Дентологическая парадигма. Деонтология в терапии и хирургии

ДЕОНТОЛОГИЧЕСКАЯ ПАРАДИГМА В МЕДИЦИНЕ

Биомедицинская этика Силуянова И.В. 2016

Глава 4. Деонтологическая парадигма в медицине

• 4.1. Деонтология в терапии см. ниже
• 4.2. Деонтология в хирургии см. ниже
• 4.3. Деонтология в акушерстве и гинекологии
• 4.4. Деонтология в педиатрии
• 4.5. Деонтология в психиатрии и наркологии
• 4.6. Деонтология в стоматологии см. ниже  (дополнительный материал)
• 4.7. Деонтология в онкологии

Медицинская деонтология — это совокупность правил межличностных отношений и ответственных взаимодействий, соответствующих конкрет­ной области медицинской практики, будь то терапия, педиатрия, акушер­ство и т.д.

Соответствие поведения врача той или иной медицинской специаль­ности определенным этическим нормативам составляет деонтологический уровень медицинской этики, ее деонтологическую парадигму или часть.

Профессор Н. Н. Петров первым в советской медицинской науке начи­нает использовать термин «деонтология» Этим термином он обозначал реально существующую область медицинской практики — врачебную этику, которую в России пытались отменить после переворота 1917 г. за связь с идеалистической и религиозной культурой. Но уйти от этой связи истори­чески и логически невозможно. Основы представлений о долге и должном лежат в религиозной этике. Основоположником этической деонтологии принято считать И. Канта (1724—1804). Его позиция состояла в отрицании необходимости учитывать мотивы, цели и последствия того или иного поступка для квалификации его как морального. Для Канта моральность поступка определяется исключительно выполнением или невыполнением долга, а не тем, ради чего действие совершается и к каким результатам при­водит. Этим утверждением деонтология противостоит гедонизму, утили­таризму и другим концепциям, в которых моральность действия опреде­ляется полезностью его результата, а не соответствием действий человека с долгом не только по целям действия, но и по средствам их достижения.

Принцип соблюдения долга — основной для деонтологической модели. Соблюдать долг — значит выполнять определенные требования. Недолж­ный поступок — тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества и его собственных воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулиро­ваны для каждой медицинской специальности, принцип соблюдения долга не признает оправданий при уклонении от его выполнения, в том числе аргументы от «приятного и неприятного», «полезного и бесполезного» и т.п. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по без­условному требованию долга, то соответствует избранной им профессии, если нет — то должен покинуть профессиональное сообщество.

Своды точно сформулированных правил поведения разработаны прак­тически для каждой медицинской специальности. Многочисленные совет­ские издания по медицинской деонтологии периода 1960—1980-х гг. содер­жат подробный перечень и описание этих правил практически по всем медицинским областям.

Деонтология в терапии

Терапевтический профиль врачевания обладает рядом особенностей отношения врача-терапевта к пациенту. Они концентрируются на двух этапах: поисково-диагностическом и лечебно-реабилитационном. В ста­дии определения диагноза чрезвычайно значим расспрос пациента. Важен не только учет характера жалоб, но и внимание к особенностям личности больного, индивидуальным чертам, национальности, образу жизни и миро­воззрению, к оценке пациента происходящих и происшедших событий его жизни, включая конфликты общения, степень фиксации на них и мера уязвленности ими. Такой «анамнез жизни» важен и для лечебно-реабилитаци­онного процесса, для того, чтобы пациент осознал связь своей соматической болезни с внешней и внутренней историей своей жизни. Врач-терапевт дол­жен достичь максимального доверия, которое одно способно дать врачу пол­ноценное представление о заболевании пациента. Одно из средств дости­жения доверия заключается в том, что врач должен избегать каких-либо оценок тех жизненных принципов, которые исповедует пациент, характера сложившихся у того социальных отношений и т.н. Врач должен ставить перед собой задачу войти в доверие к пациенту, позволить ему выгово­риться, что подчас имеет определяющее значение для постановки правиль­ного диагноза и достижения адекватной самооценки себя пациентом. Эти данные становятся важны на лечебно-реабилитационной стадии, особенно в случае необходимости преодоления больным определенных патогенных привычек, особенностей поведения и отношения к себе, близким и окружа­ющим. В терапевтической практике в полной мере должен реализовываться принцип лечения не болезни, а больного, личность которого в значитель­ной степени определяет особенности болезни, что предполагает и специ­фику назначаемого и проводимого врачом лечения. Врач использует раз­личные методы воздействия на пациента с целью коррекции нарушенных установок, изменения взглядов больного на свое состояние и социальное окружение и пересмотра уровня притязаний. При выборе методов влия­ния при лечении терапевтических расстройств основной акцент делается не столько на болезнь, сколько на личность пациента и его ситуацию.

В терапевтической практике важны психологическая совместимость врача и больного и особенности их взаимоотношений.

Формы взаимодействий врача и больного при лечении терапевтических заболеваний различны в острый период и в фазе выздоровления. В острый период врач должен активно работать с пациентом, определять и ставить диагноз. В это время больной обеспокоен своим состоянием, тревожен и с обостренным вниманием воспринимает каждое слово врача. Напри­мер, при сердечно-сосудистых заболеваниях часто проявляет себя фено­мен, который назван «социокультурной символикой сердца», связанный с тем значением, которое придает человек сердцу. Врачу надо особенно внимательно следить за своими словами. Как правило, на этом этапе обо­сновано патерналистское отношение к больному. Однако на последующих этапах лечения его желательно корректировать в зависимости от локали­зации патологического процесса, длительности заболевания, выраженно­сти болевого синдрома и других факторов. К моменту выписки и на этапах амбулаторного лечения отношения «врач — больной» должны приобретать характер сотрудничества.

При лечении психосоматических заболеваний роль взаимодействия врача и больного возрастает. Необходимо попытаться сформировать у больного представление о причинах заболевания и предложить адекват­ные способы реагирования на особенности клинических проявлений изме­нений его состояния.

Деонтология в хирургии

Отношения «хирург — пациент» связаны с особенностями хирургиче­ского больного, которые включают, как правило, типичную реакцию паци­ентов на необходимость хирургического вмешательства — боязнь и страх. Такая реакция определяется двумя основными объективными факторами:

• постоянным присутствием операционного риска (в той или иной сте­пени);
• отсутствием абсолютной гарантии успеха операционного вмешатель­ства.

Страхи больного, боязнь операционного вмешательства порождаются объективными факторами. В силу этого основная задача врача-хирурга — преодолеть эти эмоциональные состояния больного. Хирургических паци­ентов нужно специально, порой длительно готовить к операции, используя различные методы, включая беседы, внушение, медикаменты. Эта задача чрезвычайно важная, так как от ее решения в значительной степени зави­сит исход всего лечения. Многолетний опыт детских врачей-хирургов свидетельствует, что детей, боящихся хирургического вмешательства, ни в коем случае нельзя оперировать.

Доктор А. В. Гуляев полагает: «Со страхом больного перед операцией, когда он не превосходит определенных норм, можно было бы помириться, если бы дело ограничивалось самочувствием. Но многочисленные исследо­вания по физиологии эмоций свидетельствуют о далеко идущих пертурба­циях во всех физиологических системах под влиянием страха. При этом еще вопрос, у какого больного более гладко проходит операционный период: у трусливого, который не сдерживает своих эмоций, или у храброго, кото­рый их не проявляет и силой воли глубоко прячет. Мы опасаемся больных последней категории, конденсирующих свои эмоции без их разрядки».

Замечено, что легче успокоить больных, когда их страх отчетливо про­является в поведении. Значительно труднее это бывает в отношении людей хладнокровных, рассудительных, дисциплинированных. Страхи у таких больных могут проявляться в виде кризов, коллапса, шока или в неожи­данных и необычных психопатологических симптомах. Не следует жалеть время на психологическую подготовку таких больных к операции. Среди врачей-хирургов распространено мнение, что психологическая подготовка к операции должна проводиться столь же тщательно, как и подготовка опе­рационного поля.

В отечественной хирургической деонтологии сложилась устойчивая позиция, согласно которой хирург должен не только знакомить больного с характером хирургического вмешательства, в сдержанно-тактичной форме касаясь описания риска операции, но главное опираться на внуше­ние надежды на положительный исход. Об этом пишут такие хирурги, как II. II. Петров, Б. В. Петровский и др.

На эту позицию необходимо обратить внимание, так как она входит в противоречие с требованиями юридической модели «информирован­ного согласия», предполагающей объективное изложение, т.е. информиро­вание обо всех деталях и рисках операции. Симптоматично, что, с точки зрения Н. Н. Петрова, «информирование» должно включать не столько «адекватную информацию», сколько внушение «незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции». Такая позиция, например в ходе судебного процесса о нанесенном вреде пациенту, с точки зрения прокурора будет оценена как заинтересованная и недопустимая манипуля­ция больным. Но с точки зрения адвоката хирурга именно эта профессио­нальная форма общения включает необходимый элемент успешного исхода оперативного вмешательства.

Решению задачи преодоления страхов и боязни больного подчинено следующее правило профессиональной этики хирурга, сформулирован­ное II. II. Петровым: «Для душевного покоя больных необходимы повеше­ния хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции как до нее, так и после».

К сожалению, это правило может не соблюдаться в условиях жесткого лимита времени в предоперационный период. Это правило может быть подвергнуто сомнению и под влиянием низкого профессионализма врача или особенностей оперативного вмешательства. Например, по воспомина­ниям сотрудников известного хирурга-трансплантолога В. И. Шумакова, он лично с пациентами не знакомился и не посещал их до операции. Эта привычка хирурга не может рассматриваться, как правило. Скорее всего, это была индивидуальная особенность В. И. Шумакова, которая объясня­ется тем, что трансплантация, которой он занимался, в годы его активной деятельности только внедрялась, что неизбежно сопровождалось высоким уровнем смертности и инвалидности пациентов. Такой привычкой хирург как бы защищал себя от эмоциональных травм и переживаний, связанных с характером его деятельности.

Тем не менее тенденция некоторого отрыва хирурга от больного в последнее время усиливается. Это связано с практикой конвейерной схемы вмешательств, с многопрофильным характером подготовки больного и проведения операции. Такая тенденция негативно оценивается специали­стами как растворяющая личную ответственность врача-хирурга за жизнь больного и обезличивающая результат лечения. Отрицательным тенден­циям «бригадного метода», часто неизбежного в современной хирургии (например, при сверхдлительных микрохирургических операциях), должно противостоять ясное осознание значения коллективного начала в профес­сии, атмосфера сотрудничества и общей ответственности.

Посещения больного хирургом, как до операции, так и после (включая реанимационное отделение) необходимо для создания у больного доверия к врачу, для мобилизации желания и веры пациента в излечение — важ­нейших субъективных факторов достижения положительных результатов лечения. Этой цели служит и такой прием, как помещение пациента в одну палату с выздоравливающими пациентами: их опыт и состояние служат формированию психической стабильности пациента.

К основным этическим принципам лечения хирургического больного II. II. Петров в работе «Вопросы хирургической деонтологии» относил и следующие правила:

• хирургия для больных, а не больные для хирургии;
• делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека;
• идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного.

4.6. Деонтология в стоматологии

Стоматология связана с работой врача в зоне рта и губ, которая отно­сится к интимным зонам человеческого организма. Работа в этой зоне непо­средственно связана с положительными или отрицательными чувствами и аффектами пациентов. Действия в полости рта и близкий контакт лицом к лицу могут вызывать чувство вмешательства в особенно чувствительную зону личности, что определяет значение этичности поведения стоматолога.

Визит к зубному врачу, как правило, является стрессом для больного, связанным со страхом ожидания боли, напряженностью и вегетативной дистонией, а стоматологическое лечение, несмотря на столь широкие сегодняшние возможности аналгезии, все еще воспринимается некоторыми пациентами как болезненное и даже агрессивное. Инструментально обу­словленные трудности вербальной коммуникации и физическая близость к врачу вызывают чувство беззащитности и беспомощности.

Необходимо учитывать, что больной приходит к стоматологу с чувством страха. Этот страх может выражаться в разных формах, например, в отказе от лечения или откладывании консультации, в агрессии по отношению к врачу (физическом сопротивлении, укусах).

Первый контакт и первый разговор между стоматологом и больным могут оказаться решающими для дальнейшего поведения больного и хода терапии. Пациент ожидает при входе в кабинет эмоционального отклика врача, который должен предложить ему помощь и поддержку. При этом врач должен знать, что страх на переднем плане является нормальной, здо­ровой реакцией.

Тем не менее необходимо учитывать, что есть группы больных, нужда­ющиеся в повышенном внимании врача. К ним относятся:

• дети и подростки с их возрастной лабильностью и ранимостью;
• пожилые больные и инвалиды, в силу своего социального положения возлагающие дополнительные обязанности на стоматолога;
• нестабильные больные, мечущиеся от одного зубного врача к дру­гому в поисках того, кому они согласны доверять;
• претенциозные больные, категорично настаивающие на проведении определенных методов лечения;
• невротики с их неосознаваемыми страхами и конфликтами.

Последняя категория трудных больных, которых отличает невротиче­ский страх, представлена четырьмя различными группами.

1. Больные с истерической структурой личности, страх у которых легко переходит в соматические состояния, например обмороки. На них хорошо действует спокойная, деловая, благожелательная, но твердая пози­ция стоматолога, особенно, если она сочетается с теплотой, сердечностью и юмором.
2. Пациенты с обсессивпыми чертами закрепощенные, зажатые, пол­ные сомнений и робости. Страх у больных проявляется в таких соматиче­ских формах, как бледность кожи, тахикардия. Для них показан контроль сердечIю-сосудистой системы.
3. Больные с депрессивной структурой, с готовностью подчиняющи­еся указаниям врача, что, однако, не должно вводить в заблуждение. Зубы для них имеют повышенное символическое содержание, в связи с чем они трагичнее, чем обычный больной, воспринимают их дефект или потерю, всю ситуацию лечения в целом. При общении с ними важно, чтобы боль­ной чувствовал, что он воспринимается как личность.

4. Шизоидные больные, проявляющие недоверие, ведущее к враждеб­ности и даже провокациям в адрес зубного врача. Они представляют собой наиболее трудную группу для врача в стоматологической практике. С ними важно проявлять спокойное, доброжелательное, эмпатическое отношение и деловитость.