Ультразвуковая анатомия коленного сустава

Лучевая анатомия коленного сустава

Продольное и поперечное сканирование вдоль передней поверхности сустава обеспечи­вает визуализацию сухожилия четырехглавой мышцы бедра, супрапателлярного пространства (супрапателлярной сумки), надколенника, собственной связки надколенника, инфрапателлярной сумки, жирового тела Гоффа коленного сустава и супрапателлярного жирового тела (рис. 19.116, 19.117). Четырехглавая мышца бедра образована из 4 групп мышечной ткани: vastus intermedius, vastus medialis, vastus lateralis, rectus femoris. Сухожильные волокна этих мышц об­разуют мощное сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Она имеет выраженную фасцикулярную (волокнистую) эхоструктуру и прикрепляется к верхнему полюсу надколенника. Сухожилие не имеет синовиальной оболочки и по краям окружено гиперэхогенной полоской.

Рис. 19.116. УЗИ коленного сустава. Супрапателлярное пространство коленного сустава.

1 — незаполненная жидкостью область супрапателлярного пространства (бурсы); 2 — надколенник; 3 — сухожилие m. quadriceps femoris; 4 — верхнее жиро­вое тело; 5 — контур диафиза бедренной кости; 6 — контур надколенника.

Для снижения эффекта анизотропии конеч­ность сгибается под углом 30—45° или под ко­лено подкладывается валик. В дистальном от­деле позади сухожилия четырехглавой мышцы бедра имеется надколенная (супрапателлярная) сумка, в норме в ней может присутствовать небольшое количество жидкости в виде тонкой гипоэхогенной полоски на фоне гиперэхогенного супрапателлярного жирового тела. Сумка расположена между супрапателлярным и префеморальным жировыми телами.

Возможна визуализация надколенника и его собственной связки (рис. 19.129). Собствен­ная связка имеет относительно больший диаметр в области прикрепления к нижнему по­люсу надколенника (рис. 19.118). Ее эхоструктура аналогична таковой любого неизменен­ного сухожилия (рис. 19.125—19.127). При этом оценивается состояние жирового тела Гоффа и наличие заполненной жидкостью поверхностной и глубокой инфрапателлярных сумок. В норме сумки синовиальной жидкостью не заполнены и могут не визуализироваться.

Рис. 19.117. УЗИ коленного сустава взрослого. Продольное сканирование области «ромбовидного пространства».

1 — надколенник; 2 — собственная связка надко­ленника; 3 — инфрапателлярное жировое тело.

Рис. 19.118. УЗИ коленного сустава взрослого. Визуализация передней крестообразной связки.

1 — собственная связка надколенника; 2 — инфра­пателлярное жировое тело; 3 — большеберцовая кость; 4 — передняя крестообразная связка.

Рис. 19.119. УЗИ коленного сустава. 11 лет.

1 — хрящевая бугристость большеберцовой кости; 2 — собственная связка надколенника; 3 — эпифиз большеберцовой кости; 4 — метафиз большеберцовой кости.

Рис. 19.120. УЗИ коленного сустава. Начальная оссификация бугристости большеберцовой кости 12 лет.

1 — начальные ядра оссификации бугристости; 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — собственная связка надколенника.

У детей различного возраста собственная связка надколенника прикреплется к неполностью или полностью оссифицированной бугристости большеберцовой кости, имеющей различную эхогенность и структуру в зависимости от возрастного этапа оссификации (рис. 19.119— 19.123). При этом эхоструктура самой связки с возрастом не меняется. Постепенно с возра­стом несколько меняется эхогенность связки (от меньшей до более высокой).

Визуализация медиальной коллатеральной связки (рис. 19.124), тела внутреннего менис­ка, медиального отдела суставного пространства осуществляется при сканировании вдоль ме­диального отдела сустава. Оценивается состо­яние суставной щели, контуры бедренной и большеберцовой костей, толщина и состояние гиалинового хряща, состояние срединной ча­сти мениска. Медиальная коллатеральная связ­ка, ее глубокий и поверхностный слои опреде­ляются как линейные волокнистые гиперэхогенные структуры с гипоэхогенной полоской между ними за счет срединного жирового слоя и возмож­ного наличия синовиальной сумки.

Рис. 19.121. УЗИ коленных суставов. 13 лет. Ядра оссификации бугристостей большеберцовых костей.

Рис. 19.122. УЗИ коленного сустава. 15 лет. Продольное сканирование.

1 — бугристость большеберцовой кости (оссифицирована), зона роста закрыта неполностью; 2 — собственная связка надколен­ника.

Медиальная колла­теральная связка шире, чем другие связки, и располагается от внутреннего мыщелка бедра до медиальной поверхно­сти проксимального отдела большеберцовой кости. Ее ги-перэхогенный поверхностный слой образован плотной со­единительной тканью, что обеспечивает фиксацию ме­диального мыщелка бедра и проксимального отдела большеберцовой кости. Многие специалисты рассматри­вают внутренний слой, образованный из двух более мел­ких связок, соединяющих медиальный мениск с бедрен­ной и большеберцовой костями, как менискофеморальную и менискотибиальную связки. Таким образом, при УЗИ медиальная коллатеральная связка определяется трехслойной: два гипер-эхогенных слоя (внутренний и наружный) разделены гипоэхогенной срединной структурой. Обычно улучшение визуализации тела медиального мениска для оценки мениска достига­ется сгибанием ноги в коленном суставе до 45—60°. Смещение датчика несколько кзади и кпе­реди позволяет хорошо дифференцировать гиперэхогенные задний и передний рог мениска (рис. 19.128).

Рис. 19.123. УЗИ коленного сустава. 16 лет. Продольное сканирование.

1 — неполностью оссифицированная бугристость большеберцовой кости; 2 — собственная связка надколенника.

Рис. 19.124. УЗИ коленного сустава. 14 лет. Продольно-медиальное сканирование. Медиальная коллатеральная связка.

1 — наружные волокна; 2 — внутренние волокна; 3 — средний слой (жировая клетчатка).

Рис. 19.125. УЗИ коленного сустава. 3 года. Продольное сканирование.

I — супрапателлярное жировое тело; 2 — сухожи­лие т. quadriceps femoris; 3 — диафиз бедренной ко­сти; 4 — метафиз бедренной кости; 5 — эпифиз бед­ренной кости; 6—неоссифицированный хрящ эпи­физа большеберцовой кости; 7 — хрящевой надколенник; 8 — инфрапателлярное жировое тело.

Рис. 19.126. Коленный сустав. 3 года. Сканирование по передней поверхности.

7 — хрящевой надколенник с точечным ядром оссификации; 8 — инфрапателлярное жировое тело; 9 — lig. patellae; 10 — эпифиз большеберцовой кос­ти; 11 — метафиз большеберцовой кости; 12 — хря­щевая область бугристости большеберцовой кости.

При сканировании вдоль латеральной поверхности сустава отчетливо дифференцируются латеральная коллатеральная связка, сухожилия подколенной мышцы, tr. iliotibialis (рис. 19.130). Латеральная коллатеральная связка начинается от латерального мыщелка бедра и прикрепля­ется к малоберцовой кости. До прикрепления она частично соединяется с сухожилием двуглавой мышцы бедра и образует с ней общее сухожилие. Сухожилие подколенной мышцы перекиды­вается через задний рог латерального мениска (рис. 19.131, 19.132) и прикрепляется к лате­ральному мыщелку в своей ямке. Под названи­ем tractus iliotibialis подразумевают широкую фасцию бедра, начинающуюся от передневер-хней ости подвзошной кости и прикрепляющу­юся к переднелатеральной поверхности проксимального отдела большеберцовой кости в области Гердиевого бугорка. Фасция бедра лег­ко визуализируется как тонкий волокнистый гиперэхогенный тяж.

Рис. 19.127. УЗИ коленного сустава. 6 лет. Продольное сканирование.

1 — надколенник; 2 — собственная связка надко­ленника; 3 — супрапателлярное жировое тело; 4 — сухожилие m.quadriceps femoris; 5 — инфрапател­лярное жировое тело.

Рис. 19.128. УЗИ коленных суставов.

а — 3 года, продольно-медиальное сканирование: 1 — ме­диальная коллатеральная связка; 2 — капсула сустава; 3 — тело медиального мениска. 4 — метафиз бедренной кости; 5 — эпифиз бедренной кости; 6 — эпифиз большеберцовой кости;

б — 4 года, продольно-заднемедиальное сканирование: 1 — эпифиз бедренной кости (медиальный мыщелок); 2 — эпифизарный хрящ; 3 — задний рог медиаль­ного мениска; 4 — эпифиз большеберцовой кости (ядро оссификации); 5 — метафиз большеберцовой кости; 6 — lig.collaterale tibiale.

Нормальная задняя крестообразная связка определяется при УЗИ как гипоэхогенная изог­нутая структура с дугообразным ходом (рис. 19.133). Гипоэхогенную ее характеристику в пос­ледние годы объясняют ультразвуковым эффектом анизотропии. Сканирование связки осуще­ствляют из заднего доступа с ротацией датчика вдоль оси большеберцовой кости. Переднюю крестообразную связку можно выявить как гиперэхогенный тяж при условии сгибания коле­на более чем на 90°, установке датчика на уровень инфрапателлярной области вдоль оси боль­шеберцовой кости и дальнейшей его ротации на 30° по часовой стрелке для левого колена и против часовой стрелки для правого колена (см. рис. 19.118).

Рис. 19.129. УЗИ коленного сустава. Переднее поперечное сканирование.

1 — надколенник; 2 — волокна медиального ретинакулума.

Рис. 19.130. УЗИ коленного сустава. Продольно-заднелатеральный доступ.

1 – латеральный мениск; 2 — латеральный мыщелок бедрен­ной кости; 3 — tractus iliotibialis; 4 — область прикрепления сухожилия m.popliteus.

При сканировании задним доступом визуализиру­ются сосудисто-нервный пучок подколенной ямки, ме­диальная и латеральная головки икроножной мышцы, дистальная часть волокон сухожилия полуперепонча­той мышцы, задний рог внутреннего мениска и задний рог наружного мениска, задняя крестообразная связка. Сосудисто-нервный пучок при этом представляется смещенным латерально в подколенной ямке.

Подколенная артерия располагается позади вены, ниже визуализируются мышечные пуч­ки подколенной мышцы. Сухожилия медиальной и латеральной головок икроножной мыш­цы начинаются от соответствующих мыщелковых поверхностей бедренной кости. Сухожи­лие полуперепончатой мышцы прикрепляется к заднемедиальнои поверхности проксималь­ной части большеберцовой кости. Между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы располагается небольшая сумка. При появлении в ней синовиальной жидкости она расценивается как киста Бейкера (рис. 19.134). Ориентирами для визуализации этой сумки при поперечном сканировании являются: задняя поверхность медиаль­ного мыщелка бедренной кости, покрытая гиалиновым хрящом, сухожилие полуперепончатой мышцы, волок­на икроножной мышцы.

Рис. 19.131. УЗИ коленного сустава. 4 года. Продольно-заднемедиальное сканирование.

I — эпифиз бедренной кости; 2 — умеренно гипоэхогенный задний рог медиального мениска; 3 — зона роста большеберцовой кости; 4 — эпифизарный хрящ большеберцовой кости.

Рис. 19.132. УЗИ коленного сустава. 4 года. Продольно-заднелатеральное сканирование.

Стрелками указан задний рог латерального менис­ка, на фоне которого гипоэхогенная продольная по­лоска — связка Врисберга (Wrisberg lig.)

Рис. 19.133. УЗИ коленного сустава взрослого. Заднее продольное сканирование.

PCL — задняя крестообразная связка (гипоэхогенная).

Синовиальные сумки коленного сустава (см. рис. 19.107):

• — сумка подколенной ямки расположена между су­хожилием полуперепончатой мышцы и медиальной го­ловкой икроножной мышцы;
• — супрапателлярная сумка (или карман) идет кзади
• от сухожилия четырехглавой мышцы бедра, распространяется на 60 мм выше надколенника. Является верхним отделом суставной полости;
• — препателлярная сумка — подкожная, поверхностная, расположена кпереди от надколен­ника;
• — поверхностная инфрапателлярная сумка — лежит между бугристостью большеберцовой кости и кожей, кпереди от связки надколенника;
• — глубокая инфрапателлярная сумка — находится между сухожилием собственной связки надколенника и бугристостью большеберцовой кости;
• — Pes anserine bursa — расположена у переднемедиального отдела проксимального эпифиза большеберцовой кости, где формируется общее сухожилие m. semitendinosus, m. gracilis, т. sartorius;
• — bursa iliotibialis — идет между широкой фасцией бедра и латеральным мыщелком бедра;
• — сумка между малоберцовой коллатераль­ной связкой и сухожилием двуглавой мышцы бедра.

Рис. 19.134. УЗИ коленного сустава. Заднее поперечное сканирование области полуперепончато-икроножной сумки.

1 — сухожилие и частично полуперепончатая мыш­ца; 2 — сухожилие медиальной головки икроножной мышцы; 3 — область синовиальной сумки.

Рис. 19.135. КТ коленного сустава.

а — 13 лет, аксиальная плоскость через надколенник: 1 — надколенник; 2 — медиальный ретинакулум; 3 — волокна латерального ретинакулума; 4 — метафиз бед­ренной кости.

б — аксиальная плоскость через эпифиз бедренной ко­сти. 1 — собственная связка надколенника; 2 — медиальный мыщелок бедра; 3 — латеральный мыщелок бедра; 4 — область прикрепления сухожилия m. popliteus; 5 — меди­альная коллатеральная связка; 6 — межмыщелковое воз­вышение; 7 — инфрапателлярное жировое тело.

в — аксиальная плоскость через эпифиз берцовой кости: 1 — эпифиз большеберцовой кости; 2 — эпифиз мало­берцовой кости; 3 — бугристость большеберцовой кос­ти; 4 — зона роста.

г — реформация в сагитальной плоскости: 1 — эпифиз бедренной кости; 2 — эпифиз большебер­цовой кости; 3 — бугристость и зона роста большебер­цовой кости; 4 — диафиз бедренной кости; 5 — надко­ленник; 6 — собственная связка надколенника; 7 — ин­фрапателлярное жировое тело.