Вклад Н. И. Пирогова в развитие профессиональной этики врача

Глава 3. Парадигма милосердия и медицинская этическая традиция в России

Н. И. Пирогов (1810—1881) занимает в истории русской медицины исключительное место. Советский патологоанатом И. В. Давы­довский утверждал, что ответить на вопрос, кто был II. И. Пирогов по специальности, непросто, потому что тот был и анатомом, и хирур­гом, и патологом, и организатором. По «прежде всего, Пирогов был широко образованный врач». Действительно, Пирогов был создателем топографической анатомии, основоположником военно-полевой хирур­гии и реконструктивной травматологии опорно-двигательного аппарата. В то же время весьма значителен вклад II. И. Пирогова и в развитие про­фессиональной этики врача, где он достойно развивал идеи своего учи­теля М. Я. Мудрова.

С самого начала работы Пирогов понимал, «какую громадную ответ­ственность перед обществом и самим собой принимает на себя тот, кто с дипломом врача получает некоторое право на жизнь и смерть другого…»

Н. И. Пирогов не только воплощает «Факультетекое обещание» в реаль­ную практику своего медицинского служения. Он вносит существенный вклад в дальнейшее развитие профессиональной этики врача, центральной проблемой которой именно благодаря Пирогову становится проблема врачебных ошибок.

К сожалению, стремление к благой цели исцеления страждущих не всегда приводит к желаемому результату. Ошибки — неизбежные спут­ники профессиональной деятельности врача. Какому врачу не известно, что врачебные ошибки нередко наносят больший вред человеку, чем его болезнь.

Как и у любого медика ошибки были и у хирурга Пирогова. Заслуга Пирогова заключалась в том, что он в корне меняет отношение к своим не­удачам, разрушая, таким образом, общепринятое отношение к профессио­нальным ошибкам, которое на современном языке можно определить как форму своеобразной «моральной коррупции» в медицине.

В то время в медицинском сообществе было принято публично сооб­щать только об успехах и достижениях. Врачебный кодекс тех лет включал негласное правило: «ошибки и смертельные случаи скрывай». Во время учебы и практики за границей Пирогов убедился, что выявление научной истины далеко не всегда является главной целью даже известных клиници­стов и хирургов. Нередко знаменитые клинические заведения Европы при­нимали меры не для открытия, а, наоборот, для сокрытия научной истины с целью утаить свои оплошности и грубые ошибки.

Понимая все это, Пирогов, напротив, принимает для себя правило ничего не скрывать от коллег и учеников, и «если не сейчас же, то потом и немедля открывать перед ними сделанную мною ошибку, — будет ли она в диагнозе или в лечении болезни». Пирогов одним из первых в современ­ной ему медицине стал не только говорить о своих врачебных ошибках, но и выявил важнейшее методологическое значение анализа врачебных ошибок для развития научного медицинского знания.

Именно с анализа врачебной ошибки знаменитого английского врача Астли Купера началась исследовательская деятельность Николая Ива­новича в науке и формирование его этической позиции по отношению к врачебным ошибкам. Его докторская диссертация «Является ли пере­вязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством» (1831 г.) была посвящена доказательству того, что смерть пациента, описанная английским врачом, была следствием не болезни, а результатом самой операции, неверно проведенной хирур­гом. Купер по принятой тогда методике пережал один из сосудов, чтобы прекратить кровоснабжение злокачественного образования. На основе про­веденных многочисленных экспериментов на животных Пирогов доказал, что по этому сосуду кровь поступала в жизненно важные органы и зажим надо было делать в другом месте.

Ошибка Астли Купера стала для Пирогова началом признания необ­ходимости не только «обучения на чужих ошибках», но и необходимости признания каждым врачом своих ошибок, значения их разбора и анализа для развития медицинской науки.

Пирогов последовательно реализует свою этическую позицию и в «Анналах хирургического отделения клиники Дерптского универси­тета» (первое издание 1837 г.), которые произвели огромное впечатление и получили широкий общественный резонанс в том числе и потому, что содержали честный анализ профессиональных ошибок автора.

В предисловии к первому тому «Анналов» он писал: «Я считаю священ­ной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародо­вать свои ошибки и их последствия для предостережения и назидания дру­гих, еще менее опытных, от подобных заблуждений». Критический подход к собственной работе и анализ своих ошибок Пирогов рассматривал как важнейшее условие успешного развития медицинской науки и практики.

Что было основанием формирования такого нового, поистине рево­люционного подхода к врачебным ошибкам? В значительной степени это определялось двумя обстоятельствами.

Во-первых, тем, о чем говорил И. В. Давыдовский: «Пирогов был широко образованный врач». Это образование включало продуманные гносеологические позиции.

Когда, вскоре после выхода в свет первого тома «Анналов» (1837— 1839 гг.), студенты поднесли Пирогову его литографированный портрет, он сделал под ним надпись со словами: «Цель моя будет достигнута лишь тогда, когда они [мои ученики] будут убеждены, что я действую последо­вательно; действую ли я правильно, это другое дело, которое выяснится временем и опытом»2.

Именно относительность медицинского знания, его зависимость от «времени и опыта» и сегодня лежит в основе признания объективного характера врачебных ошибок, т.е. их определенной независимости от субъ­ективных личностных факторов.

Не думайте, что сущность истины для нас ясна… Что кажется обык­новенному уму чрезвычайно простым, ясным и отчетливым, еще не истина. Когда одни ее слабые проблески до нас доходят отрывками; когда одним высоким умам, и то в часы высокого вдохновения, удается иногда постиг­нуть тот или иной отрывок проявления истины в мире материальном, — то можем ли мы ожидать, чтобы мы могли получить ясные сведения о скры­том в глубине ее источнике

Обоснование объективности врачебных ошибок, связанной с естествен­ной ограниченностью человеческого познания истины, в значительной сте­пени до сих пор защищает врача от индивидуальной правовой ответствен­ности за вред, нанесенный больному.

Во-вторых, в значительной степени формирование учения Н. И. Пирогова о врачебных ошибках определялось вхождением правосла­вия «в самую сущность практической медицины», что составляло особен­ность «прочной и сознательной русской медицинской традиции». Русский философ С. Л. Франк (1877—1950) утверждал, что «Пирогов — редкий, едва ли не единственный в России тип мыслителя, который в одинаковой мере одушевлен и пафосом научного познания, и пафосом религиозной мысли». Пирогов писал: «Существование Верховного Разума, а следова­тельно, Верховной творческой воли я считаю необходимым и неминуе­мым требованием моего собственного разума, так что если бы даже я хотел не признавать существование Бога, то не мог бы этого сделать, не сойдя с ума».

Но если для России «сознательную русскую медицинскую традицию» определяло православие, то для европейской медицины эту традицию фор­мировали католицизм и протестантизм. Тенденция, характерная для евро­пейской хирургии, тщательно скрывать, если смерть пациента произошла от врачебной ошибки, формировалась не только под влиянием прагма­тического страха потери клиентуры. Эта тенденция была связана с веро­учительными особенностями как католицизма, так и протестантизма. Уже с XII в. (окончательно в 1439 г. на Флорентийском соборе) католицизм снижает порог покаяния принятием догмата о чистилище — рассудочной программе посмертного очищения и загробного прощения ошибок и гре­хов. Протестантизм и вовсе обесценивает церковные таинства, в том числе и таинство покаяния, упраздняя Церковь. Православие же с ветхозаветных времен оставалось и остается «в долине плача покаянного» (Пс. 83:7). При­знание врачом своих ошибок — это превращение христианского покаяния в принцип профессиональной этики врача.

Осознание, раскрытие и признание своей ошибки имеет большое значе­ние, во-первых, для духовно-душевного состояния конкретного врача, как правило, болезненно переживающего происходящее. Во-вторых, признание врачом своих ошибок формирует доверительное, прощающепонимающее моральное отношение к врачу в обществе.

Именно такая традиция понимания и признания врачебных ошибок формировала квалификацию врачебной ошибки как действия «ненаказу­емого». Эта традиция долго сохранялась в России даже на уровне зако­нодательства, в котором, как правило, не было оговорено преследование врача за совершенную врачебную ошибку. Врачебная ошибка квалифици­ровалась как «ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности». До сих пор в России врачебная ошибка рас­сматривается как обстоятельство, смягчающее ответственность врача. Иные подходы традиционны для западной культуры, погруженной в поток судебных процессов над врачами. Неудивительно, что «информированное согласие» — феномен именно западной (в частности американской) куль­туры, возникает как превращенная форма защиты врача от постоянной угрозы юридического наказания. В связи с переходом здравоохранения в России к рыночным отношениям, ситуация с юридическим отношением к врачебным ошибкам начинает меняться и у нас. Если здравоохранение включает платную медицину, если между врачом и пациентом встают деньги, то будут разрушаться и доверительные моральные отношения. Вра­чебные ошибки в настоящее время относятся к видам дефектов оказания медицинских услуг, а гражданско-правовая ответственность врача растет.

В 1854 г. «Военно-медицинский журнал» опубликовал статью II. И. Пирогова «О трудностях распознавания хирургических болезней и о счастье в хирургии», также построенную, главным образом, на анализе собственных врачебных ошибок. Этот подход к самокритике как эффек­тивному оружию в борьбе за подлинную науку характерен для Пирогова во все периоды его разносторонней деятельности.

Вот, например, что он написал в дневнике об осмотре все тех же госпиталей в Петербурге: «По осмотре госпиталя я нашел множество больных, требовав­ших разных операций, особенно ампутаций и резекций, вскрытия глубоких фистул, извлечения секвестров и т.н. Это были все застарелые, залежавши­еся в худом госпитале больные, зараженные уже пиэмией или пораженные цингою от худого содержания. Я сделал огромный промах и грубую ошибку, сильно отразившуюся потом на моей практической деятельности. Еще более, чем промах, был проступок против нравственности». Промах и проступок состояли в том, что усилия максимально быстро помочь как можно большему числу пациентов обернулись ростом смертельных случаев. Пирогов упрекает себя за то, что проведенные операции были недостаточно рассмотрены и про­анализированы с научной и нравственной сторон. Такой подход лег в основу современного понимания субъективных врачебных ошибок. Сегодня в биомедицинской этике к субъективным врачебным ошибкам относятся: непол­ноценный осмотр и обследование больного, невнимательное отношение к больному, самоуверенность врача, отказ от совета коллег и проведения кон­силиума. Обобщая современные статистические данные, ряд исследователей (В. В. Томилии, Ю. И. Соседко) приходят к выводу, что и сегодня 1/3 случаев неблагоприятного исхода лечения происходит от неполноценного обследова­ния больных и невнимательного к ним отношения.

В понятие «врачебная ошибка» Пирогов вкладывал конкретный нрав­ственно-этический смысл. Он считал, что умение признавать собственные ошибки — дело совести, которая есть естественный закон Божественного устроения человека.

Он говорил о себе: «…с самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и, чистый перед судом моей совести, я смело вызываю каждого мне показать: когда и где я утаил хотя бы одну мою ошибку, хотя бы одну мою неудачу».

В этой позиции пристального внимания к каждой своей профессио­нальной ошибке содержится глубочайший духовный и этический смысл. Эгоистические стремления скрыть, утаить, оправдать себя в каждом кон­кретном случае попирают совесть, что влечет за собой потерю ориентации в том, что мы должны делать, но не делаем, в том, что мы не должны делать, но делаем. Именно поэтому эгоистические инстинкты должны оцениваться ниже морально-нравственной целесообразности. Такая этическая позиция, с точки зрения Пирогова, может хоть в какой-то степени искупить случа­ющиеся просчеты в медицинской работе, ведь иногда ценой врачебной ошибки бывает человеческая жизнь.

Признавая врачебные ошибки, Н. И. Пирогов выступал против эти­ческой капитуляции, против признания безвыходности их последствий, считая это безнравственным и недостойным высокого призвания врача. «Пусть же каждый из нас решит с убеждением этот столбовой вопрос жизни: жить совершенствуясь». Оптимистическая, жизнеутверждающая этика Пирогова не примиряется со злом врачебных ошибок. Врач, и как человек, и как профессионал, призван к совершенствованию, он должен извлекать максимум поучительного из своих ошибок, обогащая покаянием себя, собственный профессиональный опыт и совокупный опыт меди­цины. Лишь такая жизненная позиция может возместить (искупить) «зло врачебных ошибок». Встать на такой путь предлагает Пирогов: «… иди, на благородное призвание сочувствием утешать участь, для будущего жить в борьбе, взаимной жертвою одушевлять готовность жертвовать собой…».

Способность жертвовать своими эгоистическими интересами, быть честным перед самим собой и людьми Пирогов рассматривал не как геро­изм и исключительность, а как профессиональную этическую норму врача. Только беспристрастная самокритика, раскаяние и борьба со своими ошиб­ками может стать адекватной расплатой за их высокую цену.

Не все врачи разделяли подобные взгляды Пирогова, подобная само­критичность была необычным явлением для того времени. Но были люди, и среди них известные и заслуженные, которые видели в позиции хирурга Пирогова смелый шаг, дающий возможность последующего многостороннего анализа сложных ситуаций, накопления совокупного опыта меди­цины. Таким был профессор Т. Эидельгардт, который прочтя «Анналы хирургического отделения клиники Дерптского университета», пришел к Пирогову и с волнением обнял его и сказал: «Я вас уважаю!»

Не для всех врачей и сегодня позиция Николая Ивановича Пирогова бесспорна теоретически и выполнима практически. Тем не менее, эта пози­ция — ценнейшее достояние не только отечественной врачебной этики.

После Н. И. Пирогова отношение к профессиональным ошибкам стало критерием морального отношения к профессии для каждого врача, в какой бы стране он ни трудился. Отношение Пирогова к врачебным ошибкам, безусловно, стало основанием одного из принципов современной биомедицинской этики, который в 2011 г. был законодательно закреплен в России: «…постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины».