Средства при недостаточности мозгового кровообращения

Глава 23. Средства, применяемые при недостаточности мозгового кровообращения (Б.К. Романов)

Фармакология. Учебное пособие — под ред. Аляутдина Р.Н.

Различают острые и хронические нарушения мозгового кровообращения.

Острые нарушения мозгового кровообращения могут возникать вследст­вие спазма, тромбоза или эмболии сосудов мозга (шиемический инсульт), на­пример на фоне атеросклеротического поражения сосудов (особенно стеноза сонных и позвоночных артерий). Другой формой острого нарушения мозгово­го кровообращения являются кровоизлияния в мозг (геморрагический инсульт), причиной которых могут быть артериальная гипертензия, разрыв аневризмы и др. При продолжительной и выраженной ишемии развивается некроз тка­ни мозга.

Хронические нарушения мозгового кровообращения обычно связаны с возрас­тными изменениями, в том числе с атеросклерозом сосудов, артериальной гипертензией, нарушениями метаболических процессов в тканях мозга. При этом наблюдаются постепенное расстройство памяти, нарушения интеллекта, другие изменения в психической сфере, двигательные нарушения.

Одним из основных способов профилактики и лечения хронических ишемических нарушений мозгового кровообращения является применение средств, которые расширяют сосуды мозга (увеличивают мозговой кровоток), в меньшей степени влияя на системную гемодинамику. Эти препараты могут также исполь­зоваться для лечения остаточных явлений после перенесенных острых наруше­ний мозгового кровообращения (в основном после ишемических инсуль­тов). К таким препаратам относятся некоторые блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, циннаризин), производные алкалоидов барвинка (винпоцетин), производные ГАМК (никотиноил-гамма-аминомасляная кислота), некото­рые производные алкалоидов спорыньи (ницерголин), производные никотиновой кислоты (ксантинола никотинат) и др. Из этих препаратов преимуществен­ное (более избирательное) действие на сосуды мозга оказывают нимодипин, вин­поцетин и производные ГАМК. Ницерголин, ксантинола никотинат, цин­наризин расширяют также периферические сосуды и могут применяться при нарушениях периферического кровообращения (болезнь Рейно, диабетическая ангиопатия и др.).

Некоторые препараты могут улучшать мозговое кровообращение не только за счет расширения кровеносных сосудов, а также за счет улучшения реологических свойств крови, как например, циннаризин, винпоцетин, пентоксифиллин и др.

Блокаторы кальциевых каналов

Нимодипин (Нимотоп), циннаризин (Стугерон). Нимодипин и цин­наризин блокируют поступление ионов Са²⁺ в гладкомышечные клетки сосудов мозга, что приводит к снижению тонуса сосудов.

Нимодипин — блокатор кальциевых каналов, производное 1,4-дигидропиридина преимущественно расширяет артериолы мозга и увеличивает мозговой кровоток без значительного снижения системного артериального давления. Мо­жет предотвращать или устранять спазм сосудов мозга.

Нимодипин применяют для профилактики и лечения нарушений мозго­вого кровообращения (после перенесенной острой ишемии мозга, при хронической ишемии мозга). Нимодипин — единственный препарат этой груп­пы, который может использоваться для уменьшения неврологических нару­шений после перенесенного субарахноидального кровоизлияния. Препарат назначают внутрь (быстро и полностью всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в крови достигается через 0,5-1 ч), а при острой ишемии мозга внутривенно капельно.

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты нимодипина — сниже­ние системного артериального давления (при внутривенном введении), рефлек­торная тахикардия. Реже отмечаются чувство жара и гиперемия лица, желу­дочно-кишечные расстройства, повышение активности трансаминаз печени и снижение функции почек. Препарат практически не влияет на сократимость миокарда.

Поливинилхлорид хорошо абсорбирует нимодипин, поэтому его можно хра­нить только в упаковке из полиэтилена. Срок хранения инфузионного раствора при рассеянном дневном свете или искусственном освещении — не более 10 ч.

Циннаризин — блокатор кальциевых каналов, имеющий тропность к артериолам головного мозга, снижает реакцию гладкомышечных клеток сосудов на эндогенные сосудосуживающие вещества (катехоламины, брадикинин, ангиотензин, вазопрессин и др.), умеренно расширяет периферические сосуды. Реологи­ческие эффекты циннаризина заключаются в повышении способности эритро­цитов к деформации и уменьшению повышенной вязкости крови. Это приводит к улучшению микроциркуляции в ишемизированных участках мозга.

Циннаризин применяется при остаточных явлениях после инсульта и череп­но-мозговых травм, для профилактики и лечения нарушений периферического кровообращения. Помимо влияния на мозговой кровоток, циннаризин проявля­ет умеренную антигистаминную активность. Препарат уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата, вследствие чего его применяют для профилактики мор­ской и воздушной болезни (болезни движения), назначают по 25 мг за 30 мин до предстоящей поездки, при необходимости повторно через 6 ч.

Побочные эффекты могут проявиться сухостью во рту, сонливостью, диспептическими явлениями. При длительном применении рекомендуется проведение контрольного обследования функции печени, почек, картины периферичес­кой крови.

Производные алкалоидов барвинка

Винпоцетин (Кавинтон) — полусинтетическое производное алкалоида винкамина, содержащегося в растении барвинке (Vinca minor L. и Vinca erecta), рас­ширяет преимущественно сосуды мозга. Миотропное спазмолитическое действие препарата связывают с ингибированием фосфодиэстеразы, что способствует на­коплению в гладкомышечных клетках цАМФ. Винпоцетин не вызывает феноме­на «обкрадывания»; не влияя на кровоснабжение интактных областей, он усили­вает кровоснабжение ишемизированных участков мозга. Винпоцетин улучшает мозговое кровообращение (микроциркуляцию) не только вследствие расшире­ния сосудов мозга, но также за счет повышения способности эритроцитов к де­формации, что приводит к снижению повышенной вязкости крови и за счет умень­шения агрегации тромбоцитов. Кроме того, винпоцетин повышает устойчивость мозга к гипоксии, повышает утилизацию кислорода, усиливает поглощение и метаболизм глюкозы с его переключением на энергетически более выгодный, аэробный путь окисления.

Винпоцетин показан при хронической недостаточности мозгового кровооб­ращения, состояниях после инсульта, при неврологических и психических нару­шениях у больных с цереброваскулярной недостаточностью, при сосудистых за­болеваниях глаз и снижении остроты слуха сосудистого или токсического генеза. Назначают внутрь в течение длительного времени. При необходимости вводят внутривенно капельно.

Побочные эффекты проявляются снижением артериального давления, тош­нотой и головокружением. При быстром внутривенном введении возможны та­хикардия, экстрасистолия, замедление внутрижелудочковой проводимости.

Производные алкалоидов спорыньи

Ницерголин (Сермион) — синтетическое производное алкалоидов споры­ньи, с присоединенным бромзамещенным остатком никотиновой кислоты. Со­судорасширяющий эффект препарата связан с а-адреноблокирующим и прямым миотропным действием. Расширяет артериолы головного мозга и периферичес­кие сосуды. Улучшает мозговой, легочный, почечный кровоток и кровоснабже­ние в конечностях.

Применяется при нарушениях мозгового кровообращения на фоне атероскле­роза и тромбоэмболии, при расстройствах периферического кровообращения и др. Вводят внутрь и парентерально. При приеме внутрь в терапевтических дозах не влияет на артериальное давление, после внутривенного введения возможен гипотензивный эффект. Из побочных эффектов также возможны головокруже­ние, зуд, диспепсические расстройства.

Производные никотиновой кислоты

Никотиновая кислота оказывает выраженное сосудорасширяющее дейст­вие как на периферические сосуды, так и на сосуды мозга. Сама никотиновая кислота плохо переносится (см. гл. 24), поэтому при нарушениях мозгового кровообращения используют ее производные с менее выраженными побочными эффектами.

Ксантинола никотинат (Компламин) в своей структуре имеет элемен­ты никотиновой кислоты и теофиллина. Препарат расширяет периферические

сосуды и сосуды мозга, улучшает как периферическое, так и мозговое кровообра­щение, уменьшает явления гипоксии мозга, несколько снижает агрегацию тром­боцитов. Препарат применяется при нарушениях периферического и мозгового кровообращения, связанных с атеросклерозом сосудов мозга.

Никотиноил-гамма-аминомасляная кислота (Пикамилон) от­носится к группе производных ГАМК (см. разд. 15.7. «Ноотропные средства»), сочетает структуру ГАМК и никотиновой кислоты, преимущественно расширяет сосуды мозга.

Производные ксантина

Пентоксифиллин (Трентал, Агапурин) по химической структуре близок к теофиллину, блокирует аденозиновые рецепторы и, являясь ингибитором фосфодиэстеразы, повышает содержание цАМФ в гладкомышечных клетках сосудов, с чем связывают его умеренное сосудорасширяющее действие. Препарат умень­шает агрегацию тромбоцитов (см. разд. 27.1) повышает эластичность оболочки эритроцитов, снижает вязкость крови, улучшает микроциркуляцию и доставку кислорода к тканям.

При внутривенном введении пентоксифиллин дополнительно приводит к уси­лению коллатерального кровообращения с увеличением объема протекающей крови через единицу сечения и к возрастанию содержания АТФ в клетках голов­ного мозга.

Пентоксифиллин показан при ишемических формах нарушения мозгового, коронарного и периферического кровообращения. Препарат принимают внутрь после еды 3 раза в день. Пролонгированные формы назначают 2 раза в сутки. Таб­летки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, проглатывают целиком, за­пивая небольшим количеством воды. При необходимости препарат вводят внут­ривенно капельно.

Побочные эффекты проявляются тошнотой, рвотой, чувством жара и гипере­мией кожи лица и верхней части грудной клетки, кровотечениями из сосудов кожи и слизистых оболочек, аллергическими реакциями, при внутривенном введе­нии — снижением артериального давления.

Передозировка пентоксифиллина вызывает снижение артериального давления, повышение температуры тела, потерю сознания, судороги, желудочно-кишечное кровотечение. Лечение передозировки: промывание желудка с активированным углем, поддержание дыхания и артериального давления.

При ишемических нарушениях мозгового кровообращения применяется ком­бинированный препарат инсиенон (Интестенон), в состав которого входят гексобендин (оказывает спазмолитическое и коронарорасширяющее действие), этамиван (стимулирует ЦНС, оказывает аналептическое действие), этофиллин (гидроксиэтилтеофиллин, улучшает мозговой кровоток).

Для предупреждения нарушений мозгового кровообращения, связанных с тромбозом сосудов мозга, в том числе для профилактики ишемического инсуль­та, можно назначать антиагреганты — ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол, тиклопидин, клопидогрел, а также антикоагулянты (см. гл. 27 «Средства, влияю­щие на тромбообразование»). Однако эти препараты могут вызвать внутричереп­ные кровоизлияния и противопоказаны при опасности возникновения геморра­гического инсульта.

Другим направлением в терапии ишемии мозга является применение нейропротекторов, препаратов, которые повышают устойчивость нейронов к гипоксии. К нейропротекторам относятся вещества из различных фармакологичес­ких групп с различными механизмами действия. Так, натрия оксибутират повы­шает устойчивость мозга к гипоксии (оказывает влияние на метаболизм мозга). Нейропротекторное действие оказывают вещества, которые устраняют эффек­ты возбуждающих аминокислот (антагонист NMDA-рецепторов дизоцилпин). Блокаторы кальциевых каналов не только улучшают мозговое кровообраще­ние, но и оказывают нейропротекторное действие, связанное с уменьшением вхо­да ионов кальция в клетки мозга. Есть данные о нейропротекторных свойствах винпоцетина.

Средства, применяемые при мигрени

Мигрень проявляется периодическими приступами односторонней пульси­рующей головной боли (продолжительностью в среднем от 4 до 72 ч), при этом могут возникать тошнота, рвота, зрительные и слуховые нарушения и другие ха­рактерные симптомы. Приступы могут повторяться в течение многих лет с пери­одичностью 1-4 раза в мес. Заболевание связывают с нарушением регуляции тонуса сосудов мозга, природа заболевания до конца остается невыясненной. По­лучены данные о роли серотонинергической системы в патогенезе мигрени.

Для устранения боли при приступах мигрени применяют неопиоидные аналь­гетики (ацетаминофен), а также ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен и неко­торые другие НПВС. Из веществ, влияющих на мозговое кровообращение, для купирования острых приступов мигрени используют суматриптан и алкалоиды спорыньи.

Суматриптан (Имигран) — синтетическое производное триптамина, се­лективный агонист центральных серотониновых 5-НТ_ш-рецепторов, локали­зованных преимущественно в сосудах головного мозга; со стимуляцией этих рецепторов связывают вазоконстрикторное действие препарата в отношении со­судов мозга.

Суматриптан уменьшает чрезмерную пульсацию мозговых сосудов и связан­ную с этим головную боль. Кроме того, стимулируя пресинаптические серотониновые рецепторы, суматриптан уменьшает высвобождение вещества Р, с чем так­же может быть связано уменьшение болевых ощущений.

Используется для купирования приступов мигрени, в особенности у больных, не реагирующих на ненаркотические анальгетики. Препарат вводят внутрь, под­кожно и интраназально. Биодоступность при введении внутрь составляет 14%, эффект развивается через 30 мин, при подкожном введении — через 10 мин, про­должительность действия — около 12 ч.

Суматриптан может вызвать спазм коронарных сосудов, в связи с чем его не рекомендуется назначать при ишемической болезни сердца. Из других побочных эффектов отмечаются тошнота, рвота, нарушение вкуса, головокружение, утом­ляемость. Противопоказан при заболеваниях печени, беременности и лактации, в детском (до 18 лет) и пожилом (старше 65 лет) возрасте.

Для купирования приступов мигрени применяются алкалоиды спорыньи (эрготамин) и их дигидрированные производные (дигидроэрготамин). Дигидроэрготамина мезилат (Дигидергот) стимулирует серотониновые рецепторы, в особен­ности 5-НТ_ш-рецепторы, используется в виде назального спрея для быстрого купирования приступа мигрени. Для устранения рвоты, возникающей при миг­рени, назначают противорвотные средства (метоклорпрамид). Для профилакти­ки приступов мигрени применяют антагонист серотониновых 5-НТ₂-рецепторов

метисергид, а также β-адреноблокаторы (пропранолол), трициклические анти­депрессанты (амитриптилин), противоэпилептические средства (карбамазепин, клоназепам).

Взаимодействие средств, применяемых при нарушении мозгового кровообращения, с другими лекарственными средствами

Основные препараты