В. Ф. Войно-Ясенецкий и проблема доверия пациента врачу

Глава 3. Парадигма милосердия и медицинская этическая традиция в России

Профессор Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий (рис. 3.6) родился 27 апреля 1877 г. в Керчи, в семье провизора. С детства он мечтал быть художником и юно­шей собирался поступить в Академию художеств, но желание приносить непосред­ственную пользу людям пересилило, и он изменил свои планы. В 1903 г. он с отли­чием окончил медицинский факультет Киевского университета. В 1904 г. во время войны с Японией был направлен с госпиталем Красного Креста на Дальний Восток и работа в Чите заведующим хирургического отделения госпиталя. С 1905 по 1917 г.

В. Ф. Войно-Ясенецкий работал земским врачом в больницах Симбирской, Курской, Саратовской и Владимирской губерний, проходил практику в московских клини­ках. За это время он сделал множество операций на мозге, органах зрения, сердце, желудке, кишечнике, желчных путях, почках, позвоночнике, суставах и т.д. и внес много нового в технику операций. В 1916 г. В. Ф. Войно-Ясенецкий защитил в Москве диссертацию на тему «Регионарная анестезия» и получил степень доктора медицины.

В 1917 г. он уезжает в Ташкент, получив по конкурсу место главного врача и хирурга Ташкентской больницы. Войно-Ясенецкий был одним из инициаторов орга­низации Ташкентского университета и с 1920 г. избран там профессором топографической анатомии и оперативной хирургии. Врачебное искусство,ас ним и известность профессора Войно-Ясенецкого возрастали с каждым годом. В разного рода сложных операциях он изыскивал и первым применял методы, затем повсеместно признан­ные. Бывшие ученики рассказывали чудеса о его хирургической технике. На амбу­латорные приемы к нему больные шли непрерывным потоком.

Рис. 3.6. Святитель Лука (В. Ф. Войно-Ясенецкий)

На вершине славы выдающегося ученого и крупного хирурга профессор Войно- Ясенецкий начинает путь христианского проповедника. В 1921 г. Войно-Ясенецкий был рукоположен в сан священника и начинает служить в Ташкентском кафедраль­ном соборе, оставаясь и профессором университета. В 1923 г. отец Валентин принял пострижение в монашество с именем Луки в честь евангелиста Луки — апостола, врача и художника. В том же году он становится епископом Ташкентским и Туркестанским. Неделю спустя после тайного рукоположения в епископы его арестовали по стан­дартному подозрению в «контрреволюционной деятельности». Это стало началом 11 лет тюрем и ссылок. Епископа Луку ссылали на Север трижды, но везде он продол­жал работать по своей медицинской специальности. С 1927 г. живет в Красноярском крае, затем в городе Красноярске, где служил в местном храме и работал врачом в городской больнице. Самая жестокая и далекая ссылка епископа Луки — за 200 км от Полярного круга. Во время третьего ареста, в 1937 г., к нему применили жесто­чайшую пытку — 13-дневный «допрос конвейером». Во время этого допроса сменя­ются следователи, арестанта же днем и ночью держат практически без сна и отдыха. Епископа Луку били сапогами, сажали в карцер, содержали в ужасающих условиях.

Несмотря на трагические события в жизни он не оставляет научную и практиче­скую деятельность по хирургии, и все время, в какие бы условия ни попадал, он везде продолжал эту работу. В 1934 г. вышла в свет его книга «Очерки гнойной хирургии», ставшая настольной книгой хирургов, в которой был воплощен не только уникаль­ный опыт автора, но и основной принцип врачебной этики — любовь к страдаю­щему человеку. «Для хирурга не должно быть “случаев”, а только живой, страдающий человек», — утверждал епископ Лука. В начале Великой Отечественной войны, осе­нью 1942 г., он был возведен в сан архиепископа. С первых же дней войны до конца 1943 г. епископ Лука работал главным хирургом и консультантом Красноярского эвакогоспиталя для тяжелораненых. В конце 1943 г. вышло 2-е издание «Очерков гнойной хирургии», переработанное и увеличенное почти вдвое, а в 1944 г. — книга «Поздние резекции инфицированных огнестрельных ранений суставов». За эти два труда архиепископу Луке была присуждена Сталинская премия I степени. В конце 1943 г. он переезжает в Тамбов и, хотя у него начало заметно ухудшаться зрение, ведет активную работу в эвакогоспиталях, выступает с докладами, читает лекции для врачей, учит их и словом, и делом. В мае 1946 г. он был назначен архиепископом Симферопольским и Крымским. В Симферополе он публикует три новые медицин­ские работы, но катастрофически теряет зрение. В 1956 г. архиепископ Лука полностью ослеп, но продолжает принимать больных, молясь об их выздоровлении, и его молитвы творили чудеса. В последние годы жизни он только слушал, что ему читают, и диктовал свои работы и письма. Святитель скончался в Симферополе рано утром 11 июня 1961 г. В 2000 г. Архиерейский Собор Русской Православной Церкви про­славил священноисповедника Луку в сонме святых новомученников и исповедни­ков российских XX в.

Целостность личности святителя Луки как основа этической позиции

Личность святителя Луки (Войно-Ясенецкого) — архиепископа, уче­ного, профессора и хирурга — поистине уникальна. Святитель Лука отли­чался многогранностью способностей и разносторонностью деятельности. Тем не менее, эти многогранность и разносторонность были основаны на одном принципиальном качестве. Именно оно превращает ученого, свя­щенника, врача в человека, суждения которого о морали и о профессио­нальной врачебной этике представляют собой не голословное теоретизи­рование, а практический опыт. Это качество — целостность личности.

Очень часто врач, старающийся быть внимательным и сострадательным к больному, как правило, не знает о терапевтическом и религиозном значе­нии сострадания и милосердия. Профессор Валентин Феликсович Войно- Ясенецкий, архиепископ Русской Православной Церкви, знал и использо­вал это знание в единстве слов и дел. Его жизнь — удивительный пример целостности личности, гармонично соединявшей веру христианина и зна­ние ученого, богословие и науку, этику и медицину.

Патернализм как классический тип взаимоотношения между врачом и пациентом

Идеи и позиция святителя по вопросам профессиональной этики чрез­вычайно актуальны и значимы, особенно в связи с тенденциями измене­ния фундаментального типа взаимоотношения между врачом и пациентом, известного как патернализм.

В профессиональной врачебной этике на протяжении более двадцати столетий абсолютным признанием пользовались ценности милосердия, сострадания, заботы, помощи, которые составляли краеугольное основание морально-нравственного отношения врача к больному, страдающему чело­веку. Это отношение получило название патернализм (от лат. paler — отец): врач, как отец, заботящийся о своем ребенке, сострадает больному, помо­гает ему, берет ответственность за принимаемые решения о его лечении.

Ни для кого не секрет, что патернализм как норма отношений «врач — пациент» укоренен в христианской культуре. В христианстве роль отца, которую призван выполнить врач, включает не кровнородственный смысл, а религиозный. Врач играет роль исполнителя и проводника любви и мило­сердия, воли Бога Отца Вседержителя.

В конце XX в. в медицинском сообществе стали набирать силу анти- патерналистские тенденции. Все чаще стали появляться суждения о крахе патернализма. Вместо него стали разрабатываться и внедряться новые модели взаимоотношения врача и пациента, такие как совещательная, информационная, техническая, контрактная и т.п. Разработка этих моделей активно осуществлялась в США и странах Западной Европы. В чем суть, например, научной, или технической, модели? С точки зрения сторонников этой модели, медицина сегодня — это наука, а врач — ученый-исследова­тель. Но в таком случае он должен опираться только на объективные факты и быть беспристрастным, т.е. свободным от каких-либо моральных ценно­стей. И если, например, фетальная терапия или регенеративные (восста­новительные) технологии стволовыми эмбриональными клетками выходят на уровень статистической эффективности, то их применение не должно быть ограничено никакими ценностными барьерами ни в индивидуальном сознании врача, ни в общественном сознании. «Не должно» с точки зре­ния «технической модели», но «должно», например, с точки зрения кате­горического императива Канта, не допускающего превращения человека (в данном случае на ранней стадии развития) в средство для достижения «эффективной» цели.

К новым предложениям относится и информационная модель по Е. Эсмануэль и Л. Эсмануэль (США). «В соответствии с ней от врача требуется предоставление больному всей информации, касающейся заболевания. В задачи пациента входит выбор медицинского вмешательства по своему усмотрению, на врача возлагается обязанность лишь осуществить выбран­ное лечение». В новых моделях четко разграничиваются объективные факты и пожелания больного. При этом врач меняет роль отца на роль или консультанта, или советчика, или компетентного эксперта-профессионала. Что это означает? Прежде всего, что при расхождении мнения пациента о предстоящем лечении с объективными медицинскими данными врач дол­жен отдавать предпочтение мнению и решению пациента.

В каждой из этих моделей есть рациональное зерно. По можно ли соглашаться с их антипатернализмом? Основной упрек патернализму сводится к главному: он ограничивает свободу пациента. Действительно, патернализм не согласуется с основными установками либерализма. В первую очередь, это относится к пониманию свободы, которая пре­вращается в форму своеволия человека, которую никто и ничто не имеет право ограничивать. Как должно относиться к этим тенденциям медицин­ское сообщество? Можно ли с этим согласиться? И согласился бы с этим святитель Лука?

Основания классического патернализма святителя Луки

В работе «Дух, душа и тело», которую В. Ф. Войно-Ясенецкий начал в 1920-х гг., будучи только врачом, доктором медицинских наук, а закон­чил в 1947 г. уже архиепископом Крымским и Симферопольским, св. Лука обосновывает именно патерналистские отношения между врачом и паци­ентом. Его обоснование включает три аргумента.

Первый аргумент раскрывает значение патернализма как основу фор­мирования доверия врачу.

Уже в XVI в. четко осмысливается значение веры человека в излечение и во врача. Врачебное сообщество убеждается, что успешность лечения во многом определяется верой пациента: «Тот, кто больше верит, излечива­ется лучше». В середине XX в. святитель Лука подтверждает, что «доверие или недоверие врачу… глубоко определяет исход болезни». Понимание доверия больного к врачу как элемента терапии непосредственно связано с пониманием веры в христианстве. «Вера… есть осуществление ожидаемого» (Евр. 11:1). Сформировать у больного и укрепить доверие может и даже обязан врач, именно потому «…доверие или недоверие врачу… глу­боко определяет исход болезни».

Второй аргумент связан с вопросом, как же формировать это доверие, т.е. посвящена раскрытию механизма его формирования. Для ответа на этот вопрос св. Лука прибегает к учению о центральной нервной системе. Свя­титель пишет: «Физиологи вполне выяснили зависимость психических актов и состояний от нормальных процессов или патологических функ­ций нервной системы вообще». Причем «центральная нервная система главенствует над всеми соматическими процессами, определяет и направ­ляет работу всех органов, их рост и трофическое состояние, могущественно воздействует на течение физиологических процессов». При этом голов­ному мозгу приписываются психические функции. Разделение же низших и высших функций лишь фиксируют господство последних над всеми прочими. «Поэтому мы вправе считать все воздействия центральной нерв­ной системы на органы и ткани психическими воздействиями»3. И самая главная мысль: «…если несомненно, что соматические процессы в значи­тельной степени определяют течение психических процессов, то столь же несомненно, что необходимо признать и психическое воздействие на все соматические процессы в организме»4.

Практический опыт врача убеждает святителя Луку в «могуществен­ном влиянии психики больного на течение болезни». Надежда на исцеле­ние или психическая депрессия влияют на исход болезни. И эту надежду, веру в исцеление способен и даже обязан формировать врач. Он же может «неосторожными разговорами в присутствии больного о серьезности его болезни» определить ее потерю.

Логикой безукоризненного рассуждения святитель корректирует материалистическое утверждение о соматической зависимости психики, меняя вектор этой зависимости. В итоге святитель обнаруживает полную гармо­нию с христианским богословием, где понимание человека связано с его целостностью в духе, душе и теле. В христианской антропологии способ­ности духа и души относятся к более высокому уровню, чем телесность, и намного превосходят ее возможности. Для христианской антропологии типично сравнение тела человека с домом, истинный хозяин которого — дух человека и его душа. Христианское понимание устроения человека способствовало становлению суггестивной терапии (терапии внушения). Выдающийся христианский врач XVI в. Дж. Кардано рассматривал ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия.

Святитель Лука в свою очередь пишет: «Психотерапия, состоящая в словесном, вернее, духовном воздействии врача на больного, — обще­признанный, часто дающий прекрасные результаты метод лечения многих болезней».

Обратим внимание на это утверждение, ибо с ним связан третий аргумент в поддержку патернализма, отвечающий на вопрос, кто именно должен формировать доверие пациента? Сегодня эту функцию зачастую передают психологам, лишая врача возможности выполнять ее. Правильно ли это? И что полагает по этому вопросу св. Лука? Обратимся еще раз к цитате: «Психотерапия, состоящая в словесном, вернее, духовном воздействии врача на больного, — общепризнанный, часто дающий прекрасные резуль­таты метод лечения многих болезней». Данный текст свидетельствует, что святитель говорит именно и исключительно о враче, а не о психологе, хотя нельзя не обратить внимание, что ко времени написания работы психология как наука уже существует более 70 лет. Тем не менее св. Лука полагает, что психотерапевтическая задача — функция врача. Почему же именно врача? Потому что врач — особенная профессия, ее отличие от других в том, что она моральна по сути. Другими словами, появление этой профессии было вызвано неэкономическими мотивами, или финансовыми потребностями, или чисто познавательными интересами, а определено необходимостью помогать людям в немощном, нездоровом состоянии. Профессию врача отличает от любой другой возможность постоянного проявления заботы, оказания помощи нуждающемуся человеку, т.е. возможность реально тво­рить добро. Врачевание — это целенаправленное, организованное осущест­вление добра. В Святом Писании говорится: «Всякое даяние доброе… нис­ходит свыше от Отца светов» (Иак. 1:17).

В середине XX в. св. Лука продолжал развивать патерналистские тради­ции врачебной этики, раскрывая религиозные основания взаимоотношения врача и пациента. Его понятие «духовного воздействия» было результатом осмысления сложных отношений между врачом и пациентом в лечебной практике. Святитель Лука констатировал «целебный» характер соучастия и личной включенности врача в лечебный процесс. Труды св. Луки, его жизнь демонстрируют результаты этого соучастия, эффективность кото­рого уникальна при ясном осознании задач лечебной деятельности, сущ­ности и смысла болезней (рис. 3.7). Отказываясь от патерналистских тра­диций, мы в значительной степени ограничиваем возможности медицины и лишаем больного человека ряда важнейших вспомогательных факторов выздоровления и исцеления.

Биомедицинское знание и практика сегодня, так же как и в предшеству­ющие эпохи, неразрывно связаны с этическим знанием, которое в простран­стве европейской и российской культуры неотделимо от христианских тра­диций. Пренебречь, сознательно или бессознательно, связью медицины, этики и религии или исказить ее — значит неизбежно исказить сущность и назначение каждого из этих жизненно важных способов человеческого существования. Творческое наследие св. Луки помогает осознать, что отрыв врачевания от этики и морали может привести к потере достоинства, свободы и милосердия в делах медицины. Не расчет польз, благ или инте­ресов, к которому призывает прагматическая этика, а понимание сущности, устроения и предназначения человека, будь то врач или пациент, остается краеугольным камнем понимания врачебной этики.

Биомедиципская этика — это сокровищница профессиональной мудро­сти. Овладение же этой мудростью способно умножить духовное, душевное и телесное здоровье человека.