ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЯХ

Глава 4. Выбор антиинфекционных химиопрепаратов при разных заболеваниях

За последние 20 лет количество грибковых инфекций (микозов) резко возросло. Это связано преимущественно с внедрением новых медицинских технологий и значительным увеличением числа пациентов с иммунодефицитом. Спектр возбудителей микозов быстро расширяется, в настоящее время известно более 400 видов грибов, вызывающих заболевания у человека.

Клинические проявления инфекций, обусловленных грибами, широко варьируют от относительно безобидных поверхностных поражений слизистых оболочек и кожи до угрожающих жизни инвазивных микозов, при которых могут поражаться практически любые органы.

В данной главе представлены показания к проведению лечения (критерии диагностики) наиболее распространенных микозов, главные направления лечения, дозы антимикотиков и сроки их применения.

Поскольку микозы обычно развиваются у пациентов с теми или иными нарушениями в системе противоинфекционной защиты (факторами риска), их устранение или уменьшение выраженности должно быть обязательным компонентом лечения и профилактики рецидива микозов. В задачу данной главы не входит детальный разбор этих мероприятий, указаны лишь некоторые из них. Кроме применения противогрибковых препаратов и устранения факторов риска, обязательным условием эффективного лечения некоторых инвазивных микозов является своевременное хирургическое удаление пораженных тканей.

КАНДИДОЗ

Основные возбудители

Основными возбудителями кандидоза являются C.albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata и C.krusei. Значительно реже встречаются C.lusitaniae, C.guillermondii, C.rugosa и др. Несмотря на то, что наиболее распространенным возбудителем остается C.albicans, за последние 15-20 лет отмечено значительное увеличение числа инфекций, вызываемых C.tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata и C.krusei.

Вид Candida spp. весьма четко коррелирует с чувствительностью к противогрибковым препаратам (табл. 1). Подавляющее большинство штаммов C.albicans, C.tropicalis и C.parapsilosis чувствительно к системным азолам (флуконазолу, итраконазолу) и амфотерицину В. Вместе с тем, следует учитывать возможность развития устойчивости этих возбудителей к антимикотикам при длительном лечении кандидоза у пациентов с иммунодефицитом. К флуконазолу устойчиво большинство штаммов C.krusei и часть изолятов C.glabrata, а к итраконазолу — почти половина штаммов C.glabrata и треть штаммов C.krusei. К амфотерицину В нередко резистентны C.lusitaniae и C.guillermondii, а при инфекциях, вызванных C.glabrata и C.krusei, необходимо увеличение дозы этого препарата.

Таблица. Чувствительность основных возбудителей кандидоза к противогрибковым препаратам

	Флуконазол	Итраконазол	Амфотерицин В
C.albicans	Ч	Ч	Ч
C.tropicalis	Ч	Ч	Ч
C.parapsilosis	Ч	Ч	Ч
C.glabrata	Ч — ДЗ1	Ч — ДЗ2	Ч4
C.krusei	Р	Ч — ДЗ3	Ч4
C.lusitaniae	Ч	Ч	Ч5

Ч — чувствительность
Ч-ДЗ — дозозависимая чувствительность
Р — резистентность
1 15 % изолятов C.glabrata устойчивы к флуконазолу
2 46 % изолятов C.glabrata устойчивы к итраконазолу
3 31 % изолятов C.krusei устойчивы к итраконазолу
4 В последние годы отмечен рост резистентности C.glabrata и C.krusei к амфотерицину В
5 Некоторые штаммы C.lusitaniae устойчивы к амфотерицину В

На практике определение вида возбудителя рекомендуется проводить при инвазивном кандидозе, а также при рецидивирующем течении и/или резистентности поверхностного кандидоза к стандартной терапии.

Candida spp. являются обитателями организма человека. Они выявляются при посевах со слизистой оболочки полости рта и ЖКТ у 30-50% здоровых людей и со слизистой оболочки гениталий у 20-30% здоровых женщин. Поэтому важно уметь различать кандидоз и колонизацию слизистых оболочек или кожи.

Факторы риска

Факторами риска развития кандидоза являются уменьшение числа и нарушение функции нейтрофилов и Т-лимфоцитов различного генеза; эндокринопатии; злокачественные новообразования; использование катетеров (сосудистых, мочевых, перитонеальных и др.); травмы, распространенные ожоги и хирургические вмешательства; применение АМП широкого спектра действия, глюкокортикоидов, иммуносупрессантов и инфузионной терапии; преждевременные роды; трансплантация органов и тканей.

Классификация

Спектр заболеваний, вызываемых Candida spp., очень широк. Проявления этой инфекции варьируют от поверхностного кандидоза с поражением слизистых оболочек, кожи и ногтей до инвазивного и диссеминированного поражения различных органов и тканей.

ИНВАЗИВНЫЙ КАНДИДОЗ

Инвазивный кандидоз характеризуется тяжестью клинических проявлений и высокой (30-70%) летальностью. В связи с этим адекватность противогрибковой терапии у пациентов с инвазивным кандидозом имеет особое значение. Основными антимикотиками для лечения инвазивного кандидоза являются амфотерицин В и флуконазол. Роль других азолов менее значима в связи с вариабельной биодоступностью при приеме внутрь и относительно небольшом опыте в лечении. При выборе препарата следует учитывать вид возбудителя и его чувствительность к антимикотикам.

Эмпирическая антифунгальная терапия — назначение антимикотиков пациентам с высоким риском инвазивного микоза до его лабораторного подтверждения. В настоящее время эмпирическая антифунгальная терапия рекомендована пациентам с резистентной к антибиотикам нейтропенической лихорадкой, а также при высоком риске развития острого диссеминированного кандидоза у некоторых категорий пациентов без нейтропении. Неоправданное эмпирическое применение антимикотиков в группах с низким риском инвазивного кандидоза может сопровождаться НР и способствовать селекции резистентных к противогрибковым препаратам штаммов Candida spp.

Важным компонентом лечения инвазивного кандидоза являются устранение или уменьшение выраженности факторов риска (удаление в/в или мочевых катетеров, компенсация сахарного диабета и др.).

КАНДИДЕМИЯ И ОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ КАНДИДОЗ

Показания к терапии

Кандидемия:

• однократное выделение Candida spp. при посеве крови, полученной в период подъема температуры тела выше 38^oC или наличия других признаков системной воспалительной реакции.

Острый диссеминированный кандидоз:

• кандидемия в сочетании с выявлением Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тканей (включая подкожную клетчатку)
• выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тканей двух и более локализаций.

Выбор антимикробных препаратов

Выбор антимикотика зависит от вида возбудителя и его чувствительности к противогрибковым средствам, а также клинического состояния больного.

Возбудитель: C.albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis	флуконазол 6,0 мг/кг/сут амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут
Возбудитель: C.glabrata	амфотерицин В 0,8-1,0 мг/кг/сут флуконазол 12 мг/кг/сут
Возбудитель: C.krusei	амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут
Возбудитель: C.lusitaniae, С.guillermondii	флуконазол 6,0 мг/кг/сут
Возбудитель: не определен	амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут
Состояние пациента нестабильно (шок, полиорганная недостаточность)	амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут

Липосомальный амфотерицин В в дозе 3,0 мг/кг/сут рекомендуется применять при почечной недостаточности (креатинин сыворотки крови более 220 мкмоль/л или клиренс креатинина менее 25 мл/мин), при неэффективности стандартного амфотерицина В после его применения в суммарной дозе 7,0 мг/кг, а также в случае его нефротоксичности (повышение концентрации креатинина в сыворотке крови более 220 мкмоль/л у взрослых и более 133 мкмоль/л у детей) или выраженных инфузионных реакциях, не купируемых премедикацией.

После стабилизации состояния пациента и уточнения вида возбудителя амфотерицин В (стандартный или липосомальный) может быть заменен флуконазолом.

Всем пациентам с кандидемией показано раннее удаление (замена) всех внутрисосудистых катетеров.

Длительность терапии: не менее 2 нед после исчезновения всех клинических признаков кандидемии и острого диссеминированного кандидоза и последнего выявления Candida spp. при посеве крови и биосубстратов из очагов поражения. После завершения лечения показано наблюдение в течение не менее 2 мес для исключения возникновения поздних очагов гематогенной диссеминации.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПРОТИВОГРИБКОВАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИСТЕНТНОЙ К АНТИБИОТИКАМ НЕЙТРОПЕНИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• агранулоцитоз (число палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови менее 0,5 x 10⁹/л);
• лихорадка неясной этиологии, резистентная к адекватной терапии антибиотиками широкого спектра действия, продолжительностью более 4-6 сут.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут; липосомальный амфотерицин В 3,0 мг/кг/сут.

Альтернативные препараты: флуконазол 6,0 мг/кг/сут — только при отсутствии клинических и рентгенологических признаков инфекции, которая может быть обусловлена мицелиальными возбудителями (пневмония или синусит).

Длительность терапии: не менее 7 дней после нормализации температуры тела и завершение периода нейтропении (менее 1,0 x 10⁹/л).

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПРОТИВОГРИБКОВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫСОКОМ РИСКЕ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ДИССЕМИНИРОВАННОГО КАНДИДОЗА У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ НЕЙТРОПЕНИИ

Показания к терапии

Терапия показана при сочетании следующих признаков:

• лихорадка неясной этиологии продолжительностью более 4-6 сут, резистентная к адекватной терапии АМП широкого спектра действия;
• распространенная (от 2 локализаций) колонизация Сandida spp.;
• наличие двух и более факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза (в/в катетер, абдоминальная хирургия, выраженный мукозит, полное парентеральное питание, применение глюкокортикоидов или иммуносупрессантов).

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: флуконазол 6,0 мг/кг/сут.

Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут.

Длительность терапии: не менее 5 дней после нормализации температуры тела.

ХРОНИЧЕСКИЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ (ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ) КАНДИДОЗ

Показания к терапии

«Вероятный» хронический диссеминированный кандидоз (у пациентов с факторами риска):
персистирующая лихорадка после завершения периода нейтропении в сочетании с характерными ультразвуковыми или компьютерно-томографическими или магнитно-резонансно-томографическими признаками поражения печени и/или селезенки.

«Доказанный» хронический диссеминированный кандидоз:
вышеуказанное в сочетании с высевом Candida spp. из крови до появления признаков поражения печени и/или селезенки или с выявлением возбудителя при гистологическом исследовании и/или посеве биопсийного материала из очагов поражения.

Выбор антимикробных препаратов

Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»). Важными условиями успешного лечения являются длительное (3-6 мес) применение антимикотиков, а также антифунгальная профилактика рецидива после достижения ремиссии.

Препараты выбора: флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 мес; амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут в течение 3-6 мес; амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут в течение 1-3 нед, затем флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 мес.

Обязательная профилактика рецидива в период каждого последующего курса цитостатической или иммуносупрессивной терапии — флуконазол 6,0 мг/кг/сут или амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут.

КАНДИДОЗНЫЙ МЕНИНГИТ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• изменения в клиническом и/или биохимическом анализе СМЖ, подтверждающие воспаление;
• выявление Candida spp. при микроскопии и/или посеве СМЖ.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут.

Альтернативные препараты: флуконазол 6,0-12 мг/кг/сут — после стабилизации состояния пациента и при выявлении чувствительного возбудителя; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут.

Длительность терапии: не менее 4 нед после исчезновения всех признаков инфекции.

Необходимо удаление контаминированных катетеров, шунтов и т.п. и коррекция внутричерепного давления.

КАНДИДОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и посеве биоптата легкого
  или
• признаки кандидемии, острого диссеминированного кандидоза в сочетании с компьютерно-томографическими или рентгенографическими признаками инвазивного микоза легких.

Выбор антимикробных препаратов

Первичная кандидозная пневмония: амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут, продолжительность — не менее 2 нед после исчезновения признаков инфекции.

Вторичная пневмония вследствие гематогенной диссеминации: лечить как острый диссеминированный кандидоз (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»)

КАНДИДОЗНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ И КАНДИДОЗНЫЙ АРТРИТ

Показания к терапии

Остеомиелит:

• рентгенологические или комьютерно-томографические признаки остеомиелита;
• выявление Candida spp. при микроскопии и/или посеве аспирата или биопсийного материала.

Артрит:

• клинические и рентгенологические, или эндоскопические признаки артрита;
• выявление возбудителя при микроскопии и/или посеве аспирата или биопсийного материала.

Выбор антимикробных препаратов

Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»). Важным условием успешного лечения является длительное применение антимикотиков.

Препараты выбора: амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 6-10 нед (внутрисуставное введение амфотерицина В не рекомендуется!); флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 6-12 мес; амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 2-3 нед, затем флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 6-12 мес.

Проводят хирургическое удаление пораженных тканей, удаление протеза, адекватное дренирование пораженного сустава.

КАНДИДОЗНЫЙ ПЕРИТОНИТ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• клинические признаки;
• выявление Candida spp. при микроскопиии/или посеве перитонеальной жидкости.

Выбор антимикробных препаратов

Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).

Препараты выбора: амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут в течение 2-4 нед; флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 2-4 нед.

Проводят хирургическое лечение с дренированием брюшной полости, удаление катетера для перитонеального диализа.

Интраперитонеальное введение амфотерицина В не рекомендуется в связи с высокой вероятностью развития химического перитонита.

КАНДИДОЗНЫЙ ЭНДОКАРДИТ, ПЕРИКАРДИТ, ФЛЕБИТ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• клинические, ЭхоКГ признаки эндокардита, перикардита или флебита;
• выявление Candida spp. при посеве крови, перикардиальной жидкости или при гистологическом исследовании и посеве биоптата.

Выбор антимикробных препаратов

Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью, липосомальный амфотерицин В назначается при наличии показаний (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).

Препараты выбора: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут в течение не менее 6 нед после хирургического лечения; флуконазол 10-12 мг/кг/сут в течение 2-6 мес; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут в течение 2-6 мес.

Проводят хирургическое удаление инфицированных клапанов сердца, резекцию пораженных участков периферических вен и перикарда.

При невозможности удаления пораженных клапанов — пожизненная профилактика рецидива флуконазолом 3,0 мг/кг/сут.

Наблюдение за пациентами в течение не менее 1 года после завершения лечения.

КАНДИДОЗНЫЙ РЕТИНИТ, ЭНДОФТАЛЬМИТ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• клинические и офтальмоскопические признаки ретинита, эндофтальмита;
• выделение Candida spp. из глаза (стекловидное тело), крови или других очагов диссеминации.

Выбор антимикробных препаратов

Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью, липосомальный амфотерицин В назначается при наличии показаний (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).

Препараты выбора: амфотерицин В 0,8-1,0 мг/кг/сут в течение 6-12 нед; флуконазол 6,0-12 мг/кг/сут в течение 6-12 нед; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут в течение 2-6 мес.

Хирургическое лечение — витрэктомия.

Эффективность введения антимикотиков в стекловидное тело не определена.

КАНДИДОЗ ГОРТАНИ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• клинические, эндоскопические признаки поражения гортани;
• наличие мицелия, псевдомицелия, почкующихся клеток Candida spp. в окрашенных мазках и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале, или выделение возбудителя при посеве биопсийного материала.

Выбор антимикробных препаратов

Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).

Препараты выбора: амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут в течение 3-6 нед; флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 нед.

КАНДИДОЗ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• кандидурия, то есть определение Candida spp. при повторных (не менее двух) микологических исследованиях правильно собранной мочи, в сочетании с клиническими признаками инфекции МВП;
• кандидурия у пациента с высоким риском острого диссеминированного кандидоза: после трансплантации почки, перед урологическими манипуляциями, при выраженной нейтропении и у недоношенных детей с низкой массой тела.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: флуконазол 3,0 мг/кг/сут в течение 1-2 нед.

Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,3-1,0 мг/кг/сут в течение 1-7 дней — при неэффективности флуконазола.

Промывание мочевого пузыря амфотерицином В (50-200 мкг/мл) обычно сопровождается временным прекращением кандидурии, однако этот метод лечения неэффективен при поражении вышележащих отделов МВП.

Необходимо удаление или замена мочевых катетеров.

При бессимптомной кандидурии у пациентов без факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза применение антимикотиков не рекомендуется, показано устранение или уменьшение влияния факторов риска (удаление или замена мочевого катетера, оптимизация АМП, коррекция сахарного диабета и т.д.).

АНТИФУНГАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА

Применение антимикотиков для первичной профилактики инвазивного кандидоза рекомендуется только для пациентов с высоким (не менее 15%) риском возникновения этого осложнения. В настоящее время в контролируемых клинических исследованиях доказана эффективность антифунгальной профилактики инвазивного кандидоза у реципиентов трансплантатов костного мозга и печени, а также у хирургических пациентов с повторной перфорацией ЖКТ. Неоправданное профилактическое применение антимикотиков в группах с низким риском инвазивного кандидоза не только бесполезно, но и вредно, поскольку может сопровождаться НР и способствовать селекции резистентных к противогрибковым препаратам штаммов Candida spp.

ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА У БОЛЬНЫХ С НЕЙТРОПЕНИЕЙ

Показания

Продолжительный агранулоцитоз (число палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови менее 0,5 x 10⁹/л) у реципиентов трансплантатов кроветворных стволовых клеток.

Профилактика

Флуконазол 0,4 мг/сут в периоде нейтропении.

ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА У РЕЦИПИЕНТОВ ТРАНСПЛАНТАТОВ ПЕЧЕНИ

Показания

Трансплантация печени.

Профилактика

Флуконазол 0,4 г/сут в течение 10 нед; липосомальный амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут в течение 5 дней.

ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Показания

Повторные перфорации ЖКТ.

Профилактика

Флуконазол 0,4 г/сут.

КАНДИДОЗ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК, КОЖИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ

Основными препаратами для лечения кандидоза слизистых оболочек, кожи и ее придатков являются антимикотики группы азолов. Они характеризуются высокой эффективностью и низкой токсичностью, могут применяться как местно, так и системно.

Существенную проблему представляют рецидивы кандидоза слизистых оболочек у отдельных категорий пациентов. У некоторых из них причина высокой частоты рецидивов определена (рецидивы орофарингеального кандидоза у больных СПИДом), в других случаях она остается неясной (рецидивы кандидозного вагинита у женщин с нормальным иммунитетом).

Эффективное лечение должно включать в себя не только рациональное применение антимикотиков, но и устранение или уменьшение выраженности факторов риска. При выборе противогрибкового препарата следует учитывать возможность постепенного развития резистентности при его длительном использовании.

КАНДИДОЗ ПОЛОСТИ РТА, ГЛОТКИ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• клинические признаки;
• выявление Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) и/или посеве материала из пораженных участков слизистых оболочек.

Выбор антимикробных препаратов

Острый кандидоз полости рта, глотки

Препараты выбора: флуконазол 0,1 г/сут в течение 3-14 дней

Альтернативные препараты:

• антимикотики для местного применения — нистатин (сусп. 100 тыс. ЕД/мл, 5-10 мл каждые 6 ч), леворин (сусп. 20 тыс. ЕД/мл, 10-20 мл каждые 6-8 ч), натамицин (сусп. 2,5%, 1 мл каждые 6-8 ч), клотримазол (р-р 1%, 1 мл каждые 6 ч), амфотерицин В (сусп. 0,1 г/мл, 1 мл каждые 6 ч). В течение 1-2 нед;
• антисептики — гексетидин (р-р 0,1%, спрей 0,2%) в течение 1-2 нед;
• при неэффективности флуконазола — увеличение его дозы до 0,2 г/сут, полиены для местного применения (нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В) или итраконазол 0,2-0,4 г/сут;
• амфотерицин В в/в 0,3 мг/кг/сут в течение 3-7 дней — при неэффективности других антимикотиков

Устранение или уменьшение выраженности факторов риска (коррекция нейтропении, тщательная дезинфекция зубных протезов и пр.).

Часто повторяющиеся или осложненные рецидивы:

• лечение обострения азолами внутрь или местно с учетом вида возбудителя и чувствительности к антимикотикам в течение 1-2 нед (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»);
• устранение или снижение выраженности факторов риска;
• после достижения ремиссии — противорецидивная терапия системными или местными антимикотиками.

КАНДИДОЗ ПИЩЕВОДА

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• выявление характерных изменений при эндоскопии;
• наличие мицелия, псевдомицелия, почкующихся клеток Candida spp. в окрашенных мазках и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале, или выделение возбудителя при посеве биопсийного материала.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: флуконазол 0,1-0,2 г/сут в течение 2-4 нед.

Альтернативные препараты: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 2-4 нед; кетоконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 2-4 нед; амфотерицин В 0,3-0,7 мг/кг/сут в течение 2-4 нед — при неэффективности других антимикотиков.

Применение неабсорбируемых антимикотиков (нистатин, леворин) неэффективно.

КАНДИДОЗ КОЖИ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• клинические признаки;
• выявление мицелия, псевдомицелия или почкующихся клеток Candida spp. при микроскопии кожных чешуек и/или выделение возбудителя при посеве материала из пораженных участков кожи.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: антимикотики для местного применения (бифоназол, изоконазол, кетоконазол, клотримазол, оксиконазол, миконазол, эконазол, нистатин, натамицин, нафтифин, амфотерицин В, циклопирокс) в течение 1-2 нед.

Альтернативные препараты: флуконазол 0,2 г/сут в течение 2 нед; кетоконазол 0,4 г/сут в течение 1-2 нед.

Устранение или уменьшение выраженности факторов риска, гигиенические мероприятия.

КАНДИДОЗНАЯ ПАРОНИХИЯ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• клинические признаки;
• выявление Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) и/или посеве отделяемого из-под ногтевого валика.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: флуконазол 0,15 г/нед в течение 2-4 нед.

Альтернативные препараты: итраконазол 0,2 г/сут в течение 1-2 нед; кетоконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 2 нед.

Дренирование и обработка очага поражения антисептиками.

КАНДИДОЗНЫЙ ОНИХОМИКОЗ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• клинические признаки;
• выявление псевдомицелия, почкующихся клеток Candida spp. при микроскопии соскоба с пораженного ногтя и/или выделение возбудителя при посеве материала из пораженных участков ногтя (при отсутствии дерматомицетов).

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: флуконазол 0,15 г/нед в течение 3-6 мес.

Альтернативные препараты: итраконазол 0,4 г/сут в течение 1 нед, затем 1-2 повторных курса через 3 нед.

Применение препаратов местно обычно неэффективно.

ХРОНИЧЕСКИЙ КАНДИДОЗ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• лабораторно подтвержденный рецидивирующий кандидоз слизистых оболочек, кожи и ее придатков;
• начало заболевания в детском возрасте;
• признаки аутоиммунного полиэндокринного синдрома I типа.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: флуконазол 3,0 мг/кг/сут.

Альтернативные препараты: итраконазол 3,0-6,0 мг/кг/сут.

Длительность терапии: 2-6 мес.

Требуются повторные курсы противогрибковой терапии.

Применение препаратов местно обычно неэффективно.

АСПЕРГИЛЛЕЗ

Грибы рода Aspergillus могут вызывать различные заболевания: инвазивный аспергиллез, хронический некротизирующий аспергиллез легких, аспергиллому и аллергический бронхолегочный аспергиллез.

ИНВАЗИВНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ

Наиболее часто развивается у пациентов с длительным агранулоцитозом, обусловленным массивной цитостатической терапией или гематологическим заболеванием, а также значительной иммуносупрессией вследствие продолжительного применения глюкокортикоидов и/или иммуносупрессантов. При инвазивном аспергиллезе в 90% случаев первично поражаются легкие, в 5-10% — придаточные пазухи носа. Вследствие гематогенной диссеминации могут поражаться любые органы, часто — головной мозг (7-20%). Летальность при инвазивном аспергиллезе превышает 50%.

Основные возбудители

Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза являются A.fumigatus (≈90% случаев), A.flavus (≈10%) и A.niger (≈2%). Для A.flavus, A.nidulans, A.conicus и A.terreus характерна сниженная чувствительность к амфотерицину В.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• выявление Aspergillus spp. при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве материала из очагов поражения;
• компьютерно-томографические, магнитно-резонансно-томографические или рентгенографические признаки инвазивного микоза.

Выбор антимикробных препаратов

Выбор антимикотика определяется состоянием пациента, локализацией процесса и, в меньшей степени, видом возбудителя. Основным препаратом для лечения инвазивного аспергиллеза является амфотерицин В. Итраконазол обычно применяется после стабилизации состояния пациента, липосомальный амфотерицин В — при наличии показаний (см. раздел. «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»). При поражении головного мозга рекомендуется применение липосомального амфотерицина В в связи с низкой эффективностью стандартного. Резистентные к амфотерицину В возбудители инвазивного аспергиллеза (A.flavus, A.nidulans, A.conicus, A.terreus) встречаются редко. Важными условиями снижения летальности являются антифунгальная профилактика и эмпирическая антифунгальная терапия:

• амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут до суммарной дозы 2,0-2,5 г;
• амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут до стабилизации состояния пациента, затем итраконазол 0,4 г/сут в течение 2-6 мес;
• липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут;
• у клинически стабильных пациентов — итраконазол 0,6 г/сут в течение 4 дней, затем 0,4 мг/сут в течение 2-6 мес.

Проводят хирургическое лечение.

Инвазивный аспергиллез головного мозга:

• липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут;
• хирургическое удаление пораженных тканей.

Профилактика рецидива

Проводится при каждом последующем курсе цитостатической терапии:

• амфотерицин В 1,0 мг/кг через день с начала до завершения периода нейтропении (более 1,0 ґ 109/л);
• итраконазол 0,4 г/сут — с начала цитостатической химиотерапии до завершения периода нейтропении (более 1,0 ґ 109/л);
• гранулоцитарный или гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующие факторы в периоде нейтропении.

Проводят хирургическое удаление одиночных очагов поражения.

Эмпирическая противогрибковая терапия

Проводится при лихорадке неясной этиологии, резистентной к адекватной терапии АМП широкого спектра действия, продолжительностью более 4-6 сут у пациента с агранулоцитозом (число палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови менее 0,5 x 10⁹/л). Может быть прекращена через 7 дней после нормализации температуры тела, а также при завершении периода нейтропении (более 1,0 x 10⁹/л):

• амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут;
• липосомальный амфотерицин В 3,0 мг/кг/сут.

ХРОНИЧЕСКИЙ НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ ЛЕГКИХ

Развивается преимущественно у пациентов с нарушениями Т-клеточного иммунитета. Выраженность и течение заболевания зависят от степени иммуносупрессии.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• характерные изменения при бронхоскопии;
• выявление мицелия Aspergillus spp. в окрашенных мазках и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале, или выделение Aspergillus spp. при посеве бронхоальвеолярного лаважа, биопсийного материала.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 3-6 мес.

Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1,5-2,5 г.

Проводят хирургическое удаление очагов поражения и коррекцию иммунного дефекта.

АСПЕРГИЛЛОМА

Аспергиллома, или «грибной шар», представляет собой массу мицелия Aspergillus spp., сапрофитирующих в ранее возникших полостях легких (например, вследствие туберкулеза, абсцедирующей пневмонии или саркоидоза). Заболевание протекает хронически с возможными спонтанными ремиссиями. Лечение рекомендуется при развитии осложнений (повторное кровохарканье, легочное кровотечение, инвазивный рост при иммуносупрессии и пр.). При бессимптомной аспергилломе показано наблюдение.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• компьютерно-томографические или рентгенографические признаки аспергилломы;
• выявление специфических IgG к Aspergillus в сыворотке крови.

Выбор антимикробных препаратов

Основной вариант терапии:

• хирургическое удаление аспергилломы;
• амфотерицин В 0,5-0,7 мг/кг/сут в периоде удаления аспергилломы.

Альтернативные варианты терапии:

• итраконазол по 0,2 г/сут в течение 3 мес;
• введение в каверну амфотерицина В, 10-20 мг в 10-20 воды для инъекций.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ БРОНХОЛЕГОЧНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) характеризуется развитием аллергической реакции на антигены Aspergillus spp. При АБЛА инвазивного поражения тканей не происходит. Повышенная частота развития АБЛА отмечена у больных бронхиальной астмой и муковисцидозом.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии не менее шести следующих признаков:

• бронхообструктивный синдром;
• увеличение абсолютного числа эозинофилов в периферической крови (более 0,4 x 10⁹/л);
• «летучие» инфильтраты на рентгенограмме легких;
• проксимальные бронхоэктазы;
• увеличение концентрации общего IgE в сыворотке крови;
• выявление специфического IgE к Aspergillus в сыворотке крови;
• выявление специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови;
• положительная кожная проба с антигеном Aspergillus.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: преднизолон 0,5 мг/кг/сут до купирования бронхообструктивного синдрома и изчезновения инфильтративных изменений легких на рентгенограмме, затем уменьшение дозы и прием препарата через день в течение 3-6 мес. После купирования бронхообструктивного синдрома — итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 2-4 мес.

КРИПТОКОККОЗ

Криптококкоз — заболевание, вызываемое Cryptococcus spp., в подавляющем большинстве случаев — C.neoformans. Факторы риска: выраженные нарушения клеточного иммунитета, обусловленные СПИДом, лимфомой, хроническим лимфолейкозом, Т-клеточным лейкозом, реакцией «трансплантат против хозяина» при трансплантации органов и тканей, а также длительным применением глюкокортикоидов и иммуносупрессантов. Основными клиническими вариантами криптококкоза являются пневмония (заражение обычно происходит ингаляционным путем) и менингит. При криптококковом менингите без лечения летальность достигает 100%, при адекватной терапии ремиссия может быть достигнута у 90% пациентов.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• выявление C.neoformans при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очага поражения, крови;
• определение антигена C.neoformans в СМЖ или крови.

Выбор антимикробных препаратов

Пневмония у пациентов без нарушений иммунитета

Препараты выбора: флуконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 6-12 мес.

Альтернативные препараты: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 6-12 мес; амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1,0-2,0 г.

Пневмония у пациентов с иммунодефицитом

Препараты выбора: флуконазол 0,2-0,4 г/сут пожизненно

Альтернативные препараты: итраконазол 0,2-0,4 г/сут пожизненно.

Внелегочный, неменингеальный криптококкоз

Препараты выбора: флуконазол 0,2-0,4 г/сут.

Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,3-0,6 мг/кг/сут; итраконазол 0,2-0,4 г/сут.

Менингит у пациентов без нарушений иммунитета

Препараты выбора: амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут в течение 2 нед, затем флуконазол 0,4 г/сут в течение не менее 10 нед; амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут в течение 6-10 нед.

Альтернативные препараты: липосомальный амфотерицин В 3,0-6,0 мг/кг/сут в течение 6-10 нед.

Понижение внутричерепного давления (повторные люмбальные пункции, шунтирование).

Менингит у пациента со СПИДом

Препараты выбора: амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут в течение 2 нед, затем флуконазол 0,4 г/сут в течение не менее 10 нед; липосомальный амфотерицин В 5,0 мг/кг/сут в течение 2 нед, затем флуконазол 0,4 г/сут в течение 10 нед; амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут в течение 6-10 нед; флуконазол 0,4-0,8 г/сут в течение 10-12 нед.

Альтернативные препараты: итраконазол 0,4 г/сут в течение 10-12 нед; липосомальный амфотерицин В 3-6 мг/кг/сут в течение 6-10 нед.

Коррекция внутричерепного давления (повторные люмбальные пункции, шунтирование).

Профилактика рецидива — пожизненно после достижения ремиссии.

Препараты выбора: флуконазол 0,2-0,4 г/сут.

Альтернативные препараты: итраконазол 0,4 г/сут; амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут 1-3 раза в неделю.

МУКОРМИКОЗ (ЗИГОМИКОЗ)

Мукормикозом (зигомикозом) называются заболевания, вызываемые Rhizopus spp., Rhizomucor spp., Mucor spp., Cunninghammella spp., Absidia spp. и некоторыми реже встречающимися возбудителями. Факторы риска: декомпенсированный сахарный диабет, выраженная нейтропения, СПИД, длительное применение высоких доз глюкокортикоидов, распространенные глубокие ожоги, длительное лечение дефероксамином. Основные клинические варианты мукормикоза: риноцеребральный (≈50%), легочный (≈10%), с первичным поражением кожи и подкожной клетчатки (≈10%) и диссеминированный (≈10%). Мукормикоз характеризуется быстро прогрессирующим течением и очень высокой летальностью.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• клинические и рентгенологические или комьютерно-томографические, или магнитно-резонансно-томографические признаки микоза;
• выявление возбудителей мукормикоза при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очага поражения.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут до суммарной дозы 30-40 мг/кг.

Альтернативные препараты: липосомальный амфотерицин В 5,0 мг/кг/сут.

Проводят активное хирургическое удаление всех пораженных тканей.

Устранение или уменьшение выраженности факторов риска (коррекция диабетического ацидоза, отмена цитостатиков и глюкокортикоидов, и др.).

СПОРОТРИХОЗ

Возбудитель — диморфный гриб Sporotrix schenckii. При споротрихозе обычно поражаются кожа и подкожная клетчатка с возможным лимфатическим распространением процесса (≈70% всех случаев споротрихоза). Значительно реже, при декомпенсированном сахарном диабете, алкоголизме и СПИДе развиваются поражения легких, суставов и костей или диссеминированный споротрихоз.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• клинические признаки;
• выявление S.schenckii при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве материала из очага поражения.

Выбор антимикробных препаратов

Кожный, кожно-лимфатический споротрихоз

Препараты выбора: итраконазол 0,1-0,2 г/сут в течение 3-6 мес.

Альтернативные препараты: флуконазол 0,4 г/сут в течение 3-6 мес; концентрированный раствор калия йодида (1,0 г KI на 1 мл воды) с повышением дозы от 5 до 40 кап. каждые 12 ч в течение 2-4 мес.

Гипертермия на очаги поражения.

Остеомиелит, артрит

Препараты выбора: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 12-16 мес.

Альтернативные препараты: флуконазол 0,4-0,8 г/сут в течение 12-16 мес; амфотерицин В 0,5-0,7 мг/кг/сут до суммарной дозы 1,5-2,5 г.

Проводят хирургические лечение.

Легочный споротрихоз

Препараты выбора: амфотерицин В 0,8-1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1,5-2,5 г, затем итраконазол 0,4 г/сут; итраконазол 0,4 г/сут в течение 3-6 мес (при менее тяжелом течении).

Проводят хирургические лечение (лобэктомия).

Диссеминированный споротрихоз

Препараты выбора: амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 2,0-3,0 г.

Альтернативные препараты: липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут; итраконазол 0,4-0,6 г/сут в течение 3-6 мес (при менее тяжелом течении).

Споротрихоз с поражением ЦНС

Препараты выбора: амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 2,0-3,0 г

Альтернативные препараты: липосомальный амфотерицин В 5,0 мг/кг/сут; флуконазол 0,8-1,2 г/сут.

СПИД

Лечение как указано выше.

После достижения ремиссии микоза — пожизненная профилактика рецидива итраконазолом 0,2 г/сут.

ФУЗАРИОЗ

Возбудители — грибы рода Fusarium: F.solani, F.oxysporum и F.moliniforme — могут вызывать поражения кожи и подкожной клетчатки, роговицы глаза, а также быть причиной диссеминированного фузариоза. Основным фактором риска развития локального фузариоза является травма, диссеминированного — длительный агранулоцитоз. Диссеминированный фузариоз характеризуется высокой летальностью.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• выявление Fusarium spp. при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве материала из очагов поражения, крови.

Выбор антимикробных препаратов

Фузариоз кожи и подкожной клетчатки

Препараты выбора: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут.

Альтернативные препараты: липосомальный амфотерицин В 1,0-3,0 мг/кг/сут; итраконазол 0,4-0,6 г/сут.

Проводят хирургическое удаление пораженных тканей.

Фузариоз роговицы глаза

Препараты выбора: местное применение растворов антимикотиков (амфотерицин В, нистатин, натамицин).

Альтернативные препараты: (при неэффективности местного лечения): амфотерицин В 0,3-0,5 мг/кг/сут; итраконазол 0,2-0,4 г/сут.

Проводят хирургическое лечение.

Диссеминированный фузариоз

Препараты выбора: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут.

Альтернативные препараты: липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут.

Устранение или уменьшение выраженности факторов риска (нейтропении).

Хирургическое удаление пораженных тканей.

ПСЕВДОАЛЛЕШЕРИОЗ (CЦЕДОСПОРИОЗ)

Возбудитель: мицелиальный гриб Pseudoallescheria boydii (Scedosporium apiospermum). Псевдоаллешериоз развивается преимущественно у пациентов с иммунодефицитом вследствие гематогенной диссеминации, могут поражаться различные органы. Трудно поддается лечению и характеризуется высокой летальностью.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• выявление P.boydii при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве материала из очагов поражения.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: флуконазол 0,8-1,2 г/сут.

Альтернативные препараты: итраконазол 0,4-0,6 г/сут.

Коррекция факторов риска (нейтропении и др.).

Хирургическое удаление пораженных тканей.

СИСТЕМНЫЙ ТРИХОСПОРОЗ

Возбудители — Trichosporon spp. (T.asahii, T.mucoides). Основной фактор риска — длительный агранулоцитоз. Системный трихоспороз характеризуется быстрой диссеминацией и высокой летальностью.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• выявление Trichosporon spp. при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве материала из очагов поражения, крови.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: флуконазол 0,8-1,2 г/сут.

Альтернативные препараты: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут.

Проводят коррекцию факторов риска (нейтропении и пр.).

СИСТЕМНЫЙ МИКОЗ, ВЫЗВАННЫЙ Malassezia spp.

Возбудители — обитающие на коже дрожжевые грибы M.furfur, M.sympodialis, M.globosa, M.restricta, M.obtusa и M.slooffia. Основные факторы риска: длительная инфузионная терапия с применением липидных препаратов, нейтропения, недоношенные дети с очень малой массой тела.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• выявление Malassezia spp. при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве (на содержащих липиды средах) материала из очагов поражения, крови.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут.

Альтернативные препараты: липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут.

Проводят удаление (замену) внутрисосудистых катетеров.

ФЕОГИФОМИКОЗЫ

Возбудители: мицелиальные грибы Cladophialophora bantiana, Bipolaris spicifera, Exophiala dermatitidis, Alternaria spp., Curvularia spp. и пр. Наиболее распространенные клинические варианты феогифомикозов: абсцесс головного мозга, поражения придаточных пазух носа, кожи и подкожной клетчатки.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• выявление возбудителей феогифомикоза при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве материала из очагов поражения.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут.

Альтернативные препараты: итраконазол 0,4-0,8 г/сут в течение не менее 6 мес; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут.

Проводят хирургическое удаление пораженных тканей.

ЭНДЕМИЧНЫЕ МИКОЗЫ

Эндемичные микозы (бластомикоз, гистоплазмоз, кокцидиоидоз, паракокцидиоидоз, пенициллиоз) вызываются высококонтагиозными диморфными грибами, распространенными в определенных регионах планеты. Однако в последние годы эти заболевания все чаще встречаются за пределами этих регионов в связи с увеличением числа пациентов с иммунодефицитом и возросшей миграционной активностью населения.

БЛАСТОМИКОЗ

Возбудитель — диморфный гриб Blastomyces dermatitidis. Распространение — отдельные регионы Северной, Центральной и Южной Америки, Африки.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• выявление B.dermatitidis при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очагов поражения;
• определение антител к B.dermatitidis в сыворотке крови.

Выбор антимикробных препаратов

Пациенты без нарушений иммунитета/индолентное течение

Препараты выбора: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 3-6 мес.

Альтернативные препараты: флуконазол 0,4-0,8 г/сут в течение 3-6 мес.

Пациенты с иммунодефицитом/угрожающее жизни заболевание

Препараты выбора: амфотерицин В 0,5-0,6 мг/кг/сут до суммарной дозы 1,5-2,5 г, затем итраконазол 0,4 г/сут или флуконазол 0,6-0,8 г/сут.

Пожизненная профилактика рецидива: итраконазол 0,2 г/сут.

КОКЦИДИОИДОЗ

Возбудитель — диморфный гриб Coccidioides immitis. Распространение — отдельные регионы Северной, Центральной и Южной Америки.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• выявление C.immitis при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве в материале из очагов поражения;
• положительные результаты серологического исследования (определение IgM или IgG к C.immitis в сыворотке крови или СМЖ).

Выбор антимикробных препаратов

Первичный легочный кокцидиоидоз

При бессимптомном течении: наблюдение, антимикотики не показаны.

При прогрессировании

Препараты выбора: флуконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 3-6 мес; амфотерицин В 0,5-0,7 мг/кг/сут, затем флуконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 3-6 мес.

Легочный кавернозный кокцидиоидоз

При бессимптомном течении: наблюдение, антимикотики не показаны.

При осложненном течении

Препараты выбора: флуконазол 0,4 г/сут.

Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,5-0,7 мг/кг/сут

Проводят хирургическое лечение.

Диссеминированный кокцидиоидоз

Препараты выбора: амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 2,0 г; после стабилизации состояния пациента флуконазол 0,4-0,8 г/сут, итраконазол 0,4 г/сут.

Менингит

Препараты выбора: флуконазол 0,6-1,2 г/сут.

Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,8-1,0 мг/кг/сут с его одновременным интратекальным введением 0,05-0,5 мг.

Проводят коррекцию внутричерепного давления (повторные люмбальные пункции, шунтирование).

ВИЧ-инфицированный пациент

Лечение как указано выше.

Пожизненная профилактика рецидива: флуконазол 0,4 г/сут.

ГИСТОПЛАЗМОЗ

Возбудитель — диморфный гриб Histoplasma capsulatum. Распространение — отдельные регионы Северной, Центральной и Южной Америки, Африки, Австралии и Восточной Азии.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• выявление H.capsulatum при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очагов поражения;
• определение антигена H.capsulatum в крови, моче, СМЖ.
• определение антител к H.capsulatum в сыворотке крови.

Выбор антимикробных препаратов

Острый легочный гистоплазмоз

В большинстве случаях происходит спонтанное выздоровление.

При прогрессировании: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 6-12 нед; амфотерицин В 0,5-0,7 мг/кг/сут до суммарной дозы 2,5-3,0 г.

Хронический легочный гистоплазмоз

Препараты выбора: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 12-24 мес.

Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,5-0,7 мг/кг/сут до суммарной дозы 2,5-3,0 г.

Фиброз средостения

Препараты выбора: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 3 мес.

При прогрессирующей угрожающей жизни обструкции — хирургическое удаление участка фиброза.

Локальная инфекция (поражение костей, суставов, кожи)

Препараты выбора: итраконазол 0,2 г/сут, продолжительность лечения определяется распространенностью заболевания.

Диссеминированный гистоплазмоз/пациенты без нарушений иммунитета

Препараты выбора: итраконазол 0,4 г/сут в течение 6-18 мес; при тяжелом течении — амфотерицин В 0,5-0,7 мг/кг/сут, затем итраконазол 0,4 г/сут в течение 6-18 мес.

Диссеминированный гистоплазмоз/СПИД

Препараты выбора: при тяжелом течении — амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут с последующей профилактикой рецидива; при среднетяжелом течении — итраконазол 0,6 г/сут в течение 3 дней, затем итраконазол 0,4 г/сут.

Профилактика рецидива: итраконазол 0,2-0,4 г/сут пожизненно; если итраконазол плохо всасывается или противопоказан — флуконазол 0,4 г/сут.

ПАРАКОКЦИДИОИДОЗ

Возбудитель — диморфный гриб Paracoccidioides brasiliensis. Распространение — отдельные регионы Центральной и Южной Америки.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• выявление P.brasiliensis при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очагов поражения;
• определение антител к P.brasiliensis в сыворотке крови.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: итраконазол 0,1-0,2 г/сут в течение 6-12 мес, в зависимости от тяжести заболевания.

Альтернативные препараты: флуконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 6 мес; кетоконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 6-12 мес; при угрожающем жизни заболевании — амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1,5-2,5 г, затем итраконазол или флуконазол 0,2-0,4 г/сут.

ВИЧ-инфицированный пациент

Лечение как указано выше.

Пожизненная профилактика рецидива: итраконазол 0,2 г/сут.

ПЕНИЦИЛЛИОЗ

Возбудитель — диморфный гриб Penicillium marneffei. Распространение — отдельные регионы Юго-Восточной Азии. Как правило, развивается у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• выявление P.marneffei при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве материала из очагов поражения;
• определение антител к P.marneffei в сыворотке крови.

Выбор антимикробных препаратов

Заболевание средней тяжести

Препараты выбора: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 12 нед.

Тяжелое заболевание

Препараты выбора: амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут в течение 2 нед, затем итраконазол 0,4 г/сут в течение 10 нед.

ВИЧ-инфицированный пациент

Лечение как указано выше.

Пожизненная профилактика рецидива: итраконазол 0,2 г/сут.

ХРОМОМИКОЗ

Возбудители: Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea compacta, Phialophora verrucosa, Botryomyces caespitosus, Rhinocladiella aquaspersa, Exophiala spinifera и Exophiala jeanselmei. Хромомикоз — хроническое заболевание, при котором поражается кожа и подкожная клетчатка. Инфицирование обычно происходит в результате травмы.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• клинические признаки;
• выявление характерных признаков при микроскопии и гистологическом исследовании материала из очагов поражения (грануломы с наличием микроабсцессов, содержащих темные тканевые формы гриба);
• для выявления возбудителя обычно требуется длительное (4-6 нед) культивирование материала из очага поражения.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: итраконазол 0,1-0,3 г/сут в течение 12-24 мес.

Альтернативные препараты: тербинафин 0,5 г/сут в течение 6-12 мес.

Проводят хирургическое лечение.

ДЕРМАТОМИКОЗЫ

Дерматомикозы — заболевания кожи, волосистой части головы и ногтей, вызываемые дерматомицетами, т.е. мицелиальными грибами родов Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. Около 10 видов дерматомицетов могут вызывать микоз у человека. В настоящее время наиболее распространенным и контагиозным дерматомицетом является T.rubrum, другие (M.canis, E.floccosum, T.mentagrophytes и T.tonsurans) встречаются реже.

МИКОЗ ГЛАДКОЙ КОЖИ, КИСТЕЙ И СТОП

Наиболее часто вызывается T.rubrum, T.mentagrophytes и E.floccosum.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• клинические признаки;
• выявление мицелия дерматомицетов при микроскопии кожных чешуек и/или выделение возбудителя при посеве материала из пораженных участков кожи.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: при ограниченном поражении — антимикотики для наружного применения (бифоназол, изоконазол, кетоконазол, клотримазол, миконазол, оксиназол, эконазол, натамицин, нафтифин, тербинафин и др.) в течение 2-3 нед;

при распространенном поражении — тербинафин 0,25 г/сут в течение 2 нед, флуконазол 0,15 г в нед в течение 2-4 нед.

Альтернативные препараты: при распространенном поражении — итраконазол 0,2 г/сут в течение 2-4 нед, гризеофульвин 0,5 г/сут в течение 4-6 нед.

ОНИХОМИКОЗ

Основные возбудители

T.rubrum, T.mentagrophytes и E.floccosum.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• клинические признаки;
• выявление мицелия дерматомицетов при микроскопии соскоба с пораженного ногтя и/или выделение возбудителя при посеве материала из пораженных участков ногтя.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: при поражении кистей — флуконазол 0,15 г/нед в течение 3-6 мес, тербинафин 0,25 г/сут в течение 6 нед; при поражении стоп — флуконазол 0,15 г/нед в течение 6-12 мес, тербинафин 0,25 г/сут в течение 12 нед.

Альтернативные препараты: при поражении кистей — итраконазол 0,4 г/сут, два недельных курса с 3-недельным перерывом или итраконазол 0,2 г/сут в течение 3 мес; при поражении стоп — итраконазол 0,4 г/сут, три-четыре недельных курса с 3-недельным перерывом или итраконазол 0,2 г/сут в течение 3-4 мес.

Препараты для наружного применения недостаточно эффективны.

МИКОЗ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ

Основные возбудители

Trichophyton spp. и Microsporum spp.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• клинические признаки;
• выявление мицелия дерматомицетов при микроскопии пораженных волос и/или выделение возбудителя при посеве материала из очага поражения.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: тербинафин 0,25 г/сут в течение 4 нед (если возбудитель Trichophyton spp.) или 8 нед (если возбудитель Microsporum spp.)

Альтернативные препараты: флуконазол 0,4 г/нед в течение 8-12 нед; итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 4 нед; гризеофульвин 0,5 г/сут в течение 6-12 нед.

Использование антимикотиков для наружного применения (например, кетоконазола) уменьшает вероятность заражения окружающих.

ОТРУБЕВИДНЫЙ ЛИШАЙ

Поверхностная инфекция кожи, вызываемая дрожжевыми грибами рода Malassezia: M.furfur, M.sympodialis, M.globosa, M.restricta, M.obtusa и M.slooffia.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• клинические признаки;
• выявление Malassezia spp. при микроскопии материала из очагов поражения кожи.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: антимикотики для наружного применения в виде растворов, спреев, кремов, мазей или шампуней (тербинафин, бифоназол, изоконазол, кетоконазол, клотримазол, миконазол, оксиконазол, эконазол, нафтифин и др.) в течение 10-14 дней.

Альтернативные препараты: флуконазол 0,4 г однократно; итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 3-7 дней; кетоконазол 0,2 г/сут в течение 5-10 дней.