Деонтология в акушерстве и гинекологии

Глава 4. Деонтологическая парадигма в медицине

Акушерство — самая древняя область медицины. В течение многих веков вырабатывались нормы поведения, которые определяли и опреде­ляют отношения между врачом, с одной стороны, и беременной, роженицей, родильницей, больной и ее родственниками — с другой. Они закреплялись в письменных трактатах, а также передавались из уст в уста от поколения к поколению. Те из них, которые многократно выверены жизнью, при­обрели форму ценностей, нарушение которых считается предосудитель­ным. К ним относится, например, принцип доминанты интересов матери, ребенка и их родственников. В современном обществе нормы взаимоотно­шений в акушерстве и гинекологии закрепляются юридически.

Особенности медицинской деонтологии в акушерстве и гинекологии непосредственно связаны с особенностями нравственных переживаний женщин-пациенток. Гинекологическая практика, в ходе которой возникает ряд проблем нравственного и социального характера, требует высокой морально-этической культуры медицинских работников.

При гинекологическом обследовании проявление стыдливости у жен­щин совершенно естественно, и к этому нравственному явлению нужно относиться с должным уважением. Для установления хорошего контакта с больными необходимы тактичность и осторожность при беседе и обсле­довании. Тактичность врача предполагает сдержанную и спокойную реак­цию на получаемую в ходе беседы информацию. При проведении мани­пуляций важно, чтобы медицинская сестра помогала врачу-гинекологу, особенно, если врач — мужчина.

Важная задача в акушерско-гинекологической практике связана с пре­одолением страха перед беременностью. Внимание молодых женщин следует обратить на естественное природное предназначение женщины и ценность материнства. Следует объяснить возможные неблагоприятные последствия от применения противозачаточных средств и предупредить о вероятности побочных явлений от приема противозачаточных таблеток (тошнота, угнетение аппетита, неприятный вкус во рту, нежелательная полнота и др.).

Беременность и роды являются одними из значительных событий в жизни женщины. При зачатии возникают опасения за судьбу будущего ребенка: будет ли он здоров, не смогут ли возникнуть какие-либо аномалии в его физическом и психическом развитии и др. К концу беременности воз­никает тревога, связанная с предстоящими родами (страх боли, опасения смерти от различных осложнений, боязнь возможных разрывов промежно­сти и др.). Течение беременности зависит от многих факторов: от свойств личности женщины, социального положения, отношений в семье, соци­ально-бытовых условий и др., о которых врач и медицинская сестра жен­ской консультации должны иметь определенное представление и учиты­вать в ходе общения с пациентками.

В основе этичности взаимоотношений медицинского персонала с бере­менной женщиной лежат:

готовность оказать помощь и проявить заботу и интерес к пациентке;

• уважение к ценностным ориентациям беременной женщины, к ее восприятию жизни;
• умение принимать другие взгляды, понимать нежела­тельные или отрицательные формы поведения с выделением положитель­ных тенденций;
• умение сопереживать, т.е. умение поставить себя на место беремен­ной женщины, так как сопереживание имеет решающее значение для уста­новления доверительных отношений;
• умение слушать и концентрировать внимание на том, что говорит пациентка.

Принципы этикета общения предполагают:

• умение перенести внимание с себя па говорящего пациента, во время беседы не перебивать его вопросами, комментариями, интерпретациями, а терпеливо слушать, ожидая паузу или окончание высказывания;
• устранение отвлекающих факторов: звонков, других людей, шума, работы, действий с какими-либо предметами (ручкой, бумагой), так как внимание должно быть сосредоточено на говорящем пациенте;
• открытый взгляд (по не пристальное рассматривание) на пациента, что позволит тому понять, что он значим и то, что он говорит, важно;
• стремление понять основной смысл слов пациента, его эмоции и чув­ства, не спешить с суждениями (поспешные выводы могут быть ошибоч­ными и даже опасными);
• необходимость понимания, о чем человек избегает говорить: в этом часто и заключается болезненная проблема;
• старание не проявлять эмоциональные реакции (удивление, гнев, печаль), которые являются помехой в достижении доверия врачу.

Акушерка, медицинская сестра или врач должны учитывать чувства беременной женщины. Это имеет решающее значение для предотвращения конфликтов, обид и упреков в невнимательности со стороны персонала.

Типичной ошибкой гинеколога на первом приеме является вопрос врача: «Вам направление на аборт?» — без предварительной беседы о состоянии и намерениях женщины при факте установления беременности. Из бесед с большим числом беременных и рожениц установлено, что радость в связи с подтверждением беременности омрачается воспоминаниями об этом вопросе на приеме у гинеколога.

Каждой женщине с первых минут установления факта беременности необходима доброжелательная, заинтересованная поддержка, способству­ющая вынашиванию беременности и рождению здорового ребенка.

Еще совсем недавно в нашей стране присутствие мужа при родах у жены считалось недопустимым. Однако сегодня действующий Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в ст. 21 предусматривает, что «отцу ребенка или иному члену семьи предо­ставляется право при наличии согласия женщины с учетом состояния ее здоровья присутствовать при рождении ребенка». Практика показывает, что привлечение отца ребенка к поддержке беременной как в период под­готовки ее к родам, так и в процессе самих родов позволяет более успешно создавать атмосферу уверенности в благоприятном завершении беремен­ности, помогает управлять родами, способствует консолидации семьи.

Сложные нравственные переживания возникают у женщин, беременных от внебрачной связи (страх осуждения, проблема воспитания ребенка без отца и др.). Эти женщины требуют особого внимания работников женской консультации. Необходимо учитывать все причины, по которым женщина может быть замкнута и не проявлять открытость: нежелание говорить о себе и своем положении, боязнь осуждения со стороны персонала, чув­ства стыда и вины. В таких случаях важно научиться понимать проявляе­мые и скрываемые чувства.

Формирование веры в благоприятный исход беременности, родов и дальнейшей жизни — задача врача и акушерки женской консультации и родильного дома.

В связи с этим особое внимание должно уделяться одной из сложных проблем акушерства — боли в процессе родов. В 1920—1930 гг. в нашей стране были разработаны приемы по профилактике родовых болей. Психо­профилактическая подготовка к безболезненным родам строится на прин­ципах учения И. П. Павлова.

В целях устранения у беременных женщин опасений, связанных с пред­стоящими родами, читаются лекции, проводятся курсовые, индивидуаль­ные или групповые собеседования, демонстрируются кинофильмы о родах и т.д., показываются гимнастические упражнения по нормализации дыха­ния, способствующие расслаблению мышц. Необходимо разъяснить жен­щине, что существенную помощь при родах она окажет себе сама, если будет выполнять все указания врача и акушерки.

К классическим этическим проблемам медицинской практики отно­сится общение с женщиной, потерявшей ребенка. Медицинский персонал так же, как матери и родственники роженицы, настроен на благополуч­ное разрешение родов, поэтому в трагических ситуациях и врачи, и меди­цинские сестры в той или иной степени тоже испытывают чувство вины, досады, печали, боли, подавленности и дискомфорта. Часто медицинский персонал старается не показывать своих эмоций, медики скрывают, что испытывают чувство вины и подавленности. Однако необходимо, чтобы женщина видела, что окружающие и заботящиеся о ней люди понимают ее и сочувствуют ее горю.

В это время исключительно важно проявлять внимание к физическому состоянию пациентки, так как она пережила роды, но женщине чрезвы­чайно необходима и нравственная поддержка.

Медицинскому персоналу не всегда легко общаться с женщиной, только что потерявшей ребенка: трудно найти слова, но простыми действиями, например, пожатием руки или легким объятием, можно сказать очень мно­гое. Во время общения нужно просто терпеливо слушать роженицу, а если она замыкается, побуждать рассказывать о своих переживаниях, какими бы болезненными и противоестественными те не были.

К традиционным этическим проблемам гинекологии относится искус­ственное прерывание беременности. В настоящее время в законодатель­ствах большинстве стран мира ограничено применение этой медицинской манипуляции. А в таких странах, как Израиль, Польша и ряде других, про­изводство аборта запрещено.

В России производство абортов разрешено по желанию женщины до 12 пед. беременности, по социальным показаниям — до 22 нед. и по ме­дицинским показаниям — до конца срока беременности. Тем не менее, в дей­ствующем Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» исключен статус аборта как права женщины, вве­дено «время тишины», т.е. временные ограничения для производства аборта (ст. 56) и узаконено права врача на отказ от проведения аборта (ст. 70, п. 3).

В условиях демографического кризиса в стране врач должен действо­вать по принципу презумпции деторождения и естественных законов при­роды. Это означает, что при беседе с беременной женщиной врач должен предложить рожать и не принуждать ее к аборту. Женщину необходимо предупредить о возможных отрицательных последствиях аборта и предло­жить заполнить бланк документа «Информированное согласие на опера­цию — хирургический аборт». Принцип профессиональной солидарности и сотрудничества как основной принцип биомедицинской этики предпола­гает знание российским врачом подходов мирового медицинского сообще­ства к регулированию этических проблем аборта, которые выражены в спе­циальном документе — Декларации Всемирной медицинской ассоциации «О медицинских абортах».

О медицинских абортах (1983 г.)

Основополагающий моральный принцип врача — уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия.

Обстоятельства, противополагающие интересы потенциальной матери интере­сам ее неродившегося ребенка, ставят врача перед необходимостью выбора: сохранить беременность или преднамеренно ее прервать.

Неоднозначность выбора определяется разными религиозными и нравствен­ными позициями, причем любое из решений требует уважения.

Определение отношения к этому вопросу и правил его решения в данном госу­дарстве или общине лежит вне компетенции медицины; врачи должны лишь обеспе­чить защиту своим пациентам и отстоять собственные права в обществе.

В тех странах, где медицинские аборты разрешены законом, компетентные спе­циалисты могут делать их на легальном основании.

Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать меди­цинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге.

Помимо традиционных проблем перед врачом встают современные биоэтические проблемы, связанные с внедрением в медицинскую практику новых технологий.

Современные методы генно-инженерной диагностики позволяют более чем у 90% беременных установить пол плода при исследовании клеток амниотической жидкости или хориона с помощью хромосомоспецифиче­ских зондов на X и Y хромосомы. Это важно для оценки степени риска наследственных заболеваний, сцепленных с полом (гемофилия, прогресси­рующая мышечная дистрофия и др.), и решения вопроса о сохранении или прерывании беременности но медицинским показаниям. С биоэтических позиций определение иола плода с целью регулирования рождаемости по желанию семьи необоснованно, так как означает вмешательство в при­роду человека и может привести общество к демографическим сдвигам и социальным проблемам.

Генная терапия (трансплантация генов) — введение нормального гена в клетки человека, страдающего наследственным заболеванием, пока сложный клинический эксперимент, хотя многие специалисты свя­зывают будущее медицины с этим методом лечения. Однако если поиски методов генной терапии наследственных болезней и допустимы, то они должны быть ограничены использованием соматических клеток (лейко­цитов, культуры других клеток) с запретом манипуляций над половыми клетками, чтобы сохранить неприкосновенным генный аппарат чело­века.

С точки зрения биоэтики существует ряд нерешенных проблем при оценке методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Моральный и юридический статус эмбриона и плода вступают в противоречие с практикой массовой гибели человеческих эмбрионов при экстракорпоральном оплодотворении и имплантации эмбрионов. Тре­бует серьезных научных исследований вопрос о состоянии здоровья «про­бирочных детей», так как по последним данным 75% рожденных таким методом подвержены серьезным заболеваниям. Внедрение новых техно­логий репродукции человека ставит вопросы о социальных и моральных критериях их недопустимого применения для одиноких женщин, одиноких мужчин, лиц с девиантным сексуальным поведением. Проблематичными остаются и вопрос подсадки оплодотворенной яйцеклетки другой жен­щине — суррогатной матери, и вопросы купли-продажи донорских половых клеток и т.п. Недопустимы в этическом отношении попытки улучшения генофонда человечества путем искусственного оплодотворения женщин спермой гениальных людей, что предполагается рядом исследователей, отстаивающих принципы евгеники, как формы решения ряда социальных проблем.

Морально недопустимо репродуктивное клонирование и эксперименты с трансплантацией клеточного ядра соматической клетки матери в ее же яйцеклетку. Это может представлять интерес для животноводства, но неприменимо в отношении человека, так как, по сути, в данном случае речь идет о селекции однотипных индивидуумов. В этом же смысле непри­емлем и партеногенез — искусственное активирование неоплодотворенной яйцеклетки с последующим развитием зародыша.

Внедрение новых биомедицинских технологий требует вниматель­ного анализа социальных прогнозов, морально-нравственного выбора и морально корректного регулирования применения технологий, связан­ных с репродукцией человека.