Исторические этапы развития и логические парадигмы биомедицинской этики

Глава 1. Теоретические основы биомедицинской этики

Более 25 веков в европейской культуре формировались, сменяли друг друга различные морально-этические принципы, правила, рекомендации, сопровождавшие медицину на протяжении всей ее истории. Понятие «биомедицинская этика» суммирует многообразие многовекового вра­чебного нравственного опыта и включает четыре парадигмы или модели: модель Гиппократа, модель Парацельса — Войно-Ясенецкого, деонтологию и биоэтику. Теоретические особенности и морально-этические принципы каждой из них являются реальными элементами целостной системы профессионально-этического знания и составляют целостно-нормативное содержание современной профессиональной биомедицинской этики.

Исторически первой формой врачебной этики были моральные прин­ципы врачевания Гиппократа (460—377 гг. до н.э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах» и др.

Становление греческой светской медицины было связано не только с влиянием рационального знания и накоплением опыта врачевания, но и с принципами демократической жизни городов-государств Древней Греции. Освященные и необсуждаемые права врачующих жрецов посте­пенно, но неизбежно сменялись профессиональными моральными обяза­тельствами лекарей перед пациентами и гарантиями им. Так, в «Клятве Гиппократа» были впервые сформулированы и выписаны именно обязан­ности врача по отношению к больным и коллегам.

Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, не просто отражают специфические отношения в конкретно-исторической эпохе. Их содержание обусловлено целями и задачами врачевания, неза­висимо от места и времени их реализации.

На основе «Клятвы Гиппократа» в начале XIX в. создается «Факультет­ское обещание» российских врачей, оканчивающих медицинский факуль­тет Московского университета.

Факультетское обещание

«Принимая с глубокой признательностью даруемые мне наукой права врача и постигая всю важность обязанностей, возлагаемых на меня сим знанием, я даю обещание в течение всей своей жизни ничем не помрачать чести сословия, в кото­рое ныне вступаю. Обещаю во всякое время помогать, по лучшему моему разумению, прибегающим к моему пособию страждущим, свято хранить вверяемые мне семей­ные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия. Обещаю продол­жать изучать врачебную науку и способствовать всеми силами ее процветанию, сооб­щая ученому свету все, что открою. Обещаю не заниматься приготовлением и про­дажей тайных средств. Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам-врачам м не оскорблять их личности; однако же, если бы того потребовала польза больного, говорить правду прямо и без лицемерия. В важных случаях обещаю прибегать к сове­там врачей, более меня сведущих и опытных; когда же сам буду призван на совеща­ние, буду по совести отдавать справедливость их заслугам и стараниям».

Логика и содержание обязательств «Клятвы Гиппократа», несколько изменяясь, сохраняются и сегодня, приобретая лишь в том или ином совре­менном этическом документе свой стиль, особую форму выражения.

Модель Гиппократа — часть медицинской этики, которая рассматри­вает взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества.

Вторая историческая форма врачебной этики — модель Парацельса Войно-Ясенецкого формировалась с первых веков нашей эры вплоть до современности. Данный период европейской истории — время распро­странения и влияния нравственной антропологии христианства. Поэтому неслучайно, что акцент на внешние, социальные обязательства смещается в сторону внутренних особенностей отношения к болеющему человеку, а именно на практическое отношение врача к больному, ориентированное на заботу, помощь, поддержку и совпадающее с нормой отношения человека к человеку в христианской этике: «люби ближнего своего как самого себя», «любите врагов ваших» (Мф. 5:44).

Парацельсу (1493—1541) — родоначальнику в области создания хими­ческих лекарств — удалось выразить эту норму особенно четко. Он учил своих учеников: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руко­водствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства — любовь». По любовь, о которой говорил Парацельс, не просто одно из приятных нравственных отношений между людьми, у нее есть глубокий профессиональный смысл.

Именно такое нравственное отношение врача к личности пациента слу­жит одним из важных факторов эффективности его лечебной деятельности.

Профессор Войно-Ясенецкий утверждает, что «доверие или недоверие врачу… глубоко определяет исход болезни». Он разделяет многовековое мнение врачебного сообщества, согласно которому успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: «Тот, кто больше верит, излечивается лучше».

Модель Парацельса — Войно-Ясенецкого — это такая форма врачеб­ной этики, в рамках которой нравственное отношение к пациенту пони­мается как одна из важнейших составляющих стратегии терапевтического поведения врача. Именно в рамках этой модели врачевание получает смысл служения делу любви и милосердия. Врачевание превращается в служение, которое, как ни какое другое (за исключением священства), предоставляет врачу неограниченные возможности для проявления любви к болеющему и страждущему человеку.

Если в гипиократовской модели, прежде всего, завоевывается социаль­ное доверие к врачу, то в модели Парацельса — Войно-Ясенецкого дела­ется акцент на учет нравственного отношения врача к личности пациента, на признании важности личностных контактов и включенности таких кон­тактов в лечебный процесс.

Третья форма профессиональной медицинской этики — деонтология — еще больше углубляется в особенности нравственного отношения врача к личности пациента, связывая их с особенностями тех или иных заболе­ваний человека.

Соответствие поведения врача определенным особенностям патологии пациента составляет существенную часть медицинской этики. Это ее деонтологический уровень, или деонтологическая модель.

Термин «деонтология» образован от двух греческих слов: deontos (должное) и logos (закон). Он был введен в советскую медицинскую науку в 40-х гг. XX в. профессором II. II. Петровым. Основы представлений о зна­чении должного для человека уходят корнями в религиозно-нравственную традицию. Для религиозного сознания характерно постоянное сопоставле­ние должного не только с целями действий человека, но и со средствам их достижения.

Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «долж­ных» правил, соответствующих той или иной специальной области меди­цинской практики, будь то терапия, педиатрия, акушерство и т.д. Например, особенности хирургической деонтологии детально раскрываются профес­сором Н. Н. Петровым в работе «Вопросы хирургической деонтологии».

Еще один пример норм деонтологической модели — правила относи­тельно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Коми­тетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации:

• «интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны
• интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;
• вопрос об интимных отношениях между доктором и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников;
• врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами».

Нарушение данных рекомендаций влечет за собой определенные дисцип­линарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет Амери­канская медицинская ассоциация.

Принцип соблюдения долга — основной для деонтологической модели. Примером значения идеи долга для медицинского сообщества является Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации, раз­работанный Национальной медицинской палатой и принятый Первым национальным съездом врачей Российской Федерации (г. Москва, 5 октя­бря 2012 г.). Из 53 статей Кодекса 28 включают понятие «врач должен» и 15 — «врач обязан».

Принцип «соблюдения долга» соответствует требованиям, которые предъявляются врачу со стороны медицинского сообщества и общества в целом. «Врач должен…» — это своеобразный критерий соответствия избранной человеком профессии. Если такого соответствия нет, то это свидетельство профессионального несоответствия, с возможными отрица­тельными последствиями и для самого человека, и для врачебного профес­сионального сообщества, и для пациентов.

Биоэтика — это современная форма профессиональной этики врача. Возникновение биоэтики непосредственно связано с внедрением в меди­цинскую практику новейших биомедицинских технологий: трансплан­тации, методов искусственного оплодотворения, клинической генетики, нового диагноза смерти мозга, методов регенеративной (восстановитель­ной) медицины. Особенность новейших биомедицинских технологий заключается в том, что их использование требует четкого этико-правового регулирования. Оно необходимо, так как новые медицинские технологии могут принести как пользу, так и значительный вред не только отдель­ному человеку, но и обществу в целом. Так, например, внедрение методов искусственного оплодотворения как новых способов размножения неиз­бежно влечет за собой деформацию традиционных семейно-родственных отношений. Эта жесткая связь методов искусственного оплодотворения с разрушением семьи была обоснована и убедительно выявлена в романе О. Хаксли «О дивный новый мир».

В современной медицине речь идет уже не только о помощи больному, но и о возможностях управления процессами патологии, зачатия и умира­ния с весьма проблематичными последствиями для человеческой популя­ции в целом.

Основным моральным принципом биоэтики становится принцип уваже­ния прав и достоинства человека. Под влиянием этого принципа основной вопрос медицинской этики — вопрос об отношениях врача и пациента — расширяется до вопроса об отношениях «врач — общество», «врач — чело­веческая популяция», «врач — человеческая культура». А обсуждение этих вопросов все чаще выносится за узкие профессиональные рамки, они ста­новятся предметом социальных дискуссий, которые приобретают нацио­нальные масштабы.

В медицинской этике на уровне деонтологической модели (например в акушерстве и гинекологии) речь идет об «осторожности в высказываниях при пациентках», «о завоевании доверия», «о ровном, спокойном, разумном поведении врача, сочетаемом с заботливым и внимательным отношением к пациентке». А в биоэтике основным становится конфликт прав, например права плода на жизнь с правом женщины на аборт. Причем решение этого конфликта выносится на уровень принятия определенных законов, кото­рые в свою очередь могут подвергаться критике со стороны общественно­сти в случае их этической некорректности. Еще одним примером может служить отношение к эвтаназии. Либеральное «право пациента на достой­ную смерть» вступает в противоречие с правом врача не только следовать профессиональному принципу «не навреди», но и исполнить заповедь «не убий». Неудивительно поэтому, что биоэтика в настоящее время суще­ствует в двух формах — либеральной и консервативной — в зависимости от того, что берется за основание при решении того или иного вопроса: ничем не ограниченные (произвольные) права или достоинство человека.

Конфликт прав, принципов, ценностей, а по сути человеческих жизней и судеб культуры — реальность современного плюралистического обще­ства. Тем не менее именно в биоэтике во главу угла ставится ценность достоинства как способности и воли человека к достижению нравственного совершенствования. При этом даже при отсутствии желаемого результата само наличие такого стремления — безусловное свидетельство достоинства человека, идет ли речь о пациенте или о враче.

Несмотря на различия между ее историческими формами, биомедицин­ская этика уникальна, прежде всего, тем, что логически целостна. Так, оче­видно, что такие ее формы, как модель Гиппократа и модель Парацельса — Войно-Ясенецкого, формировались в диаметрально противоположных мировоззренческих культурах: языческой и христианской, но даже они теснейшим образом связаны между собой. Десять обязательств «Клятвы Гиппократа» логически сопряжены с ценностями христианской этики: любовью, милосердием и состраданием (рис. 1.5).

 

Рис. 1.5. Исторические и логические модели биомедицинской этики

Теоретические особенности и морально-этические принципы каждой из перечисленных исторических моделей являются реальными элементами целостной системы профессионально-этического знания и составляют цен­ностно-нормативное содержание профессиональной современной биоме­дицинской этики.