Тонкая кишка и толстая кишка

Глава 5. Спланхнология (внутренние органы)

ТОНКАЯ КИШКА

Тонкая кишка (interstinum tenue) начинается от привратника желудка на уровне границы тел XII грудного и I поясничного позвонков и заканчивается впадением в толстую (слепую) кишку в области правой подвздошной ямки. У тонкой кишки выделяют двенадцатиперстную (duodenum), тощую (jejunum) и подвздошную (ileum) кишки. Длина тонкой кишки у взрослого человека достигает 5–6 м, наиболее короткая и широкая двенадцатиперстная кишка, ее длина не превышает 25–30 см; около 2 / 5 длины тонкой кишки (2–2,5 м) занимает тощая и около 3 / 5 (2,5–3,5 м) подвздошная кишка. Диаметр тонкой кишки не превышает 3–5 см. Тонкая кишка образует петли, которые спереди прикрыты большим сальником (рис. 205).

 

Рис. 205. Положение тонкой кишки в брюшной полости, вид спереди: 1 – большой сальник; 2 – поперечная ободочная кишка; 3 – тощая кишка и подвздошная кишка; 4 – слепая кишка; 5 – восходящая ободочная кишка

В тонкой кишке продолжается переваривание пищи и всасывание продуктов ее расщепления, а также продвижение ее в направлении толстой кишки. Функции определяют особенности ее строения. Так, слизистая оболочка образует многочисленные круговые складки и ворсинки, благодаря чему увеличивается всасывательная поверхность слизистой оболочки (рис. 206).

 

Рис. 206. Рельеф слизистой оболочки тонкой кишки: А – участок кишки, вскрытой продольно; Б – поверхность слизистой оболочки и слои стенки кишки; 1 – круговые складки тонкой кишки; 2 – лимфоидная бляшка; 3 – тонкая кишка; 4 – брыжеечный край тонкой кишки; 5 – брыжейка тонкой кишки; 6 – кишечные ворсинки; 7 – мышечная оболочка

Двенадцатиперстная кишка (duodenum), имеющая форму подковы, огибающей головку поджелудочной железы, расположена в большей своей части забрюшинно. Лишь начальный (2–2,5 см) и конечный отделы ее покрыты брюшиной со всех сторон. К остальным отделам кишки брюшина прилежит лишь спереди. Длина двенадцатиперстной кишки человека равна 25–30 см. Различают верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую части двенадцатиперстной кишки. При переходе в тощую двенадцатиперстная кишка человека образует резкий изгиб слева от тела II поясничного позвонка. У двенадцатиперстной кишки кроме круговых есть и продольная складка, идущая вдоль заднемедиальной стенки ни сходящей ее части. Эта складка заканчивается возвышением – большим двенадцатиперстным сосочком (фатеров), на вершине которого открываются общий желчный проток и главный проток поджелудочной железы (рис. 207). В подслизистой основе встречаются сложные разветвленные трубчатые дуоденальные железы, которые вырабатывают секрет, участвующий в переваривании белков, расщеплении углеводов.

 

Рис. 207. Рельеф слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, вид спереди. Передняя стенка кишки частично удалена, проток поджелудочной железы вскрыт: 1 – верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 2 – круговые складки; 3 – поджелудочная железа; 4 – проток поджелудочной железы; 5 – добавочный проток поджелудочной железы; 6 – двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб; 7 – восходящая часть двенадцатиперстной кишки; 8 – горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 9 – большой сосочек двенадцатиперстной кишки; 10 – продольная складка двенадцатиперстной кишки; 11 – малый сосочек двенадцатиперстной кишки; 12 – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки

Тощая кишка (jejunum) и подвздошная (ileum) покрыты брюшиной со всех сторон: они располагаются интраперитонеально (внутрибрюшинно). Складки стенки тонкой кишки образованы слизистой оболочкой и подслизистой основой, число их у взрослого достигает 600–650, ворсинки у тощей кишки длиннее и многочисленнее, чем у подвздошной. Ворсинки являются выростами собственной пластинки слизистой оболочки, образованной рыхлой волокнистой соединительной тканью, богатой ретикулярными волокнами (рис. 208).

 

Рис. 208. Строение ворсинки тонкой кишки (схема): 1 – кишечные эпителиоциты (столбчатые клетки); 2 – бокаловидная клетка; 3 – центральный лим фатический сосуд; 4 – артериола; 5 – венула; 6 – кровеносные капилляры

Поверхность ворсинок покрыта простым столбчатым (однослойным цилиндрическим) эпителием, в котором имеются клетки трех видов: кишечные эпителиоциты с исчерченной каемкой, клетки, выделяющие слизь, – бокаловидные клетки (энтероциты) и небольшое количество энтероэндокринных клеток. Между ворсинками располагаются устья кишечных крипт в виде трубочек длиной 0,25–0,5 мм, диаметром до 0,07 мм. Крипты выстланы эпителиальными клетками пяти видов: кишечные эпителиоциты с исчерченной каемкой (столбчатая клетка), бокаловидные энтероциты, энтероэндокринные клетки, бескаемчатые энтероциты и энтероциты с ацидофильными зернами (клетки Панета) (рис. 209).

 

Рис. 209. Кишечная крипта: 1 – кишечный эпителиоцит с исчерченной каемкой (столбчатая клетка); 2 – бокаловидная клетка; 3 – клетка с ацидофильными гранулами (клетка Панета) (по Ф. Штёру)

В собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки много лимфоидных узелков диаметром 0,5–1,5 мм, а также лимфоидные бляшки (скопления лимфоидных узелков – пейеровы бляшки). Они расположены, в основном, в стенках подвздошной кишки, реже – у тощей и у двенадцатиперстной. Мышечная оболочка тонкой кишки, функцией которой является перемешивание пищевых масс в просвете кишки и проталкивание их в сторону толстой кишки, состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. Сокращение мускулатуры осуществляет движения двух видов: маятникообразные – за счет попеременного ритмического сокращения продольного и циркулярного слоев – и перистальтические. Кроме того, наблюдается постоянное тоническое сокращение мускулатуры стенки кишки.

ТОЛСТАЯ КИШКА

Толстая кишка (intestinum crassum) подразделяется на слепую с червеобразным отростком, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную и прямую кишки (рис. 210). Длина всей толстой кишки колеблется от 1,5 до 2 м. Ширина слепой достигает 7 см, постепенно уменьшается до 4 см у нисходящей ободочной кишки. Из тонкой кишки в толстую поступают непереваренные остатки пищи. В ней всасываются вода, минеральные вещества и, в конечном итоге, образуется кал, который выводится из организма через прямую кишку.

 

По внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой большим диаметром, наличием сальниковых отростков – отростков брюшины, заполненных жиром, типичных вздутий (гаустр) и трех продольных мышечных лент, образованных наружным продольным слоем мышечной оболочки стенки кишки, который у толстой кишки не создает сплошного покрытия. Ленты идут от основания червеобразного отростка до начала прямой кишки (рис. 211).

 

Рис. 211. Фрагмент поперечной ободочной кишки: 1 – стенка кишки; 2 – полулунные складки; 3 – брыжеечная лента; 4 – брыжейка поперечной ободочной кишки; 5 – гаустры ободочной кишки; 6 – свободная лента; 7 – сальниковые отростки; 8 – большой сальник; 9 – сальниковая лента

Слизистая оболочка толстой кишки не имеет ворсинок, у нее много складок полулунной формы, которые располагаются между гаустрами. Слизистая оболочка покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, у которого различают три вида клеток (кишечные эпителиоциты с исчерченной каемкой, бокаловидные энтероциты и кишечные бескаемчатые энтероциты). В месте впадения подвздошной кишки в толстую (слепую) имеется илеоцекальный клапан, снабженный мышечным сфинктером и двумя губами. Этот клапан, пропуская содержимое небольшими порциями в толстую кишку, препятствует обратному затеканию содержимого из толстой кишки в тонкую (рис. 212).

 

Рис. 212. Слепая кишка с червеобразным отростком. Передняя стенка удалена: 1 – подвздошно-слепокишечное отверстие; 2 – подвздошно-слепокишечный клапан; 3 – восходящая ободочная кишка; 4 – подвздошная кишка; 5 – отверстие червеобразного отростка (аппендикса); 6 – червеобразный отросток (аппендикс); 7 – слепая кишка

Слепая кишка (caecum) расположена в правой подвздошной ямке, покрыта брюшиной со всех сторон, но брыжейки не имеет. Длина и ширина слепой кишки примерно равна 7–8 см. От нижней стенки слепой кишки отходит имеющий брыжейку червеобразный отросток (appendix vermiformis) (его лимфоидная ткань – структура иммунной системы). Слепая кишка непосредственно переходит в восходящую ободочную кишку (colon ascendens) длиной 14–18 см, которая направляется вверх. У нижней поверхности печени, изогнувшись примерно под прямым углом (правый – печеночный изгиб), она переходит в поперечную ободочную кишку (colon transversum) длиной 25–30 см. В левой части брюшной полости у нижнего конца селезенки ободочная кишка вновь изгибается (левый – селезеночный изгиб), поворачивает вниз и переходит в нисходящую ободочную кишку (colon descendens), длина которой около 10 см. В левой подвздошной ямке сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) образует петлю и опускается в малый таз, где переходит на уровне мыса в прямую кишку (rectum).

Прямая кишка (вопреки своему названию) образует два изгиба в переднезаднем направлении. Верхний изгиб в переднезаднем направлении называется крестцовым, он соответствует вогнутости крестца, к передней поверхности которого прилежит прямая кишка. У копчика прямая кишка поворачивает кзади и вниз, огибая его верхушку, и образует второй изгиб, промежуточный. Верхний отдел прямой кишки, соответствующий крестцовому изгибу, расположен в полости таза (тазовый). Книзу кишка расширяется, образуя ампулу, диаметр которой при наполнении может увеличиваться. Конечный отдел прямой кишки образует заднепроходный канал (рис. 213). Этот канал проходит сквозь тазовое дно и заканчивается задним проходом (анус). Длина верхней части прямой кишки 12–15 см, заднепроходного канала (анальной части) – 2,5–3,7 см. Спереди прямая кишка своей стенкой, покрытой брюшиной, прилежит у мужчин к семенным пузырькам, семявыносящим протокам и участку дна мочевого пузыря и к простате. У женщин прямая кишка спереди граничит с задней стенкой влагалища на всем его протяжении.

 

Рис. 213. Прямая кишка, вид спереди. Наружная оболочка удалена. Виден продольный мышечный слой: 1 – сигмовидная кишка; 2 – ампула прямой кишки; 3 – заднепроходной канал; 4 – наружный сфинктер заднего прохода; 5 – кожа области заднего прохода; 6 – мышца, поднимающая задний проход

Слизистая оболочка прямой кишки образует в верхнем отделе поперечно расположенные складки (рис. 214). В нижнем отделе имеются продольные складки (заднепроходные столбы), между ними расположены углубления (заднепроходные пазухи). Эпителий тазового отдела и ампулы прямой кишки однослойный цилиндрический, у заднепроходного канала переходит в однослойный цилиндрический, который сменяется многослойным кубическим. У анального канала многослойный кубический сменяется многослойным плоским неороговевающим эпителием и ороговевающим в кожной части. Мышечная оболочка прямой кишки располагается сплошным слоем, который, утолщаясь в области анального канала, образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода. Непосредственно под кожей лежит кольцеобразный наружный (произвольный) сфинктер, образованный поперечнополосатыми мышечными волокнами, который входит в состав мышц промежности. Оба сфинктера замыкают задний проход и открываются при акте дефекации. Слепая кишка и червеобразный отросток, поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки покрыты брюшиной со всех сторон (лежат внутрибрюшинно – интраперитонеально). Восходящая и нисходящая ободочные кишки покрыты брюшиной спереди и с боков, задняя их поверхность серозной оболочки не имеют (занимают среднее положение по отношению к брюшине – лежат мезоперитонеально). Верхняя часть прямой кишки лежит интраперитонеально, средняя – мезоперитонеально, а нижняя брюшиной не покрыта, находится вне брюшины, т. е. экстраперитонеально.

 

Рис. 214. Прямая кишка, продольный разрез: 1 – слизистая оболочка; 2 – заднепроходные (анальные) столбы; 3 – зад непроходные (анальные) пазухи; 4 – заднепроходное отверстие; 5 – наружный сфинктер заднего прохода; 6 – внутренний сфинктер заднего прохода; 7 – поперечная складка прямой кишки; 8 – ампула прямой кишки