УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ

Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Кубанова А.А. 2010

МКБ-10 шифр В37

Урогенитальный кандидоз — грибковое заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО КАНДИДОЗА

Урогенитальный кандидоз является широко распространенным заболеванием, может возникать у лиц обоего пола и наиболее часто наблюдается у женщин репродуктивного возраста. Частота регистрации кандидозного вульвовагинита за последние 10 лет почти удвоилась и составляет 30–45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. По данным исследователей, 70–75% женщин имеют в течение жизни хотя бы один эпизод кандидозного вульвовагинита, при этом в 5–10% случаев заболевание становится рецидивирующим. Кандидозный вульвовагинит редко встречается у девочек до наступления менархе, однако к 25 годам уже около 50% женщин, а к началу периода менопаузы около 75% женщин имеют хотя бы один диагностированный врачом эпизод заболевания. Также известно, что кандидозный вульвовагинит почти не встречается у женщин в постменопаузе, за исключением женщин, получающих заместительную гормональную терапию.

КЛАССИФИКАЦИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО КАНДИДОЗА

В37.3. Кандидоз вульвы и вагины

В37.4. Кандидоз других урогенитальных локализаций

Кандидозный баланит (N51.2)

В37.9. Кандидоз неуточненный

Рядом исследователей предлагается также клиническая классификация

• ■ спорадический урогенитальный кандидоз (как правило, вызывается C. albicans, наблюдается у пациентов с нормальными показателями иммунитета и характеризуется клиническим течением средней тяжести);
• ■ рецидивирующий урогенитальный кандидоз (характеризуется наличием 4 и более эпизодов урогенитального кандидоза в течение 1 года, нередко обусловлен грибами рода Candida, чаще не C. аlbicans, наблюдается у иммунокомпрометированных больных и характеризуется тяжелым, резистентным к терапии течением).

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНЫМ КАНДИДОЗОМ

Согласно современным классификациям урогенитальный кандидоз не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, что не исключает возникновения кандидозного баланопостита у мужчин — половых партнеров женщин с кандидозным вульвовагинитом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА УРОГЕНИТАЛЬНОГО КАНДИДОЗА

Анамнестические данные

Выясняется:

• ■ терапия лекарственными препаратами (антибактериальными, цитостатическими, кортикостероидными, противовирусными и противогрибковыми) в анамнезе и в настоящее время;
• ■ наличие заболеваний (урогенитальных инфекций, гинекологических заболеваний, эндокринопатий, заболеваний желудочно-кишечного тракта и др.), которые могут являться причиной развития урогенитального кандидоза;
• ■ соблюдение правил личной и половой гигиены;
• ■ данные о половых партнерах, практике сексуальных контактов и состоянии органов мочеполовой системы половых партнеров;
• ■ применение и методы контрацепции.

Субъективные симптомы

Женщины

• ■ покраснение и отечность в области наружных половых органов;
• ■ белые или желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные вагинальные выделения, как правило, усиливающиеся перед менструацией;
• ■ зуд иили жжение на коже и слизистых оболочках аногенитальной области;
• ■ трещины в области наружных половых органов;
• ■ дискомфорт в области наружных половых органов;
• ■ диспареуния (болезненность во время полового акта);
• ■ дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).

Мужчины

• ■ покраснение и отечность в области головки полового члена;
• ■ высыпания в виде пятен, папул или эрозий в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом;
• ■ трещины в области головки полового члена;
• ■ зуд иили жжение на коже и слизистой оболочке аногенитальной области;
• ■ дискомфорт в области наружных половых органов;
• ■ диспареуния (болезненность во время полового акта);
• ■ дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).

Объективные симптомы

Женщины

• ■ гиперемия и отечность в области вульвы, влагалища;
• ■ белые, желтовато-белые творожистые, густые или сливко образные вагинальные выделения на слизистой оболочке вульвы, на боковых и в заднем своде влагалища;
• ■ трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки влагалища и перианальной области;
• ■ при рецидивирующем кандидозном вульвовагините может наблюдаться сухость, атрофичность, лихенификации в области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения.

Мужчины

• ■ гиперемия и отечность в области головки полового члена;
• ■ высыпания в виде пятен, папул или эрозий в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом;
• ■ трещины в области головки полового члена.

ДИАГНОСТИКА УРОГЕНИТАЛЬНОГО КАНДИДОЗА

Правила получения клинического материала для лабораторных исследований

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований у пациентов с подозрением на урогенитальный кандидоз необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:

■ сроки получения клинического материала до начала лечения или не ранее чем через 14 дней после окончания терапии системными и местнодействующими антимикотическими препаратами;

■ получение клинического материала из влагалища не ранее чем через 72 часа после последнего незащищенного полового контакта;

■ получение клинического материала из влагалища перед менструацией или через 1–2 дня после ее окончания;

■ получение клинического материала в достаточном для лабораторных исследований объеме. Исследованию подвергается клинический материал

■ у мужчин — с кожи головки полового члена, поверхности крайней плоти, из уретры;

■ у женщин — из уретры, со слизистых оболочек вульвы, заднего и боковых сводов влагалища.

Лабораторные исследования

Обязательные исследования

Верификация диагноза урогенитального кандидоза базируется на результатах лабораторных исследований

• ■ микроскопического исследования нативных препаратов, препаратов с добавлением 10% раствора КОН и препаратов, окрашенных по Граму (преобладание вегетирующих форм грибов Candida — мицелия и почкующихся дрожжевых клеток); чувствительность микроскопического исследования влагалищного экссудата составляет 65–85%, специфичность (в сочетании с клиническими проявлениями) — 100%;
• ■ культурального исследования (рост колоний грибов Саndidа в количестве более 10 3 КОЕмл). Культуральное исследование показано при отрицательном результате микроскопического исследования и наличии клинических проявлений. Необходимость видовой идентификации возбудителя также обусловлена устойчивостью некоторых видов Саndidа к антимикотическим препаратам.

Дополнительные исследования

• ■ лабораторные исследования для идентификации возбудителей ИППП;
• ■ культуральное исследование для идентификации условнопатогенных микроорганизмов (аэробных, факультативнои облигатно-анаэробных, в том числе ассоциированных с бактериальным вагинозом);
• ■ УЗИ органов малого таза;
• ■ кольпоскопия;
• ■ вагиноскопия;
• ■ определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С;
• ■ анализ крови для определения уровня глюкозы;
• ■ исследование гормонального статуса.

Консультации смежных специалистов

В случае частого рецидивирования урогенитального кандидоза после лечения необходимо проведение дополнительного обследования у специалистов (гинекологов, гинекологовэндокринологов, эндокринологов, гастроэнтерологов) с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной влагалищной микрофлоры.

Дифференциальная диагностика

Следует проводить дифференциальный диагноз с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, M. genitalium), условнопатогенными микроорганизмами, в том числе ассоциированными с бактериальным вагинозом, вирусами (вирусом простого герпеса), а также аллергическими вульвовагинитами и баланопоститами. Дифференциальный диагноз кандидозного баланопостита необходимо проводить с кольцевидным баланитом, характеризующимся появлением серо-белых пятен на головке полового члена, сливающихся в крупные очаги с четкой белой границей, и склеротическим лишаем, при котором возможно развитие фимоза и отека наружного отверстия мочеиспускательного канала.

ЛЕЧЕНИЕ УРОГЕНИТАЛЬНОГО КАНДИДОЗА

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является установленный на основании клинико-лабораторных исследований диагноз урогенитального кандидоза.

Цели лечения

• ■ уменьшение или исчезновение клинических симптомов заболевания;
• ■ нормализация лабораторных показателей;
• ■ предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, послеродовым периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур.

Общие замечания по фармакотерапии

Кремы и суппозитории, используемые для лечения урогенитального кандидоза, изготовлены на масляной основе и могут повредить структуру латексных презервативов и диаф рагм. Целесообразность применения вагинальных свечей с лактобактериями для нормализации состояния вагинального биотопа не является доказанной, так как систематические обзоры, рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения, отсутствуют. Целесообразность применения влагалищных спринцеваний для лечения или снижения выраженности клинической симптоматики кандидозного вульвовагинита не является доказанной, так как систематические обзоры, рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения, отсутствуют.

Рекомендованные схемы лечения

Лечение кандидоза вульвы и вагины

• ■ Клотримазол А вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней или 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней, или
• ■ Клотримазол А 1% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 7–14 дней, или
• ■ Итраконазол в вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 10 дней,
• ■ Миконазол в вагинальные суппозитории 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней или 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней, или
• ■ Миконазол в 2% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 7 дней, или
• ■ Бутоконазол А 2% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 3 дней, или
• ■ Итраконазол А 200 мг внутрь 1 раз в день в течение 3 дней, или
• ■ Флуконазол А 150 мг внутрь однократно.

Лечение кандидозного баланопостита

• ■ Клотримазол А 1% крем 2 раза в сутки в течение 7 дней, или
• ■ Миконазол в 2% крем 2 раза в сутки в течение 7 дней, или
• ■ Итраконазол А 200 мг внутрь 1 раз в день в течение 3 дней, или
• ■ Флуконазол А 150 мг внутрь однократно.

Лечение рецидивирующего урогенитального кандидоза

После основного курса терапии рекомендуется проведение поддерживающей терапии в течение 6 месяцев одним из препаратов

• ■ Флуконазол А 150 мг перорально 1 раз в неделю или
• ■ Клотримазол А 500 мг вагинальная таблетка один раз в неделю.

Лечение урогенитального кандидоза у беременных

Применяют местнодействующие антимикотические средства с продолжительностью курса лечения 7 дней.

Лечение урогенитального кандидоза у детей

Флуконазол в 1–2 мг на 1 кг массы тела — суточная доза внутрь однократно.

Требования к результатам лечения

• ■ разрешение (уменьшение) клинической симптоматики;
• ■ нормализация микроскопической картины вагинального мазка и показателей культурального исследования.

Тактика при отсутствии эффекта лечения

Рекомендуется назначение других препаратов или методик (курсовых) лечения.

Дальнейшее ведение пациента

Контрольное клинико-лабораторное обследование для оценки излеченности рекомендуется проводить через 14 дней после лечения урогенитального кандидоза. При отсутствии симптомов урогенитального кандидоза дальнейшее наблюдение не требуется.

Ведение половых партнеров

Научными исследованиями, проведенными на основании принципов доказательной медицины, установлено, что частота рецидивов урогенитального кандидоза у женщин не зависит от проведенного профилактического лечения половых партнеров. При развитии у половых партнеров явлений кандидозного баланопостита и уретрита целесообразно проведение их обследования и при необходимости — лечения.