СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

Ревматические болезни. Учебное пособие Ребров А.П., Скрябина Е.Н., Александрова О.Л., Никитина Н.М. — 2008

• Узелковый полиартериит
• Геморрагический васкулит
• Гранулематоз вегенера
• Гигантоклеточный артериит
• Неспецифический аортоартериит
• Облитерирующий тромбангиит

Системные васкулиты (СВ) – гетерогенная группа заболеваний, при которых ишемия и некроз тканей возникает вследствие воспаления кровеносных сосудов (первичного или вторичного характера по отношению к основному заболеванию). Клинические проявления васкулитов зависят от типа, размера и локализации пораженных сосудов, а также активности системного воспаления. В зависимости от калибра пораженных сосудов выделяют следующие основные формы системых васкулитов:

I. Преимущественное поражение сосудов крупного калибра

• Гигантоклеточный (височный) артериит;
• Артериит Такаясу.

II. Преимущественное поражение сосудов среднего калибра

• Узелковый полиартериит;
• Болезнь Кавасаки.

III. Преимущественное поражение сосудов мелкого и среднего калибра

• Гранулематоз Вегенера;
• Синдром Черджа–Стросса;

IV. Преимущественное поражение сосудов мелкого калибра

• Микроскопический полиангиит (полиартериит);
• Пурпура Шенлейна–Геноха (геморрагический васкулит);
• Эссенциальный криоглобулинемический васкулит;

V. Смешанные состояния (поражение сосудов мелкого, среднего и крупного калибра)

• Болезнь Бехчета;
• Облитерирующий тромбангиит

 

Эпидемиология

СВ относятся к числу относительно редких заболеваний, однако в последние годы отмечена тенденция к увеличению их распространенности. Чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, могут развиваться в любом возрасте, но чаще у лиц среднего возраста, за исключением геморрагического васкулита и болезни Кавасаки, для которых характерно преобладание чаще больных детского и юношеского возраста. Пик заболеваемости СВ нередко приходится на зиму и весну.

Этиология системного васкулита

Этиология большинства первичных системных вакулитов неизвестна. Только некоторые формы системного васкулита (и у отдельных больных) удается четко связать с определенными причинными (или «триггерными») факторами. Так в развитии геморрагического васкулита имеют значение разнообразные бактериальные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки), вирусы (гепатита В и С, парвовирус В₁₉, Эпштейна-Барр и др.). Причиной узелкового полиартериита помимо вируса гепатита В является гиперчувствительность к разнообразным лекарственным препаратам (антибиотикам, антитуберкулезным и антивирусным средствам, сывороткам, вакцинам). Гиперчувствительность к табаку, как полагают, вызывает облитерирующий тромбангиит. При гранулематозе Вегенера развитию заболевания или его обострению часто предшествует бактериальная инфекция верхних дыхательных путей, особенно вызванная золотистым стафилококком и Pneumocystis jiroveci.

Патогенез системного васкулита

Выделяют несколько основных патогенетических механизмов, которые определяют клинические особенности той или иной формы системного васкулита.

Поражение сосудов, связанное с иммунными комплексами:

• геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна–Геноха);
• эссенциальный криоглобулинемический васкулит;
• узелковый полиартериит, ассоциированный с инфицированием вирусом гепатита В.

Поражение сосудов, связанное с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА):

• гранулематоз Вегенера;
• микроскопический полиангиит;
• синдром Черджа–Стросса.

Поражение сосудов, связанное с органоспецифическими антителами:

• синдром Гудпасчера (антитела к базальной мембране клубочков почек);
• болезнь Кавасаки, гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу (антиэндотелиальные антитела).

Поражение сосудов, связанное с нарушением клеточного иммунного ответа и образованием гранулем:

• гигантоклеточный артериит;
• артериит Такаясу;
• гранулематоз Вегенера.

Особенно большое патогенетическое значение имеют антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), реагирующие с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов (протеиназой-3, миелопероксидазой и др.), являющимися антигенами. Протеиназа-3 и миелопероксидаза экспрессируются на мембране нейтрофилов при стимуляции цитокинами (фактор некроза опухоли-α, интерлейкин-8) или в процессе апоптоза нейтрофилов. Связывание ферментов с АНЦА приводит к активации нейтрофилов и индукции ими хемотаксиса, продукции оксида азота, гиперэкспрессии молекул адгезии на мембране нейтрофилов и эндотелиальных клеток, синтезу интерлейкина-8, а также тканевого фактора и тромбомодулина. Происходит прилипание лейкоцитов и лимфоцитов к эндотелию и трансэндотелиальная миграция этих клеток в ткани.

Важное значение в патогенезе СВ имеют антитела, реагирующие с цито-кининдуцированными детерминантами (антигенами) эндотелия, что обусловливает его повреждение. АНЦА обладают способностью к перекрестному взаимодействию с эндотелием, т.е. проявляет активность антиэндотелиальных антител.

При некоторых формах васкулитов, особенно связанных с лекарственной гиперчувствительностью и инфекциями, также играют важную роль иммунные комплексы, при гранулематозных васкулитах – клеточные иммунные реакции.

Клинические исследования системного васкулита

Диагностика системного васкулита основывается на результатах клинических, биохимических, серологических, гистологических и инструментальных исследований.

Лабораторные нарушения неспецифичны. У большинства больных выявляются нормохромная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ и СРП. Уровень СРП, как правило, коррелирует с активностью системного васкулита. часто увеличивается ЦИК. Увеличение уровня печеночных ферментов наблюдается у больных, инфицированных вирусом гепатита В и С. Изменения анализов мочи и показателей функционального состояния почек могут наблюдаться при гранулематозе Вегенера, геморрагическом васкулите, узелковом полиартериите.

Бактериологическое исследование крови и бронхоальвеолярный лаваж проводят для исключения инфекции. При подозрении на узелковый полиартериит и криоглобулинемический васкулит назначается соответственно определение маркеров вирусов гепатита В и С, ВИЧ, а также по мере необходимости- цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, парвовируса В19.

Определение АНФ, РФ назначают в целях дифдиагностики с системным ревматическим заболеванием, АНЦА – для подтверждения диагноза гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита, синдрома Черджа-Стросса, криоглобулинов – при подозрении на криоглобулинэмический васкулит, антитела к фосфолипидам – для исключения первичного антифосфолипидного синдрома, АБМК – при возможном синдроме Гудпасчера.

Важное место в диагностике системного васкулита занимает морфологическое исследование биоптатов. При исследовании пораженных участков кожи, почек и легких положительные результаты выявляются почти в 100% случаев.

Для диагностики узелкового полиартериита, болезни Такаясу и облитерирующего тромбангиита рекомендуется проведение ангиографии, позволяющей выявить формирование характерных микроаневризм, стеноз или окклюзию сосудов. В последнее время с этой целью широко используется ультразвуковая допплерография (при болезни Такаясу и облитерирующем тромбангиите) – более доступный и менее травматичный метод.

Диагностика поражений легких, а также определение локализации процесса при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, гигантоклеточном артериите, артериите Такаясу осуществляется с помощью рентгенографии легких, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Используют также функциональные легочные тесты (спирометрию, исследование диффузионной способности легких), бронхоскопию.

Лечение системного васкулита

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

К основным группам ЛС, используемым при системном васкулите, относятся глюкокортикоиды короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм системного васкулита используются экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез) и введение внутривенного иммуноглобулина.

МОНОТЕРАПИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ – основной метод лечения гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу, а также некоторых системных некротизирующих васкулитов (синдрома Черджа-Стросса), криоглобулинемического васкулита, тяжелых форм геморрагического васкулита. В связи с высокой частотой прогрессирования заболевания монотерапия ГКС не используется для лечения гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита и узелкового полиартериита.

В начале заболевания ГКС обычно назначают в несколько приемов в дозе 1 мг/кг/сут, а затем через 7–10 дней при положительной динамике клинических и лабораторных показателей переходят на однократный прием в утренние часы. Длительность подавляющей терапии ГКС составляет 3-4 недели. После достижения эффекта дозу ГКС уменьшают по 5 мг в 2 недели с постепенным замедлением скорости снижения до поддерживающей (0,15-0,2 мг/кг/сут), которая назначается от года до 3-5 лет.

У больных, рефрактерных к стандартной терапии, а также для индукции ремиссии при артериите Такаясу, гигантоклеточном артериите и облитерирующем тромбангиите используют пульс-терапию метилпреднизолоном (0,5–1,0 внутривенно в течение 3 дней). При тяжелом быстропрогрессирующем поражении сосудов, почек и легких назначается комбинированная терапия глюкокортикоидами и цитотоксическими препаратами. Кроме того, цитотоксические препараты назначают больным, у которых не удается снизить дозу глюкокортикоидов до поддерживающей из-за обострения заболевания.

ЦИКЛОФОСФАМИД – является препаратом выбора при системных некротизирующих васкулитах, особенно генерализованном поражении с вовлечением жизненноважных органов (гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, узелковом полиартериите (при отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В)), тяжелых формах геморрагического васкулита и синдроме Черджа-Стросса.

Лечение циклофосфамидом обычно начинают с дозы 2 мг/кг/сутки (перорально). При быстропрогрессирующем васкулите циклофосфамид назначают в дозе 4 мг/кг/сутки или в виде пульс-терапии по 10-15 мг/кг/сутки с интервалами между первыми тремя курсами 2 недели, затем 3 недели. Длительность лечения циклофосфамидом до 6 мес. При достижении ремиссии дозировку препарата уменьшают до 1,5 мг/кг/сутки.

Особое значение имеет титрование дозы циклофосфамида, на фоне лечения которым концентрация лейкоцитов не должна быть ниже 3000–3500/мм³, а нейтрофилов – ниже 1000–1500/мм³. В начале лечения контроль лейкоцитов осуществляется через день, а после стабилизации их количества — не реже одного раза в две недели.

У пациентов с почечной недостаточностью (сывороточный креатинин >500 мкмоль/л) доза циклофосфамида должна быть снижена на 25-50 %.

МЕТОТРЕКСАТ- в дозе 15 мг/нед (максимально 20-25 мг/нед), в сочетании с ГКС применяют для индукции и поддержания ремиссии при АНЦА-ассоциированных васкулитах без тяжелого поражения почек и легких, при рефрактерном течении артериита Такаясу и гигантоклеточного артериита.

АЗАТИОПРИН- применяют для достижения ремиссии (в дозе 2-3 мг/кг/сутки), при рефрактерном течении артериита Такаясу и гигантоклеточного артериита, при непереносимости метотрексата и циклофосфамида, для поддержания ремиссии при других васкулитах.

ВНУТРИВЕННЫЙ ИММУНОГЛОБУЛИН – препарат выбора для лечения болезни Кавасаки. При других формах васкулитах применяется в случаях рефрактерного течения или наличия противопоказаний для цитостатических препаротов (при инфекционных осложнениях, беременности, до и после хирургического лечения).

ПЛАЗМАФЕРЕЗ — основные показания: острое прогрессирующее течение заболевания, проявляющееся быстропрогрессирующим нефритом (уровень креатинина>500 мкмоль/л) и тяжелым васкулитом, а также эссенциальный криоглобулинемический васкулит и узелковый полиартериит, ассоциированный с вирусом гепатита В, тяжелое течение некротических васкулитов. Назначают 7-10 процедур в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 5% человеческого альбумина), в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (15 мг/кг/сутки) и циклофосфамидом (10 мг/кг/сутки).

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

При наличии маркеров репликации вирусов гепатита В или С применяют интерферон – альфа. Однако в связи с высокой частотой побочных эффектов в последнее время при инфекции вирусом гепатита В чаще назначают Ламивудин в дозе 100 мг/сутки длительностью до 6 мес. в сочетании с ГКС и плазмаферезом. При инфицировании вирусом гепатита С комбинированную терапию дополняют Рибавирином (800-1000 мг/сутки).

МИКОФЕНОЛАТ МОФЕТИЛ (2 г/сут), ЛЕФЛУНОМИД (40 мг/сутки) в сочетании с преднизолоном (10 мг/сутки) можно применять для

поддержания ремиссии у больных с гранулематозом Вегенера при непереносимости или неэффективности метотрексата или азатиоприна.

СУЛЬФАМЕТОКСАЗОЛ/ТРИМЕТОПРИМ -в дозе 160/800 мг 2 раза в день применяют для лечения гранулематоза Вегенера при ограниченных формах (поражение ЛОР-органов), в период индукции ремиссии для профилактики инфекционных осложнений, вызываемых Pneumocystis jiroveci.

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА- назначается при артериите Такаясу и гигантоклеточном артериите в дозе 80-100 мг/сутки для блокировании агрегации тромбоцитов и освобождения из них веществ, стимулирующих пролиферацию интимы, совместно со статинами.

ПЕНТОКСИФИЛЛИН- применяют для лечения при СВ

с вазоспастическим и ишемическим синдромами, поражениях кожи и почек.

РЕФРАКТЕРНОЕ ТЕЧЕНИЕ ВАСКУЛИТА

Наряду с назначением микофеналата мофетила, лефлуномида применяют биологические препараты: антилимфоцитарный глобулин, антитела к CD _W 52, инфликсимаб, ритуксимаб.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показано при наличие критических, клинически значимых (регионарная ишемия) стенозов или окклюзий магистральных артерий при артериите Такаясу, облитерирующем тромбангиите, развитии необратимых (перифическая гангрена) изменений тканей, субглоточном стенозе при гранулематозе Вегенера (проводится механическая дилятация трахеи в сочетании с местным введением ГКС).

Узелковый полиартериит (УП)

УП – наиболее известная форма первичных системных некротизирующих васкулитов, сопровождающаяся воспалением средних, мелких артерий, артериол, капилляров и венул, кровоснабжающих любые органы. Наиболее часто поражаются кожа, суставы, периферические нервы, кишечник и почки у лиц среднего возраста мужского пола.

Заболевание начинается постепенно, реже остро (чаще после приема лекарственных препаратов), с лихорадки, миалгии, болей в суставах, кожных высыпаний, похудания вплоть до прогрессирующей кахексии, что имеет диагностическое значение. Типична интенсивная боль в икроножных мышцах вплоть до обездвиживания.

Поражение суставов – артралгии, артрит – встречаются более чем у половины больных. Артрит, как правило, транзиторный, мигрирующий, не деформирующий, с поражением одного или нескольких суставов, преимущественно крупных.

Поражение кожи имеет место у 25–60% больных и включает пальпируемую пурпуру, реже – буллезные и везикулезные высыпания. Иногда встречаются подкожные узелки (аневризматическое изменение артерий) диаметром 0,5–2,0 см, сетчатое ливедо, инфаркты кожи и ишемические изменения фаланг пальцев вплоть до гангрены.

Периферическая нейропатия – множественный мононеврит, поли- или мононейропатия встречаются у 50–70% пациентов. Особенно характерны асимметричные моторные и сенсорные нарушения в нижних конечностях, связанные с вовлечением берцовых нервов и их ветвей (боли, парестезии, двигательные расстройства). Иногда наблюдается поражение ЦНС, проявляющееся судорогами и инфарктом головного мозга или инсультом, психозами, головными болями.

Поражение почек возникает у 60–80% больных и может быть следствием как поражения почечных артерий, так и клубочков, однако, по современным представлениям, преобладающим при классическом узелковом полиартериите является сосудистый тип почечной патологии (сосудистая нефропатия), а быстрое нарастание почечной недостаточности, как правило, связано с множественными (обычно безболевыми) инфарктами почек. Характерны умеренная протеинурия (<3 г/сут.), микрогематурия, лейкоцитурия (не связанная с мочевой инфекцией). У трети больных наблюдается артериальная гипертония. Симптомы почечной патологии относятся к числу прогностически неблагоприятных признаков.

Поражение сердца наблюдается у 40% больных и проявляется кардиомегалией, нарушением ритма, стенокардией с нетипичным болевым синдромом и инфарктом миокарда (обычно мелкоочаговым, без ангинозных болей).

Поражение ЖКТ – весьма характерная, разнообразная и наиболее тяжелая форма органной патологии. Типичным признаком являются боли в животе, тошнота, рвота, связанные с ишемией кишечника. Иногда развивается картина острого живота с симптомами аппендицита, холецистита, тромбоза мезентериальных сосудов с некрозом и перфорацией кишечника, перитонитом.

Поражение печени – гепатомегалия, изменение печеночных функциональных тестов – может быть связано как с инфицированием вирусом гепатита В, так и с инфарктом печени или гематомой, обусловленной разрывом внутрипеченочных сосудов.

Поражение яичек (орхит, эпидидимит) при биопсии обнаруживается в 80% случаев, но клинически диагностируется редко.

Рекомендуемые клинические исследования:

1. Биопсия кожно-мышечного лоскута.
2. Биопсия почек, печени.
3. Ангиография.
4. Классификационные критерии узелкового полиартериита (R.W. Lightfoot et al., 1990)
5. Похудание >4 кг.
6. Сетчатое ливедо.
7. Боль или болезненность яичек.
8. Миалгии, слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей.
9. Мононеврит или полинейропатия.
10. Диастолическое давление >90 мм рт.ст.
11. Повышение мочевины или креатинина крови.
12. Инфекция вирусом гепатита В (наличие HBs Ag или антител к вирусу гепатита В в сыворотке крови).
13. Артериографические изменения (аневризмы или окклюзии висцеральных артерий).
14. Биопсия (присутствие гранулоцитов в стенке артерий).

Наличие трех и более любых критериев позволяет поставить диагноз узелкового полиартериита с чувствительностью 82,2% и специфичностью 86,6%.

Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна–Геноха)

Геморрагический васкулит– васкулит с IgA — иммунными депозитами, характеризующийся вовлечением мелких сосудов (капилляров, венул, артериол) с поражением кожи, кишечника, почек, суставов.

Болезнь может начинаться в любом возрасте, однако преимущественно болеют дети до 16 лет с соотношением лиц женского и мужского пола 1:1.

Поражение кожи является диагностическим критерием геморрагического васкулита и наблюдается у всех больных на разных этапах развития болезни (в дебюте – у 1/2 больных). К проявлениям кожного синдрома относят петехиальную сыпь и/или так называемую пальпируемую пурпуру, иногда в сочетании с эритематозными пятнами, папулами, пузырьками. Характерен ортостатизм, может быть кожный зуд. Поражение кожи начинается с тыльной поверхности симметричных дистальных отделов нижних конечностей, затем постепенно распространяется на бедра и ягодицы, реже – верхние конечности, живот, спину. Через несколько дней сыпь бледнеет, приобретает бурую окраску, затем исчезает, но иногда сохраняется гиперпигментация.

Поражение суставов по типу артралгий и артритов достигает 100%, чаще развивается у взрослых, носит мигрирующий характер и обычно сочетается с миалгией и отеком нижних конечностей. Наиболее часто поражаются суставы нижних конечностей, реже – локтевые и лучезапястные. Длительность суставного синдрома редко превышает неделю.

Поражение ЖКТ наблюдается более чем у 2/3 больных и проявляется коликообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, редко – желудочно-кишечными кровотечениями.

Поражение почек достигает 60%. Клинические проявления поражения почек разнообразны. В большинстве случаев течение почечного процесса благоприятное, но при устойчивой протеинурии и гематурии может развиваться ХПН. Обычно имеет место бессимптомная изолированная микро- или макрогематурия, иногда сочетающаяся с умеренной протеинурией, очень редко осложняющаяся нефротическим синдромом и артериальной гипертонией.

У взрослых реже наблюдаются абдоминальный синдром и лихорадка, чаще – поражение суставов, тяжелое поражение почек и увеличение СОЭ.

Рекомендуемые клинические исследования

1. Титры АСЛ-О сыворотки крови.
2. Концентрация IgA в сыворотке крови.
3. Биопсия кожи, почек.

Классификационные критерии геморрагического

васкулита

(J.A. Miles et al., 1990)

1. Пальпируемая пурпура (слегка возвышающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией).
2. Возраст <20 лет.
3. Боли в животе (диффузные, усиливающиеся после приема пищи или ишемии кишечника, может быть кишечное кровотечение).
4. Биопсия (обнаружение гранулоцитарной инфильтрации в стенке артериол и венул).

Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз геморрагического васкулита с чувствительностью 87,1% и специфичностью 87,7%.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера – некротизирующий гранулематозный васкулит мелких и средних сосудов (артерий, артериол, капилляров, венул) с поражением верхних дыхательных путей, легких, почек.

Одинаково часто встречается у мужчин и женщин, средний возраст – 40 лет.

К общим симптомам заболевания, которые могут наблюдаться уже в дебюте заболевания, относятся лихорадка, общая слабость, похудание, артралгии (реже артриты), миалгии.

Поражение верхних дыхательных путей является самым частым начальным проявлением заболевания, в целом отмечается у 90% больных и характеризуется упорным насморком с гнойно-геморрагическим отделяемым, изъязвлением слизистой оболочки с развитием таких осложнений, как перфорация носовой перегородки и седловидная деформация носа. Помимо язвенно-некротического ринита возможны поражения трахеи, гортани (подскладочная гранулема, огрубение голоса, стеноз гортани), ушей (средний отит, гнойная инфекция, потеря слуха), придаточных пазух носа, развитие язвенного стоматита.

Поражение легких в целом встречается у 85% больных и у 45% – в дебюте заболевания и характеризуется множественными билатеральными инфильтратами, склонными к распаду и образованию полостей, и клинически проявляется кашлем, кровохарканьем. Реже наблюдается плеврит.

Поражение почек в виде гломерулонефрита отмечается у 15% больных в дебюте заболевания и в 80% случаев – при развернутой болезни. Он может приобретать быстропрогрессирующее течение, которое при отсутствии лечения приводит к смерти больного в течение полугода.

Поражение глаз имеет особенно существенное клиническое и диагностическое значение и характеризуется развитием эписклерита, периорбитальной гранулемы с экзофтальмом, псевдоопухоли глазного яблока, потерей зрения вследствие ишемии зрительного нерва.

Среди других органов наиболее часто (у 40% больных) поражается кожа, что проявляется язвенно-геморрагическими высыпаниями, синдромом Рейно.

Мышечно-скелетные симптомы относятся к числу наиболее частых проявлений гранулематоза Вегенера. У большинства больных наблюдаются артралгии, миалгии, реже – артрит (моно-, олиго-, полиартрит) мигрирующий, чаще асимметричный.

Характерным неврологическим нарушением является множественный мононеврит, реже развивается дистальная симметричная полинейропатия.

Типичными симптомами поражения ЖКТ, связанными с развитием энтероколита, являются боли в животе, кровотечения, диарея.

Из поражений мочеполовой системы наибольшее значение имеет геморрагический цистит.

Клинические варианты

• Локальная форма с поражением ЛОР-органов и глаз; возможна лихорадка, артриты, артралгии и миалгии;
• Лимитированная форма с поражением ЛОР-органов, легких, другими признаками васкулита, но при отсутствии гломерулонефрита;
• Генерализованная форма с характерной триадой признаков.

Рекомендуемые клинические исследования

1. АНЦА.
2. Биопсия (открытая и трансбронхиальная легкого, слизистой носа и пазух).

Классификационные критерии гранулематоза Вегенера (R.Y. Levitt et al., 1990)

1. Воспаление носа и полости рта (язвы полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа).
2. Изменения в легких при рентгенологическом исследовании (узелки, инфильтраты или полости в легких).
3. Изменения мочи (микрогематурия > 5 эритроцитов в поле зрения или скопления эритроцитов в осадке мочи).
4. Биопсия (гранулематозное воспаление в стенке артерий или периваскулярном и экстраваскулярном пространствах).

Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз гранулематоза Вегенера с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.

Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона)

Гигантоклеточный артериит – гранулематозный артериит, поражающий аорту и ее основные ветви (преимущественно экстракраниальные ветви сонной артерии, а также височную артерию).

Обычно начинается у больных старше 50 лет, чаще женщин, и в 40–60% случаев сочетается с ревматической полимиалгией.

В клинической практике выделяют несколько клинических синдромов:

Общие проявления включают лихорадку (субфебрильную и фебрильную), которая в течение длительного времени может быть единственным симптомом заболевания, общую слабость, анорексию, похудание (до 10 кг и более), депрессию. Заболевание может развиваться остро и постепенно.

Сосудистые расстройства зависят от локализации процесса в сосудистом русле:

• при поражении височной артерии беспокоит постоянная интенсивная двусторонняя головная боль в лобной, теменной или затылочной областях, болезненность при прикосновении к коже черепа, набухание, ослабление пульсации в височных артериях;
• при вовлечении верхнечелюстной артерии наблюдается перемежающаяся «хромота» при жевании, беспричинная зубная боль или перемежающаяся «хромота» языка;
• при поражении наружной сонной артерии – отек лица, нарушение глотания, слуха;
• при поражении артерий, кровоснабжающих глаза и глазные мышцы выявляются нарушение зрения (диплопия, слепота), ишемический хориоретинит, ирит, конъюнктивит, склерит.

Описано развитие аортита, аневризмы аорты, недостаточности аортального клапана, инфаркта миокарда, перикардита, миокардита, ишемических инсультов, мононеврита, полинейропатии.

Ревматическая полимиалгия характеризуется выраженными двусторонними симметричными болями и скованностью в мышцах плечевого и тазового пояса, усиливающимися при движении. Характерно также поражение суставов в виде симметричного серонегативного полиартрита с поражением преимущественно коленных, лучезапястных и голеностопных суставов.

Рекомендуемые клинические исследования:

1. СОЭ, СРБ (выраженное увеличение).

2. Биопсия височной артерии.

Классификационные критерии гигантоклеточного артериита (G.G. Hunder et al., 1990)

• 1. Начало заболевания после 50 лет.
• 2. Появление «новых» головных болей (ранее не отмечавшихся или изменение их характера).
• 3. Изменения височной артерии (чувствительность при пальпации или снижение пульсации височных артерий, не связанное с атеросклерозом шейных артерий).
• 4. Увеличение СОЭ (>50 мм/час).
• 5. Биопсия (васкулит с преимущественной мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с многоядерными гигантскими клетками).

Наличие у больного трех и более любых критериев позволяет поставить диагноз гигантоклеточного артериита с чувствительностью 93,5% и специфичностью 91,2%.

Неспецифический аортоартериит (артериит Такаясу)

Неспецифический аортоартериит– гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей.

Обычно наблюдается у больных моложе 40 лет, чаще женского пола.

Клинические проявления артериита Такаясу подразделяются на 2 группы: общие и локальные.

Общие проявления характеризуются неспецифическими симптомами, которые наиболее часто встречаются в ранней стадии заболевания или во время его обострения: повышение температуры тела, похудание, слабость, сонливость, миалгии, артралгии, реже – артрит, увеличение СОЭ.

К локальным признакам относятся симптомы, связанные с прогрессированием ишемии в отдельных органах в результате стенотических и окклюзионных изменений различных сосудов.

При поражении дуги аорты наблюдаются следующие синдромы:

• синдром перемежающейся «хромоты» верхних конечностей, связанный с вовлечением в процесс плечеголовного ствола, подключичных артерий: слабость, усталость, боли в мышцах, онемение, усиливающиеся при физической нагрузке;
• синдром дисциркуляторной энцефалопатии, обусловленный поражением плечеголовного ствола, общих, наружных и внутренних сонных, а также позвоночных артерий: головные боли, головокружение, шаткость походки, обморочные состояния, острые нарушения мозгового кровообращения;
• офтальмологический синдром, вызванный поражением экстракраниальных сосудов и центральной артерии сетчатки: сужение полей зрения, снижение остроты и потеря зрения;
• кардиальный синдром, обусловленный вовлечением восходящего отдела аорты: коронарная и сердечная недостаточность, аортальная недостаточность; могут встречаться миокардит, эндо- и перикардит.

Синдромы, характеризующие поражение брюшного отдела аорты:

• синдром ишемии органов пищеварения, развивающийся при распространении воспалительного процесса на мезентериальные сосуды: боли, связанные с приемом пищи, похудание, расстройство стула;
• синдром перемежающейся «хромоты» нижних конечностей, при поражении подвздошных, бедренных артерий;
• почечный синдром, обусловленный тромбозом, стенозом или облитерацией почечных сосудов, вазоренальной гипертонией.

Рекомендуемые клинические исследования:

1. Исследование пульса, АД на обеих руках и ногах, аускультация сосудов различных регионов.
2. Ангиография.
3. Ультразвуковая допплерография и компьютерная магнитно-резонансная томография.

Классификационные критерии артериита Такаясу (W.P. Arend et al., 1990)

1. Возраст <40 лет (начало заболевания до 40 лет).
2. Перемежающаяся «хромота» конечностей (слабость и дискомфорт в мышцах конечностей при движении).
3. Ослабление пульса на плечевой артерии.
4. Разница АД на правой и левой руках более 10 мм рт.ст.
5. Шум на подключичных артериях или брюшной аорте.
6. Изменения при ангиографии (сужение просвета или окклюзия аорты, ее крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, не связанное с атеросклерозом, фибромаскулярной дисплазией и др.).

Наличие у больного трех и более любых критериев позволяет поставить диагноз артериита Такаясу с чувствительностью 90,5% и специфичностью 97,8%.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера–Бюргера)

Облитерирующий тромбангиит – хроническое воспалительное заболевание артерий среднего и мелкого калибра, вен с преимущественным вовлечением дистальных отделов сосудов нижних и верхних конечностей и последующим распространением патологического процесса на проксимальные зоны сосудистого русла, редким поражением церебральных и висцеральных артерий.

Встречается преимущественно у мужчин молодого возраста (средний возраст около 30 лет), имеющих длительный стаж курения.

Поражение артерий нижних конечностей – ведущие симптомы в клинической картине, хотя поражаются и верхние конечности. Наиболее частыми жалобами являются чувство зябкости и онемения пальцев стоп, жжение подошв, особенно во время ходьбы, мучительные боли в пораженных отделах конечностей, усиливающиеся в покое, особенно ночью. Отмечается образование язвенных дефектов, некрозов с предшествующим цианозом концевых фаланг одного или нескольких пальцев стопы.

Частым висцеральным проявлением является поражение коронарных артерий с развитием стенокардии, инфаркта миокарда.

Описаны случаи тромботической окклюзии брюшного (инфраренального) отдела аорты.

К редким проявлениям болезни относят поражение мезентериальных сосудов, ветвей височной артерии, ЦНС, ишемический неврит зрительного нерва, тромбоз почечных артерий.

В 90% случаев развиваются флебиты нижних конечностей, нередко сочетающиеся с тромбозом воспаленного отрезка сосуда. Поверхностные мигрирующие флебиты встречаются у 25–40% больных.

Могут быть полиартралгии. Развитие миалгий и лихорадки нехарактерно.

Рекомендуемые клинические исследования:

1. Ультразвуковая допплерография артерий и вен.
2. ЭКГ, ЭхоКГ.

Прогноз

Благодаря глюкокортикоидной и цитотоксической терапии прогноз у больных СВ значительно улучшился. Так, при узелковом полиартериите пятилетняя выживаемость увеличилась с 10% у нелеченных больных до 55% у больных, получавших ГКС, и до 80% на фоне лечения циклофосфаном и азотиоприном.

В отсутствие лечения средняя продолжительность жизни больных гранулематозом Вегенера составляет 5 месяцев, а смертность в течение первого года достигает 80%. На фоне сочетанной иммуносупрессивной терапии ремиссия продолжительностью около 4 лет отмечалась при данной патологии у 93% больных. При остальных системных васкулитах, рассмотренных выше, прогноз в целом благоприятен.

Основными причинами смерти при узелковом полиартериите и артериите Такаясу являются сердечно-сосудистые поражения, при гранулематозе Вегенера – интеркуррентная инфекция, при геморрагическом васкулите – прогрессирующее поражение почек. Серьезная опасность развития осложнений существует при болезни Хортона (поражение артерий глаз с частичной или полной потерей зрения) и облитерирующем тромбангиите (гангрена нижних конечностей, острая коронарная недостаточность).