, Г. Спенсер), прагматизм, утилитаризм (И. Бентам, Дж. Ст. Милль), социобиологизм (З. Фрейд, Ф. Ницше и др.) и социоцентризм (О. Конт, К Маркс, Э. Дюркгейм и др.).
В рамках данной традиции поступки и поведение человека рассматриваются в зависимости от необходимости удовлетворения его естественных, как правило, биофизиологических, потребностей. В рамках этой традиции отрицается существование вечных, неизменных и абсолютных моральных принципов и норм. Считается, как правило, что они относительны, вырастают из насущных потребностей и постоянно изменяются в процессе их удовлетворения. Неизменными остаются только стремление человека к удовлетворению своих потребностей и сопровождающее этот процесс чувство удовольствия. В современной социологии те, кто стремится к удовлетворению своих, как правило, растущих потребностей, образуют специфическое сообщество индивидов, получившее название «общество потребления».
К представителям потребительской морали относился, например, Г. Спенсер. Он видел основной закон жизни в приспособлении живых существ к условиям среды. Этим, по его мнению, достигается не только сохранение индивида и рода, но и полнота жизни, т.е. максимум удовольствий, что и есть искомое счастье. Какое — правильное или неправильное — поведение сообразуется с достижением такого счастья, не имеет значения. Счастье — это высшее благо, максимум удовольствия для наибольшего числа людей. Моральные принципы так же, как и виды живущих существ, проходят через сито естественного отбора.
В рамках социоцентристских теорий на первый план выдвигаются не биофизические потребности, а потребности социальные, и прежде всего экономические, товарно-денежные. Экономико-финансовые отношения рассматриваются как основные средства удовлетворения биофизических потребностей. Они составляют ближайший к поступку комплекс мотивов любой человеческой деятельности. Например, в марксизме все человеческие отношения, включая и морально-нравственные, базируются на экономическом фундаменте, на удовлетворении материальных потребностей и на финансовых интересах. Именно они становятся критериями моральности поведения и составляют содержание понятия «польза». Понятие «благо» упрощается, освобождается от какого-либо сверхчувственного содержания и наполняется единственно значимым смыслом, коим является экономическая польза. Элементарная логика и несложные экономические расчеты неизбежно приводят к выводу, что больные, люди с хроническими заболеваниями, пенсионеры, инвалиды, их содержание, лечение, финансовое обеспечение — экономическое бремя для общества. Но, несмотря на эту «экономическую» логику теоретики натуралистически-прагматических учений не сбрасывали со счетов проблему справедливости и любви к человеку. О противоречивости подобной логики В. Соловьев говорил так: «Человек произошел от обезьяны, поэтому будем любить человека».
Это фундаментальное противоречие устраняет величайший представитель натуралистическо-прагматической этики Ф. Ницше (рис. 1.2). В его философии логика натуралистической, прагматической этики представлена наиболее последовательно и непротиворечиво. Он предлагает врачам «новую мораль», реализующую исходные принципы прагматизма. В 36-м фрагменте «Сумерек кумиров» Ницше утверждает «Мораль для врачей. Больной — паразит общества. В известном состоянии неприлично продолжать жить. Прозябание в трусливой зависимости от врачей и искусственных мер, после того как потерян смысл жизни, право на жизнь, должно бы вызывать глубокое презрение общества. Врачам же следовало бы быть посредниками в этом презрении, — не рецепты, а каждый день новая доза отвращения к своему пациенту… Создать новую ответственность, ответственность врача, для всех случаев, где высший интерес к жизни, восходящей жизни, требует беспощадного подавления и устранения вырождающейся жизни — например, для права на зачатие, для права быть рожденным, для права жить… Общество, что я говорю, сама жизнь имеет от этого большую выгоду, чем от какой-нибудь “жизни” в отречении, бледной немочи и другой добродетели…»
Рис. 1.2. Фридрих Ницше (1844—1900)
Очевидно, что теоретические установки натуралистическо-прагматической этики связаны с современными обоснованиями морально-этической правомерности эвтаназии, экономической и демографической целесообразности прогностического контроля медицинской генетики за «здоровьем населения», рассудочно-бытовой правомерности уничтожения жизни на эмбриональном уровне, превращения здоровья в частную собственность, а медицину — в дело прибыли и дохода.
В рамках данной традиции во второй половине ХХ в. формируются новые этические стандарты профессиональной деятельности. К ним относятся принципы сторонников эвтаназии «достойно жить, достойно умереть», «моральность убийства», «моральность отключения жизнеподдерживающей аппаратуры». Критерий «смерти мозга» становится не только медицинской, но и этической санкцией на использование человеческого биоматериала. Технология деторождения (искусственное оплодотворение) становится новым видом медицинского бизнеса. «Рациональное планирование семьи», «генетическая политика», «генетическое наступление» на наследственные заболевания с целью коррекции естественного отбора, пренатальная диагностика с последующим прерыванием проблемной беременности как средство искусственного отбора и борьбы с детской смертностью и т.д. и т.п. Данные этические стандарты преодолевают существующие моральные ограничения, оправдывая и разрешая все, что возможно осуществить с помощью новых биомедицинских технологий и методик. Цель или польза для кого-то оправдывают использование любых новых средств.
Позитивное содержание любой из школ или концепций в рамках данного типа располагается между двумя позициями. Исходной позицией, как правило, является признание первичности природных потребностей или социальных интересов и нужд человека. Именно они служат базисом для череды сменяющих друг друга моральных норм, ценностей и идеалов. Конечной же позицией, как правило, становится нигилизм, т.е. отрицание абсолютного значения идеального измерения человеческих отношений, т.е. отрицание морально-этических законов. Понятия «милосердие», «любовь», «забота», «сострадание» лишаются самодостаточности и рассматриваются всего лишь как более или менее удачно используемые средства для достижения целей и удовлетворения потребностей соперничающих воль и интересов.
Для натуралистическо-прагматической традиции характерно признание приоритета биофизиологических потребностей и вытекающих из них естественных прав человека. При этом настораживающим фактом является то, что природные потребности, возведенные в ранг высших ценностей, становятся основанием выхода из природной естественности в режим искусственности. Именно это и происходит в либеральной биоэтике, отстаивающей право искусственно создавать детей, когда этого не дает природа; продолжать жить, даже когда природа забирает это право; умереть легко вопреки природным процессам; изменить пол и половые роли вопреки природе; уничтожить жизнь, когда она даруется природой.
Признание наличия связи либеральной биоэтики с натуралистическопрагматическим сознанием важно для нравственного самосознания медицинского сообщества, особенно учитывая опыт нацистской медицины, когда прагматические интересы нации и науки были поставлены во главу угла медицинской деятельности.
Ф. Ницше называет натуралистическо-прагматическую позицию имморализмом (от лат. im — не и moralis — нравственный), что свидетельствует, прежде всего, о принципиальных отличиях натуралистическо-прагматического и идеалистически-деонтологического типов морально-этического сознания.
Идеалистическо-деонтологическая этика
Идеалистическо-деонтологическая этика — это второй в нашей классификации тип этических учений. К нему относятся этическая доктрина иудаизма, конфуцианства, этические воззрения Гераклита, Сократа, Платона, Аристотеля, вся христианская традиция, к которой относятся И. Кант, И. Г. Фихте, Р. Г. Лотце, В. Виндельбанд, Г. Риккерт, Э. Кассирер, Э. Гуссерль, М. Шелер, Н. Гартман, этические учения неотомистов, протестантская этика (Р. Бультман, П. Тиллих) и, наконец, русская религиозная философия, представленная в творчестве Ф. М. Достоевского, В. С. Со ловьева, С. П. Франка, С. Н. Булгакова, Н. А. Бердяева, Н. О. Лосского, В. Н. Лосского, П. А. Флоренского, В. И. Несмелова и др.
Все перечисленные концепции оригинальны, индивидуальны, внутренне целостны, более того, иногда друг с другом трудно совместимы. Но их можно объединить логически, представив как некую (вторую в нашей классификации) типологическую единицу. Почему Потому, что в рамках идеалистической этики формируется ответ на вопрос, что такое человек, явно отличающийся от ответов, характерных для натуралистическо-прагматического сознания. В рамках идеалистической этики человек понимается как существо, обладающее способностями. Человек способен не только управлять своими потребностями, но и нравственно совершенствоваться в соответствии с моральными ценностями и законами не только человеческих отношений, но и теми, по которым создан и существует мир. Моральные ценности — это как бы позвоночный столб в организме человеческих отношений. Абсолютное значение моральных ценностей для человека и общества заключается в том, что их несоблюдение ведет в итоге просто к вырождению общества, так же как за разрывом позвоночного спинного мозга неизбежно следуют паралич и смерть. В качестве примера жесткого действия этого закона может быть рассмотрена жизнь человека, аморальность которого сначала разрушает его нравственно и духовно, а затем и физически.
Для этого типа этических теорий опорой для принятия моральнонравственных решений является идеальная самодостаточная реальность морального закона. Данное суждение означает, что моральные нормы — это реальность, несводимая ни к человеческой природе, ни к практическому расчету, ни к экономической выгоде, ни к социальной целесообразности. Напротив, именно моральный закон задает направление и смысл не только нравственному поведению, но и человеческому существованию в целом. В зависимости от различий в понимании сущности морального закона данный тип этических учений может быть назван идеалистическим, или деонтологическим, или религиозным.
Классическим примером идеалистической этики является сакральная этика Ветхого Завета. Она понимается как «закон Бога нашего» (Ис. 110) и представляет собой совокупность законов и нравственно-этических постулатов, исходящих от Бога и обращенных к человеку «В законе Господнем воля Его» (Пс. 1).
Типологически к идеалистической традиции относится и конфуцианство. В классической китайской этической теории этика метафизична и предельно авторитарна. «Ли» — ритуал, совокупность осознанно необходимых и социально санкционированных правил поведения. «Нельзя смотреть на то, что противоречит ли, нельзя слушать то, что противоречит ли, нельзя говорить то, что противоречит ли», — требовал Конфуций. Свод нормативных правил «ли» не допускал ситуационного или какого-либо творческого подхода. Допускалось лишь одно тщательное их изучение и соблюдение.
Для характеристики античной этики часто используют изречение Гераклита, согласно которому, поскольку человек есть человек, он обитает вблизи Бога. Этой обителью (этосом) и является этика, которая в своем истоке божественна, или, как выражается М. Хайдеггер, фундаментально онтологична.
Особое место среди учений религиозного типа занимает христианская этика. Она существует как многовековая традиция религиозно-этического толкования Откровения, начиная с творений Отцов Церкви, включая богословие Средних веков, Нового времени, вплоть до современного религиозного этического сознания.
Для медицинской культуры христианское этическое учение имело большое значение. Добротодеяние как заданная христианством смыслообразующая цель человеческого существования в мире последовательно реализовывалось в конкретной практической деятельности милосердия и врачевания. Врачебная традиционная профессиональная этика, как никакая другая форма прикладной этики, обнаруживала эту связь.
Медицина и все, что происходит с болеющим и страждущим человеком, всегда находится в центре внимания христианской этики. Врачевание было неотъемлемой частью христианской культуры. В Новом Завете мы не встретим осуждения применения медицинских средств. «Исцеляйте больных», — научает Христос своих учеников (Лк. 109). Согласно Священному Преданию один из учеников Христа, апостол Лука, был врачом. Врачевание — одна из профессий первых христиан, святых врачей Антиоха, Космы и Дамиана (III в. н.э.), великомученика Пантелеимона (IV в. н.э.). В истории Церкви немало примеров, когда священники и даже епископы занимались врачеванием не только духовных, но и телесных недугов. Нельзя не упомянуть нашего современника профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого (1877—1961) — святителя Луку — епископа и хирурга, автора известного труда «Очерки гнойной хирургии».
В качестве ключа к пониманию христианской этики можно рассматривать слова Блаженного Августина (IV в. н.э.) «Не знает покоя сердце наше, пока не успокоится в Тебе». Это «успокоение» есть не что иное, как понимание того, что только следование Божественному Закону привносит порядок и гармонизирует нашу жизнь. В христианской этике мораль открыта каждому человеку в текстах Библии и в «моральном законе внутри нас».
Для Канта, например, этим внутренним законом, т.е. высшей нравственной ценностью, является долг, подчинение которому и составляет собственно моральный поступок. Благодаря Канту слово деонтология (от греч. deon — долг, logos — закон, учение) становится синонимом нравственной философии. По Канту, отличие человека от любой другой живой твари в том, что он наделен способностью действовать не только по законам естества, но и по законам долга. Закон долга — это моральный закон, который гласит поступай так, как ты хотел бы, чтобы поступали по отношению к тебе, или не превращай другого человека в средство для реализации своих эгоистических целей. Согласно И. Канту, способность человека «давать себе закон» и без всякого внешнего принуждения бороться за его соблюдение является одним из основных проявлений личности. Эту способность Кант называет «моральной автономией». «Автономия, — пишет он, — есть основание достоинства человека».
Моральная автономия человека поднимается Кантом до уровня самостоятельной силы, параллельной и равномощной природе. Эта равномощность фиксируется Кантом в известном заключении к «Критике практического разума» «Две вещи наполняют мою душу все возрастающим удивлением и благоговением, чем больше я вдумываюсь в них звездное небо надо мной и моральный закон во мне». Человек не растворяется в природе как одно из ее образований, в известном смысле он противостоит ей именно потому и в силу того, что обладает моральным сознанием. В идее моральной автономии утверждается право и ценность духовной свободы человека.
Нельзя недооценивать потенциал идей независимости и автономии и для современного общества. В любой «деспотической ситуации» современный человек уже ориентирован на возможность автономного поведения. Социокультурное признание за каждым человеком его нравственной и интеллектуальной независимости страхует людей от обращения с ними как безвольными объектами научных исследований или социально-политических манипуляций. Принцип моральной автономии пресекает любое посягательство на личность, независимо от того, продиктовано ли оно эгоистическими интересами интеллектуальной элиты или альтруистическими мотивами «всеобщего счастья» и «всеобщего блага», «здоровья нации», «интересов народа», «интересами науки» или «логикой прогресса» и т.п. Поэтому неудивительно, что, пройдя соответствующее осмысление и толкование, протестантская идея моральной автономии превращается в современной биомедицинской этике в два основополагающих и работающих принципа — принцип уважения автономии пациента и принцип профессиональной ответственности врача и ученого.
Для католической биоэтики характерно понимание биоэтики как «антропологии человеческого достоинства», связанной с утверждением неразрывной связи достоинства и богоподобия человека.
В фокусе внимания христианской биоэтики сегодня исследовательская деятельность врача. При изучении человеческих генов, эмбрионов и т.п. и при проведении экспериментов на людях возникает опасность рассматривать человека только как объект для получения знания. Исследователям, противопоставляющим себя другим людям, грозит опасность изменения самосознания. «Познающие» ученые склонны постоянно совершать скрытое исключение для себя стать и быть объектами и средствами достижения целей исследовательской деятельности других. Справедливо ли, законно ли это? Соответствует ли это интересам человека, превращенного в «средство» и «объект» любознательности «познающего» ученого?
Грань между отношением к человеку как к объекту исследования и отношением к человеку как к объекту использования очень тонка. Папа Иоанн Павел II констатировал «Относиться к другому человеку как объекту использования — значит рассматривать его исключительно как средство для достижения своей цели, как предмет, без учета присущего личности предназначения». Это присущее личности предназначение никогда не может быть понято с помощью знания «из чего он состоит» и «как он функционирует».
Понятие «личность» обозначает, что человек содержит в себе нечто большее, нежели то, из чего он состоит, а именно способность к свободе действия, способность к совершенствованию и вере в Бога. Православие, в отличие от католицизма, не стремится просеивать современную медицинскую практику через сито библейских законов и заповедей. Это неизбежно сбивает на путь суда и осуждения людей.
Согласно православной традиции главное не в том, чтобы судить человека по предписанным инструкциям, а в том, чтобы человек был совершенен. Существо христианства не должно подменяться формальным морализмом. «Человеку нужно не прощение вины, не договор с Богом, который давал бы надежду на подобное прощение, а … преображение собственной природы по образу Бога, достижение совершенства». «Будьте совершенны как совершен Отец ваш небесный» (Мф. 548). Одно из проявлений совершенства Отца небесного в «неизследной бездне» Его милосердия в Его человеколюбии. Нравственность православия — это нравственность «человеколюбивого сердца».
Смысл человеческой жизни в христианской этике непосредственно связан с человеколюбием, со служением ближнему и «деланием добра». В связи с этим врачевание по сути — одна из уникальных человеческих профессий, смысл и назначение которой максимально совпадает с деланием добра, с христианскими ценностями милосердия, человеколюбия и спасения жизни. Неслучайно первая модель социального института здравоохранения как деятельного проявления милосердия и человеколюбия была реализована в христианских монастырях.
Глубоко символична красно-крестная символика международной организации медицинской помощи и милосердия, на которую уповают сегодня в каждом неблагополучном районе мира, что в который раз подтверждает слова Иоанна Златоуста «Такова сила милосердия оно бессмертно, нетленно и никогда не может погибнуть». Типологическая характеристика сосуществующих и принципиально различающихся этических традиций (табл. 1.1) дает необходимые ориентиры для того выбора правил и ценностей, который должен сделать каждый современный врач. Одним из оснований этого выбора является опора на историю и логику развития классической этики и ее связи с профессиональной медицинской этикой.
Таблица 1.1 Идеалистическо-деонтологическая и натуралистическо-прагматическая парадигмы этического сознания
