Желудочковая экстрасистолия

Глава 4. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

Жалобы пациентов с желудочковой экстрасистолией мало отличаются от тех, которые бывают при наджелудочковой экстрасистолии. Однако, учитывая большую длительность постэкстрасистолической паузы с последующим сильным сокращением сердца, желудочковая экстрасистолия переносится хуже. Во многих случаях пациенты ее не ощущают.

В основе возникновения желудочковой экстрасистолии лежат механизмы микро-риэнтри и патологическая триггерная активность. Эти механизмы могут активироваться как при поражении мышцы сердца, так и при нарушении вегетативного равновесия.

ЭКГ признаки желудочковой экстрасистолией (рис. 19):

1. Отсутствие зубца Р перед желудочковой экстрасистолой. При ранней желудочковой экстрасистолии, возникающей сразу за зубцом Р зубец Р присутствует, но РQ укорочен.

2. QRS более 0,12 сек., имеет вид блокады ножек пучка Гиса

3. За ЭКС следует полная компенсаторная пауза. При редком ритме компенсаторной паузы может не быть — вставочная желудочковая экстрасистолия.

Рис. 19. Желудочковая экстрасистолия. Полная компенсаторная пауза.

Для дифференцировки желудочковой экстрасистолии и наджелудочковыми экстрасистолиями с аберрантным проведением и широким QRS следует использовать данные подсчета полной или неполной компенсаторной паузы (Рис. 20).

Рис. 20. Наджелудочковая экстрасистолия с аберрантным комплексом QRS. Компенсаторная пауза неполная.

Желудочковые экстрасистолии могут быть мономорфными — источником их служит один и тот же участок миокарда — и полиморфными. Они могут быть парные и групповые (Рис.21). Три и более желудочковых экстрасистолии рассматриваются как пароксизм нестойкой желудочковой тахикардии.

Рис. 21. Различные варианты желудочковых экстрасистол.

Прогностическая значимость ЖЭ зависит от того каков фон их появления. Если ЖЭ возникают у лиц без признаков заболевания сердца, прогностическая значимость их вполне благоприятная. Если они мало беспокоят пациента, то нет необходимости проявлять настойчивость в их лечении. Прогностическая значимость ЖЭ тем хуже, чем она чаще и чем более выражена патология сердца.

Классификация по Лауну-Вольфу составлена по количественному и морфологическому принципу и дает возможность оценить прогностическую значимость желудочковой экстрасистолии у больных перенесших инфаркт миокарда:

• 0 — отсутствие ЖЭ;
• 1 — редкие, мономорфные (до 30 в час);
• 2 — частые, мономорфные (более 30 в час);
• 3 — полиморфные;
• 4А — спаренные;
• 4Б — залповые (пробежки ЖТ из 3 и более комплексов);
• 5 — ранние ЖЭ(«R на T»).

Чем выше класс желудочковой экстрасистолии по данной классификации, тем выше риск внезапной смерти. Эта классификция степени риска не распространяется на желудочковые экстрасистолии при других заболеваниях сердца и тем более при идиопатической, функциональной вегетативной желудочковой экстрасистолии.

Существует прогностическая классификация желудочковой экстрасистолии по Биггеру:

• Доброкачественные желудочковые экстрасистолии – нет обмороков в анамнезе, патология миокарда, как правило, отсутствует (включая постинфарктный рубец и гипертрофию миокарда более 14 мм), частота ЖЭ 1-10 в час, отсутствует эпизоды несойкой желудочковой тахикардии (ЖТ).
• Злокачественные ЖТ – есть обмороки, или остановка сердца в анамнезе, имеется заболевание сердца, частота ЖЭ 10-100 в час, часто выявляются устойчивые пароксизмы ЖТ.
• Потенциально злокачественные – отличаются от злокачественных отсутствием обмороков и остановки сердца в анамнезе отсутсвием приступов неустойчивой ЖТ.

Риск внезапной смерти при двух последних классах выше при фракции выброса менее 40%, при ЖЭ возникающей при физической нагрузке, при ее появлении во время появления ишемических изменений ST-T при стенокардии.

Лечение желудочковой экстрасистолии

Зависит от клинической ситуации:

1. Если желудочковая экстрасистолия менее 1000 в сутки наблюдается у пациентов без патологии сердца и не ощущается ими, то необходимо ограничиться рекомендациями: ограничение в потреблении кофе, алкоголя, курения, переедания.
2. Если желудочковая экстрасистолия у лиц без патологии сердца, но она беспокоит их, то приходится назначать антиаритмические препараты. Наиболее эффективны при ЖЭ антаритмики 1 с класса. Однако иногда стоит испытать в начале наиболее безопасные ААП второго и четвертого класса. В случае сочетания ЖЭ с синусовой брадикардией препаратом выбора может быть аллапинин 25-50 мг 2 раза в сутки. В остальных случаях последовательность испытаний может быть следущей: пропафенон 600-900 мг/сут., этацизин 75 мг, аллапинин 50-75 мг, ритмилен 300-600 мг, мексилетин 600мг/сут., аймалин 200-400 мг/сут., амиодарон 200-400 мг/сут.

Если указанные препараты мало эффективны, можно последовательно пробовать β-адреноблокаторы, антагонисты Са: дилтиазем, верапамил, которые могут либо помочь, либо улучшить переносимость желудочковой экстрасистолии.

В случае частой мономорфной желудочковой экстрасистолии плохо подающейся терапии, можно рекомедовать проведение ЭФИ с целью абляции очага ЭКС.

При потенциально злокачественной и злокачественной желудочковой экстрасистолии необходимо проведение ЭФИ для уточнения механизмов желудочковой экстрасистолии и, при возможности, проведение абляции аритмогенного очага. Необходимо использовать амиодарон 300-600 мг/сут., пропафенон 600-900 мг/сут., соталол 160-270 мг/сут., ритмилен 300-600 мг/сут., аллапинин 50-75 мг/сут., новокаинамид 2-3г/сут.

При злокачественной желудочковой экстрасистолии, у пациентов с синдромом Бругады: пароксизмы ЖТ в сочетании с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса с подъемом ST в V1,V2 — необходима установка имплантированного кардиодефибриллятора, (ИКД). Можно также использовать амиодарон 300-600 мг/сут., хинидин дурулес 600- 800 мг/сут., ритмилен 300-600 мг/сут. При аритмогенной дисплазии правого желудочка (беспричинная дилатация правого желудочка с пароксизмами желудочковой тахикардии, с очаговой жировой дистрофией миокарда правого желудочка при МРТ исследовании) может применяться соталол 80-160 мг/сут., верапамил 120-240 мг/сут., пропафенон 600-900 мг/сут., этацизин 75 мг/сут.

При ЭКС у больных с синдромом удлинения QT Романи-Уорда (молодой возраст, отсутствие патологии сердца, корригированный QT более 0,44 сек., внезапная смерть родственников в молодом возрасте, пароксизмы желудочковой тахикардии типа «пирует» с синкопальным синдромом); или при синдроме Джервелла-Ланге-Нильсена (все выше описанное у пациентов с глухонемотой) — имплантация ИКД и прием только β-адреноблокаторов.