Трансплантационный иммунитет. Тестирование гистосовместимости

Трансплантационный иммунитет

Трансплантационные антигены

  • Антигены HLA
  • Антигены групп крови
  • Минорные трансплантационные антигены

Тестирование гистосовместимости

  • Определение группы крови и резус-фактора
  • HLA-типирование
  • Тесты, используемые для оценки гистосовместимости

Реакция отторжения трансплантата

Иммунные механизмы отторжения трансплантата

Подавление трансплантационного иммунитета

 

Первый опыт пересадки почки у человека описан в 1947 г. Однако эта пересадка была неудачной, уже на ранних сроках после ее проведения появились признаки отторжения органа. Открытие в 1967 г. главного комплекса гистосовместимости позволило понять механизмы отторжения трансплантата и причины развития реакций «трансплантат против хозяина», что незамедлительно сказалось на результатах пересадок органов.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире выполняется 100 тыс. трансплантаций органов и более 200 тыс. – тканей и клеток человека. Чаще всего пересаживают почки и костный мозг, реже – сердце, печень, поджелудочную железу. Становление белорусской трансплантологии началось в 1970 г., когда была проведена первая операция по пересадке почки. Трансплантации костного мозга в нашей стране выполняются с 1993 г. Операция по пересадке печени, считающаяся одной из самых сложных в мировой трансплантологии, впервые в Республике Беларусь была выполнена в 2008 г. В настоящее время в Республике Беларусь выполняются трансплантации почки, костного мозга, печени, сердца, комплексов печень–почка, поджелудочная железа–почка, также проводятся пересадки тканей (роговицы, кожи и костной ткани) и стволовых клеток. Количество выполняемых трансплантаций органов и тканей растет из года в год.

Благодаря совершенствованию правовой базы, всего за 5 лет (с начала 2008 г. по 2013 г.) количество операций по пересадке органов в Республике Беларусь выросло в 35 раз. С 2011 г. Беларусь прочно удерживает первое место по количеству органных трансплантаций среди стран СНГ. В связи с внедрением трансплантологии в рутинную медицинскую практику, знание трансплантационной иммунологии становится необходимым широкому кругу врачей различных специальностей.

В зависимости от видовых особенностей донора и реципиента выделяют:

  • аутотрансплантации – пересадки ткани с одного места на другое у одного индивидуума, например перемещение кожи с бедра на место ожога, аутотрансплантация волос;
  • ксенотрансплантации – пересадки ткани, донором которых служит организм другого вида. Наиболее подходящим донором ксенотрансплантатов для человека является свинья (размеры органов примерно соответствуют размерам органов человека);
  • аллотрансплантации – в качестве донора используется организм того же вида, что и реципиент.
    Может быть два варианта аллотрансплантации:
    1) донор и реципиент генетически чужеродны друг другу, т.е. отличаются хотя бы по одному антигену – в этом случае пересаживаемая ткань называется аллогенным трансплантатом;
    2) донор и реципиент генетически тождественны. Такая ситуация бывает, когда донор и реципиент однояйцевые близнецы. В этом случае пересаживаемая ткань называется сингенным трансплантатом.

Трансплантационные антигены

Известно много генетических локусов, обусловливающих тканевую совместимость, или гистосовместимость. Развитие наиболее сильных трансплантационных реакций связано с различиями по антигенам главного комплекса гистосовместимости (HLA), системе АВ0 и резус-антигенам.

Антигены HLA

Антигены HLA I класса экспрессируются на всех ядросодержащих клетках нашего организма и тромбоцитах. Антигены HLA II класса обнаруживаются, прежде всего, на поверхности антигенпрезентирующих клеток, таких как В-лимфоциты, макрофаги и дендритные клетки, также они экспрессируются активированными Т-лимфоцитами эпителиальными и эндотелиальными клетками. Гены HLA III класса и неклассические гены системы HLA (HLA-Е, HLA-F, HLA-G, MIC-A и MIC-B) не имеют существенного значения для трансплантологии.

Комбинация генов HLA, наследованных от одного родителя (один аллельный вариант HLA-A, B, С, DR, DP, DQ), называется гаплотипом. Соответственно каждый человек имеет два гаплотипа HLA (по одному от каждого родителя и, следовательно, по 2 аллельных варианта каждого гена). Например, результаты типирования генов HLA I класса у пациента могут быть представлен так: A – 11, 32; B – 35, 44; Сw – 5, 9. Поскольку HLAгены экспрессируются кодоминантно (т.е. у гетерозигот оба антигена, продукты двух аллельных генов, будут экспрессированы на клетках организма), то одновременно оба антигена влия ют на гистосовместимость.

Молекулы HLA I класса презентируют CD8+Т-лимфоцитам внутриклеточно синтезированные пептидные антигены и таким образом участвуют в активации клеточно-опосредованного цитолиза. Молекулы HLA II класса представляют CD4+Т-лимфоцитам внеклеточные процессированные белки. Оба класса генов HLA важны в развитии реакции отторжения.

Антигены групп крови

Известно более 20 аллоантигенных систем эритроцитов (АВ0, резус-система, Kell, Duffy, Kidd и др.). Наиболее важной считается система АВ0, антигены которой определяются на поверхности эритроцитов и на многих тканях организма. Антигены системы АВ0 кодируют три кодоминантных аллеля Н, А и В, которым соответствуют антигенные фенотипы 0, А и В. Фенотип 0 соответствует экспрессии вещества Н и отсутствию антигенов А и В, фенотип А – экспрессии антигена А (в сочетании с веществом Н при генотипе АН), фенотип В – экспрессии антигена В (в сочетании с веществом Н при генотипе BН), гетерозиготы АВ экспрессируют антигены А и В. Обозначения групп крови соответствуют указанным фенотипам, но также широко используется цифровое их обозначение – I (0), II (A), III (B), IV (AB).

Особенностью этой системы аллоантигенов является наличие в сыворотке крови людей естественных антител (IgM) к отсутствующим антигенам А и В при I группе крови, к антигенам В – при II группе крови, и к антигенам A – при III группе крови. При IV группе крови естественные антитела отсутствуют. Антитела способны агглютинировать эритроциты, экспрессирующие соответствующие антигены. В связи с этим антигрупповые антитела называют изоагглютининами и обозначают греческими буквами, соответствующими латинским обозначениям антигенов, которые они распознают, например изоаглютинин α – это анти-А-антитела.

После антигенов системы АВ0 клинически наиболее важными являются резус-антигены крови. Резус-фактор – это сложная система, включающая около 50 антигенов, среди которых наиболее важны 5 – D, C, c, E и e. Термин «резус-фактор» относятся только к антигену D, который является наиболее иммуногенным. Как правило, положительный резусфактор (имеется антиген D) обозначают Rh+, отрицательный резус-фактор (нет антигена D) – Rh-. Система резус в норме не имеет одноименных агглютининов, но они могут появиться у женщин после беременности резус-положительным плодом, или если человеку с резус-отрицательной кровью перелить резус-положительную кровь. Приблизительно 85% людей белой расы являются резус-положительными и только 15% – резус-отрицательными.

Минорные трансплантационные антигены

Отторжение пересаживаемой ткани может быть обусловлено несовместимостью по так называемым минорным (незначительным) трансплантационным антигенам, не относящимися к антигенам системы HLA–АВ0 и D. Однако в этом случае реакции отторжения развиваются не столь агрессивно, как при несовместимости по системе HLA.

Минорные антигены являются пептидами – производными различных белков. Иммунная система реципиента распознает чужеродные, презентированные в комплексе с системой HLA пептиды, синтезированные с аллельного варианта гена донора, отличного от аллеля реципиента. Для развития отторжения по минорным антигенам гистосовместимости должны иметь место многочисленные различия по этим антигенам между донором и реципиентом. Минорные антигены гистосовместимости являются основной проблемой при пересадке костного мозга, но значительно менее важны при трансплантации паренхиматозных органов.

Тестирование гистосовместимости

При аллогенной трансплантации желательно определять совместимость как по антигенам системы HLA, так и по групповой принадлежности (АВ0, резус-фактор). Совместимость по группе крови имеет гораздо меньшее значение для приживления органного трансплантата, чем совместимость по системе HLA. Исключение составляют такие органы, как сердце и почки, которые отличаются высоким уровнем экспрессии антигенов системы АВ0, особенно у людей с А и В группами крови. При трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток групповая совместимость также является обязательным условием.

Определение группы крови и резус-фактора

Простейшим примером обнаружения гистосовместимости является определение групп крови и резус-фактора перед переливанием компонентов крови. Для определения групп крови используют реакцию агглютинации – в присутствии комплемента естественные антигрупповые антитела вызывают лизис антигенположительных донорских эритроцитов. Ранее на этом основании формулировали правила переливания крови, в соответствии с которыми лиц с I группой крови рассматривали как универсальных доноров, а лиц с IV группой – как универсальных реципиентов. Сейчас известно, что и другие системы антигенов крови также могут вызывать нежелательные последствия при переливании крови. Поэтому в настоящее время общепринята практика, допускающая переливание крови только при полной совместимости (идентичности) донора и реципиента по антигенам системы АВ0 и резус-фактора. При трансплантации органов не всегда требуется идентичность антигенов по системе АВ0 – доноры и реципиенты должны иметь совместимые группы крови. Однако для трансплантации некоторых органов (почки, сердце) идентичность по группе крови (АВ0) остается актуальной.

HLA-типирование

HLA-типирование – это определение у обследуемого человека вариантов HLA. Антигены HLA можно определять серологическим способом, для типирования генов HLA используют молекулярно-генетические методы.

Серологический метод. Наилучшими клетками для обнаружения HLA-антигенов являются лимфоциты. Эти клетки легко получить из периферической крови и у них на поверхности в большом количестве экспрессированы антигены HLA обоих классов. HLA-антигены выявляются с помощью сывороток к определенным HLA-антигенам. Называется этот тест лимфоцитотоксическим. HLA-антигены I класса определяют на поверхности Т-лимфоцитов, II класса – на поверхности В-лимфоцитов.

Методика теста заключается в том, что исследуемую суспензию лимфоцитов смешивают и инкубируют с набором aнтиHLA-антисывороток известной специфичности. Если антисыворотка содержит антитела к одному из HLA-антигенов, то они связываются с клеточной мембраной. Затем добавляют комплемент и продолжают инкубировать. Клетки, несущие на мембране связанные антитела, будут разрушены при активации комплемента. Затем добавляют краситель. Живые клетки отторгают краситель, мертвые окрашиваются. Это позволяет установить HLА-антиген по антисыворотке, вызвавшей лизис. При этой пробе выявляются только серологически дефинированные HLA-антигены, т.е. только те из них, которые индуцируют продукцию антител.

Серологический метод имеет много недостатков: некоторые варианты HLA-антигенов не обладают иммуногенностью; некоторые гены неактивны и поэтому нет соответствующих антигенов; возможны перекрестные реакции с похожими антигенами; искомые HLA-антигены могут быть в слишком низкой концентрации в организме или же слабо реагировать с антителами. Серологическое HLA-типирование бывает некорректным в 25% случаев. Молекулярно-генетический метод. Самым современным и точным является молекулярно-генетический метод определения генов HLA – ДНК-типирование. Он основан на различных вариантах полимеразной цепной реакции (ПЦР). В случае подбора донора среди сибсов количество возможных комбинаций ограничено гаплотипами родителей. Сибсы могут иметь только четыре возможных комбинации генов HLA, или гаплотипов. Вероятность найти полностью совместимого (HLA-идентичного) донора среди сибсов равна 25%, что значительно выше, чем шансы найти донора с такой совместимостью в общей популяции, учитывая высокий уровень полиморфизма HLA-генов. Среди людей, не являющихся родственниками, найти случайным образом донора с высоким уровнем совпадений по HLA-генам достаточно сложно. Для облегчения поиска и сокращения времени ожидания созданы межнациональные банки донорских органов и тканей. В регистрах таких банков среди огромного количества доноров при необходимости трансплантации подбирают донора с максимальной совместимостью по генам HLA. Поскольку гены HLA наследуются, то логично, что шансы найти подходящего донора выше среди лиц схожей расы и этнической группы. Поэтому важным является создание национального банка доноров для эффективного и быстрого поиска неродственного донора. Разные гены HLA вносят неравноценный вклад в результаты трансплантации. Ключевое значение имеет совместимость по генам HLA II класса, особенно DRB1, среди генов HLA I класса – по HLA-B. 351 В регистрах банков донорских органов обычно сначала подбирают доноров по 6 ключевым генам – аллельным вариантам генов A, B и DRB1. Затем для увеличения частоты совпадений, особенно у неродственных доноров, анализ совместимости проводится по 8 генам (A, B, C, DRB1) или даже по 10 (A, B, C, DRB1 и DQВ1). Так, например, если у донора и пациента совпадают аллельные варианты 6 ключевых генов – это называется совпадение 6 из 6. Если из 8 генов у реципиента только 7 совпадают с аллельными вариантами предполагаемого донора, то уровень совпадений будет 7 из 8. Чем выше уровень совпадений, тем лучше результаты трансплантации и меньше осложнений. Уровень экспрессии антигенов HLA на разных органах и тканях определяет требования к совпадению при подборе донора. Так для трансплантации костного мозга актуальным является найти донора с максимально возможным количеством совпадений (6 из 6 или 8 из 8). Чаще всего это родственные доноры, в то время как для трансплантации почки не требуется высокой схожести главных антигенов HLA донора органа и реципиента. Для пересадки стволовых гемопоэтических клеток пуповинной крови совпадений может быть еще меньше (например, 4 из 6). В настоящее время отсутствие полной совместимости по основным HLA-антигенам не является абсолютным противопоказанием к трансплантации, что обусловлено применением жестких протоколов иммуносупрессивной терапии и появлением новых эффективных препаратов. Тесты, используемые для оценки гистосовместимости Кросс-матч-реакция. Для того чтобы выявить наличие в крови реципиента преформированных анти-HLA-антител против HLA-антигенов донорских клеток производят перекрестную пробу на гистосовместимость, или кросс-матч-реакцию. Сыворотка реципиента может содержать высокий титр антител против донорских антигенов HLA в результате предшествовавших многочисленных переливаний крови или беременностей. Поэтому одним из обязательных обследований будущего реципиента является определение наличия в крови антител к тканевым антигенам. Положительная кросс-матч-реакция, как правило, является противопоказанием к трансплантации в связи с высоким риском развития сверхострой реакции отторжения трансплантата. 352 Для проведения теста, меченные 51 Сг донорские лимфоциты (экспрессируют HLA-антигены) смешивают с сывороткой (содержит антитела и комплемент) реципиента и подвергают инкубации. Если донорские клетки будут убиты, о чем свидетельствует выделение свободного хрома-51, то перекрестную пробу считают положительной. Эту реакцию используют также в трансфузиологии. После определения группы крови по системе АВ0 и резус-фактора проводится кросс-матч-реакция между кровью донора и сывороткой реципиента. Появление агглютинации свидетельствует о наличии антител к тканевым антигенам и, соответственно, исключает совместимость. Реакция смешанной культуры лимфоцитов. Используется для оценки совместимости донора и реципиента по антигенам HLA II класса в целом. Известно, что HLA II класса, в отличие от HLA I класса, имеют более сложную геномную организацию (каждый из генов DP, DQ и DR представлен двумя генами – A и B) и В-гены отличаются высоким уровнем полимофизма. При подборе донора чаще всего обращают внимание на совместимость по генам DRВ и DQВ. При трансплантации костного мозга рекомендуется подбор донора с максимальной совместимостью с реципиентом по генам HLA. На лимфоидных клетках содержится большое количество антигенов гистосовместимости обоих классов и поэтому с иммунологических позиций трансплантация костного мозга является наиболее сложным типом пересадки. Этот вид трансплантации имеет ряд особенностей, отличных от трансплантации солидных органов – иммунологический конфликт развивается не только в направлении хозяин против трансплантата, но и трансплантат против хозяина, так называемая реакция трансплантат против хозяина (РТПХ). Для оценки риска развития РТПХ при трансплантации костного мозга и стволовых клеток обязательно используют реакцию смешанной культуры лимфоцитов. Принцип теста заключается в том, что взвесь лимфоцитов реципиента смешивают с лимфоцитами донора. Если CD4+T-лимфоциты распознают чужие (донорские) HLA II класса, то они начинают пролиферировать, поэтому о совместимости образцов судят по активности пролиферации. Чем она выше, тем хуже совместимость. Кроме собственной пролиферации в ответ на распознавание HLA II класса, CD4+T-лимфоциты индуцируют пролиферацию CD8+T-клеток. Цитотоксические лимфоциты 353 распознают донорские HLA I класса, что в результате приводит к гибели экспрессирующих их клеток – активность цитотоксических клеток, обусловленная несовместимостью по HLA I класса, измеряется по количеству погибших клеток. Эта реакция занимает несколько дней. Кроме подбора доноров по системе HLA, группе крови и резус-фактору такие факторы, как пол, возраст, число беременностей у женщины-донора, также могут повлиять на результаты приживления трансплантата, и при возможности выбора донора их следует принимать во внимание. Например, у женщины-реципиента, совместимой с донором мужчиной по основным антигенам главного комплекса гистосовместимости, может развиться иммунный ответ на антигены, являющиеся продуктами минорных генов гистосовместимости, расположенных на Y-хромосоме. Обязательным перед трансплантацией является обследование на ВИЧ-инфицирование и ЦМВ-инфицирование. Реакции отторжения трансплантата При аллогенной, а тем более при ксеногенной трансплантации между реципиентом и пересаженной тканью развивается конфликт. Иммунная реакция со стороны организма реципиента направлена на отторжение трансплантата. Интенсивность ее определяется главным образом степенью различий по антигенам гистосовместимости и реактивностью реципиента, а также количественным содержанием антигенов гистосовместимости в трансплантированной ткани. Некоторые антигены тканевой совместимости (главные антигены гистосовместимости) вызывают быструю и сильную реакцию реципиента, другие (минорные антигены гистосовместимости) – более медленную ответную реакцию. Все реакции отторжения трансплантата могут быть разделены на три типа: сверхострое отторжение, острое отторжение и хроническое отторжение трансплантата. Сверхострое отторжение трансплантата. Развивается сразу после пересадки органа, если реципиент имеет преформированные циркулирующие антитела к антигенам гистосовместимости донора и (или) антигенам групп крови. Как только кровь реципиента попадает в донорский орган, антитела реципиента связываются с HLA-антигенами эндотелиальных клеток донора, образовавшиеся комплексы активируют комплемент, что повреждает клетки донорского органа. Кроме того, опсонизиро354 ванные донорские клетки подвергаются атаке со стороны фагоцитов. Повреждение эндотелиальных клеток энзимами полиморфно-ядерных лейкоцитов и активация комплемента приводят к адгезии и агрегации тромбоцитов в местах повреждения эндотелия. В результате спазма артериальных сосудов и их тромбоза в органе развивается ишемия, некроз и он отторгается через несколько часов или суток после пересадки. Вероятность возникновения сверхострой реакции отторжения различается при пересадке разных органов. Высокая вероятность развития такой реакции имеется при трансплантации почек и сердца в случае несовместимости донора и реципиента по группе крови. Это обусловлено относительно высоким уровнем экспрессии антигенов группы крови (АВ0) на эндотелии сосудов этих органов. В то время как при пересадке печени сверхострая реакция отторжения встречается гораздо реже – трансплантация печени может проводиться без учета совместимости по группе крови. Острое отторжение трансплантата. Является следствием разрушительного действия Т-лифоцитов. Данный тип реакции развивается в течение 10–15 дней после трансплантации. Для развития реакции необходимо время, что бы произошла сенсибилизация лимфоцитов к донорским антигенам, последующая их пролиферация и активация. Это типичное проявление клеточноопосредованного иммунного ответа. Трансплантат инфильтрируют лимфоциты и мононуклеарные клетки с некоторым количеством гранулоцитов, вызывая гибель пересаженной ткани. Хроническое отторжение. Обусловлено как клеточным, так и гуморальным иммунным ответом на антигены трансплантированной ткани. При этом типе происходит медленное снижение функциональной активности донорской ткани (органа). Антигены, которые вызывают хроническое отторжение, могут быть слабыми антигенами системы HLA или минорными антигенами гистосовместимости, как, например, расположенные на Y-хромосоме. При данном виде отторжения в сосудах донорского органа развивается артериосклероз, приводящий к гипоперфузии органа, фиброзу и атрофии тканей. Сосудистые повреждения обусловлены как действием антител на эндотелий, так и рецидивами острой реакции отторжения, влиянием некоторых видов иммуносупрессивной терапии. Хроническая реакция отторжения в трансплантированной печени клинически проявляется так называемым синдромом исчезающих желчных протоков, а в трансплантированном легком – развитием облитерирующего бронхиолита. 355 Иммунные механизмы отторжения трансплантата Реакцию отторжения трансплантата вызывают эффекторные Т-лимфоциты (CD8+, CD4+), которые образуются из наивных аллореактивных Т-лимфоцитов. Ключевую роль в образовании и активации эффекторных Т-лимфоцитов, специфичных аллоантигенам донора, играют АПК: дендритные клетки реципиента и донора. Последние попадают в организм реципиента вместе с трансплантированным органом и поэтому их часто называют клетками-пассажирами. Известно, что для активации наивных Т-клеток необходимо поступление нескольких сигналов. Один сигнал клетка получает через свой антигенспецифический Т-клеточный рецептор (TCR) после распознавания им антигена. Другим важным компонентом активации является поступление костимулирующих сигналов. В качестве костимуляторов выступают молекулы межклеточного взаимодействия, экспрессированные на поверхности Т-клеток и АПК соответственно – CD2:CD58; CD40:CD40L; CD28:CD80/CD86; CD11a/CD18:CD54 и др. В том случае, когда TCR взаимодействует с АПК в отсутствие необходимых костимуляторных сигналов, может развиваться анергия или апоптоз Т-лимфоцитов. Дендридные клетки (донора и реципиента) из трансплантированного органа мигрируют в лимфатические узлы и селезенку, где они могут активировать наивные Т-клетки реципиента, имеющие специфичные донорским антигенам TCR. Поскольку лимфатический дренаж после трансплантации солидных органов нарушен, миграция АПК может осуществляется и через кровь. Здесь в региональных лимфатических узлах и селезенке ДК презентируют наивным Т-лимфоцитам антигены донорской ткани. Наивные Т-лимфоциты реципиента могут распознавать антигены трансплантата, презентированные дендритными клетками, двумя путями – прямым и непрямым. Прямой путь – презентации антигена трансплантата осуществляется дендритной клеткой донора (клеткой-пассажиром). На поверхности этой клетки экспрессируются аллоантигены в комплексе с молекулами HLA I и II классов, которые распознаются соответственно TCR CD8+ и CD4+Т-лимфоцитов реципиента. Таким образом, прямой путь представления антигена способствует активации как CD8+, так и CD4+Т-клеток. 356 При реализации непрямого пути дендритная клетка реципиента процессирует и затем презентирует антигены трансплантата в ассоциации с молекулами HLA II класса реципиента. Данный способ представления антигена приводит к преимущественной активации СD4Т-клеток хелперов. Таким образом, непрямой путь связан с распознаванием эпитопов донорской молекулы HLA в составе HLA хозяина. В результате взаимодействия с дендритной клеткой наивные Т-лимфоциты активируются, пролиферируют и превращаются в эффекторные Т-клетки. Формирующиеся эффекторные Т-клетки обоих типов (CD4+ и CD8+Т-лимфоциты) попадают в кровь и в результате экспрессии на их поверхности хемокиновых рецепторов (ССR1, ССR2, ССR3, CCR5 и др.) мигрируют в трансплантированный орган, где всегда есть очаги воспаления, сопутствующего трансплантации. Наряду с антигенспецифическими клетками в трансплантат мигрируют естественные киллеры, а также клетки врожденного иммунитета, прежде всего моноциты. Лейкоцитарная инфильтрация является одним из самых типичных морфологических проявлений трансплантационной реакции. Цитотоксическая реакция опосредована естественными киллерами и CD8+Т-лимфоцитами. Участие естественных киллеров обусловлено отсутствием на клетках-мишенях сингенных молекул HLA. Цитотоксические Т-лимфоциты распознают антигены донора в комплексе с молекулами HLA-I на поверхности клеток трансплантата. Цитотоксические клетки обоих типов осуществляют цитолиз по перфориновому и Fas-зависимому механизмам. Дополнительный вклад в отторжение аллотрансплантатов вносит ИФ-γ, выделяемый цитотоксическими клетками обоих типов. Этот цитокин способствует развитию апоптоза клеток трансплантата и стимулирует реализацию реакций, опосредуемых CD4+Т-клетками. Клеточный ответ воспалительного типа, опосредованный CD4+T-клетками и макрофагами, создает фон для реализации цитотоксического ответа. Вызываемое этими клетками иммунное воспаление инициируется взаимодействием T H 1-клеток с макрофагами. При этом T H 1-лимфоциты повторно стимулируются антигенами донора (в частности фрагментами молекул HLA II класса), презентируемыми макрофагами. Такие активированные T H 1-клетки, в свою очередь, стимулируют макрофаги через костимулирующую молекулу CD40. T H 1-лимфоциты выделяют ИФ-γ и ФНО-α. Эти цитокины, с одной стороны, служат допол357 нительными активаторами макрофагов, а с другой – сами по себе проявляют провоспалительную и деструктивную активность. Активированные макрофаги выделяют провоспалительные цитокины, а также активные формы кислорода, оксид азота, ферменты и другие факторы, оказывающие при инфицировании бактерицидное действие, а при трансплантации участвуют в разрушении пересаженных тканей. Продукты макрофагов способствуют развитию локального воспаления, сопровождающегося нарушением микроциркуляции, формированием тромбов и другими изменениями, что нарушает трофику трансплантата и приводит к его отторжению. CD4+Т-клетки с непрямой аллоспецифичностью идуцируют образование В-лимфоцитами специфичных к аллоантигенам антител. Однако эти аллоантитела, как правило, не играют существенной роли в отторжении трансплантатов, хотя могут привлекать макрофаги и естественные киллеры к его разрушению. В некоторых ситуациях антитела даже препятствуют отторжению, конкурируя с Т-лимфоцитами за клетки-мишени и защищая клетки трансплантата от разрушительного действия Т-лимфоцитов. В сверхостром отторжении трансплантата главную роль, как было описано выше, играют именно преформированные антитела. Иммунный ответ на ксеногенные ткани осуществляется по непрямому пути, а не за счет прямой стимуляции Т-лимфоцитов ксеногенными АПК. Таким образом, основной путь отторжения аллотрансплантатов реализуется через распознавание антигена CD8+Т-клетками, а иммунитет к ксенотрансплантатам – через представление ксеноантигенов АПК хозяина. При пересадке ксенотрансплантатов антитела могут играть ключевую роль в отторжении. Однако это не иммунные, а естественные антитела к α-гликановым остаткам, присутствующие в сыворотке крови всех людей. Мишени этих антител (α-гликаны) входят в состав мембранных гликопротеинов клеток большинства животных, но отсутствуют у человека. Подавление трансплантационного иммунитета В практике клинической трансплантации решающую роль играют две процедуры – селекция доноров трансплантата и угнетение иммунных реакций реципиента (иммуносупрессивная терапия). 358 Подбор донора с высоким уровнем схожести по HLA-локусам во многих случаях полностью не исключает развития реакций отторжения трансплантата. Известно, что даже при пересадке органов между однояйцовыми близнецами может развиваться реакция отторжения трансплантата, которая будет обусловлена различиями по минорным антигенам гистосовместимости. На сегодняшний день в связи с достижениями иммуносупрессивной терапии пересадка солидных органов может осуществляться, несмотря на несовместимости по одному-двум главным антигенам системы HLA и (или) по антигенам АВ0. На основании анализа результатов трансплантаций разработаны специальные протоколы для разных органов и тканей, в которых оговаривается рекомендуемый уровень совместимости и виды иммуносупрессивной терапии, необходимые для получения наилучших результатов. Иммуносупрессивные воздействия входят в программу подготовки реципиентов к трансплантации, а также проводятся в ранний период после пересадки, в последующем – в зависимости от состояния трансплантата, за которым осуществляют постоянное наблюдение. Наиболее сильным иммуносупрессивным действием обладают такие лекарственные препараты, как циклоспорин, такролимус (FK506), которые блокируют Т-клеточную активацию, и рапамицин, блокирующий сигнал от рецептора ИЛ-2. Антилимфоцитарный глобулин и антитимоцитарный глобулин содержат антитела к Т-лимфоцитам и обладают способностью уничтожать активированные человеческие Т-лимфоциты путем комплементзависимого лизиса или путем активации фагоцитоза. Эти препараты используются как для профилактики отторжения после операции, так и для подавления эпизодов острого отторжения. Самым оптимальным способом предотвращения отторжения трансплантата, вероятно, является индукция трансплантатспецифической толерантности реципиента. К сожалению, до настоящего времени этот метод находится на стадии экспериментального исследования. Заключение Развитие наиболее сильных трансплантационных реакций связано с различиями между донором и реципиентом по антигенам главного комплекса гистосовместимости, системы групповой (АВ0) и резус-принадлежности. Высокий уровень полиморфизма генов HLA чрезвычайно затрудняет поиск донора, полностью совпадающего по системе HLA с реципиентом, даже среди близких родственников последнего. Однако в связи с тем, что уровень экспрессии антигенов гистосовместимости на разных органах и тканях неодинаковый, требования к совпадению при подборе донора могут варьировать. Для пересадки почки, например, приемлемым считается совпадение по 6 (A, B и DRB1) и даже меньшему числу из 18 имеющихся у человека генов HLA, для трансплантации костного мозга – по 8, а лучше 10 (A, B, C, DRB1 и DQВ1). При трансплантации многих органов достаточна просто совместимость по системе АВ0, но при пересадке почки и сердца идентичность по группе крови имеет важное значение. Чем больше различий по антигенам гистосовместимости, тем интенсивнее развиваются реакции отторжения трансплантата. Ответственны за нее в первую очередь эффекторные CD8+ и CD4+клетки, активированные дендритными клетками реципиента и донора, а также естественные киллеры и моноциты реципиента. Поэтому в практике клинической трансплантации наряду с селекцией доноров трансплантата решающую роль играет иммуносупрессивная терапия с целью угнетения иммунных реакций реципиента.

 

А Вам помог наш сайт? Мы будем рады если Вы оставите несколько хороших слов о нас.
Категории
Рекомендации
Можно выбрать
Интересное
А знаете ли вы, что нажав сочетание клавиш Ctrl+F - можно воспользоваться поиском по сайту?
X
Copyrights © 2015: FARMF.RU - тесты, лекции, обзоры
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru

Пожалуйста поддержите наш сайт.

Скроее всего Вы знаете, что Google приостановил монетизацию сайтов в РФ. Для поддержки нашего сайта пожалуйста используйте VPN соединение из любой страны кроме РФ. Нам важна Ваша помощь для продолжения публикации новых лекций и статей.