Социальная медицина и чрезвычайные ситуации. Глава 6.

Социальная медицина – Черносвитов Е.В. — 2000

• Адаптация и дезадаптация: медико-социальные аспекты
• Социальная реабилитация инвалидов
• Инвалиды детства: «чрезвычайная ситуация в семье»

1. Адаптация и дезадаптация: медико-социальные аспекты

Первая попытка отечественной медицины поставить на научную основу медико-социальную помощь получившим физическую, психическую или социальную травмы (или совокупность травм) была предпринята в период ведения военных действий в русско-японскую войну (1904—1905 гг.). Русским командованием было решено непосредственно в районах боевых действий развернуть военно-полевые психиатрические госпитали. Для этого на место событий был командирован заведующий отделением душевных болезней Варшавского военного госпиталя П.М.Автократов. Медицинский персонал военно-полевых психиатрических госпиталей был специально подготовлен в клинике душевных и нервных болезней Военно-медицинской Академии под руководством В.М.Бехтерева. Российский Красный крест под его руководством создал специальную комиссию для разработки основ организации социально-медицинской помощи в Русской армии. Помощь была поэтапной. Нуждавшиеся в ней (получившие тяжелые физические травмы, нервно-психические расстройства) поступали сначала в общесоматические лазареты и полевые госпитали (где лечили физический недуг, но с ранеными уже работали и психотерапевты), а оттуда (если психическая травма переходила в стрессовое состояние или по прогнозу врачей неизбежно вела к серьезным социальным последствиям — инвалидизации, увечью, изменениям в семейных отношениях и др.) в специализированные психиатрические стационары. Именно в последних осуществлялась медико-социальная помощь в адаптации пациентов к новым социальным условиям. Кроме того, экстренная медико-социальная помощь оказывалась военнослужащим непосредственно на передовой или в районах, крайне приближенных к передовой, — в пунктах специализированной помощи Красного Креста. Таким образом, ученые-медики и практики получили возможность наблюдать, анализировать и обобщать клинические и феноменологические данные о характере взаимоотношений физической и психической травм и делать медико-социальные прогнозы как в условиях быстрой эвакуации в тыл страны, так и в медицинских подразделениях передовых позиций Армии. Функциональное объединение различных медицинских структур для решения общей задачи скорейшего возвращения к нормальной жизни раненого обеспечило единую систему оказания специализированной (медико-социальной и психотерапевтической реабилитационной и адаптационной) помощи в экстремальных условиях войны.

Этот опыт медико-социальной помощи в процессе реабилитации и адаптации раненых нашел дальнейшее применение и развитие и во время первой мировой войны. Гражданской войны и Великой Отечественной войны.

Решение теоретических проблем современного этапа развития социальной медицины боевых действий основывается на опыте Афганской войны, локальных конфликтов, войны в Чечне. Их изучение идет с учетом опыта подобных исследований невоенных катастроф: промышленных аварий (прежде всего, Чернобыльской), природных катаклизмов (армянское и охтинское землетрясения), адаптационной работы с заложниками, захваченными террористами, с горнорабочими, попавшими в завалы на шахтах, и т.п.

Хотя первое упоминание о военной психотравме и дальнейшей дезадаптации восходит еще к Геродоту, описавшему состояние участника Марафонской битвы, только в 1980 г. термин «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) был включен в американскую классификацию DSM-111, а позднее и в МКБ-10. После войны в Афганистане под нее подходили сто тысяч воевавших там граждан СССР. Таково было количество дезадаптационных «афганцев». В настоящее время в России в результате перенесенных разнообразных травм, по неуточненным данным, количество дезадаптационных граждан составляет около 5—6 миллионов (в том числе детей и подростков, но исключая престарелых, слабоумных и психически больных людей). Если к этой цифре прибавить 4,8 миллионов людей — число, на которое население России сократилось за последние пять лет, то картина получается неутешительная. Дезадаптация стала массовым явлением (хотя, еще раз подчеркиваем, она имеет самые разные причины) и поэтому серьезнейшей медико-социальной проблемой.

Дезадаптация — это следствие травматизации. Однако не всякая травма, как бы тяжела она ни была, обязательно ведет к развитию посттравматического стрессового состояния и дезадаптации. Ее обусловливают два основных фактора:

• преморбидные (врожденные, генетически обусловленные) особенности пострадавшего;
• медико-социальные условия, в которые он попадает.

Если первый фактор носит универсальный характер, то есть присущ всем странам, временам и народам, то второй характеризует лишь общества, где происходят социальные катаклизмы. К таким странам принадлежит и современная Россия. Какие бы медико-социальные мероприятия не проводились в стране (лечебные, санаторно-профилактические, психолого-реабилитационные, адаптационные, профессионально ориентированные, консультативно-семейные и др.), они просто не успевают догнать стремительно меняющуюся общественную ситуацию. Для социальной адаптации необходимо иметь устойчивые общественные ориентиры, на которые направлена адаптация. Если же они неустойчивы и находятся в постоянном изменении, то адаптационные воздействия быстро теряют силу и становятся неэффективными. В настоящее время адаптируемому человеку (если он, конечно, клинически здоров) не столько важны психологические и психотерапевтические консультации и стационарное пребывание в реабилитационных центрах, сколько реальное изменение его жизненных условий (несмотря на его травматизм или даже инвалидность), которые позволили бы ему жить «нормально».

Кстати, понятие «жить нормально» тоже стало чрезвычайно зыбким в расслоившемся обществе. Скажем, бомж считает, что он живет «нормально», тем более, что и государство признает нормальным такой социальный статус, поэтому эти наши сограждане по формальным признакам являются вполне адаптированными. Однако если гражданин, перенесший ПТСР, хочет вернуться, например, к деятельности педагога или врача и «жить нормально», то это у него заведомо не получится, поскольку эти наши сограждане в России в силу сложившихся обстоятельств живут «ненормально». А прошедший афганскую войну герой при орденах и в военной форме, который вынужден попрошайничать в переходах московского метро под магнитофонные песни афганской войны, адаптирован, то есть живет «нормально», ибо он «делает свой бизнес», то есть участвует в «рыночных отношениях».

Как видно, понятие «адаптация» является не только медицинским, но, прежде всего, социально обусловленным, зависящим от другого понятия — «общественная норма» (норма жизнедеятельности, поведения, образа мысли и жизни).

Перечислим группы людей с повышенным риском травматизации и дезадаптации в современных конкретных условиях:

• военнослужащие, прошедшие войны и «горячие точки»;
• ликвидаторы Чернобыльской катастрофы (оставляем в стороне очень сложную и запутанную проблему жителей радиоактивной зоны: их социальные и личные судьбы);
• потерпевшие в результате армянского и охтинского землетрясений;
• горнорабочие, пострадавшие в результате катастроф на шахтах;
• беженцы и вынужденные переселенцы;
• бомжи;
• дети, потерявшие или не имеющие родителей, беспризорники, «трудные» подростки и др.;
• инвалиды детства (самый психотравмируемый и дезадаптированный контингент наших сограждан);
• престарелые граждане;
• матери-одиночки;
• одинокие;
• пограничные психические больные (невротики и психопаты);
• социопаты;
• олигофрены и умственно отсталые;
• психохроники.

Конечно, этот список можно значительно расширить за счет временно (как мы надеемся) находящихся в экстремальных условиях, то есть всех жителей пограничных с Чечней районов и самой Чечни целиком, а также всех граждан бывшего СССР, находящихся в России на положении «нелегалов» в качестве дешевой рабочей силы.

Все эти люди — объект деятельности социальной медицины.

2. Социальная реабилитация инвалидов

Основы законодательства по реабилитации инвалидов представлены в сборнике «Медико-социальная реабилитация инвалидов» Комитетом социальной защиты населения Москвы, Центральным научно-исследовательским институтом экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов и Министерством социальной защиты населения РФ. В этой книге представлены все законодательные акты, которые должны обеспечить всестороннюю реабилитацию инвалидов с учетом степени и вида инвалидизации, временной, ограниченной, полной или постоянной потери трудоспособности инвалида.

Министерство труда и социального развития Российской Федерации и Министерство здравоохранения Российской Федерации приняло Постановление от 29 января 1997 г., №1/30 «Об утверждении Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы». К Постановлению дано Приложение, которое содержит классификацию и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы.

Вот основные положения этой Классификации:

1.1.Основные понятия.

1.1.1.Инвалид — лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиям и травм или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности и вызывающими необходимость его социальной защиты.

1.1.2. Инвалидность — социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.

1.1.3. Здоровье — состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или анатомических дефектов (Заметим: по этому определению в настоящее время в нашей стране нет здоровых людей. —Е.Ч.).

1.1.8. Социальная защита — система гарантированных государством постоянных и (или) долговременных экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества.

1.1.11. Реабилитация инвалидов — процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Целью реабилитации являются восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация.

1.1.12. Реабилитационный потенциал — комплекс биологических и психофизиологических характеристик человека, а также социальных факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его способности.

1.1.13. Реабилитационный прогноз — предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала.

Законодательные и нормативные документы, касающиеся инвалидов, отражают, как видим, всевозможные аспекты проблемы реабилитации инвалидов. Но, к сожалению, это только формально. В действительности с проблемой реабилитации инвалидов все обстоит не так-то просто.

Выше уже отмечалось, что все слои нашего общества чрезвычайно политизированы. Это касается и инвалидов. Политизация инвалидов имеет две стороны с точки зрения социальной медицины (под углом зрения проблем общественной и личностной реабилитации и адаптации): позитивную, ибо это явление можно расценивать с медико-социальной позиции как способ гиперсоциализации (то есть компенсации), и негативную, то есть уводящую инвалидов от решения их насущных проблем.

Для иллюстрации приведем листовку, выпущенную «Инициативной группой». (Ее состав: Президент Ассоциации молодежных организаций, Президент Ассоциации больных гемофилией, Член правления Московской городской организации ВОЙ, Сопредседатель Координационного комитета занятости Москвы, Генеральный директор АП «Инватранспорт»).

ОБРАЩЕНИЕ КО ВСЕМ ИНВАЛИДАМ РОССИИ

Заканчивается XX столетие. Это время подведение итогов для страны в целом и для каждого в отдельности.

В стране свыше 9 миллионов человек занято на работах с вредными и неблагоприятными условиями труда. Около 5 миллионов рабочих мест не соответствуют нормам труда, не устранен тяжелый физический труд женщин. Большинство населения проживает в регионах с крайне неблагоприятной экологической обстановкой, способствующей возникновению и развитию хронических заболеваний.

Каждый из этих людей постоянно рискует пополнить армию инвалидов, которая и так насчитывает 10 миллионов взрослых и более 500 тысяч детей.

Темпы роста числа инвалидов превышают рост трудовых ресурсов. После реабилитации только 5% инвалидов полностью восстанавливают трудоспособность. Общество несет ощутимый экономический и моральный урон.

Руководство страны оценивают по отношению к своим малоимущим гражданам, особенно инвалидам. В настоящее время государственная политика в отношении инвалидов зашла в тупик. Предлагаемые властными структурами меры до сих пор не принесли ощутимого результата. Вот все и катится по старому руслу, а наша жизнь с каждым днем становится все тяжелее.

Так что же такое сейчас инвалид? Это самый бесправный. Вычеркнутый из жизни человек. Он вечно чего-то просит, так как у него «за душой», кроме нищенской пенсии, ничего нет. До каких же пор нам предстоит быть второразрядными гражданами нашей страны?

Может быть, пора остановиться и заявить о себе, о своих правах на достойную жизнь наравне со здоровыми людьми.

Мы призываем всех инвалидов и членов их семей объединить свои усилия для создания политического движения инвалидов России».

Таким образом, «уход» в политику инвалидов есть не что иное, как спонтанный способ реабилитации, ибо в самой психологической защите каждого человека с самого его рождения и при любых изменениях в организме (болезнях, травмах) до самой смерти жива тенденция к адаптированию с окружающей средой. Реабилитация — это моральное адаптирование (самоутверждение себя в качестве члена общества выступает как нравственный императив и присутствует во всех случаях человеческой жизни, даже у изгоев).

Количество инвалидов в современной России неизвестно: приводятся цифры от 4,5 до 9 миллионов человек. Не все инвалиды проходят врачебную комиссию: у одних инвалидность вообще не определяется, у других — теряется. Не могут быть на учете и все дети-инвалиды (из 300 тысяч только половина учатся в школе). Поэтому приходится констатировать государственную запущенность относительно инвалидов как значительной части народа России. Таким образом, реабилитация все еще остается нравственным императивом не столько для самих инвалидов, сколько для социальных врачей.

Статья 39 Конституции Российской Федерации гарантирует каждому гражданину социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных, установленных законом случаях. Поощряются добровольное страхование, создание дополнительных форм собственности на социальное обеспечение, в том числе и благотворительность. Но доходы из негосударственных источников к инвалидам поступают чисто символически, и тогда механизмы и процедуры реабилитации требуют огромных финансовых затрат. Да и величина пенсии — лучший показатель, находится ли инвалид в состоянии морального удовлетворения (то есть реабилитирован ли он перед обществом). Тот факт, что инвалиды вынуждены идти в бизнес, спекулируя на своей инвалидности, явно показывает неналаженность механизмов реабилитации в государственном масштабе.

20 июля 1995 г. Государственной Думой был принят федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». Закон этот определяет государственную политику в области социальной защиты инвалидов, целью которой является обеспечение инвалидам равных с другими гражданами возможностей в реализации гражданских, экономических, политических, личностных прав и свобод, предусмотренных Конституцией России, в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации.

Социальная реабилитация инвалидов представляет собой систему гарантированных государством экономических, общественных, правовых и индивидуально-личностных мер, которые должны обеспечить инвалидам объективные условия для преодоления своего дефекта до степени возможности равного со здоровыми гражданами участия в общественной жизни. Но и это пока что нравственный императив. Однако уже не только и не столько государства, сколько всего общества.

Не вдаваясь в чисто медицинские аспекты экспертизы инвалидности и реабилитации (в зависимости от степени и вида инвалидизации), отметим, что реабилитация включает в себя: 1. медицинскую реабилитацию, которая состоит из восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, протезирования и ортезирования; 2. профессиональную реабилитацию, которая заключается в помощи инвалиду профессионально переориентироваться (при утрате или значительном ограничении трудовых навыков), получить профессиональное образование и трудоустроиться, адаптируясь в новой трудовой среде; 3. собственно социальную реабилитацию (как полноценного гражданина общества, члена семьи, равноправного человека со своим социально-бытовым, человеческим окружением).

Правительство Российской Федерации утвердило Федеральную базовую программу реабилитации инвалидов — гарантированный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств и услуг, предоставляемых инвалиду бесплатно за счет средств федерального бюджета.

На основе Государственной службы социально-медицинской экспертизы разрабатывается комплексная программа реабилитации инвалидов, включающая в себя разные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации социальных, медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер. Индивидуальная программа обычно содержит как реабилитационные мероприятия, предоставляемые инвалиду бесплатно в соответствии с Федеральной базовой программой, так и мероприятия, в оплате которых принимает участие сам инвалид либо его спонсоры (частные лица или организации). Объем мероприятий, предусмотренных индивидуальной программой, не может быть меньше установленного Федеральной базовой программой.

Индивидуальная программа реабилитации имеет для инвалида рекомендательный характер: он вправе отказаться от того или иного вида, формы или объема реабилитационных мероприятий, точно так же, как и от всей программы в целом. Но, согласно закону, инвалид, отказавшийся от реабилитационной программы, не может требовать взамен от соответствующих органов материальной компенсации.

Оказание квалифицированной медицинской помощи инвалидам, включая лекарственные препараты, осуществляется бесплатно или на льготных условиях в соответствии с законодательством РФ (13 статья Закона).

Инвалиды и семьи, имеющие детей-инвалидов, нуждающиеся в улучшении жилищных условий, принимаются на учет и обеспечиваются жилым помещением с учетом льгот, предусмотренных законодательством РФ и законодательством субъектов РФ. Инвалиды имеют право на дополнительную жилую площадь в виде отдельной комнаты в соответствии с перечнем заболеваний, утвержденным Правительством России.

Мы, естественно, привели лишь часть из перечня льгот и услуг, предоставляемых инвалидам по закону и имеющих конечной целью их социальную реабилитацию. В противном случае все эти льготы истолковываются (в том числе и самими инвалидами) как «расплата государства за увечье», хотя при этом и упускается из вида, что инвалиды детства и инвалиды, получившие травму в бытовых условиях, также не обделены со стороны Закона льготами. Случается, что инвалид, став социопатом с чертами сутяжничества, начинает судебным путем требовать от государства все больших благ, не гнушаясь никакими методами. Реабилитация, таким образом, как и другие виды социальной деятельности, может принимать «пограничные» формы, наряду с общепринятыми и узаконенными. Это всегда следует учитывать социальному медику при работе с инвалидами в процессе их реабилитации.

Оставляя в стороне специальную тему воспитания и образования детей-инвалидов, коснемся еще одной из важнейших гарантий, предусмотренных указанным Законом. Это обеспечение трудовой занятости инвалидов путем проведения следующих специальных мероприятий, способствующих повышению их конкурентоспособности на рынке труда:

• осуществление льготной финансово-кредитной политики в отношении специализированных предприятий, применяющих труд инвалидов, а также предприятий, учреждении, организаций и общественных объединений инвалидов;
• установление в организациях, независимо от организованно-правовых форм и форм собственности, квоты для приема на работу инвалидов и минимального количества специальных рабочих мест для инвалидов;
• резервирование рабочих мест по профессиям, наиболее подходящим для трудоустройства инвалидов;
• стимулирование создания предприятиями, учреждениями, организациями дополнительных рабочих мест (в том числе специальных) для трудоустройства инвалидов;
• создание инвалидам условий труда в соответствии с индивидуальными программами реабилитации;
• создание условий для предпринимательской деятельности инвалидов;
• организация обучения инвалидов новым профессиям.

Как видим, и в вопросах реабилитации инвалидов создана нормативно-законодательная основа. Но, тем не менее, проблема эта остается, хотя бы потому, что нет единой координирующей инстанции, которая отвечала бы на государственном уровне за реабилитацию, то есть возвращение в общество сограждан лиц, которые стали инвалидами. Заметим, что необходимость в социальной реабилитации априорно есть непременный элемент любой государственной и политической структуры, как показывает практика цивилизованных стран хотя бы последних двух столетий. Однако функции по процессу реабилитации инвалидов закреплены за различными министерствами и ведомствами (Здравоохранения, Труда и занятости, Социальной защиты и др.) и потому нескоординированы. Нужна одна инстанция, которая взяла бы на себя все, что касается реабилитации и жизнедеятельности инвалидов. Нельзя забывать, что после любых мероприятий реабилитации инвалид не перестает быть инвалидом, он живет, действует, стареет и заболевает разными болезнями именно как инвалид; поэтому правильнее было бы говорить не о «комплексной реабилитации», а о «перманентной реабилитации» инвалидов. Ни программы как таковой, ни нормативов в нашей стране пока нет, как нет и методологии проблемы (да и четкой концепции реабилитации). Такой инстанцией, которая решала бы и практические, и научно-технические вопросы реабилитации на основе концептуального подхода к ней, может быть только социальная медицина (ни структурно, ни функционально не зависимая как от органов здравоохранения, так и от органов социальной защиты населения).

3. Инвалиды детства: «чрезвычайная ситуация в семье»

Семья — это первый непосредственный «объект» социальной медицины. Все начинается с семьи, и все ею же для социальной медицины заканчивается. Работая на семью, социальный медик работает на общество, народ и государство. Вот почему эта тема особенно актуальна, выходя по значимости на первый план. Ребенок-инвалид в семье — чрезвычайная ситуация и для всего общества. Постараемся это показать на некоторых примерах.

Но сначала небольшая справка.

За последнее время существенно снизилась рождаемость и возросла детская смертность. Число детей инвалидов с рождения с 1991 г. увеличилось почти в 50 раз.

80% российских семей заработанных денег не хватает для того, чтобы дожить до получения очередной зарплаты (которая к тому же выдается нерегулярно). В этой связи качество потребляемых детьми продуктов питания и их рацион часто не соответствует минимальным гигиеническим требованиям как по калорийности, так и по составу белков, витаминов и микроэлементов.

Сложные жилищные проблемы, особенно в городах, часто влекут за собой отсутствие собственного угла у ребенка, подвал становится вторым домом.

Затянувшаяся перестройка системы здравоохранения со скудным бюджетным финансированием во много раз удлиняет время лечения детей, таким образом, все чаще страдающих хроническими заболеваниями, за которыми следует инвалидизация.

Лишь единичные лечебные учреждения здравоохранения специально спроектированы и имеют оборудование для приема детей-инвалидов. В целом же система здравоохранения как государственная, так и коммерческая не ориентированы на работу с детьми-инвалидами.

С геометрической скоростью за последние пять-шесть лет возрастает удельный вес наследственной патологии с задержкой психомоторного (умственного) развития, для выявления которой нет специальных генетических технологий и методов диагностики. В структуре здравоохранения отсутствуют практические медико-генетические современные центры, способные оказать специализированную помощь населению и эффективно проводить мероприятия по профилактике наследственных болезней, способствуя поддержанию здорового генофонда населения.

В России практически отсутствует система производства специального детского питания и обеспечения им нуждающихся. Особенно тяжелое положение с диетическим питанием детей, больных сахарным диабетом и отягощенных наследственной патологией.

Реформирование системы образования привело к тому, что значительная часть детей из малообеспеченных семей не в состоянии получить не только высшее, но даже полное среднее образование. Стремительно сокращается или становится платной значительная часть учреждений среднего профессионального образования.

Вместе с разрушением пионерско-комсомольской организации, базы «активного отдыха» были переданы другим хозяевам, тысячи детских учреждений закрыты. В настоящее время не более 7—9% детей занимаются в сохранившихся государственных и негосударственных внешкольных учреждениях.

В стране наблюдается устойчивый рост алкоголизма и наркомании, которые буквально «валят» целые регионы страны, в первую очередь молодежь, а теперь уже и детей.

В стране начинается очередная психическая эпидемия — педофилия.

Каждый второй ребенок даже из «здоровой» семьи фактически является безнадзорным. Многие из этих детей в скором будущем обречены стать социопатами или психопатами с прижитой психической патологией и отклоняющимся или преступным поведением. Уже сейчас едва ли не каждая уличная группа детей может расцениваться как девиантная или деликвентная (по роду развлечений, поступкам, отношению к старшим или к милиции). Типичный их герой — робот-убийца. К тому же следует учитывать, что реальность для многих городских детей все больше и больше вытесняется виртуальной реальностью примитивных и монотонных компьютерных игр…

Поэтому каждую вторую семью в нынешней России, где есть ребенок (особенно подросток), можно считать экстремальной: обыкновенный ребенок может создать чрезвычайную ситуацию в обыкновенной семье.

Но даже на этом мрачном фоне семьи, имеющие детей-инвалидов детства, представляют собой особую экстремальную группу в обществе: ведь родители (как и другие родственники) инвалида участвуют в жизнедеятельности общества. Поэтому клиническая проблема, естественно, превращается в социальную. Перед семьей возникает вопрос: к кому обратиться — к психиатру или социальному медику? Для иллюстрации приведем случаи из врачебной практики.

Случай первый. В семье полковника милиции, оперативного и заслуженного работника, был сын — инвалид детства — эпилептик с частыми припадками и слабоумием. К 14 годам он, при росте 1 метр 90 см, весил около 100 кг. Родители не допускали даже и мысли о том, чтобы отдать его в дом-интернат для психохроников. Мать, имевшая высшее педагогическое образование, посвятила свою жизнь сыну. Начиная с 12-летнего возраста (начало полового созревания), он стал чрезвычайно агрессивен именно по отношению к ней. Несколько раз он жестоко избивал мать и пытался изнасиловать. Но и это не заставило родителей подумать о помещении его в интернат. Почти ежедневно у больного были развернутые судорожные припадки (у него была отдельная комната без мебели, устланная коврами и стегаными одеялами, чтобы во время падения и судорог он не разбился). Тем временем отец получил повышение по работе. Однажды, когда он выполнял сложную оперативную работу, его больной сын задушил и изнасиловал мать. Отец получил сообщение об этом в самый разгар операции. Он умер от острого инфаркта миокарда. Самолет, захваченный преступной группой, которую он должен был обезвредить, взорвался вместе со всеми пассажирами и экипажем в воздухе.

Этот случай мог бы войти в собрание «казусов» или стать сюжетом детективного рассказа. Но экстремальность ситуации наступила не в момент развязки, а внутри семьи, жившей в экстремальных условиях. Психиатры семье не помогали, потому что родители не слушались их совета и не помещали сына в интернат для психохроников. Правда, нужно отдать должное участковому детскому и подростковому психиатру: он неоднократно обращался к вышестоящему начальству отца, предупреждая, что их сотрудник — офицер МВД, занимающийся нервно-напряженной и ответственной работой, — имеет психологически тяжелую обстановку в семье и наследственно (по психическому заболеванию) больного ребенка. Но начальство высоко ценило полковника за безукоризненную работу, к тому же он ежегодно проходил диспансеризацию, и психиатр не находил у него никаких нервно-психических расстройств. Полковник всегда производил впечатление выдержанного, уравновешенного и спокойного человека (таким он был, со слов сослуживцев, и во время выполнения оперативных задач.)

Этот случай наглядно показывает беспомощность нашей системы здравоохранения даже в лучшие времена. Действительно, в отношении подобных больных из цепочки: психиатрический диспансер, психиатрическая больница, психиатрическая больница (или интернат) для психохроников — выпадают два первых звена. Дело в том, что ни в лечении, ни в профилактике этот больной ребенок не нуждался. Оставался только интернат для психохроников, и он был категорически исключен родителями. Таким образом, не существовало ни одной государственной или частной организации, которая могла бы взять на себя тяжкие проблемы данной семьи. В Западной Европе, США, Японии, Канаде опеку над этой семьей взяла бы на себя социальная медицина (социальный врач района, соответствующие учреждения — дневной или вечерний стационар, стационар на дому, скорая помощь по социально-медицинским проблемам), Приведем еще один случай, где помощь могла быть оказана именно социальными медиками.

Случай второй. В социально и материально благополучной семье растет здоровый мальчик, не болеет даже обычными детскими заболеваниями. Не отстает в развитии от сверстников, вовремя поступает в школу и учится на «хорошо». Родители тоже здоровы. В 10 лет мальчик резко заболевает бронхиальной астмой в острой форме. В состоянии асфиксии госпитализируется в клинику «скорой помощи», где приступы купируются гормонами. Выписывается из больницы гормонально зависимым, то есть хроническим астматиком, и вскоре получает инвалидность. Из-за болезни учится с трудом. Нанимают частного педагога. Выясняется, что по линии отца были больные аллергики и астматики. Отношения в семье ухудшаются: мать обвиняет мужа в том, что «его кровь — причина страданий сына»; прекращает общение с родными мужа. Однако «мужественно перенесла стресс» и одержима мыслью родить «здорового ребенка». Обманывая мужа, беременеет от мужчины, «наследственность которого со всех сторон благополучна». В срок и нормально родилась девочка. В семье наступает некоторое перемирие, в том числе восстанавливаются и отношения с родственниками мужа. Если не принимать во внимание, что мальчик болеет и учится в «Центре ослабленных детей» (за что родители ежемесячно платят немалую сумму), в семье все благополучно. Девочка развивается нормально, не болеет.

Через три года у мальчика открывается наклонность к воровству: стал опустошать родительские кошельки, уносить из дома вещи (серебряные приборы, статуэтки, наконец, драгоценности матери). Деньги тратил со сверстниками на газированную воду, жвачку и сладости, вещи и украшения раздавал (впоследствии все эти предметы были найдены среди других детских принадлежностей у знакомых ребят). Родители обратились к психиатру, мальчик был госпитализирован в детскую психиатрическую больницу с диагнозом «соматогенное невротическое развитие». В больнице он пробыл два месяца, отстал от класса и был выписан с тем же диагнозом, в котором появилось слово «клептомания».

Мать опять стала узнавать о наследственности мужа и его родственников. Оказалось, что кто-то из далекой родни мужа (троюродный дед) якобы сидел когда-то в тюрьме за грабеж. Отношения настолько испортились, что родители развелись. Муж продолжал заботиться о семье, но вскоре заболел: перенес тяжелый гипертонический криз.

В четыре года у девочки появляются приступы удушья, и ей ставят диагноз «хронический бронхит с астматическим компонентом». Мать в состоянии реактивного психоза (бред космического воздействия) попадает в психиатрическую больницу. После двухмесячного лечения ее выписывают в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового психиатра (дифференциальный диагноз с шизофренией). Продолжает утверждать, что «ее семью сглазили инопланетяне с планеты Сатурн». В качестве «свидетеля» общения с инопланетянами даже выступает в соответствующей программе по телевидению. Разворачивает деятельность с целью «вылечить детей у белых колдунов-целителей». Проходит через все круги «целительства», потратив на это все свои и своих родных сбережения (даже продает собственную квартиру и съезжается с родителями). Дети продолжают тяжело болеть. Девочка также получает инвалидность по астматическому заболеванию и начинает принимать гормоны. Не только эта «роковая» болезнь беспокоит мать (как, впрочем, и отца, который, будучи уверен, что и дочь унаследовала болезнь от него, бросает престижную работу и уходит в охранники, чтобы было время помогать жене ухаживать за детьми, хотя продолжает жить отдельно), но и страх, что девочка тоже станет клептоманкой.

Мать, отец и их ближайшие родственники несколько лет лечат детей, но не у врачей, а у «нетрадиционных лекарей», разыскивая их по городам и весям России. Все они впадают в настоящую нищету (хотя семье неоднократно помогали различные детские благотворительные организации и фонды, а также частные лица, поскольку мать стала постоянной гостьей на страницах желтой прессы и в соответствующих телепередачах. К тому же она сама прошла курс обучения рейки и занялась целительством, даже приобрела собственную клиентуру).

В шесть лет девочка впервые опустошила материнский кошелек, отдав деньги первым встречным. Потом стала залезать в карманы и сумки и дома, и в гостях. К психиатрам мать больше не обращалась. Когда, после очередного сеанса у экстрасенса, девочка в очередной раз совершила воровство, мать повесилась.

В настоящее время дети находятся с отцом и опекаются его родственниками. С родными жены он отношения не поддерживает.

Не подвергая данный «казус» клиническому анализу, обратим внимание именно на социально-медицинские аспекты трагедии. За всю историю этой семьи она ни разу не побывала у социального медика. А нуждалась она, прежде всего, именно в специализированной социально-медицинской консультации. Но таковых в нашей стране до сих пор нет. Вот поэтому роли социальных медиков в нашей стране исполняют всевозможные «колдуны-целители в трех поколениях», «нетрадиционно-традиционные экстрасенсы», «травники» и прочие откровенные коммерсанты, делающие бизнес и деньги на страданиях людей.