Суставы пояса верхних конечностей.
Соединения свободной части верхней конечности

Глава 3. Артрология (система соединений костей)

У верхней конечности различают соединения костей пояса верхних конечностей (плечевого пояса) и соединения костей свободной части верхней конечности.

Соединения пояса верхних конечностей

Суставы пояса верхних конечностей (плечевого пояса) соединяют ключицу с грудиной и с лопаткой, образуя грудино-ключичный и акромиально-ключичный суставы.

Грудино-ключичный сустав (articulatio sternoclavicularis), плоский, многоосный, образован грудинной суставной поверхностью ключицы и ключичной вырезкой рукоятки грудины (рис. 108). Форма суставных поверхностей сочленяющихся в нем костей приближается к седловидной. Между суставными поверхностями располагается суставной диск, который по периферии срастается с капсулой сустава и делит суставную полость на две камеры. Тонкая капсула сустава укреплена передней и задней грудино-ключичными связками, которые вплетаются в капсулу сустава спереди и сзади. Имеется также связка, соединяющая грудинные концы обеих ключиц, и реберно-ключичная связка, расположенная латерально на некотором расстоянии от сустава. По характеру движений грудино-ключичный сустав является трехосным. Соответственно трем осям вращения в этом суставе могут выполняться движения вперед и назад, поднимание и опускание, а также некоторое вращение. Кроме того, возможно круговое движение, при котором акромиальный конец ключицы описывает эллипс.

Рис. 108. Грудино-ключичный сустав, вид спереди. Правый сустав вскрыт фронтальным разрезом: 1 – суставной диск; 2 – межключичная связка; 3 – перед няя грудино-ключичная связка; 4 – ключица; 5 – реберно-ключичная связка; 6 – первое ребро; 7 – рукоятка грудины

Акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis), плоский, многоосный, соединяет ключицу с лопаткой. Сустав укрепляется мощной клювовидно-ключичной связкой, идущей от клювовидного отростка лопатки к нижней поверхности ключицы (рис. 109). В акромиально-ключичном суставе возможны движения вокруг трех осей, но амплитуда этих движений незначительна. На уровне пояса верхних конечностей имеются собственные связки лопатки: клювовидно-акромиальная, верхняя и нижняя поперечные связки лопатки. Первая имеет вид треугольной пластинки, натянутой в виде свода над плечевым суставом между вершиной акромиона и клювовидным отростком лопатки. Связка защищает плечевой сустав и принимает участие в ограничении движения в нем при отведении плеча. Верхняя поперечная связка лопатки перекидывается через вырезку лопатки, а нижняя располагается между основанием плечевого отростка лопатки и краем ее суставной впадины.

Рис. 109. Собственные связки правой лопатки, вид спереди: 1 – клювовидно-акромиальная связка; 2 – акромиально-ключичный сустав (видна акромиально-ключичная связка); 3 – трапециевидная связка; 4 – коническая связка; 5 – акромиальный конец ключицы; 6 – клювовидный отросток; 7 – верхняя поперечная связка лопатки; 8 – лопатка; 9 – суставная губа; 10 – суставная впадина; 11 – акромион

Соединения свободной части верхней конечности

Суставы свободной части верхней конечности соединяют кости этой части тела друг с другом, а также с поясом верхних конечностей, образуя плечевой, локтевой, луче-запястный и другие суставы.

Плечевой сустав (articulatio humeri), шаровидный, многоосный, образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки (рис. 110). Суставная поверхность головки плечевой кости шаровидная, а суставная впадина лопатки представляет собой уплощенную ямку. Поверхность головки плечевой кости приблизительно в три раза больше поверхности суставной впадины лопатки, которая дополняется суставной губой. Суставная губа, прикрепляясь по краям суставной впадины, увеличивает ее поверхность, кривизну и глубину. Суставная капсула плечевого сустава тонкая и большая по размеру, начинается около суставной губы и прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Внутренний слой капсулы (синовиальная мембрана) перекидывается через борозду между бугорками плечевой кости, образуя вокруг сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча межбугорковое синовиальное влагалище. Капсула сустава укреплена клювовидно-плечевой связкой, которая идет от основания клювовидного отростка лопатки и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости.

Отсутствие сильно развитых связок, свободная капсула, большая разница в величине сочленяющихся поверхностей способствуют значительному объему движений в плечевом суставе, которые совершаются вокруг трех взаимно перпендикулярных осей: поперечной, сагиттальной и вертикальной. Вокруг сагиттальной оси происходят отведение и приведение плеча, вокруг поперечной – движения вперед (сгибание) и назад (разгибание), вокруг вертикальной – повороты внутрь и кнаружи, т. е. пронация и супинация. Кроме того, в плечевом суставе возможно круговое движение (циркумдукция). Отведение верхней конечности выше горизонтального уровня тормозится за счет упора большого бугорка плечевой кости в клювовидно-акромиальную связку.

Рис. 110. Плечевой сустав, правый, вид спереди. Сустав вскрыт фронтальным распилом: 1 – суставная капсула; 2 – акромион; 3 – верхняя поперечная связка лопатки; 4 – лопатка; 5 – суставная губа; 6 – суставная полость; 7 – сухожилие двуглавой мышцы плеча (длинная головка); 8 – головка плечевой кости

Локтевой сустав (articulatio cubiti), сложный, блоковидный, одноосный, образован сочленением трех костей: плечевой, локтевой и лучевой. У локтевого сустава выделяют три сустава: плече-локтевой, плечелучевой и проксимальный луче-локтевой, которые имеют одну общую суставную капсулу и одну суставную полость, представляя, таким образом, сложный сустав (рис. 111).

Плече-локтевой сустав (articulatio humeroulnaris), блоковидный, одноосный, образован сочленением блока плечевой кости c блоковидной полулунной вырезкой локтевой кости. Ось вращения у этого сустава проходит поперечно.

Плече-лучевой сустав (articulatio humeroradialis), шаровидный, представляет собой сочленение головки мыщелка плечевой кости и суставной ямки головки лучевой кости.

Проксимальный луче-локтевой сустав (articulatio radioulnaris proxi ma lis), цилиндрический, одноосный, образован сочленением суставной окружности головки лучевой кости и лучевой вырезки локтевой кости.

Суставная капсула локтевого сустава (общая для всех трех суставов) укреплена тремя связками. Локтевая коллатеральная связка идет от медиального надмыщелка плечевой кости к краю блоковидной вырезки локтевой кости. Лучевая коллатеральная связка на плечевой кости начинается на латеральном надмыщелке. Разделяясь на два пучка (передний и задний), эта связка охватывает шейку лучевой кости в виде петли и прикрепляется к переднему и заднему краям лучевой вырезки локтевой кости вместе с кольцевой связкой лучевой кости. Кольцевая связка охватывает шейку лучевой кости и удерживает ее возле латеральной поверхности локтевой кости.

В локтевом суставе в связи с его особым строением возможны сгибание и разгибание, пронация и супинация. Вертикальная ось плече-лучевого сустава, вокруг которой возможны пронация и супинация предплечья, идет через центр головки мыщелка плечевой кости, центр головки лучевой и (дистально) центр головки локтевой кости. Амплитуда движений при пронации и супинации предплечья составляет около 140°. Вокруг вертикальной оси в проксимальном луче-локтевом суставе осуществляется поворот лучевой кости, а вместе с ней и кисти. Движение происходит одновременно в проксимальном и в дистальном луче-локтевых суставах.

Соединения костей предплечья.

Кости предплечья соединяются между собой при помощи непрерывных и прерывных соединений. К непрерывным соединениям относится межкостная перепонка предплечья (см. рис. 111). Она представляет собой фиброзную мембрану, которая натянута между межкостными краями лучевой и локтевой костей и заполняет межкостный промежуток. Прерывными соединениями костей предплечья являются проксимальный лучелоктевой сустав (входит в локтевой сустав) и дистальный лучелоктевой сустав.

Дистальный лучелоктевой сустав (articulatio radioulnaris distalis) образован сочленением окружности головки локтевой кости и локтевой вырезкой лучевой кости (рис. 112). Проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы имеют цилиндрическую форму и образуют один комбинированный сустав. В этих суставах возможны движения вокруг общей для них продольной (вертикальной) оси, проходящей через головки лучевой и локтевой костей. При этих движениях (пронация и супинация) локтевая кость остается неподвижной, лучевая поворачивается около нее.

Рис. 112. Дистальный луче-локтевой, луче-запястный и межзапястный суставы, фронтальный распил: 1 – пястные кости II-V; 2 – межкостные пястные связки; 3 – запястно-пястные суставы; 4 – запястно-пястный сустав большого пальца кисти; 5 – кость-трапеция; 6 – трапециевидная кость; 7 – среднезапястный сустав; 8 – головчатая кость; 9 – ладьевидная кость; 10 – межзапястный сустав; 11 – лучезапястный сустав; 12 – полулунная кость; 13 – лучевая кость; 14 – мешкообразное углубление; 15 – локтевая кость; 16 – дистальный лучелоктевой сустав; 17 – суставной диск; 18 – межкостные межзапястные связки; 19 – трехгранная кость; 20 – крючковидная кость

Лучезапястный сустав и соединения костей кисти.

Луче-запястный сустав (articulatio radiocarpea), сложный, эллипсоидный, двухосный, образован запястной суставной поверхностью лучевой кости (с медиальной стороны), треугольной формы суставным диском и суставными поверхностями первого (проксимального) ряда костей запястья: ладьевидной, полулунной, трехгранной (см. рис. 112). Движения в луче-запястном суставе выполняются вокруг двух осей: фронтальной поперечной (сгибание, разгибание) и сагиттальной (отведение, приведение). Пронация и супинация кисти происходит вместе с одноименными движениями предплечья, с движениями лучевой кости. Небольшое пассивное движение вращательного характера в луче-запястном суставе возможно на 10–12°, однако оно происходит за счет сочетания движений в этом суставе вокруг двух осей.

Среднезапястный сустав (articulatio mediocarpalis) находится между костями первого и второго рядов костей запястья. Сочленяющиеся поверхности этого сустава имеют сложную конфигурацию. Некоторые авторы считают его похожим на блоковидный. Суставная щель S-образная.

Межзапястные суставы (articulationes intercarpales) находятся между отдельными костями запястья. Они образованы обращенными друг к другу поверхностями сочленяющихся костей (см. рис. 112).

Лучезапястный, среднезапястный и межзапястный суставы укреплены связками. Связки располагаются на ладонной, тыльной, медиальной и латеральной поверхностях запястья, а также между отдельными костями запястья (рис. 113 и 114).

Рис. 113. Связки суставов кисти, ладонная сторона: 1 – дистальный лучелоктевой сустав; 2 – локтевая коллатеральная связка запястья; 3 – гороховидно-крючковая связка; 4 – гороховидно-пястная связка; 5 – крючок крючковидной кости; 6 – ладонные запястно-пястные связки; 7 – ладонные пястные связки; 8 – глубокие поперечные пястные связки; 9 – пястно-фаланговый сустав (вскрыт); 10 – фиброзное влагалище III пальца кисти (вскрыто); 11 – межфаланговые суставы (вскрыты); 12 – сухожилие мышцы – глубокого сгибателя пальцев кисти; 13 – сухожилие мышцы – поверхностного сгибателя пальцев кисти; 14 – коллатеральные связки; 15 – запястно-пястный сустав большого пальца кисти (вскрыт); 16 – головчатая кость; 17 – лучистая связка запястья; 18 – лучевая коллатеральная связка запястья; 19 – ладонная лучезапястная связка; 20 – полулунная кость; 21 – лучевая кость; 22 – межкостная перепонка предплечья; 23 – локтевая кость

Рис. 114. Связки луче-запястного и других суставов кисти, тыльная сторона: 1 – лучевая коллатеральная связка запястья; 2 – ладьевидная кость; 3 – кость трапеция; 4 – запястно-пястный сустав большого пальца кисти; 5 – трапециевидная кость; 6 – головчатая кость; 7 – коллатеральные связки; 8 – межфаланговый сустав (вскрыт); 9 – суставная капсула; 10 – пястно-фаланговый сустав; 11 – дорсальные пястные связки; 12 – дорсальные запястно-пястные связки; 13 – крючковидная кость; 14 – трехгранная кость; 15 – локтевые коллатеральные связки запястья; 16 – дорсальная лучезапястная связка

Суставная капсула у луче-запястного сустава с лучевой стороны подкрепляется лучевой коллатеральной связкой запястья, идущей от шиловидного отростка лучевой кости к ладьевидной кости. Расположенная с локтевой стороны локтевая коллатеральная связка натянута между шиловидным отростком локтевой кости, с одной стороны, трехгранной и гороховидной костями – с другой. На ладонной и тыльной поверхностях луче-запястного сустава находятся ладонная и тыльная лучезапястные связки. Среднезапястный и межзапястные суставы укреплены ладонными и тыльными связками. На ладонной поверхности расположены лучистая связка запястья и ладонные межзапястные связки, а на тыльной – тыльные межзапястные связки.

Запястно-пястные суставы (articulationes carpometacarpales) образованы дистальными суставными поверхностями второго ряда костей запястья и суставными поверхностями оснований пястных костей. Запястнопястные суставы II–V – плоские, малоподвижные. С тыльной и ладонной сторон капсула этих суставов укреплена прочными связками. Это тыльные запястно-пястные связки и ладонные запястно-пястные связки. В этих суставах возможно скольжение на 5–10° в ту или другую сторону.

Исключение составляет запястно-пястный сустав большого пальца кисти (articulatio carpometacarpea pollicis). Это типичный седловидный, двухосный сустав. Его образуют суставные поверхности кости-трапеции и основания I пястной кости. Сустав анатомически изолирован от других запястно-пястных суставов и обладает значительной подвижностью. Этот сустав имеет две взаимно перпендикулярные оси движения: сагиттальную и фронтальную (поперечную). Вокруг поперечной оси происходят сгибание и разгибание большого пальца. Вследствие того, что поперечная ось расположена под некоторым углом к фронтальной плоскости, большой палец при сгибании смещается в сторону ладони, противопоставляясь остальным пальцам (oppositio). Обратное движение (repositio) – это возвращение большого пальца в исходное положение. Вокруг сагиттальной оси совершаются приведение и отведение большого пальца (I) к указательному (II) пальцу. В этом суставе возможно также круговое движение в результате сочетания движений вокруг двух названных осей. Пястно-фаланговые суставы (articulationes metacarpophalangeales), шаровидные, многоосные, образованы суставными поверхностями головок пястных костей и основаниями проксимальных фаланг.

Пястно-фаланговые суставы по бокам укреплены коллатеральными связками. С ладонной стороны эти суставы укреплены ладонными связками. Движения в этих суставах совершаются вокруг трех взаимно перпендикулярных осей: сгибание и разгибание, приведение и отведение, а также круговое движение (циркумдукция). Сгибание и разгибание в пястно-фаланговых суставах возможно до 90–100°, отведение и приведение – на 45–50°.

Межфаланговые суставы кисти (articulationes interphalangeales) образованы головками и основаниями соседних фаланг. Суставы блоковидные, их единственная ось проходит поперечно. Вокруг этой оси возможны сгибание и разгибание. Проксимальные межфаланговые суставы, расположенные между проксимальными и средними фалангами, обладают при сгибании и разгибании подвижностью, равной 110–120°, в то время как дистальные – подвижностью, равной 80–90°. Все межфаланговые суставы укреплены хорошо выраженными коллатеральными связками, расположенными на их боковых и ладонных сторонах. Эти связки не препятствуют сгибанию и разгибанию фаланг, но тормозят их движение в стороны.