Заболевания с гепатоцеллюлярными повреждениями

Заболевания с гепатоцеллюлярными повреждениями

Глава 7. Желтуха и нарушение функции печени

• Вирусные гепатиты
• Гемохроматоз
• Болезнь Вильсона
• Дефицит а1-антитрипсина
• Аутоиммунный хронический активный гепатит
• Алкогольный гепатит
• Повреждение печени лекарственными препаратами

Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты — это общий термин, который имеет отношение к воспа­лительным процессам в печени, вызванным различными вирусами. Эти вирусы включают вирус гепатита A (HAV), вирус гепатита В (HBV), вирус гепатита С (HCV), вирус гепатита дельта (HDV) и вирус гепатита Е (HEV) (табл. 7.6). Кли­нические проявления вирусного гепатита весьма вариабельны: от асимптомного течения до ярко выраженной печеночной недостаточности (фульминантная фор­ма). В наиболее легкой форме гепатит протекает либо бессимптомно, либо с грип-позоподобными симптомами, а заболевание идентифицируется только оценкой уровня трансаминаз. Желтуха при вирусном гепатите обычно следует за продро­мальным периодом, который длится от нескольких дней до нескольких недель, а больные в этом периоде обычно жалуются на слабость, анорексию, тошноту, голов­ные боли, дискомфорт в правом подреберье, субфебрильную температуру. В жел­тушном периоде пальпируется гладкий, плотный край печени.

Гепатит А — как правило, легко протекающая, самоизлечивающаяся фульми­нантная форма заболевания, при которой печеночная недостаточность развивает­ся редко, а перехода в хроническую форму не бывает. Передается фекально-ораль­ным путем и имеет инкубационный период до 30 дней. Серологическая идентифи­кация гепатита А включает определение вирус-специфичных антител, представ­ленных IgM (анти-HAV IgM), что способствует диагностике острой или затяжной инфицированности вирусом гепатита А. Больной становится серопозитивным с по­явлением клинической симптоматики и всегда серопозитивен при наличии желту­хи (рис. 7.11). Этот маркер обнаруживается в крови до 120 дней на протяжении всего периода болезни. Вирус-специфичные антитела IgG к гепатиту А не имеют диагностического значения, т. к. появляются на поздних стадиях болезни и опреде­ляются в крови в течение нескольких лет после выздоровления.

Гепатит В может быть как острым, так и хроническим заболеванием. Зараже­ние происходит парентеральным путем: при внутривенном введении лекарств, пе­реливании крови, через предметы личной гигиены, а также половым путем. Сред­ний инкубационный период составляет 10 нед. Примерно у 2 % заболевших разви­вается острая печеночная недостаточность, у 5—10 % заболевание прогрессирует до хронического гепатита. Хронизация гепатита определяется при обнаружении в крови поверхностного антигена (HBsAg) продолжительностью более 6 мес (рис. 7.12). Хронизация гепатита В зависит от возраста больного ко времени ин­фицирования и состояния его иммунной системы. Хронический гепатит является основным фактором риска для развития гепатоцеллюлярной карциномы. Суще­ствует ряд серологических маркеров, помогающих обосновывать диагноз инфици­рованности вирусом гепатита В, при этом HBsAg сыворотки крови является ос­новным маркером. Появление HBsAg в крови предшествует повышению уровня трансаминаз, а персистенция антигена сохраняется в течение 1 —3 мес при острой инфекции гепатита (рис. 7.13), но примерно у 10 % больных вообще не определя­ется. Антитела к ядерному антигену (НВсАb) появляются через 2—4 нед вслед за появлением HBsAg.

Между исчезновением HBsAg и появлением специфичных антител к HBsAg (HBsAb) проходит от 3 до 5 мес при острой, самостоятельно купирующейся ин­фекции, но только НВсАb являются серологическими маркерами, доказывающи­ми перенесенную недавнюю острую инфекцию HBV. ДНК вируса гепатита В (HBV-DNA) и антиген вируса HBcAg могут быть обнаружены в сыворотке при остром гепатите В. Однако эти маркеры используются в оценке хронической инфекции, когда требуются сопоставления с течением репликации и активности вируса.

Рис. 7.11. Схема наблюдае­мых вариантов сероиммунологических показателей в периоды течения типичной вирусной инфекции гепати­та А. В ряде случаев антите­ла анти-HAV класса IgM мо­гут долго персистировать. Выделение с калом HAV может определяться крат­ковременно.

Таблица 7.6. Основы дифференциального диагноза вирусных гепатитов

Частицы дельта (HDV) представляют собой неполноценный, ДНК-содержа­щий вирус, который для своей репликации требует помощи HBV. Поэтому дельта-гепатит имеет место в каждом случае только как сопутствующий острой (коинфек­ция) или хронической (суперинфекция) инфицированности HBV. Коинфекция и HBV обычно излечимы. Суперинфекция HDV при хроническом гепатите В ассо­циируется с увеличением частоты хронического гепатита D с ускоренным развитием на этом фоне цирроза печени. HDV-инфицированность может быть диагнос­тирована серологическим методом путем выявления антител к вирусу гепатита D (анти-HD) у HBsAg-позитивных больных.

Рис. 7.12. Диаграмма, отражающая соотношения трех морфологических форм HBV-частиц и антиге­нов HBV. Показана локализация ДНК и ДНК-полимеразы в ядре HBV-частицы величиной 42 нм.

Рис. 7.13. Схема последовательности сероиммунологических изменений, наблюдаемых при типич­ном гепатите В. *Антитела анти-HBs могут образовываться в раннем периоде гепатита, но часто не идентифицируются как свободно циркулирующие антитела.

Вирус гепатита С (HCV) ранее описывали как «ни А, ни В»-гепатит, он состав­ляет до 90 % всех посттрансфузионных гепатитов. Факторы риска включают пере­ливание крови и/или компонентов крови, но у значительной части больных факто­ры риска не выявляются. У большинства больных с HCV развивается хроничес­кий гепатит, а примерно у 25 % — цирроз печени. К серологическим тестам для выявления антител к вирусным гепатитам HCV относят иммуносорбентный ме­тод исследования ферментных связей или метод рекомбинантного иммунного пят­на. Антитела к HCV могут сохраняться более 6 мес после инфицирования. Наибо­лее чувствительным методом диагностики гепатита С является определение РНК вируса гепатита С при помощи цепной полимеразной реакции.

Гепатит Е (HEV) ранее называли эпидемическим «ни А, ни B»-гепатитом. За­болеваемость этим гепатитом имеет место только в развивающихся странах. Он редко встречается в США, а отдельные случаи заболевания обычно связаны с посе­щением эндемических регионов. Передача инфекции происходит фекально-ораль­ным путем (аналогично гепатиту А). Эпидемии гепатита Е характеризуются высо­ким уровнем смертности, особенно беременных женщин. Но как и гепатит А, гепа­тит Е не приводит к развитию хронических заболеваний печени.

Гемохроматоз

Гемохроматоз представляет собой наследственное заболевание, передаваемое по аутосомно-рецессивному типу, характеризующееся нарушением кишечной аб­сорбции железа с накоплением его в клетках паренхиматозных органов (табл. 7.7). Так как печень является основным органом депонирования железа в организме, поражение печени, проявляющееся микронодулярным циррозом, является общим и ранним признаком наследственного гемохроматоза (рис. 7.14). Может развивать­ся застойная сердечная недостаточность, вторично ведущая к дилатационной кар­диомиопатии со склонностью к накоплению железа в мышце сердца. Эндокрин­ные признаки наследственного гемохроматоза характеризуются гипогонадизмом, часто в комбинации с частичной дисфункцией переднего гипофиза, первичной те­стикулярной недостаточностью, сахарным диабетом. Также характерны артропа­тии и патологическая пигментация кожи.

Таблица 7.7. Сравнение маркеров при первичном гемохроматозе и алкогольном заболевании печени

Рис. 7.14. Биоп­сия печени при гемохроматозе. Избыточное от­ложение железа выявляется ок­раской Пруссидом голубым

Тесты скрининг-диагностики наследственного гемохроматоза включают оп­ределение содержания железа в сыворотке, уровня насыщения трансферрина (кон­центрация железа в сыворотке зависит от общей железосвязывающей способнос­ти), содержание сывороточного ферритина. Наконец, диагноз уточняется путем оп­ределения железа в гистологическом препарате биоптата печени.

Вторичный гемохроматоз может быть результатом:

• (1) накопления в печени железа при некоторых анемиях (талассемия, сидеробластная анемия);
• (2) про­лонгированного применения парентеральных препаратов железа или избыточного употребления железа с пищей;
• (3) болезней печени (алкогольный цирроз, поздняя кожная порфирия, портокавальное шунтирование).

Болезнь Вильсона

Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) — это аутосомно-ре­цессивное заболевание, характеризующееся нарушением связывания меди, что при­водит к циррозу печени, дегенерации базальных ганглиев, зеленовато-коричневой пигментации на роговице (кольца Кайзера-Флейшера) (рис. 7.15). У большин­ства больных симптомы обнаруживаются в возрасте от 5 до 30 лет.

Рис. 7.15. Кольца Кайзера-Флейшера

Поражение печени может проявляться одним из четырех вариантов: острый гепатит, фульми­нантный (злокачественный) гепатит, хронический активный гепатит или ранний цирроз печени. Быстрое высвобождение меди из печени при злокачественном ге­патите вызывает возникновение характерной для данной патологии гемолитичес­кой анемии. Двигательные нарушения типичны и характеризуют поражение не­рвной системы при болезни Вильсона. Напротив, психические нарушения много­образны и проявляются асоциальным поведением, шизофренией, неврозами, де­менцией. При проведении лабораторных тестов определяется снижение уровня церулоплазмина в крови, повышение суточной экскреции меди, повышение содер­жания меди в печени при биопсии (табл. 7.8). Лечение заключается в связывании избытка меди D-пеницилламином, либо триэтилентетраминдигидрохлоридом (триентин). При злокачественном течении заболевания может быть произведена орто­топическая пересадка печени.

Дефицит а₁-антитрипсина

Белок а₁-антитрипсин синтезируется в печени и, в меньшей степени, макро­фагами и моноцитами и действует как ингибитор эластазы лейкоцитов. Этот гликопротеин мигрирует с агглобулиновой фракцией при электрофорезе белков и со­ставляет 80—90 % этой фракции. У людей, относящихся к гомозиготному геноти­пу, активность а₁-антитрипсина мала, они предрасположены к переходу гепатита в хроническую форму на ранней стадии заболевания и развитию криптогенного цир­роза печени. Дефицит а₁-антитрипсина можно предположить у больных с призна­ками гепатолентикулярного поражения, у которых отсутствует пик а₁-глобулина при электрофорезе. При диагностике используют определение уровня а₁-антитрипсина и генетический анализ. При биопсии печени выявляют Шифф-положительные гранулы в перипортальных гепатоцитах, свидетельствующие о неспособности последних синтезировать и секретировать Z-белок (рис. 7.16).

Аутоиммунный хронический активный гепатит

Это заболевание обусловлено нарушениями иммунорегуляции и характери­зуется высокими титрами антинуклеарных антител у гомозигот с гипергаммагло­булинемией. Особенностями, позволяющими предполагать это заболевание, явля­ются: отсутствие серологических маркеров вирусного гепатита или метаболичес­ких расстройств печени, отсутствие в анамнезе воздействия гепатотоксических ве­ществ и алкоголя, наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний и ответ­ной реакции на терапию кортикостероидами. В некоторых случаях вместо анти­нуклеарных антител могут обнаруживаться антитела к микросомам гепатоцитов и почек или антитела к гладкомышечным клеткам.

Рис. 7.16. Дефицит а₁-антитрипсина. (А) — биопсия печени больного в период первого года цирроза печени при малом увеличении светового микроскопа. (В) — округлые эозинофильные гиалиновые тельца, напоминающие эритроциты, но крупнее их и без двояковогнутой формы, встречающейся у пе­рипортальных гепатоцитов с высокой функциональной активностью (отмечено стрелкой). (С) — ок­раска перйодной кислотой по Шиффу выявляет диастазорезистеитные глыбки по соседству с соеди­нительной тканью портальных трактов.

Таблица 7.8. Содержание меди в организме больных болезнью вильсона и у обследуемых из контрольных групп

* Отношение концентрации в плазме радиоактивной меди (⁶⁴Сu) через 24 ч к концентрации в плазме радиоактивной меди через 2 ч после внутривен­ного введения препарата (⁶⁴Сu).

**Исключая данные пациентов с первичным билиарным циррозом, у которых содержание меди в печени и моче может быть таким же, как и при болезни Вильсона.

Алкогольный гепатит

Основными симптомами алкогольного гепатита являются анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, желтуха, лихорадка. Причем, течение заболевания может ва­рьировать от безжелтушного и бессимптомного до тяжелого с асцитом и печеноч­ной энцефалопатией. Таким образом, симптоматика алкогольного гепатита часто по­хожа на проявления других гепатобилиарных заболеваний. При этом необходимо учитывать, что алкоголики могут страдать и другими болезнями печени. Уровень АсАТ повышается непропорционально больше, чем уровень АлАТ, хотя если они менее 300 ME, то это считается нормой. Гистологически определяются гепатоцел­люлярный некроз в перицентральных зонах с отложением алкогольного гиалина (тельца Маллори) и инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами (рис. 7.17).

Повреждение печени лекарственными препаратами

Повреждение печени лекарственными препаратами может проявляться в виде гепатоцеллюлярных некрозов, холестатического синдрома или иметь сочетанный характер. Токсическое действие лекарств на гепатоциты клинически напоминает повреждения при ишемическом и вирусном гепатитах и значительно варьирует по тяжести течения. Это заболевание можно предполагать при наличии данных о при­еме потенциально гепатотоксических препаратов в последние три месяца. Поэто­му необходим тщательный сбор анамнеза, в котором помимо лекарственной тера­пии важно учитывать наличие профессиональной вредности. Определение у боль­ного эозинофилии, сыпи, лихорадки также может свидетельствовать о наличии ге­патотоксического действия лекарственных препаратов, но эти симптомы часто не­специфичны или отсутствуют.

Наиболее часто встречается повреждение печени ацетаминофеном. Оно свя­зано с действием его метаболита — N-ацетил-р-бензохинонимина, взаимодейству­ющего с макромолекулами гепатоцита и приводящего к гибели клетки (рис. 7.18). Прием ацетаминофена в дозе от 10—15 г может стать причиной некроза гепатоцитов. Хроническое употребление алкоголя усиливает токсическое действие ацет­аминофена, поскольку алкоголь индуцирует цитохром Р450. При этом прием даже 3—4 г лекарства в сутки может вызвать значительный гепатотоксический эффект.

Рис. 7.17. Биоп­сия печени при алкогольном ге­патите. В центре рисунка пред­ставлены пери­нуклеарные тель­ца Маллори внут­ри гепатоцитов