Терапия отравлений лекарственными средствами. Плазмозамещающие и дезинтоксикационные средства

Фармакология. Учебное пособие — под ред. Аляутдина Р.Н.

Глава 43. Терапия отравлений лекарственными средствами

Отравление — это патологический процесс, развивающийся вследствие попа­дания в организм человека токсических доз химических веществ (в том числе ле­карственных) и создающий опасность для здоровья и жизни.

Наиболее часто встречаются острые отравления алкоголем и его суррогатами, снотворными средствами, транквилизаторами, нейролептиками, наркотически­ми средствами, фосфорорганическими инсектицидами, средствами бытовой хи­мии, уксусной эссенцией и другими соединениями.

Провизор, выявив факт отравления и оценив степень его тяжести, должен ока­зать первую доврачебную помощь.

В зависимости от степени отравления больному необходимо провести соот­ветствующие мероприятия. При легких и нетяжелых состояниях достаточно удалить из организма вещество, вызвавшее интоксикацию. В тяжелых случаях пациент должен быть доставлен в токсикологический центр или в отделение реа­нимации и анестезиологии (АРО) профильного стационарного лечебного учреж­дения — больницы скорой медицинской помощи (БСМП) или инфекционной больницы (при пищевых отравлениях и токсикоинфекциях).

При лечении отравлений необходимо соблюдать следующие общие принципы.

43.1. УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ВЕЩЕСТВА С МЕСТА ПОПАДАНИЯ
В ОРГАНИЗМ И ЗАДЕРЖКА ЕГО ВСАСЫВАНИЯ В КРОВЬ

Вещество, попавшее на одежду, кожу, волосы, слизистые оболочки глаз, поло­сти рта, удаляют многократным промыванием под струей холодной воды.

Для удаления вещества, попавшего в желудок, вызывают рвоту или промыва­ют желудок.

При возникновении рвоты у больных в бессознательном состоянии необходи­мо принять меры по предупреждению попадания рвотных масс в дыхательные пути (повернуть голову набок), обеспечить их проходимость.

Для задержки всасывания токсических веществ из желудка кишечника боль­ному дают адсорбирующие средства (взвесь крахмала, активированный уголь, полифепан).

Для прекращения поступления токсических газов и летучих жидкостей, по­павших в организм через легкие, следует прекратить их ингаляцию (удалить пострадавшего из отравленной атмосферы, надеть противогаз) и обеспечить по­ступление свежего чистого воздуха.

Если вещество было введено подкожно или внутримышечно, то для уменьше­ния его всасывания в кровь выше места инъекции накладывают жгут, а на область инъекции помещают пузырь со льдом.

43.2. УМЕНЬШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ВСОСАВШЕГОСЯ
ТОКСИЧЕСКОГО ВЕЩЕСТВА В КРОВИ И УДАЛЕНИЕ ЕГО ИЗ ОРГАНИЗМА

Уменьшение концентрации всосавшегося в кровь вещества достигается путем введения в организм больших количеств воды — обильное питье (до нескольких литров жидкости), внутривенного введения изотонического раствора.

Для скорейшего удаления вещества из организма используют:

• а) форсированный диурез — применение дезинтоксикационных плазмозаменителей, выводящих токсины из тканей в сосудистое русло (400 мл гемодеза внутривенно медленно), одновременно с водной нагрузкой (до 2 л изотонического раствора внутривенно) и затем — назначение активных мо­чегонных средств (20—80 мг фуросемида струйно в резинку пережатой капель­ницы). Методом форсированного диуреза выводятся только свободные (несвя­занные с белками и липидами крови) молекулы веществ. Метод противопоказан при сердечной недостаточности, непроходимости мочевыводящих путей, отеке мозга и легких. Контроль эффективности — по объему выделяемой мочи;
• б) перитонеальный диализ — промывание полости брюшины раство­ром кристаллоидов (раствором Рингера—Локка). Жидкость вводят через иглу или тонкий катетер в полости брюшины;
• в) плазмаферез (гравитационная хирургия крови) — повторные центри­фугирования 200-400 мл крови больного с отбрасыванием плазмы (содержащей белки, связывающие яды) и разведением форменных элементов крови плазмозаменителями;
• г) гемодиализ и гемосорбция (искусственная почка) — прохожде­ние крови через диализатор, имеющий полупроницаемую мембрану, где за­держиваются несвязанные с белками вещества, и через колонки со специальными сортами активированного угля или ионообменных смол, на которых вещества
  адсорбируются;
• д) замещение крови — сочетание кровопускания с переливанием донор­ской крови;
• е) гипербарическая оксигенация — помещение больного в барока­меру с подачей кислорода под давлением. При этом происходит удаление газов (угарный газ) и летучих веществ, обладающих большим, чем кислород, сродством к гемоглобину при обычном давлении.

43.3. УСТРАНЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ

ВСОСАВШЕГОСЯ В КРОВЬ ТОКСИЧЕСКОГО ВЕЩЕСТВА

Обезвреживание токсического вещества, попавшего в кровь и ткани, произ­водят с помощью антидотов — лекарственных средств, применяемых для специ­фического лечения отравлений химическими веществами.

А) Антидоты, связывающие токсические вещества и спо­собствующие их выведению из организма. Антидоты этой груп­пы связывают тяжелые металлы (ртуть, висмут, медь, свинец, железо и др.), мышьяк, сердечные гликозиды в неактивные комплексы, которые хорошо раство­римы в воде и быстро выводятся с мочой. К ним относятся унитиол, тетацин-кальций, пентацин, динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), пеницилламин, деферроксамин.

Б) Фармакологические антагонисты. Механизм действия этой группы антидотов — конкурентный антагонизм. Обычно они конкурентно взаи­модействуют с теми же рецепторами, что и токсические вещества. Так, м-холиноблокаторы являются конкурентными антагонистами м-холиномиметиков и ингибиторов холинэстеразы, α-адреноблокаторы — α-адреномиметиков, β-адреноблокаторы — β-адреномиметиков.

43.4. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ

При острых отравлениях, в первую очередь, проводятся мероприятия, обеспе­чивающие сохранение функций жизненно важных органов. Так, при угнетении дыхательного и сосуд о двигательного центров применяют аналептики (кофеин, сульфокамфокаин, бемегрид, кордиамин), искусственное дыхание. Для поддер­жания артериального давления используют норадреналин, мезатон. Острые на­рушения сердечного ритма и проводимости купируют введением антиаритмичес­ких средств. Судорожный синдром устраняют введением диазепама, гексенала, магния сульфата.

Глава 44. Плазмозамещающие и дезинтоксикационные средства

При больших кровопотерях (сложные операции), ожогах, отравлениях, трав­мах, ряде инфекционных заболеваний (холера), шоке и др. возникает необходи­мость переливания крови.

Однако переливание крови не всегда возможно и доступно. Высокий уровень инфицирования населения вирусами, в том числе гепатитов, стремительное рас­пространение СПИДа и недостаточный уровень выявления инфицированности вирусом иммунодефицита человека привели к повышению риска инфицирова­ния больных при применении донорской крови и ее компонентов в инфузионной терапии. При массовых поражениях населения в условиях мирного или во­енного времени, а также во время природных или техногенных катастроф весьма проблематично применение консервированной крови и ее компонентов.

В ряде случаев, помимо донорской крови, применяют плазмозамещающие растворы.

Плазмозамещающие растворы — это лекарственные средства, вос­полняющие дефицит плазмы крови или отдельных ее компонентов.

Плазмозамещающие растворы, близкие по составу к плазме крови и вводимые в больших количествах, называют инфузионными. Эти растворы способны неко­торое время поддерживать жизнедеятельность организма или изолированных ор­ганов, не вызывая патологических сдвигов.

Многие заболевания и патологические состояния (отравление различными ядами, инфекционные заболевания, ожоги, острая почечная и печеночная недо­статочность и др.) сопровождаются интоксикацией организма (см. гл. 43).

Дезинтоксикационные средства — это лекарственные средства, способствующие выделению токсинов из тканей в плазму крови и их выведению почками.

Отдельные дезинтоксикационные средства способны связываться с токсина­ми и быстро выводить их из организма. К таким соединениям относятся поли­винил пирролид он и спирт поливиниловый.

Идеальный препарат для замещения плазмы и восстановления объема цирку­лирующей жидкости должен:

• быстро возмещать потерю объема циркулирующей крови;
• восстанавливать гемодинамическое равновесие;
• нормализовывать микроциркуляцию;
• иметь достаточно длительное время пребывания в кровеносных сосудах;
• улучшать реологию (текучесть) циркулирующей крови;
• обеспечивать доставку кислорода в ткани;
• легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях, легко выводиться и хорошо переноситься;
• оказывать минимальное воздействие на иммунную систему.

В настоящее время нет идеального инфузионного препарата, который полно­стью мог бы заменить все функции форменных элементов и жидкой части крови.

Существует около 20 классификаций инфузионных растворов. Чаще всего плаз­мозамешаюшие растворы делят на 6 групп, согласно основным функциям крови, осуществляющим направленность их действия.

Классификация плазмозамещающих растворов по медицинскому назначению

1. Гемодинамические (волемические, противошоковые) растворы предназна­чены для лечения шока различного происхождения и восстановления нарушений гемодинамики, в том числе микроциркуляции, при использовании аппаратов искусственного кровообращения для разведения крови во время операций и т. д.
2. Дезинтоксикационные растворы, способствующие выведению токсинов при интоксикациях различной этиологии.
3. Регуляторы водно-солевого баланса и кислотно-щелочного баланса: соле­вые растворы (в том числе оральные регидратационные смеси), осмодиуретики. Растворы осуществляют коррекцию состава крови при обезвоживании, вызван­ном диареей, отеках мозга, токсикозах (происходит увеличение почечной гемо­динамики).
4. Препараты для парентерального питания. Служат для обеспечения энергети­ческих ресурсов организма, доставки питательных веществ к органам и тканям.
5. Переносчики кислорода, которые восстанавливают дыхательную функцию крови.
6. Комплексные (полифункциональные) растворы.

Последние две группы растворов в последнее время особенно активно разра­батываются.

Поскольку инфузионные растворы вводятся в организм при различных пато­логических состояниях в значительных объемах (литры, а иногда десятки лит­ров — при заболевании холерой), они активно влияют на осмотический гомеостаз. Поэтому помимо общих требований, предъявляемых к растворам для инъекций, — апирогенность, стерильность, стабильность, отсутствие механичес­ких включений — к плазмозамещающим растворам предъявляют и специфичес­кие требования. Растворы должны быть изоосмотичны, изоионичны, изогидричны. Их вязкость не должна превышать вязкость плазмы крови. В зависимости от цели действия некоторые из этих требований могут быть и не реализованы.

В организме человека осмолярность составляет одну из важнейших характе­ристик гомеостаза, а ее регуляция — одну из главных сторон водно-электролит­ного обмена.

Кровь, представляющая собой сложный раствор, содержащий различные мо­лекулы неэлектролитов (мочевина, глюкоза и др.), ионы (Na⁺, K⁺, C1″, НС0₃^2_ и др.) и мицеллы (белок), имеет осмотическое давление, равное сумме осмотичес­ких давлений содержащихся в ней ингредиентов. Различные растворенные в кро­ви вещества неодинаково осмотически активны. Основными носителями этих свойств являются электролиты и, прежде всего, ионы Na⁺ и О», хотя их массовая концентрация там сравнительно невелика.

Ведущую роль в поддержании осмотического гомеостаза играют ионы натрия, на долю которых приходится более 90% внеклеточных катионов. Для поддержания

нормального осмотического давления даже небольшой дефицит натрия не может быть заменен никакими другими катионами, так как такая замена выражалась бы в резком увеличении концентрации этих катионов во внеклеточной жидкости, следствием чего неизбежно явились бы грубые расстройства жизнедеятельности организма.

Осмотическое давление, обусловленное высокомолекулярными коллоидными веществами, называется онкотическим давлением. Несмотря на значительное содержание белка в плазме, его доля в создании общего осмотического давления плазмы невелика, так как молярная концентрация белков весьма низкая в силу их очень большой молекулярной массы. В связи с этим альбумины (концентра­ция 42 г/л) создают онкотическое давление, равное 0,6 мОсмоль, а глобулины и фибриноген, молекулярная масса которых еще выше, создают онкотическое дав­ление 0,2 мОсмоль.

Осмолярность крови, определяемая суммарной концентрацией растворенных в ней частиц, в нормальных условиях представляет собой одну из биологических констант. Выраженная в миллиосмолях на литр, осмолярность плазмы у здоро­вых людей колеблется в узких пределах: 285±5 мОсм/л, осмолярность крови со­ставляет 300+5 мОсм/л. В норме этот показатель регулируется с помощью осморегуляторов.

Нарушение осмотического гомеостаза крови резко проявляется у больных в условиях патологии и искусственного кровообращения. Это обусловлено не только нарушением водно-электролитного баланса вследствие исходной недостаточно­сти кровообращения различной этиологии, патологических сдвигов внутренней среды организма под влиянием искусственного кровообращения, но и широким применением многокомпонентных инфузионных растворов различного состава и концентрации.

К осложнениям инфузионной терапии относится вливание инфузионных ра­створов без учета их осмолярности и значения рН. Это может привести не только к нарушению свертываемости крови, развитию тромбозов и кровотечений, но и вызвать тяжелые повреждения внутренних органов.

Гиперосмолярные состояния возникают в результате острой и хро­нической сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, ожогов, сепсиса, вве­дения маннитола.

Очень часто гиперосмотические растворы используются самостоятельно или в комбинации с другими растворами. Частое их использование приводит к по­тенциальному риску возникновения гиперосмолярности, которая может иметь небезопасные последствия. Быстрое болюсное вливание гиперосмолярных раство­ров может привести организм к состоянию гиперосмолярности. Очень важно учи­тывать и уметь рассчитывать физиологические показатели растворов, объяснять возможные отклонения. Существуют понятия осмолярность и осмоляльность.

Осмоляльность — это осмотическая концентрация, которая определяет­ся количеством Осмоль растворенного вещества на 1 кг растворителя (воды).

Осмолярность — это осмотическая концентрация, которая выражается количеством Осмолей растворенного вещества на 1 л раствора.

Для разбавленных растворов, к которым можно отнести и инфузионные ра­створы, соотношение осмоляльности и осмолярности близко к 1.

Инфузионная терапия должна проводиться под строгим контролем и своевре­менно в случае необходимости корректироваться. Контроль за проводимой ин­фузионной терапией осуществляется посредством комплексной динамической клинико-лабораторной характеристики состояния больного, направленной в первую очередь на выявление избыточной или недостаточной нагрузки жидкостью с последующим проведением соответствующей коррекции. При этом оценивают­ся показатели гемодинамики, водно-электролитного баланса и диуреза.

Первым из плазмозамещающих растворов применили изоосмотический ра­створ натрия хлорида (1831 г.) при обезвоживании организма, вызванного холе­рой.

Раствор натрия хлорида поддерживает жизнедеятельность некоторых органов, но при значительных кровопотерях введение больших объемов изотонического раствора натрия хлорида плохо переносится организмом вследствие изменения ионного соотношения. Возникают симптомы так называемой «солевой лихорад­ки» (повышение температуры тела, лихорадочное состояние). Таким образом, изоосмотичность раствора является необходимым, но не единственным требова­нием, которому должны отвечать плазмозамещающие растворы. Они должны со­держать необходимый солевой комплекс, воссоздающий состав плазмы крови. Поэтому в состав плазмозамещающих растворов входят ионы К⁺, Са²⁺, Mg²⁺, Na⁺, С1-, S0₄^2-, Р0₄^3- идр.

Плазмозамещающие растворы должны быть изогидричны, т.е. соответствовать значению рН плазмы крови в пределах 7,36—7,47. Изогидричность — это способ­ность сохранять постоянство концентрации водородных ионов. В процессе жиз­недеятельности клеток и органов образуются кислые продукты обмена, нейтра­лизуемые в норме за счет буферных систем крови, таких как карбонатный, фосфатный и др. Изогидричность физиологических растворов достигают введе­нием натрия гидрокарбоната, натрия гидрофосфата и натрия ацетата.

При применении инфузионных растворов часто возникает необходимость в длительной их циркуляции при введении в кровяное русло. С этой целью добав­ляют вещества, повышающие вязкость растворов, приближая ее к вязкости плаз­мы крови человека.

Для повышения вязкости растворов добавляют: кровь человека, продукты бел­кового происхождения, синтетические высокополимеры. Плазмозамещающие растворы, содержащие вещества, повышающие вязкость, используют в качестве противошоковых и дезинтоксикационных.

Из числа синтетических высокополимеров наиболее часто используют декстран — водорастворимый высокополимер глюкозы, который получают из свекло­вичного сахара путем ферментативного гидролиза, т.е. воздействием микроорга­низмов, а именно — Leuconoston mesenteroydes. При этом сахароза превращается в декстран с молекулярной массой 50 000±10 000 дальтон, из которого готовят полиглюкин, реополиглюкин, рондекс, реоглюман.

Плазмозамещающие растворы, содержащие белки, используют как средства для парентерального питания: раствор гидролизина, гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин, фибриносол, амикин, полиамин.

Основные препараты

1. Гемодинамические (противошоковые)

• На основе среднемолекулярного декстрана — полиглюкин, рондекс, лонгастерил 70.
• На основе низкомолекулярного декстрана — реополиглюкин, лонгастерил 40, реомакродекс.
• На основе желатина — желатиноль, плазможель, геможель.
• Солевые растворы (кристаллоиды) — жидкость Петрова.

2. Дезинтоксикационные

• На основе низкомолекулярного поливинилпирролидона — гемодез, неогемодез, энтеродез.
• На основе низкомолекулярного поливинилового спирта — полидез.

3. Регуляторы водно-солевого баланса и кислотно-основного состояния

• Электролитные растворы — натрия хлорида (0,9%, 3%, 5%, 10%), Рингера, Рингера—Локка, Рингера-лактат, дисоль, трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль, лактасоль, ионостерил, ионостерид Д5, раствор Дарроу.
• Растворы натрия гидрокарбоната (1,4%, 3%, 4%, 7%, 8,4%).
• Энтеральные препараты — ригедрол.

4. Препараты для парентерального питания

• Белковые гидролизаты — гидролизин, гидролизат казеина, амикин, аминопептид, аминозол, амиген, аминон.
• Смесь аминокислот — альвезин, альвезин Нео, левамин, аминофузин.
• Источники энергетического обеспечения — раствор глюкозы (5%, 20%, 40%), глюкостерил.
• Липидные эмульсии — липидин-2, интралипид, липофундин, венолипид, эмульсан, липофундин-С, липомайз.

5. Переносчики кислорода

• Растворы гемоглобина.
• Эмульсии фторуглеродов на основе фтордекалина.

6. Комплексные (полифункциональные) растворы

• Реоглюман.
• Полифер.