Тошнота и рвота. Обследование, диагноз, клинический случай

Патофизиология органов пищеварения. Джозеф М. Хендерсон. 1997

Глава 4. Патофизиология тошноты и рвоты

• Терминология
• Патофизиология, акт рвоты, метаболические последствия рвоты, последствия повторных актов рвоты, клинические корреляции
• Функциональная непроходимость
  • Нарушение эвакуаторной функции желудка
  • Нарушение моторики тонкой кишки
  • Нарушения центральной нервной системы
• Тошнота и рвота при беременности
• Клиническое обследование
  • Оценка скорости опорожнения желудка
  • Манометрия
  • Электрогастрография
• Клинический случай
• Заключение

Чувство тошноты и акт рвоты являются неспецифическими реакциями в от­вет на сложные взаимоотношения между центральными и периферическими зве­ньями нервной системы. Многие физиологические и патологические состояния могут приводить к тошноте и рвоте. В целом это нормальные физиологические за­щитные реакции, с помощью которых происходит освобождение организма от ток­сических веществ, попавших в желудок. Однако встречаются патологические тош­нота и рвота, не связанные с защитным механизмом. В этой главе будут рассмотре­ны терминология, патофизиология, последствия тошноты и рвоты, а также дана клиническая оценка этих состояний.

Терминология

Необходимо правильное использование терминологии. Тошнота — это непри­ятное, безболезненное, субъективное ощущение, предшествующее рвоте. Тошнота иногда сопровождается анорексией, т. е. нежеланием или отказом от приема пищи. Анорексию не следует смешивать с ситофобией, т. е. боязнью приема пищи из-за возникающих при этом болей. Ситофобия является классическим симптомом при язве желудка или при ишемии кишечника. Рвота — это рефлекторный акт вытал­кивания содержимого желудка через рот. Как будет рассмотрено в данной главе, рвота является заключительной стадией физиологического акта с вовлечением со­матической и вегетативной нервных систем, глотки, желудочно-кишечного тракта и скелетной мускулатуры грудной клетки и брюшной полости. Рвоту необходимо отличать от срыгивания и регургитации. Срыгивание часто, но не всегда, предше­ствует рвоте и связано с физической нагрузкой, ритмом дыхания и сокращением мускулатуры брюшной полости. Как правило, срыгивание не ведет к опорожнению желудка через рот. Регургитация — возврат пищи из желудка в ротовую полость без характерных для рвоты признаков. Регургитация часто наблюдается при гаст­роэзофагальном рефлюксе, при механическом (опухоли) или функциональном (аха­лазия) сужении пищевода. Руминация — это повторная непроизвольная регургита­ция недавно съеденной пищи, которая либо выплевывается, либо снова глотается. Этот цикл может повторяться несколько раз в течение часа после приема пищи и обычно прекращается после появления кислого привкуса во рту.

Функциональная непроходимость

Функциональная непроходимость является следствием нарушений двигатель­ной активности желудка или тонкой кишки. При парезе желудка и интестинальной псевдообструкции часто наблюдаются тошнота и рвота. Кроме того, сама рво­та вызывает нарушение двигательной активности желудочно-кишечного тракта.

Нарушение эвакуаторной функции желудка

Замедление эвакуации пищи из желудка называется гастропарезом. Он может возникнуть вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции, патологии глад­кой мускулатуры желудка и, возможно, пейсмекера желудка (например, вследствие хирургической перерезки блуждающего нерва). Пересечение ствола блуждающего ‘ нерва обычно приводит к повышению тонуса проксимальных отделов желудка с одновременным снижением фазной активности дистальных отделов. Последстви­ем этого является ускоренная эвакуация жидкости и замедленная эвакуация твер­дой пищи из желудка.

Нарушение процесса опорожнения желудка может развиваться из-за осложнений, возникающих при длительном течении сахарного диабета, например из-за нейропатии, приводящей к нарушению вегетативных функций — дисфункции мо­чевого пузыря, импотенции, ортостатической гипотензии, нефропатии и ретино­патии. Основной причиной гастропареза при сахарном диабете является, по-види­мому, нарушение функции вегетативной нервной системы — вегетативная нейро­патия. Возможно, что первичным этиологическим фактором является гиперглике­мия. Несмотря на то, что главная причина возникновения тошноты и рвоты при диабете — гастропарез, не исключаются и другие причины — лекарственные препа­раты и психогенные факторы. Вместе с тем, не у всех больных диабетом, имеющих нарушения моторики желудка, появляются тошнота и рвота.

Гастропарез может быть также результатом первичной или вторичной дисфунк­ции гладкой мускулатуры желудка. Первичное повреждение мускулатуры желуд­ка наблюдается при склеродермии, полимиозитах и дерматомиозитах. Хирургичес­кие операции, такие как витрэктомия или частичная гастрэктомия, нарушают эва­куацию твердой пищи из желудка из-за дисфункции антрального и пилорического (привратника) отделов желудка или отсутствия этих отделов.

Как и в сердце, в желудке имеется пейсмекер. Пейсмекер желудка локализо­ван в его теле и обычно генерирует медленные волны с частотой 3-4 цикла в 1 мин. Нарушения медленноволновой активности сочетаются с гастропарезом. У больных, страдающих тошнотой и рвотой, иногда встречается тахигастрия, т. е. увеличение частоты медленных волн (> 5 циклов в 1 мин), или брадигастрия, т. е. уменьшение частоты медленных волн (< 2 циклов в 1 мин). Патология двигательной активнос­ти желудка иногда сочетается с этими нарушениями. Являются ли тахигастрия и брадигастрия причиной или же следствием тошноты, рвоты и нарушения эвакуа­ции пищи из желудка, остается недостаточно изученным вопросом. Данные о том, что тахигастрия предшествует акту рвоты, все-таки свидетельствуют в пользу пер­вичной роли дизритмий желудка в патогенезе этих нарушений.

К другим причинам расстройств двигательной активности желудка относят­ся: действие лекарственных препаратов (опиаты, антидепрессанты, антихолинер­гические препараты, леводопа), нарушения метаболизма (кетоацидоз, гипотирео­идизм, нарушения электролитного баланса), психические заболевания (нейроген­ная анорексия), патология центральной нервной системы (опухоль мозга), инфек­ция (острый вирусный гастроэнтерит) и идиопатические факторы. В каждом из этих случаев имеются сложные патофизиологические механизмы, включающие множество компонентов, в том числе расстройства нервной и гормональной регу­ляции, электрического ритма и функции гладкой мускулатуры желудка.

Нарушение моторики тонкой кишки

Нарушение моторики тонкой кишки клинически похоже на кишечную непро­ходимость. При отсутствии гастропареза тошнота и рвота встречаются при данной патологии реже. Обратимое нарушение моторики тонкой кишки называется пара­литической кишечной непроходимостью, которая обычно бывает после хирурги­ческих операций на органах брюшной полости, при тяжелых инфекциях (грамот­рицательный сепсис) или при нарушениях электролитного баланса (гипокалиемия).

Необратимые и прогрессирующие нарушения называются хроническими син­дромами ложной непроходимости тонкой кишки. Эти синдромы могут быть пер­вичными и вторичными. Первичные нарушения достаточно редки и являются как наследственными, так и приобретенными. Наследственные формы включают се­мейную висцеральную миопатию и семейную висцеральную нейропатию. При се­мейной висцеральной миопатии наблюдается прогрессирующая дегенерация и фиб­розное замещение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. В некото­рых случаях этот процесс затрагивает и мочевыделительную систему. При семей­ной висцеральной нейропатии развивается дегенерация кишечного сплетения с па­раллельной гипертрофией гладкомышечного слоя. Иногда отмечаются поражения и других органов (различные неврологические расстройства). Изредка в литерату­ре встречаются описания случаев приобретенной висцеральной миопатии и нейро­патии.

Дифференциальная диагностика вторичной кишечной ложной непроходимо­сти довольно сложна. Ее причины необходимо разделить на несколько категорий:

(1) заболевания с поражением гладкой мускулатуры (склеродермия, дерматомио­зит/полимиозит, амилоидоз, миотоническая дистрофия); (2) неврологические за­болевания (висцеральная нейропатия при канцероматозе, болезнь Паркинсона);

(3) эндокринные заболевания (микседема, гипопаратиреоидизм); (4) нарушения, связанные с приемом лекарств (фенотиазиды, наркотики, антипаркинсонические препараты); и (5) прочие причины (еюноилеальный шунт, порфирия, радиацион­ный энтерит, спру, системная красная волчанка).

Лекарственные и химические препараты

Больных, страдающих тошнотой и рвотой, необходимо тщательно расспросить о лекарствах, которые они принимают. Некоторые лекарства вызывают тошноту и рвоту, непосредственно влияя на ХТЗ (агонисты дофамина, опиаты, препараты дигиталиса и химиопрепараты). Другие действуют на центр рвоты через афферент­ные нейроны, входящие в состав блуждающего нерва. Препараты типа нестероид­ных противовоспалительных средств вызывают раздражение слизистой оболочки желудка и, вероятно, таким образом стимулируют афферентные нервные волокна. Как указывалось ранее, некоторые препараты влияют на моторную функцию же­лудка и тонкой кишки, что приводит к появлению тошноты и рвоты.

Острые системные инфекции

Тошнота и рвота часто наблюдаются при многих инфекционных заболевани­ях, сопровождающихся лихорадкой. Вирусные, бактериальные и паразитарные за­болевания, поражающие не только желудочно-кишечный тракт (вирусный гастро­энтерит, токсикоинфекции), но и другие органы (вирусный гепатит, менингит), вызывают тошноту и рвоту, хотя механизмы их возникновения не всегда понятны. По-видимому, эндотоксины или биологически активные вещества действуют на моторику желудочно-кишечного тракта или на центральные механизмы возник­новения рвоты.

Нарушения центральной нервной системы

Тошнота и рвота могут быть симптомами повышения внутричерепного давле­ния при менингоэнцефалитах, гидроцефалии, кровоизлияниях в мозг и др. Как упоминалось выше, это, по-видимому, связано с активацией соответствующих цен­тров в коре головного мозга, гипоталамусе и таламусе. Сильнейшая рвота часто бывает именно при повышении внутричерепного давления.

Тошноту и рвоту могут вызывать и заболевания вестибулярного аппарата, та­кие как болезнь Меньера и инфекционный лабиринтит. Морская болезнь тоже яв­ляется следствием патологической стимуляции вестибулярного аппарата.

Тошнота и рвота при беременности

Тошнота и рвота встречаются у 50-90 % беременных женщин и обычно появ­ляются после первых пяти недель беременности. Часто наблюдаются при первой беременности у молодых некурящих женщин, имеющих избыточный вес, а также у женщин, которые до беременности при пользовании оральными контрацептивами чувствовали тошноту. Тошнота и рвота чаще бывают утром, но могут появляться в любое время суток, и в неосложненных случаях обычно исчезают к четвертому ме­сяцу беременности. У женщин, страдавших тошнотой и рвотой при первой бере­менности, эти симптомы, как правило, повторяются и при последующих беремен­ностях.

Причины возникновения у беременных женщин тошноты и рвоты плохо изу­чены. Предполагают, что к ним относятся гормональные и психологические рас­стройства. Эндокринные нарушения, возможно, связаны с хорионическим гона­дотропином, прогестероном и андрогенами. Однако результаты исследований их уровня в плазме крови при беременности и реакции на экзогенное введение этих гормонов очень различны. Могут ли высокие концентрации этих гормонов стиму­лировать ХТЗ или они воздействуют на нейроны, связанные с центром рвоты, ос­тается неясным. Психологическое обследование выявило, что тошнота и рвота чаще бывают у женщин в случае нежелательной беременности и при плохих отношени­ях их со своими матерями.

Непроходящие тошнота и рвота беременных могут осложняться нарушения­ми водно-электролитного обмена и общего питания (неукротимая рвота). Неукро­тимая рвота отмечается менее чем у 0.5 % беременных. Как и в неосложненных случаях, неукротимая рвота начинается вскоре после первых пяти недель и пре­кращается на третьем или четвертом месяце беременности. Неукротимая рвота не зависит от количества предыдущих беременностей или отношения женщины к своей беременности. Это состояние не увеличивает риск развития преэклампсии или на­рушений родовой деятельности.

Патогенез неукротимой рвоты пока неясен. Также, как при тошноте и рвоте беременных, предполагается нарушение гормонального и психологического состо­яния. Неукротимой рвотой нередко осложняется пузырный занос, при котором чрезвычайно высок уровень хорионического гонадотропина. Женщины, страдаю­щие неукротимой рвотой, часто инфантильны и фригидны. Важность психо-социальных факторов в развитии неукротимой рвоты доказывается тем, что это нару­шение успешно лечится гипнозом и очень редко наблюдается у женщин в экономически неразвитых странах или в военное время. Кроме того, это нарушение видо­специфично и никогда не наблюдается у животных.

Другая редкая причина тошноты и рвоты при беременности — острая жировая дистрофия печени. Данное нарушение обычно возникает после 35-й недели бере­менности и часто сочетается с преэклампсией. Причина этой патологии неизвест­на. Тошнота, рвота, головная боль и общее недомогание являются основными жа­лобами таких больных. В крови отмечается повышение уровня ферментов печени. Гистологическое исследование выявляет отложение жировых капель в гепатоци­тах. Прогрессирование повреждения печени может привести к развитию молние­носной печеночной недостаточности. Лечение включает инвазивные методы кор­рекции и прерывание беременности.

Психогенные расстройства

Тошнота и рвота иногда возникают как психическая реакция на эмоциональ­ный стресс. Нейроэндокринные механизмы этой реакции пока не изучены, хотя имеется очень много клинических наблюдений. Психогенная рвота чаще бывает у женщин при тяжелом расстройстве на сексуальной почве, при сильном эмоцио­нальном потрясении (недавняя потеря любимого человека) или при депрессии. Довольно типична в таких случаях длительно наблюдающаяся рвота, усиливаю­щаяся в стрессовых ситуациях. Нередко имеет место семейный анамнез необъяс­нимой рвоты. Иногда рвоте не предшествует тошнота, а появляется она в этом слу­чае во время или сразу после приема пищи. Часто такие больные не кажутся обес­покоенными своими проблемами и имеют нормальный аппетит. Степень сниже­ния массы тела при этом обычно сильно варьирует. Иногда встречаются нейроген­ная анорексия и булимия.

Клиническое обследование

Рентгенографическое исследование

Рентгенографическое исследование органов брюшной полости в горизонталь­ной и вертикальной позиции позволяет выявить наличие газов и дилатацию ки­шечника, что типично для непроходимости. При этом можно отметить наличие уровней жидкости и газа. Патологические уровни жидкость-газ обычно видны на различной высоте и напоминают лестницу (рис. 4.5А). На обычной рентгенограм­ме механическую непроходимость трудно отличить от функциональной, хотя при механической, как правило, выявляется более выраженная дилатация петель киш­ки из-за накопления жидкости и газов. Если же имеет место дилатация желудка, тонкой и толстой кишки вследствие накопления газов, то это больше похоже на функциональную дилатацию.

Свободный воздух в брюшной полости, видимый в вертикальной и горизон­тальной позициях, свидетельствует о перфорации. При ущемлении кишки кишеч­ная стенка теряет свой нормальный контур. Отечная стенка кишки и газы могут создавать рентгенографическую картину, внешне напоминающую отпечатки паль­цев (рис. 4.5В). При хроническом панкреатите иногда видна кальцификация под­желудочной железы. Обычная рентгенография живота позволяет выявить инород­ное тело (если есть клинические данные или подозрения на проглатывание ино­родного тела).

Исследование с барием выявляет изменения слизистой оболочки (язвы, опу­холи, стриктуры) или участок механической непроходимости. При определении ее локализации необходимо до исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта исключить стеноз толстой кишки.

Рис. 4.5. Рентгенограмма органов брюшной полости и вертикальном положении больного. (А) Видны уровни жид­кости и гaзa при кишечной обструкции. (В) Картина «отпечатков пальцев», характерная при отеке подслизистого слоя, что нередко наблюдается при ишемических нарушениях.

Рис. 4.6. Язва антрального отдела желудки при эндоскопическом исследовании

Для чего делается клизма с барием, так как барий проксимальнее стенозированного участка кишки может уплотняться, что еще больше нарушает проходимость. Барий нельзя использовать при перфорации, поскольку при попадании на брюшину барий усиливает воспаление. В этих случа­ях предпочтительнее применять водорастворимые контрастные вещества.

Эндоскопия

Эндоскопическое исследование является основным методом оценки состоя­ния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Воспале­ние, язвы, стриктуры, опухоли оцениваются визуально, а также гистологически при биопсии (рис. 4.6). Кроме диагностических возможностей, эндоскопия позволяет провести некоторые лечебные процедуры, такие как пневматическая дилатация отдельных участков ЖКТ. Помимо обычной верхней эндоскопии, с помощью ко­торой можно исследовать пищевод, желудок и проксимальные отделы двенадца­типерстной кишки, в настоящее время применяется энтероскопия, которая позво­ляет исследовать средние отделы тощей кишки. Отрицательной стороной эндо­скопии является необходимость максимального расслабления больного, чего иногда сложно добиться, а также некоторый риск аспирации или перфорации органа и сравнительно высокая стоимость исследования.

Оценка скорости опорожнения желудка

Скорость эвакуации жидкой и твердой пищи из желудка может быть измерена многими способами. При гастропарезе более информативной является определе­ние скорости эвакуации именно твердой пищи из желудка, так как этот процесс требует энергичного сокращения антрального отдела желудка для перемешивания и проталкивания пищи, в то время как эвакуация жидкости может происходить под действием силы тяжести или из-за разницы давлений вследствие сокращения дна желудка.

Гамма-сцинтиграфическое исследование является наиболее информативным методом оценки эвакуаторной функции желудка. Вводимые жидкости содержат хелатированные, меченные изотопами технеция или индия частицы, что предотв­ращает связывание радиоактивной метки с твердой пищей или со слизистой обо­лочкой желудка. Характер эвакуации твердой пищи из желудка определяется с использованием коллоидной серы с технецием («»‘Те), которая хорошо связывает­ся с белками. Первые подобные исследования проводились с использованием ку­риной печени, в которую вводилась коллоидная сера с ^99mТc. В современных иссле­довательских центрах используется коллоидная смесь препарата с куриными яй­цами или со сливочным маслом. Степень опорожнения желудка определяется по­следовательным измерением радиоактивности в области желудка обычно в тече­ние двух часов.

Есть и другие способы изучения эвакуаторной функции желудка. Они вклю­чают ультразвуковое исследование и ядерно-магнитный резонанс в реальном вре­мени. Вне зависимости от метода исследования много факторов могут повлиять на результаты, например состав и количество пищи, время дня, положение тела, пол, возраст или принимаемые лекарства, пристрастие испытуемого к алкоголю и таба­кокурению. Даже у здоровых людей в разные дни результаты исследования, прове­денного одним и тем же методом, могут отличаться на 30 %. Эти факторы плюс погрешности в выполнении исследования объясняют, почему так часто больные с тошнотой и рвотой имеют нормальные результаты при оценке эвакуаторной функ­ции желудка.

Манометрия

Манометрия — это измерение давления в просвете кишки с помощью либо по­лужесткого, либо перфузируемого водой катетера. В том и в другом случае измене­ния давления передаются на записывающее устройство. Манометрия показана в большей степени для оценки фазной двигательной активности, чем для измерения собственно давления в просвете кишки. Манометрия становится менее информа­тивной при увеличении диаметра кишки, так как небольшие изменения давления в просвете не улавливаются датчиками. Манометрия традиционно проводится в «ста­ционарных» условиях, когда пациент находится постоянно в одном и том же поло­жении на протяжении всего исследования. Современные технологии дают возмож­ность исследовать двигательную активность «амбулаторно» (хотя исследование становится более длительным по времени). Это позволяет лучше оценить как нор­мальную, так и «измененную» моторику при различных физиологических состоя­ниях не только в специальной лаборатории.

Электрогастрография

Пейсмекер желудка находится в его теле и стимулирует медленные волны с частотой 3-4 цикла в 1 мин. Электрическая активность измеряется с помощью элек­тродов, хирургически имплантированных в серозную оболочку желудка; элект­родов, вводимых через пищевод; или электродов, располагаемых на коже передней брюшной стенки. Запись полученной информации называется электрогастрограммой. Этот метод позволяет обнаружить изменение электрического ритма желудка, включая тахигастрию или брадигастрию. Электрогастрография пока ос­тается скорее исследовательским методом и в клинике применяется редко. Более широкое его использование может помочь в выявлении корреляции между нару­шениями медленноволновой активности и патогенезом тошноты и рвоты.

Клинический случай

Анамнез и объективное обследование

Мужчина в возрасте 45 лет жалуется на прогрессирующие тошноту и рвоту, появившиеся 5 мес назад. Симптомы вначале были эпизодическими, постепенно нарастали и стали практически постоянными. Тошнота появлялась через 1-2 ч после еды, после чего у больного начиналась рвота непереваренной пищей. Пос­ле рвоты тошнота проходила. Больной также жалуется на быстрое, после двух-трех глотков, появление чувства переполнения желудка, на потерю 5 кг массы тела. У больного нет лихорадки, абдоминальных болей, желудочно-кишечных кровотечений, гематурии, головной боли, видимых внешних нарушений. В анам­незе — сахарный диабет 1-го типа, осложненный ретинопатией и периферичес­кой нейропатией, застойная сердечная недостаточность и нефролитиаз. Ежед­невно больной принимает дигоксин, фуросемид и делает инъекции инсулина.

Объективное обследование: телосложение астеническое, пульс 90 уд/мин, артериальное давление 110/80 мм рт.ст, в положении лежа; в положении стоя пульс учащается до 104 уд/мин, и давление снижается до 80/50 мм рт. ст. Иссле­дование глазного дна выявило диабетическую ретинопатию. Исследование лег­ких — без особенностей. Данных о застойной сердечной недостаточности не вы­явлено. Живот не напряжен, печень не увеличена. Кишечные шумы нормальные во всех отделах живота. Выслушивается шум плеска. При ректальном обследо­вании отмечено снижение тонуса анального сфинктера. Реакция Грегерсена от­рицательная. Неврологическое исследование выявило билатеральное снижение чувствительности кожи нижних конечностей.

Биохимический анализ крови: мочевина — 6.3 ммоль/л, креатинин -0.14 ммоль/л, глюкоза — 12.8 ммоль/л. Количество клеток крови, уровень фер­ментов печени и уровень дигоксина — в пределах нормы. Эндоскопическое иссле­дование: состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и проксимального от­дела двенадцатиперстной кишки без признаков патологии; эндоскоп легко прохо­дит в двенадцатиперстную кишку, что исключает стеноз выходного отдела желуд­ка; в желудке имеются остатки твердой пищи. Сцинтиграфическое исследование в течение 2 ч выявило нарушение эвакуаторной функции желудка для твердой пищи.

Обсуждение

Хотя тошнота и рвота являются неспецифическими симптомами многих со­стояний, анамнез может помочь в установлении причин их возникновения. Важно узнать, является ли данное состояние острым или хроническим (при длительности болезни более 3 мес). При отсутствии болевого синдрома острое появление тошно­ты и рвоты может быть вызвано инфекцией, токсинами или действием лекарств. Некоторые состояния, такие как черепно-мозговая травма, внутричерепная гипер­тензия или нарушения вестибулярного аппарата, могут сочетаться с тошнотой и рвотой, однако при этом нередко наблюдаются нарушения сознания, головные боли, головокружения, расстройства зрения. Бурная рвота часто бывает при повышении внутричерепного давления. Оценка острой тошноты и рвоты при наличии абдоми­нальных болей зависит от силы, локализации и характера этих болей. Частой при­чиной тошноты и рвоты являются лекарства. Все препараты, которые принимает пациент, должны быть оценены врачом.

Другие признаки, такие как возникновение тошноты и рвоты, связанное с при­емом пищи, очень важны. Появление рвоты сразу после приема пищи свидетельствует либо о психогенном происхождении рвоты, либо о булимии. Стеноз пище­вода ведет к появлению регургитации, а не истинной рвоты. Рвота, возникающая позже, чем через 1 ч после еды — типичный симптом стеноза выходного отдела желудка или признак пареза желудка. Механическое препятствие в выходном от­деле желудка может быть следствием опухоли, отека или рубца при язве пилори­ческого отдела желудка или при болезни Крона. Наличие желчи в рвотных массах исключает стеноз’ выходного отдела желудка. Анорексия и потеря массы тела мо­гут являться дополнительными симптомами онкологического заболевания. Гаст­ропарез чаще всего бывает следствием хирургического повреждения блуждающе­го нерва, длительно существующего сахарного диабета или действия некоторых препаратов (наркотических, антихолинергических). Рвота непереваренной или частично переваренной пищей может быть следствием как механической, так и функциональной непроходимости выходных отделов желудка.

Рвота каловыми массами позволяет предположить кишечную непроходимость, которая, в отличие от стеноза выходного отдела желудка, часто сопровождается болями. Боль обычно временно стихает после рвоты. Другие причины рвоты кало­выми массами включают ишемию кишечника, желудочно-толстокишечные свищи, дисбактериоз тонкой кишки и длительный стеноз выходного отдела желудка с чрез­мерной пролиферацией микроорганизмов в желудке.

Многие заболевания сопровождаются не только тошнотой и рвотой, но и бо­левым синдромом, что также облегчает диагностику. Как и при механической не­проходимости тонкой кишки, рвота при язвенной болезни вызывает облегчение, в то время как боль при панкреатитах или патологии желчевыводящих путей после рвоты не уменьшается. Важно отметить, что и боль, не связанная с патологией ор­ганов желудочно-кишечного тракта, также может вызывать рвоту, например при инфаркте миокарда или почечной колике.

При объективном обследовании необходимо оценить общее состояние паци­ента. Лихорадка является симптомом инфекционного заболевания; постуральные изменения пульса и артериального давления при изменении положения тела в со­четании с тахикардией и гипотензией в состоянии покоя предполагают гиповолемию. Кроме того, при гиповолемии имеется сухость слизистых оболочек и повы­шение тургора кожи. При рвоте может резко повыситься внутригрудное давление, что нередко вызывает покраснение лица. Помимо этого, частая рвота приводит к эрозиям эмали зубов и развитию кариеса. Необходимо провести и неврологичес­кое обследование для исключения заболеваний нервной системы. Кроме того, пе­риферическая нейропатия при сахарном диабете часто сочетается с гастропарезом. Шум плеска свидетельствует о нарушении эвакуаторной функции желудка. Повы­шенная болезненность при пальпации живота свидетельствует о локализации па­тологического процесса в брюшной полости. Значительное вздутие живота пред­полагает ложную кишечную непроходимость. При наличии грыжи или абдоминаль­ных операций в анамнезе следует дифференцировать с возможностью ущемления грыжи или кишечной непроходимостью из-за спаечной болезни. Кишечные шумы необходимо оценивать не только по их наличию или отсутствию, а также и по их характеру и высоте. Высокие «металлические» шумы характерны для механичес­кой непроходимости тонкой кишки. Ректальное обследование помогает выявить большие или малые кровотечения. Кроме того, слабость анального сфинктера яв­ляется признаком тяжелой нейропатии при сахарном диабете.

В данном клиническом случае прогрессирующие у больного тошнота и рво­та непереваренной пищей, а также существование в анамнезе сахарного диабета 1-го типа позволяют предположить наличие гастропареза. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием; при сцинтиграфическом исследовании так­же выявлены задержка пищи в желудке и нарушение эвакуаторной функции для твердой пищи. Более детальный разбор диабетического гастропареза приводит­ся в разделе «Нарушение эвакуаторной функции желудка».

Заключение

Исследования, проведенные Borison и Wang, выявили основные механизмы возникновения тошноты и рвоты. Однако концепция существования особого центра рвоты все-таки несколько упрощена. Взаимоотношения между ЦНС, ЖКТ, а так­же органами, располагающимися вне пищеварительного тракта, требуют дальней­шего изучения. Расширение наших общих представлений о механизмах этих взаимоотношений будет способствовать появлению новых методов лечения больных.