СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Ревматические болезни. Учебное пособие Ребров А.П., Скрябина Е.Н., Александрова О.Л., Никитина Н.М. — 2008

Частная аутоиммунная патология

Системная красная волчанка (СКВ) — системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к образованию множества антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем.

Эпидемиология системной красной волчанки

Распространенность системной красной волчанки в популяции составляет примерно 1-2 случая на тысячу человек населения. Заболевание наиболее часто развивается у женщин (соотношение больных женского и мужского пола составляет 8-10:1) в репродуктивном возрасте от 20 до 40 лет.

Этиология и патогенез системной красной волчанки

Этиология системной красной волчанки неизвестна. Обсуждается роль разнообразных инфекционных агентов, токсических веществ, некоторых ЛС, однако прямых доказательств участия какого-либо определенного фактора до сих пор не получено. Существуют косвенные подтверждения этиологической (или «триггерной») роли следующих факторов:

• 1.Вирусной (герпес и ретровирусы ) и/или бактериальной инфекции. Косвенным подтверждением этиологической (или «триггерной») роли вирусной инфекции является более частое, чем в популяции, обнаружение у больных системной красной волчанкой серологических признаков инфицирования вирусом Эпштейна—Барр, «молекулярная мимикрия» вирусных белков и «волчаночных» аутоантигенов (Smith и др.), способность бактериальной ДНК стимулировать синтез антиядерных аутоантител.
• 2.Наследственной предрасположенности: установлено увеличение частоты СКВ в семьях, больных этим заболеванием; отмечена связь системной красной волчанки с увеличением частоты носительства антигенов системы HLA — А1, В8, DR2, DR3.
• 3. Нарушения гормональной регуляции.

К факторам, провоцирующим развитие системной красной волчанки, относят непереносимость лекарств, вакцин, фотосенсибилизацию, ультрафиолетовое облучение. Ультрафиолетовое облучение стимулирует апоптоз (программированную гибель) клеток кожи. Это приводит к появлению внутриклеточных аутоантигенов на мембране «апоптозных» клеток и индуцированию тем самым развития аутоиммунного процесса у генетически предрасположенных индивидуумов.

В основе патологических процессов при системной красной волчанке лежат дисфункция и нарушение взаимодействия T и B – лимфоцитов, характеризующиеся гиперпродукцией Th2 – цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-10), широкого спектра органоспецифических аутоантител (в первую очередь, антиядерных), а также иммунных комплексов, вызывающих повреждение тканей и функций внутренних органов.

Клинические признаки и симптомы системной красной волчанки

В дебюте СКВ нередко отмечаются общая слабость, похудание, нарушение трофики, повышение температуры тела. В последующем развиваются системные проявления с типичными признаками для каждого синдрома.

Поражение кожи

Поражение кожи – одно из частых проявлений СКВ. Только у 10-15% больных отсутствуют кожные изменения. Наиболее характерными являются следующие:

• изолированные или сливающиеся эритематозные пятна различной формы и величины, отечные, отграниченные от здоровой кожи, расположенные на лице, груди, шее; наибольшее диагностическое значение имеет эритематозное поражение с локализацией в области носа и щек («бабочка»);
• дискоидные очаги с инфильтрацией, гиперкератозом, шелушением и рубцовой атрофией кожи, характерные для хронического течения СКВ;
• фотосенсибилизация с появлением характерных высыпаний на подвергшихся воздействию солнечного света участках тела;
• капилляриты — красные отечные пятна с телеангиэктазиями, атрофией кожи в области подушечек пальцев, на ладонях, подошвах; околоногтевые и подногтевые микроинфаркты;
• полициклические высыпания на лице, шее, груди, конечностях;
• сетчатое ливедо — ветвящиеся сеткообразные синевато-фиолетовые пятна, расположенные преимущественно на коже нижних конечностей;
• люпус-хейлит — выраженное покраснение губ с сероватыми чешуйками, корочками, эрозиями с последующим развитием очагов атрофии на красной кайме губ;
• трофические нарушения — сухость кожи, выпадение волос (алопеция), ломкость, хрупкость ногтей;
• поражение слизистых оболочек рта и носа — участки эритемы с геморрагиями и эрозиями; перфорация носовой перегородки вследствие васкулита.

Поражение опорно-двигательного аппарата

Поражение опорно-двигательного аппарата встречается у 80-90% больных.

• Поражение суставов при системной красной волчанке может проявляться артралгиями или симметричным неэрозивным полиартритом проксимальных межфаланговых суставов кисти, пястно-фаланговых суставов, запястно-пястных, коленных суставов. Эрозии суставных поверхностей нехарактерны (могут отмечаться лишь у 5% больных).
• Поражение связочного аппарата приводит к формированию ревматоидоподобной кисти из-за развития сгибательных контрактур пальцев рук вследствие тендовагинитов (артропатия Жакку).
• Поражение мышц может проявляться миалгиями или миозитом, иногда напоминающим дерматомиозит.
• Системной красная волчанка ассоциируется с повышенным риском развития остеопороза. Асептические некрозы наиболее часто развиваются в головке бедренной кости.

Поражение серозных оболочек

Поражение серозных оболочек — признак классической диагностической триады (дерматит, артрит, полисерозит) — наблюдается почти у 90 % больных. Особенно часто встречаются поражения плевры, перикарда, реже — брюшины в виде сухого или выпотного серозита с тенденцией к образованию спаек.

Поражение сердечно-сосудистой системы

Для системной красной волчанки характерно поражение двух или трех оболочек сердца:

• перикардита, сухого или выпотного;
• миокардита, очагового или диффузного, проявляющегося нарушением ритма и проводимости, и изредка — развитием недостаточности кровообращения;
• эндокардита Либмана-Сакса с поражением митрального, трикуспидального и аортального клапанов.

При системной красной волчанке характерно поражение сосудов среднего и мелкого калибра. Часто поражаются коронарные сосуды, как вследствие активности СКВ (коронариит), так и на фоне более раннего, чем в популяции развития атеросклероза. Развитие венозных тромбозов характерно для СКВ, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом.

Поражение легких

Поражение легких может проявляться:

• сухим или выпотным плевритом, чаще двусторонним, с небольшим или значительным количеством жидкости;
• волчаночным пневмонитом (легочным васкулитом), клинически проявляющимся одышкой, кашлем, кровохарканьем, ослабленным дыханием, незвонкими влажными хрипами в нижних отделах легких; рентгенологически — усилением легочного рисунка, очагово-сетчатой деформацией в нижних отделах легких, дисковидными ателектазами, реже — инфильтративными тенями в легких;
• легочной гипертензией, развивающейся из-за васкулита крупных сосудов, поражения паренхимы легких, тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Поражение почек

Клиническая картина поражения почек крайне разнообразна — от стойкой минимальной протеинурии, никак не отражающейся на самочувствии больных и не влияющей на прогноз, до тяжелейшего быстропрогрессирующего нефрита, приводящего в течение одного – двух лет к летальному исходу. Согласно клинической классификации И.Е. Тареевой, 1995 г., выделяют несколько форм волчаночного нефрита:

• быстро прогрессирующий волчаночный нефрит (тяжелый нефротический синдром, злокачественная артериальная гипертензия, быстрое развитие почечной недостаточности);
• нефрит с нефротическим синдромом (в отличие от неволчаночного нефрита, протеинурия менее выражена, чаще наблюдаются артериальная гипертензия и гематурия, менее выражена гиперхолестеринемия);
• волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом (протеинурия более 0,5 г\сут, микрогематурия, лейкоцитурия);
• нефрит с минимальным мочевым синдромом (протеинурия менее 0,5 г\сут, иногда небольшая лейкоцитурия и эритроцитурия, артериальное давление нормальное, функция почек сохранена).

Морфологическая классификация волчаночного нефрита, предложенная ВОЗ в 1982 г. и пересмотренная в 1995 г., включает 6 классов. Установлена связь между особенностями морфологической картины и клиническим течением нефрита (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-морфологические сопоставления при волчаночном гломерулонефрите

Класс нефрита (по классификации ВОЗ)	Морфологические особенности	Клинические проявления
Класс 1: минимальные изменения	Нормальные клубочки при световой микроскопии и наличие депозитов в мезангии при иммунолюоресценции	Отсутствуют изменения в моче, функция почек нормальная. Прогноз благоприятный, однако возможна трансформация в более серьёзный тип нефрита
Класс II (8-30%): мезангиальный пролиферативный гломеруло-нефрит	Различная степень мезангиальной гиперклеточности с наличием иммунных депозитов в мезангии	Протеинурия <1 г/сут, гематурия. Функция почек сохранена. Развитие нефротического синдрома и почеч­ной недостаточности не характерно. Прогноз благоприятный при отсутс­твии трансформации в более тяжё­лый морфологический тип нефрита
Класс III (10-25%): фокальный гломерулонефрит	Может быть активное или хрони­ческое, сегментарное или тоталь­ное, эндо- или экстракапиллярное повреждение с вовлечением менее 50% клубочков	Протеинурия >1 г/сут, в 20-30% случаев развивается нефротический синдром. Изменения мочевого осадка носят умеренный характер. Течение характеризуется неуклонным прогрессированием. Высокий риск развития хронической почечной недостаточности, резистентность к иммуносупрессивной терапии. Прогноз относительно благоприятный в случае адекватной терапии
Класс IV (20-60%): диффузный пролиферативный гломеруло­нефрит	Морфология та же, что при клас­се III, но в процесс вовлечено >50% клубочков	Выраженная протеинурия, гематурия, цилиндрурия. Высокая частота АГ и почечной недостаточности различ­ной степени выраженности, низкий уровень комплемента. Прогноз при неадекватной терапии неблагопри­ятный
Класс V (10-20%): мембранозный гломерулонефрит	Равномерное утолщение базальной мембраны клубочков вследствие субэпителиального и внутримембранного отложения иммунных депозитов	Протеинурия >3 г/сут, нефротический синдром с активным мочевым осадком. Почечная недостаточность и АГ относительно редки, иммунологические нарушения выражены умеренно. Прогноз благоприятный для больных с умеренной протеинурией, более серьёзный при нефротическом синдроме (особенно длительном). У части больных возможна спонтанная ремиссия
Класс VI: нефросклероз	Диффузные изменения: диффузный и сегментарный гломерулосклероз, атрофия канальцев, интерстициальный фиброз	Клинические и лабораторные признаки хронической почечной недостаточности различной выраженности. Прогноз неблагоприятный

Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

Поражение ЖКТ при системной красной волчанке тесно связано с поражением серозных оболочек и мезентериальных сосудов. Особого внимания заслуживает абдоминальный болевой криз, который может быть обусловлен развитием инфаркта селезенки, серозитом (асептическим перитонитом), язвенным поражением желудка и кишечника, панкреатитом.

Патология печени при системной красной волчанке варьирует от незначительного увеличения ее размеров, не связанного обычно с нарушением функции печени, до картины довольно тяжелого гепатита. Гепатомегалия выявляется в 25-50% случаев; при этом желтуха наблюдается редко, а повышение уровня АсАТ и АлАТ — достаточно часто.

Поражение нервной системы

Поражение нервной системы наблюдается почти у всех больных с системной красной волчанкой и обусловлено иммунокомплексными васкулитами, тромбозами, инфарктами и геморрагиями в различных отделах нервной системы.

При системной красной волчанке чаще отмечаются:

• головная боль в виде мигрени;
• судорожные припадки (большие, малые, по типу височной эпилепсии);
• инсульты, преходящие нарушения мозгового кровообращения;
• разнообразные психические расстройства: аффективные синдромы (депрессивные или маниакальные); органические мозговые синдромы (дезориентация, снижение памяти, интеллекта); шизофреноподобный синдром;
• поражение черепных нервов, при котором возможны офтальмоплегия, мозжечковые и пирамидные симптомы;
• поражение периферических нервов, протекающее по типу распространенной мононейропатии или симметричной полинейропатии.

При системной красной волчанке редко встречаются: гемиплегия и параплегия (протекает с симптоматикой, напоминающей рассеянный склероз); хорея (обычно развивается в дебюте заболевания); острый поперечный миелит (протекает крайне тяжело, прогноз неблагоприятный).

Поражение ретикулоэндотелиальной системы

Патология данной системы проявляется полиаденией (увеличением всех групп лимфатических узлов), а также увеличением печени и селезенки.

Течение и степень активности системной красной волчанки

С учетом остроты начала болезни, степени полисиндромности начального периода, быстроты прогрессирования, реакции на лечение кортикостероидами и общей продолжительности болезни, выделяют три варианта течения СКВ: острое, подострое, хроническое.

При остром течении начало болезни внезапное, температура тела высокая, характерны острый полиартрит, выраженные кожные изменения, полисерозиты, поражение почек, нервной системы, похудание, увеличение СОЭ, цитопении.

Подострое течение характеризуется волнообразностью таких симптомов, как лихорадка, артрит, полисерозит, поражение кожи, которые на протяжении 6-12 месяцев могут проходить самостоятельно. Однако постепенно наступает генерализация процесса, развивается множественное поражение органов и систем.

При хроническом течении отмечаются отдельные синдромы, характерные для СКВ, в течение ряда лет. На ранних этапах наблюдаются кожные изменения, суставной синдром. При длительном течении могут присоединяться различные висцеральные поражения.

По характеру клинических, иммунологических и морфологических признаков выделяют 3 степени активности заболевания (табл.2).

Таблица 2 Оценка активности системной красной волчанки

Показатель
	1	2	3
Температура тела	Нормальная	Менее 38 С	38 С и более
Похудание	—	Умеренное	Выраженное
Поражение кожи	Дискоидные очаги	Экссудативная эритема	«Бабочка» и эритема волчаночного типа
Полиартрит	Артралгии	Подострый	Острый, подострый
Перикардит	Адгезивный	Подострый	Острый, подострый
Миокардит	Кардиосклероз, дистрофия	Очаговый	Диффузный
Эндокардит	Недостаточность митрального клапана	Поражение одного клапана (обычно митрального)	Поражение многих клапанов
Плеврит	Адгезивный	Сухой	Выпотной
Пневмонит	Пневмофиброз	Хронический (межуточный)	Острый (васкулит)
Нефрит	Хронический гломерулонефрит	Нефритический или мочевой синдром	Нефротический синдром
Нервная система	Полиневрит	Энцефалоневрит	Острый энцефало-радикулоневрит
Гемоглобин (г/л)	120 и более	100-110	Менее 100
СОЭ (мм/ч)	16-20	30-40	45 и более
Фибриноген (г/л)	4	5	6 и более
Альбумины (%)	48-60	40-45	30-35
Глобулины,% α-2 гамма	10-11 20-23	11-12 24-25	13-17 30-40
LE-клетки	единичные или отсутствуют	1:2000 лейкоцитов	5:1000 лейкоцитов. и более
АНФ (титры)	1:32	1:64	1:128 и выше
Тип свечения	Гомогенный	Гомогенный и краевой	Краевой
Антитела к ДНК (титры)	Низкие	Средние	Высокие

Критерии диагноза системной красной волчанки устанавливают на основе классификационных критериев Американской коллегии ревматологов (табл. 3)

Таблица 3

Критерий	Значение
1. Высыпания на скулах и щеках	Фиксированная эритема, плоская или возвышающаяся над кожей
2. Дискоидные высыпания	Эритематозные приподнимающиеся пятна с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками; со временем развиваются атрофические рубцы
3.Фотосенсибилизация	Кожные высыпания в результате необычной реакции на солнечный свет (в анамнезе или по наблюдению врача)
4.Изъязвление в полости рта	Изъязвления в полости рта или носоглотки, обычно болезненные (должны наблюдаться врачом)
5.Артрит	Неэрозивный артрит двух или более периферических суставов, с болезненностью, припуханием, выпотом
6. Серозит	а) Плеврит – плевральные боли или шум трения плевры а анамнезе или наличие плеврального выпота; б) Перикардит – документированный инструментально (ЭХОКГ) или выслушиваемый врачом шум трения перикарда
7. Поражение почек	а) Стойкая протеинурия более 0,5 г/сутки б) Цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая, гранулярная канальцевая или смешанная)
8.Неврологические нарушения	Судороги или психозы, не связанные с приемом лекарств или с нарушением метаболизма вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса
9. Гематологические нарушения	а) Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом; б) Лейкопения (менее 4*10 \9л), зарегистрированная 2 и более раз; в) Тромбоцитопения (менее 100* 10 \9л) в отсутствии приема ЛС
10.Иммунологические нарушения	а) Антитела к двуспиральной ДНК; б) Антитела к Sm; в) Антитела к фосфолипидам: повышение уровня IgG и IgM антител к кардиолипину; положительный тест на волчаночный антикоагулянт; ложноположительная реакция Вассермана
11.Антинуклеарные антитела (АНА)	Повышение титра АНА в любой период болезни при отсутствии приема ЛС, вызывающих волчаночноподобный синдром

Для верификации диагноза СКВ необходимо наличие 4 и более из 11 критериев.

• 4 критерия ACR + положительный АНФ – дополнительных лабораторных тестов не требуется;
• Положительный АНФ + < 4 критериев ACR – целесообразно определение антител к двуспиральной(ds) ДНК и Smith(Sm)-антигену

Иммунологические исследования

• АНФ в высоком титре встречается у 95% больных СКВ, но он может быть отрицательным в дебюте заболевания;
• Антитела к двуспиральной ДНК выявляют у 20-60% больных; они специфичны для СКВ, коррелируют с активностью заболевания и развитием нефрита;
• Антитела и Sm-антигену выявляются редко у 10-30% больных, отличаются высокой специфичностью;
• Антитела к малому ядерному рибонуклеопротеину (RNP) чаще определяются у больных с проявлениями смешанного заболевания соединительной ткани;
• Антитела к Ro/SS-A сочетаются с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, легочным фиброзом, синдромом Шегрена;
• Антитела к фосфолипидам: АКЛ (антитела к кардиолипину с повышенным уровнем IgG и/или IgМ ), ложноположительная реакция Вассермана, волчаночный антикоагулянт — характерны для АФС.
• LE-клетки (лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал), циркулирующие иммунные комплексы обнаруживаются у многих больных, однако их клиническое значение невелико.
• Снижение общей гемолитической активности комплемента (СН50) и его отдельных компонентов (СЗ и С4) наблюдается у больных с волчаночным нефритом, коррелирует с активностью (особенно СЗ) нефрита.

В число диагностических критериев СКВ входят некоторые лабораторные показатели, однако патогномоничные лабораторные нарушения отсутствуют.

• Лейкопения (обычно лимфопения) коррелирует с активностью заболевания.
• Гипохромная анемия развивается при хроническом воспалении, скрытом желудочном кровотечении, приеме некоторых ЛС; аутоиммунная гемолитическая анемия развивается редко.
• Тромбоцитопения обычно наблюдается у пациентов с АФС, очень редко возникает аутоиммунная тромбоцитопения, связанная с синтезом антител к тромбоцитам.
• Увеличение СОЭ наблюдается часто, но четкая корреляция с активностью заболевания отсутствует.
• Протеинурия, гематурия, лейкоцитурия — выраженность этих симптомов зависит от клинико-морфологического варианта нефрита.

Нарушения биохимических показателей неспецифичны, зависят от преобладающего поражения внутренних органов в различные периоды болезни.

Лечение

Основные лекарственные средства, применяемые для лечения СКВ согласно рекомендации EULAR (2007) отражены в таблице 4.

Табл.4 Рекомендации EULAR по лечению больных системной красной волчанкой  (2007).

СКВ без повреждения жизненно важных органов	-Аминохинолиновые производные -НПВП -Глюкокортикоиды -Азатиоприн -Микофенолата мофетил (ММФ) -Метотрексат
Поражение ЦНС	-ГКС+ циклофосфамид (ЦФ)
Поражение почек	-ГКС+ иммуносупрессанты -ММФ и ЦФ обладает одинаковой эффективностью

НПВП

Используют для купирования конституциональных и мышечно-скелетных проявлений СКВ, а также умеренно выраженного серозита. У больных СКВ чаще, чем у больных с другими заболеваниями, при их применении развивается нарушение функции почек и наблюдаются некоторые необычные побочные эффекты (гепатит, асептический менингит).

Аминохинолиновые лекарственные средства

Препараты этой группы эффективны при поражениях кожи, суставов, конституциональных нарушениях; предотвращают обострения у пациентов с умеренно выраженной активностью болезни; снижают уровень липидов и уменьшают риск тромботических осложнений.

В первые 3-4 месяца доза гидроксихлорохина составляет 400 мг/сутки, затем — 200 мг/сутки. Наиболее опасным побочным эффектом является ретинопатия, поэтому в процессе лечения необходимо один раз в год проводить полное офтальмологическое обследование.

Глюкокортикоиды (ГКС)

ГКС короткого действия (преднизолон и метилпреднизолон) являются наиболее эффективными ЛС для лечения системной красной волчанки. Перед их назначением необходимо исключить инфекцию, которая может симулировать обострение системной красной волчанки (лихорадка, легочные инфильтраты, гематурия с лейкоцитурией и др.).

Доза ГКС зависит от активности заболевания:

• небольшие дозы (< 10 мг/сутки) назначают при низкой активности;
• средние дозы ГКС (20- 40 мг/сутки) рекомендуют при умеренной активности (обострение артрита, полисерозита, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и др.) в течение 4 недель с постепенным снижением до поддерживающей дозы;
• высокие дозы (1 мг/кг/сутки и более) показаны при высокой активности СКВ (риск быстрого развития необратимых поражений жизненно важных органов). Длительность приема высоких доз ГКС в зависимости от клинического эффекта колеблется от 4 до 12 недель. Снижение дозы следует проводить постепенно под тщательным клинико-лабораторным контролем, а поддерживающие дозы (5—10 мг/сутки) необходимо принимать в течение многих лет;
• пульс-терапия (500-1000 мг метилпреднизолона в/в капельно в течение не менее 30 минут три дня подряд) является эффективным методом лечения, позволяющим достичь быстрого контроля многих проявлений СКВ, а в дальнейшем вести пациентов на более низких дозах ГКС. При длительном приеме ГКС особое значение имеют профилактика и тщательное отслеживание побочных эффектов (остеопороза, инфекции, артериальной гипертензии и др.).

Цитотоксические лекарственные средства

Цитотоксические ЛС назначаются при СКВ в следующих случаях:

• при наличии высокой активности болезни;
• при активном волчаночном нефрите;
• при невозможности достигнуть достаточного эффекта только с помощью ГКС;
• при необходимости уменьшения суточной дозы ГКС в случае сохраняющейся воспалительной активности.

Выбор цитотоксических ЛС зависит от особенностей течения, характера поражения внутренних органов и эффективности предшествующей терапии.

ЦИКЛОФОСФАМИД (ЦФ) является ЛС выбора при:

• волчаночном нефрите (пролиферативном, мембранозном);
• тяжелом поражении ЦНС;
• тромбоцитопении;
• легочных геморрагиях;
• интерстициальном легочном фиброзе;
• генерализованном васкулите.

Основная схема лечения циклофосфаном состоит в программном введении ЦФ (в/в болюсное введение в дозе 0,5—1 г/м² ежемесячно в течение шести месяцев, а затем каждые три месяца в течение двух лет) в сочетании с пероральным приемом ГКС. Возможно применение комбинированной пульс-терапии циклофосфамидом и метипредом (преднизолоном) по вышеуказанной схеме.

АЗАТИОПРИН, МЕТОТРЕКСАТ И ЦИКЛОСПОРИН А показаны для терапии менее тяжелых, но резистентных к ГКС проявлений СКВ, а также в качестве компонента поддерживающей терапии, позволяющей вести пациентов на более низких дозах ГКС. Наряду с этим, вышеуказанные ЛС имеют и индивидуальные особенности в лечении этого заболевания.

Азатиоприн наиболее часто применяется в дозах 100-150 мг в день для поддержания ремиссии волчаночного нефрита после программной терапии циклофосфамидом, для лечения поражений кожи и серозитов; возможно также его использование при резистентных к ГКС формах аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении.

Метотрексат в дозе 10-15 мг в неделю эффективен при стойком суставном синдроме и некоторых формах поражения ЦНС.

Циклоспорин А (< 5 мг/кг/сут) — препарат второго ряда для лечения нефротического синдрома, связанного с мембранозным волчаночным нефритом, а также при резистентной к другим видам терапии тромбоцитопении.

Показанием для назначения внутривенного иммуноглобулина при СКВ являются тяжелые поражения ЦНС, выраженная тромбоцитопения, присоединение бактериальной инфекции.

МИКОФЕНОЛАТА МОФЕТИЛ

У больных с рефрактерным к циклофосфамиду волчаночным нефритом показано лечение микофенолата мофетилом (ММФ). Кроме того, ММФ благодаря наличию цитостатической, а не цитотоксической активности реже вызывает побочные эффекты, чем циклофосфамид и азатиоприн. Терапевтическая доза ММФ составляет 2-3 г с сутки, поддерживающая – 1 г в сутки; препарат принимается внутрь в 2 приема.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

Плазмаферез используют для лечения наиболее тяжелых больных с быстро нарастающим нарушением функций жизненно важных органов в сочетании с активной терапией ЦФ и ГКС. Он эффективен при цитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Плазмаферез проводится курсом по 3-6 процедур через день или 2 раза в неделю, а также синхронно с программной терапией ЦФ и ГКС – 1 раз в месяц в течение 6 месяцев–1 года. Для предупреждения синдрома «рикошета» плазмаферез сочетается с последующей пульс-терапией ЦФ и ГКС.

При развитии ХПН показаны программный гемодиализ и трансплантация почки.

Согласно рекомендации EULAR (2007) также необходимо выполнение следующих рекомендаций:

• Соблюдение рекомендаций общего характера: применение солнцезащитных кремов, отказ от курения, контроль веса, физические упражнения
• Выбор исходных доз ГКС, тактики снижения ГКС, длительности терапии в зависимости от диагноза, активности заболевания; при стабилизации состояния – использование ГКС в минимально возможных дозах
• Оценка сопутствующей патологии (в первую очередь, наличие язвенной болезни, артериальной гипертензии, сахарного диабета, очагов хронической инфекции) и факторов риска развития побочных эффектов
• Для предупреждения побочных эффектов ГКС — назначение препаратов кальция и витамина Д при дозе ГКС>7,5 мг в день и длительности терапии >3 месяцев или бифосфонатов — в зависимости от показателей МПКТ и наличия факторов риска; по показаниям – использование гастропротекторов (применение высоких и средних доз ГКС, наличие факторов риска развития гастропатии), статинов.

Прогноз

Смертность при СКВ в три раза выше, чем в популяции. В настоящее время выживаемость больных существенно повысилась и достигает через 10 лет после постановки диагноза 80%, а через 20 лет — 60%. В начале заболевания смертность больных СКВ связана с тяжелым поражением внутренних органов (почек и ЦНС) и интеркуррентной инфекцией, а на поздних стадиях болезни часто обусловлена атеросклеротическим поражением сосудов.

К факторам, ассоциирующимся с неблагоприятным прогнозом, относятся: поражение почек (особенно диффузный пролиферативный гломерулонефрит), артериальная гипертензия, начало заболевания в детском и подростковом возрасте, мужской пол, поражения ЦНС (кома, судороги, поперечный миелит), волчаночный пневмонит (геморрагический альвеолит), тромбоцитопения, антифосфолипидный синдром, высокая активность заболевания, присоединение инфекции, осложнения лекарственной терапии.