УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНОЗ

Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Кубанова А.А. 2010

МКБ-10 шифр А59

Урогенитальный трихомоноз — инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является простейший одноклеточный паразит — Trichomonas vaginalis.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРИХОМОНОЗА

Урогенитальный трихомоноз является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В структуре всех ИППП трихомоноз занимает одно из первых мест и лидирует по частоте выявления у лиц, обратившихся за специализированной дерматовенерологической, акушерско-гинекологической и урологической помощью по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта. По данным ВОЗ, ежегодно в мире трихомонозом заболевают более 180 млн человек, в основном лица сексуально активного возраста, из них около 120 млн женщин. Ежегодно заболевание выявляют у 2–3 миллионов жительниц США. Заболевание регистрируется у 30–40% мужчин — сексуальных партнеров инфицированных женщин. Эта инфекция нередко ассоциирована с другими распространенными ИППП.

В последние годы в большинстве развитых стран отмечается снижение уровня заболеваемости трихомонозом. В Российской Федерации за последние 5 лет отмечено снижение уровня заболеваемости с 260,9 на 100 000 населения до 167,5 на 100 000 населения.

КЛАССИФИКАЦИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРИХОМОНОЗА

А59.0 Урогенитальный трихомоноз

А59.8 Трихомоноз других локализаций

A59.9 Трихомоноз неуточненный

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ

У мужчин и женщин — половой путь передачи

У детей

• прохождение через родовые пути больной матери;
• прямой половой контакт;
• бытовой (в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРИХОМОНОЗА

Анамнестические данные

Выясняется:

• предполагаемый источник инфицирования пациента;
• время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником инфицирования до появления субъективных симптомов;
• результаты обследования половых партнеров;
• данные акушерско-гинекологического, урологического и полового анамнеза;
• наличие ИППП в анамнезе и в настоящее время;
• данные аллергоанамнеза;
• наличие соматических заболеваний;
• данные о приеме лекарственных препаратов, в том числе антипротозоидных, в течение последних 3 месяцев.

Субъективные симптомы

Женщины

• вагинальные выделения серо-желтого цвета, нередко — пенистые, с неприятным запахом;
• зуджжение в области наружных половых органов;
• диспареуния (болезненность во время полового акта);
• дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании);
• дискомфорт или боль в нижней части живота. В 10–30% наблюдений у женщин регистрируется бессимптомное течение заболевания.

Мужчины

• слизистые, слизисто-мутные выделения из уретры;
• зуджжение в области уретры;
• боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку;
• гематоспермия (редко);
• диспареуния (болезненность во время полового акта);
• дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании). В 45–50% наблюдений у мужчин — половых партнеров инфицированных женщин регистрируется бессимптомное течение заболевания.

Объективные симптомы

Женщины

• гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища;
• зелено-желтые, жидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным запахом;
• эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов иили кожи внутренней поверхности бедер;
• петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки («клубничная шейка матки»). Для девочек препубертатного возраста, как правило, характерна выраженная клиническая картина заболевания.

Мужчины

• гиперемия и отечность в области наружного отверстия уретры;
• скудные или умеренные уретральные выделения;
• эрозивно-язвенные поражения кожи головки полового члена.

ДИАГНОСТИКА УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРИХОМОНОЗА

Правила получения клинического материала для лабораторных исследований

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований у пациентов с подозрением на урогенитальный трихомоноз необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся

• сроки получения клинического материала с учетом инкубационного периода заболевания и применения антипротозоидных препаратов (до начала лечения или не ранее чем через 14 дней после окончания терапии);
• получение образцов клинического материала из очагов максимальной концентрации возбудителя (с учетом пола и возраста пациента);
• получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений — через 15–20 минут после мочеиспускания;
• получение клинического материала из влагалища и цервикального канала перед менструацией или через 1–2 дня после ее окончания;
• получение клинического материала в достаточном для лабораторных исследований объеме;
• соблюдение условий герметичности, стерильности, целостности и температурного режима хранения образцов клинического материала для бактериологического исследования после получения биообразцов и в процессе их транспортирования в лабораторию.

Исследованию подвергается клинический материал:

• у женщин — из уретры, цервикального канала, боковых и заднего сводов влагалища;
• у мужчин — из уретры;
• у детей и у лиц женского пола, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией — с наружного отверстия уретры, из уретры (при возможности), задней ямки преддверия влагалища, влагалища, при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал – из цервикального канала;
• у лиц женского пола, перенесших гистерэктомию, — из уретры, боковых сводов влагалища.

Лабораторные исследования

Обязательные исследования

Верификация диагноза урогенитального трихомоноза базируется на результатах лабораторных исследований — обнаружении T. vaginalis с помощью одного из тестов микроскопическое исследование нативного препарата с темнопольным или фазовоконтрастным конденсором. Недостатком данного метода является немедленное исследование после получения клинического материала. Микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму, является наиболее доступным методом исследования, однако чувствительность его не превышает 40–60% в связи с субъективной оценкой результатов исследования. Культуральное исследование является «золотым стандартом» диагностики и в особенности показано при мало- и бессимптомных формах заболевания. У девочек до наступления менархе диагноз урогенитального трихомоноза устанавливается только на основании результатов культурального исследования. Применение иммуноферментного анализа для определения антител к трихомонадам в сыворотке крови недопустимо в следствие:

• отрицательных результатов исследования в начальных стадиях заболевания;
• недостаточной чувствительности тест-систем;
• частых ложноположительных результатов после перенесенного заболевания.

Применение методов амплификации нуклеиновых кислот для диагностики урогенитального трихомоноза ограничено ввиду высокой частоты ложноположительных результатов, которая может достигать 33%. Целесообразность применения биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики урогенитального трихомоноза не является доказанной, так как систематические обзоры, рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения, отсутствуют.

Дополнительные исследования:

• Лабораторные исследования для идентификации других возбудителей ИППП;
• культуральное исследование для идентификации условнопатогенных микроорганизмов (аэробных, факультативно- и облигатно-анаэробных, в том числе ассоциированных с бактериальным вагинозом);
• постановка комплекса серологических реакций на сифилис;
• определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С;
• клинический анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• УЗИ органов малого таза;
• кольпоскопия;
• уретроскопия;
• вагиноскопия;
• 2-стаканная проба Томпсона. При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3–6–9 месяцев.

Консультации смежных специалистов

Гинеколога или уролога (с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы);

психотерапевта — психологическая адаптация, цель которой убедить пациента, его родителей или законного представителя в том, что:

— заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении;

— заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватном лечении;

— заболевание представляет опасность для окружающих, чем вызвана необходимость проведения противоэпидемических мероприятий.

Дифференциальная диагностика

Следует проводить дифференциальный диагноз с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium) и условнопатогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом, генитальными микоплазмами), вирусами (вирусом простого гер песа), а также аллергическими вульвовагинитами и баланопоститами.

ЛЕЧЕНИЕ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРИХОМОНОЗА

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является обнаружение T. vaginalis при микроскопическом иили культуральном исследовании, а также выявление трихомоноза у полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным. Терапия больному трихомонозом назначается после установления диагноза, в ряде случаев — по эпидемиологическим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов.

Показаниями к стационарному лечению являются:

• осложненное течение заболевания (воспалительный процесс органов малого таза);
• случаи заболевания, угрожающие течению беременности.

Цели лечения

• Снижение или исчезновение клинических симптомов заболевания;
• эрадикация возбудителя при лабораторных исследованиях;
• предотвращение развития осложнений;
• предупреждение инфицирования других лиц.

Общие замечания по фармакотерапии:

Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамоподобная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом и тинидазолом, так и в течение 24 часов после его окончания. При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.

Рекомендованные схемы лечения

Препараты выбора

• Метронидазол А 2,0 г внутрь однократно, или
• Тинидазол А 2,0 г внутрь однократно, или
• Орнидазол А 1,5 г внутрь однократно.

Альтернативные схемы лечения

• Орнидазол А 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней, или
• Метронидазол А 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, или
• Тинидазол А 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Лечение осложненного, рецидивирующего трихомоноза и трихомоноза других локализаций

• Орнидазол А 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней, или
• Метронидазол А 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней или 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней, или
• Тинидазол А 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней. Возможно одновременное применение местнодействующих протистоцидных и противовоспалительных препаратов (сульфаниламидов)
• Метронидазол А 500 мг вагинальная таблетка 1 раз в сутки в течение 6 дней.

Лечение беременных (осуществляется не ранее 2-го триместра)

• Метронидазол А 2,0 г внутрь однократно перед сном. Лечение детей
• Орнидазол А 25 мг/кг массы тела однократно перед сном или
• Метронидазол А 10 мг/кг массы тела внутрь 3 раза в сутки в течение 5 дней.

Требования к результатам лечения

• Эрадикация T. vaginalis;
• снижение или исчезновение клинических симптомов заболевания.

Тактика при отсутствии эффекта лечения

Рекомендуется назначение альтернативных препаратов или методик (курсовых) лечения. При наличии показаний проводится дополнительная симптоматическая терапия.

Дальнейшее ведение пациента

Установление клинико-микробиологических критериев излеченности трихомонадной инфекции проводится через 14 дней после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Ведение половых партнеров

Необходимо проинформировать врача о половых партнерах за последние 60 дней и сообщить половым партнерам о необходимости обследования. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным и проводится по тем же схемам. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции при половых контактах до установления критерия излеченности.