В. В. Вересаев о роли нравственного состояния личности врача

Глава 3. Парадигма милосердия и медицинская этическая традиция в России

Викентий Викентиевич Вересаев (рис. 3.4) — псевдоним Викентия Викентиевича Смидовича — врача и писателя, лауреата Сталинской пре­мии первой степени (1943 г.). Его известная работа «Записки врача» впер­вые вышла в свет в журнале «Мир Божий» в 1901 г. В центре внимания данной работы исключительно вопросы врачебной этики, причем самые сложные ее вопросы, которые не являлись предметом официальной пози­ции и публичных обсуждений, но которые «…бьют в глаза каждому врачу, ими мучится каждый врач…»

«Нет ни одной науки, — писал Вересаев, — которая приходила бы в такое непосредственно-близкое и многообразное соприкосновение с человеком, как медицина… Реальный, живой человек все время, так сказать, заполняет собою все поле врачебной науки. Он является главнейшим учебным мате­риалом для студента и начинающего врача, он служит непосредственным предметом изучения и опытов врача-исследователя; конечное, практиче­ское применение нашей науки опять-таки сплетается с массою самых раз­нообразных интересов того же живого человека. Словом, от человека меди­цина исходит, через него идет и к нему же приходит. …Интересы медицины как науки постоянно сталкиваются с интересами живого человека как ее объекта; то, что важно и необходимо для науки, т.е. для блага человечества, сплошь да рядом оказывается крайне тяжелым, вредным или гибельным для отдельного человека. Из этого истекает целый ряд чрезвычайно слож­ных, запутанных противоречий…»

Рис. 3.4. В. В. Вересаев (1867-1945)

Данные сложные противоречия группируются у Вересаева в пять труд­ных («проклятых») вопроса врачебной этики:

• в вопрос о врачебных ошибках и качестве лечения начинающих врачей;
• о применении новых лекарств на детях;
• о медицинских экспериментах на людях;
• о врачебной тайне;
• о равнодушии и профессиональном цинизме.

Каждый из этих вопросов рассматривается Вересаевым на множестве примеров из медицинской практики, при этом они, безусловно, связаны между собой. Вопрос о качестве лечения начинающих врачей и вопрос применения новых лекарств на детях являются частными относительно более общего вопроса о медицинских экспериментах на людях. Но, в конце концов, логически все упирается в вопрос о внутреннем равнодушии и цинизме, который тысячами нитей связан с перечисленными вопро­сами, но существование которого замалчивалось в официальной врачебной этике, сводившейся исключительно к вопросам внешних отношений врача к пациенту и врачей между собой.

Проблема цинизма — это не только вопрос профессиональной медицин­ской этики, но и одна из фундаментальных проблем культуры. Она свя­зана с тем, что среди многочисленных человеческих нравов именно цинизм уже со времен древнегреческого общества сопровождается различными рациональными обоснованиями в виде «философий» и «мировоззрений», превращаясь в своеобразный «феномен». Одна из первых таких философ­ских школ Европы была основана Антисфеном в IV в. до н.э. Циники (лат. версия древнегреч. kynosartes — киники) свой образ жизни обосновывали рационально, детально анализируя особенности естественных потребно­стей человека. Именно их наследие стало основанием цинизма как край­ней формы аморализма, что в современной культуре означает презрение к общепринятым нормам поведения, надругательство над достижениями культуры, глумление над нравственными принципами, осмеяние идеалов, попрание человеческого достоинства.

Практически с момента возникновения цинизм получил отрицательную социальную моральную оценку, что отразилось в самом названии (одно из значений слова «киники» — собаки). Одновременно формировались школы и теории как рациональные формы преодоления этого феномена. Не будет преувеличением полагать, что знаменитая «Клятва Гиппократа» это одна из первых попыток преодолеть цинизм в профессиональной дея­тельности врача. «Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство» — это обязательство Гиппократа стало принципом внутреннего личного совершенствования — одного из десяти принципов его «Клятвы».

Современное содержание профессионального цинизма в медицине хоть и связано с традиционными смыслами, по все же имеет свою уникальную специфику. Профессиональный цинизм в медицине проявляется, прежде всего:

• в скептицизме, критическом отношении к возможностям медицин­ской науки и к своим профессиональным возможностям;
• обесценивании ценности человека по «естественному» основанию;
• безразличии и равнодушии к пациентам.

В. В. Вересаев оставил беспрецедентные по откровенности характери­стики этих состояний. О своем скептицизме он писал: «Предо мною все шире развертывалась… медицина — немощная, бессильная, ошибающаяся и лживая, берущаяся лечить болезни, которых не может определить… кото­рых заранее не может вылечить…». В «Записках врача» он приводил пере­живания подобного рода и других врачей. Типичным в этом отношении было и откровение С. II. Боткина, которым он делился в письме к своему коллеге. Лечебную работу «тянешь как лямку, прописывая массу ни к чему не ведущих лекарств. Это не фраза и дает тебе понять, почему практиче­ская деятельность в моей поликлинике так тяготит меня. Имея громадный материал хроников, я начинаю вырабатывать грустное убеждение о бесси­лии наших терапевтических средств…»

Не менее откровенны у Вересаева и описания процесса формирования презрения к человеку и обесценивания ценности человека по «естествен­ному» основанию: «Взгляд мой на человека удивительно упростился… он стал для меня не более, как живым трупом…»

Равнодушие и безразличие к человеку, «очерствление» души не заста­вили себя долго ждать: «Я все больше начинал привыкать к страданиям больных… Это привыкание дает мне возможность жить и дышать, не быть постоянно под впечатлением мрачного и тяжелого, но такое привыкание врача в то же время возмущает и пугает меня, особенно тогда, когда я вижу его обращенным на самого себя…»

Данное высказывание весьма информативно. Во-первых, оно обнаружи­вает, что «соскок» врача в цинизм — распространенное явление. Во-вторых, становится очевидно, что у врача, оказавшегося в таком состоянии, есть два пути: или остаться в нем и принять его как «возможность жить и дышать», или предпринять все необходимое, чтобы из пего выйти.

Действительно, существуют объективные причины формирования профессионального цинизма: ежедневная атмосфера страданий и привыкание к ним; объективная ограниченность знаний и умений врача; вынужден­ное попрание элементарной гуманности (насилие в психиатрии, преодо­ление стыдливости, эксперименты, вскрытия); неблагодарность больных, их несправедливость и даже ненависть в ряде случаев. Несмотря на это, для врача чрезвычайно опасно выбирать путь принятия цинизма как выхода из данной реальности. Конечно же, есть люди, исповедующие цинизм на протяжении многих лет. Им кажется, что они, таким образом, создают себе психологическую защиту и уже ничто не может их уязвить.

Они думают, что с ними все в порядке, но в реальности это весьма сомни­тельно. Ведь по закону психологической проекции человек начинает верить, что к нему относятся так же, как и он к людям, и это уже путь к различным невротическим состояниям. Они проявляются в таких чер­тах, как устойчивая мрачность, бесчувственность даже в особенно тяже­лых ситуациях, пресыщенность, равнодушие при обличении, насмешливость (например, в анатомичке, при виде мертвых, в сложных ситуациях). В христианской психотерапии это состояние называется «окамененное нечувствие». Для многих это путь в депрессию, уже не только как в некое настроение, душевную, нравственную склонность, но как в патофизиоло­гическое состояние.

Известно, что депрессия опасна тем, что способна привести к самоубий­ству. В. В. Вересаев приводит следующую статистику самоубийств среди вра­чей. За 1889—1892 гг. самоубийства составляли 3,4% смертей врачей вообще, при этом 10% — смертей земских врачей. В возрасте от 25—35 лет самоубий­ства врачей составляли 10% обычной смертности (т.е. из 10 умерших врачей, один — самоубийца). Вересаев приводит и утверждение проф. Сикорского, что «…врачи имеют печальную привилегию занимать первое место (относи­тельно других профессий) по числу самоубийств». Эти тенденции рубежа XIX—XX вв. сохраняются и в настоящее время. Онлайн-издание Business Insider, основываясь на результатах исследования Национального инсти­тута профессиональной безопасности и здоровья США (NIOSH), назвало 19 профессий, представители которых чаще всего совершают самоубийства. Изучив более 11 млн свидетельств о смерти по всему миру, ученые выяс­нили, что количество самоубийств среди врачей в два раза выше, чем среди представителей остальных профессий. Причем, женщины-врачи совершают самоубийства в три раза чаще, чем представители других профессий в сред­нем.

Такие данные неудивительны. Опыт, на который опирается христиан­ская психотерапия и нравственное богословие, свидетельствует, что там, где воцаряется равнодушие, начинается болезнь души. Более того, цинизм и равнодушие для человека могут быть опаснее вражды и ненависти. Даже ослепленный враждой человек воспринимает врага всерьез, и потому за враждой и ненавистью могут последовать примирение, воссоединение и обновление.

Такая оценка равнодушия характерна для идеалистически-религиозной этической традиции, которая имела господствующее влияние много веков и была распространена в России. С этой традицией были связаны и ответы на вопрос, как преодолеть эту профессиональную опасность. Эта одна из почти забытых в нашей культуре традиций, предлагающих свой способ преодоления такого состояния и тому, кто уже имел подобный опыт, и тому, кто хотел бы его не иметь.

Эта традиция связана с интерпретацией Нагорной проповеди Христа (Мф. 5:3—12) под углом зрения обсуждаемой проблемы. Здесь говорится о реальных людях — «нищих духом», «плачущих и скорбящих», крот­ких, алчущих и жаждущих правды, милостивых, чистых сердцем, миро­творцев, изгнанных за правду, поносимых и гонимых. Но в эти образы вполне вписываются и врачи, осознающие неполноту (нищету) своих знаний и умений, жаждущие знания и «правды», скорбящие в ежеднев­ной атмосфере страданий, милостивые, «поносимые» неблагодарностью, «алчущие» справедливости. Необходимо понимать, что перечисленные и переживаемые состояния непосредственно связаны с «благом». «Бла­женны» (от греч. makarios — счастливый) те, кто осознает, что именно переживание в земной жизни перечисленных состояний максимально приближает к жизни вечной. И понимание этого должно быть основанием душевного мира, а не депрессии, радости, а не уныния. В силу этого, такие состояния врача, как осознание ограниченности знаний и умений, пережи­вание страданий и привыкание к ним, непрекращающаяся тревога за состо­яние больных, неблагодарность и несправедливость пациентов, не должны с механической необходимостью приводить к цинизму. Человек биологи­чески не запрограммирован на цинизм, он нравственно свободен для добра и даже для «умного» страдания. Несмотря на то, что вся деятельность врача состоит из трудных моментов, все же она, как ни парадоксально, дарит радость. Перед врачом встает задача понимания и принятия всех трудностей, сохранения сочувствия, сопереживания, милосердия через постижение противоположности и единства «скорбей и радости». В идеалистически-религиозной традиции для развития этого чувства и его инди­видуального поддерживания необходима связь с первоисточником этой свободы и радости — Христом. Самое главное в Христе — сто человеколю­бие как основание того, что и мы призваны и можем принять в свое сердце каждого страдающего человека, избежать равнодушия и отсутствия любви к другим. Связь с Богом должна быть постоянной, творческой, осознанной. Это, безусловно, непросто и требует определенной и непрекращающейся работы по совершенствованию себя. Неслучайно Н. И. Пирогов советует коллегам: «Пусть же каждый из нас решит с убеждением этот столбовой вопрос жизни — жить, совершенствуясь».

В фокусе внимания современной профессиональной этики врача нахо­дятся многие вопросы: соотношение этики врача и новых законов, регу­лирующих медицинскую деятельность; этические вопросы применения новых биомедицинских технологий; этика финансовых отношений с боль­ным; допустимость эвтаназии; объем новых прав пациентов и т.п. Важен и вопрос о роли и качестве психоэмоционального и нравственного состо­яния врача, ведь биомедицинская этика — это уникальная форма защиты личности врача, в том числе и от неблагоприятных воздействий медицин­ской практики.