СИФИЛИС

Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Кубанова А.А. 2010

Сифилис — инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum), передаваемое преимущественно половым путем, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. В «классическом» течении сифилиса различают три клинических периода последовательно сменяющих друг друга первичный, вторичный и третичный. Сифилитическая инфекция включена в перечень социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих. В силу особенностей течения и многообразия клинических проявлений сифилис является актуальной проблемой современного здравоохранения, несмотря на существенные достижения в борьбе с этим заболеванием.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИФИЛИСА

По данным официальной государственной статистической отчетности, эпидемиологическая ситуация по сифилису характеризуется постепенным снижением заболеваемости в целом по Российской Федерации (в 2007 г. — 63,1; в 2008 г. — 59,9; а в 2009 г. — 53,3 случаев на 100 000 населения). В настоящее время в структуре заболеваемости сифилисом преобладают скрытые формы в 2009 г. удельный вес раннего скрытого составил 49,9%, позднего скрытого — 3,59% и скрытого неуточненного сифилиса — 3,7% от общего числа всех форм. На фоне снижения общей заболеваемости сифилисом отмечается увеличение числа зарегистрированных случаев нейросифилиса. За последние 10 лет (2000–2009 гг.) заболеваемость нейросифилисом возросла в 7,2 раза и имеет тенденцию к росту. Так, в 2000 году было зарегистрировано 120 случаев нейросифилиса и к 2009 году это число уже достигло 872. Наблюдается не только увеличение общего числа вновь зарегистрированных случаев нейросифилиса, но и преобладание его поздних форм. Так, в 2009 году удельный вес поздних форм нейросифилиса составил 69,2%. Отмечается улучшение эпидемиологической ситуации в отношении заболеваемости врожденным сифилисом в целом по Российской Федерации. Так, в 2007 году было зарегистрировано 325 случаев врожденного сифилиса, за последние 2 года (2008–2009 гг.) аналогичный показатель значительно снизился и составил 249 и 190 случаев соответственно.

Пути передачи:

• половой (наиболее частый и типичный путь инфицирования; заражение происходит через поврежденную кожу либо слизистые оболочки);
• трансплацентарный (передача инфекции от больной матери плоду через плаценту, ведущее к развитию врожденного сифилиса);
• трансфузионный (при переливании крови от донора, больного сифилисом в любой стадии);
• бытовой (является редкостью; встречается преимущественно при бытовом контакте с детьми родителей, имеющих высыпания на коже слизистых оболочках),
• профессиональный (заражение персонала лабораторий, работающего с зараженными экспериментальными животными, а также акушеров-гинекологов, хирургов, стоматологов, патологоанатомов, судмедэкспертов при выполнении профессиональных обязанностей).

Возможно заражение сифилисом грудных детей через молоко кормящих женщин больных сифилисом. Также к заразным биологическим жидкостям относятся слюна и сперма больных сифилисом с клиническими проявлениями соответствующих локализаций. Случаев заражения через пот и мочу не наблюдалось.

ЭТИОЛОГИЯ СИФИЛИСА

Возбудитель сифилиса относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaeceae, роду Treponema, виду Treponema pallidum, подвиду pallidum (син. Spirochaeta pallidum). Бледная трепонема легко разрушается под воздействием внешних агентов высыхание, прогревание при 55° C в течение 15 мин., воздействие 50–56 O этилового спирта. В то же время низкие температуры способствуют выживанию бледной трепонемы. Бледная трепонема представляет собой микроорганизм спиралевидной формы; число оборотов спирали от 8 до 12, ее завитки равномерны, имеют идентичное строение. Совершает характерные виды движения вращательные, поступательные, волнообразные и сгибательные. Размножается преимущественно путем поперечного деления на два или несколько сегментов, каждый из которых вырастает затем во взрослую особь. Деление трепонем происходит каждые 30–33 часа, рост занимает в среднем 1–1,5 часа. Микроорганизм также может существовать в виде цист и L-форм. Циста является формой выживания и размножения бледной трепонемы в неблагоприятных условиях среды и рассматривается как стадия покоя T. рallidum; обладает антигенной активностью. L-форма является способом выживания бледной трепонемы, обладает слабой антигенной активностью.

КЛАССИФИКАЦИЯ СИФИЛИСА

В настоящее время в России используется международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая не всегда адекватно отражает клинические формы заболевания. Так, A51.4 (другие формы вторичного сифилиса) включает раннее поражение нервной системы, внутренних органов и опорнодвигательного аппарата. Также нет разделения асимптомного нейросифилиса на ранний и поздний, вследствие чего все больные с бессимптомным течением нейросифилиса независимо от давности заболевания относятся к позднему сифилису (А 52.2). Следует отметить, что шифр, оканчивающийся цифрой 9 (A 50.9; A 51.9, А 52.9 и А 53.9), а также А50.2 и А50.7 отражают формы инфекции, не подтвержденные лабораторными методами диагностики, являясь «корзиной, в которую сбрасываются неправильно оформленные извещения».

А 50 Врожденный сифилис

А 50.0 Ранний врожденный сифилис с симптомами

Любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как раннее или проявившееся в возрасте до двух лет.

Ранний врожденный сифилис:

• ■ кожи;
• ■ кожи и слизистых оболочек;
• ■ висцеральный.

Ранний врожденный сифилитический(ая)^

• ■ ларингит;
• ■ окулопатия;
• ■ остеохондропатия;
• ■ фарингит;
• ■ пневмония;
• ■ ринит.

А50.1 Ранний врожденный сифилис скрытый

Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом спинномозговой жидкости в возрасте до двух лет.

А50.2 Ранний врожденный сифилис неуточненный
Врожденный сифилис БДУ, проявившийся в возрасте до двух лет.

А50.3 Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз
Поздний врожденный сифилитический интерстициальный кератит (Н19.2).
Поздняя врожденная сифилитическая окулопатия (Н58.8).
Исключена триада Гетчинсона (А50.5).

А50.4 Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис)
Деменция паралитическая ювенильная.
Ювенильный (ая):

• ■ прогрессивный паралич;
• ■ спинная сухотка;
• ■ табопаралич.

Поздний врожденный сифилитический (ая):

• ■ энцефалит (G05.0);
• ■ менингит (G01);
• ■ полиневропатия (G63.0).

При необходимости идентифицировать любое связанное с данным заболеванием психическое расстройство используют дополнительный код Исключена триада Гетчинсона (А50.5).

А50.5 Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами

Любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как позднее или проявившееся через два года или более с момента рождения.

• Суставы Клаттона (М03.1).
• Гетчинсона зубы;
• Гетчинсона триада.

Поздний врожденный

■ кардиоваскулярный сифилис (198.);

■ сифилитическая
— артропатия (М03.1);
— остеохондропатия (М90.2).

Сифилитический седловидный нос.

А50.6 Поздний врожденный сифилис скрытый

Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом спинномозговой жидкости в возрасте двух и более лет.

А50.7 Поздний врожденный сифилис неуточненный

Врожденный сифилис БДУ в возрасте двух и более лет.

А50.9 Врожденный сифилис неуточненный

А51 Ранний сифилис

А51.0 Первичный сифилис половых органов
Сифилитический шанкр БДУ.

А51.1 Первичный сифилис анальной области

А51.2 Первичный сифилис других локализаций

А51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек

Широкая кондилома.

Сифилитическая (ие):

• ■ алопеция (L99.8);
• ■ лейкодерма (L99.8);
• ■ очаги на слизистых оболочках.

А51.4 Другие формы вторичного сифилиса

Вторичные сифилитические (ое) (ая):

• ■ воспалительное заболевание женских тазовых органов (N74.2);
• ■ иридоциклит (Н22.0);
• ■ лимфоаденопатия;
• ■ менингит (G01);
• ■ миозит (М63.0);
• ■ окулопатия НКДР (Н58.8);
• ■ периостит (М90.1).

А51.5 Ранний сифилис скрытый

Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, давностью менее двух лет после заражения.

А51.9 Ранний сифилис неуточненный

А52 Поздний сифилис

А52.0 Сифилис сердечно-сосудистой системы

Кардиоваскулярный сифилис БДУ (198.0).

Сифилитическая (ий):

• ■ аневризма аорты (179.0);
• ■ аортальная недостаточность (139.1);
• ■ аортит (179.1);
• ■ церебральный артериит (168.1);
• ■ эндокардит БДУ (139.8);
• ■ миокардит (141.0);
• ■ перикардит (132.0);
• ■ легочная недостаточность (139.3).

А52.1 Нейросифилис с симптомами

■ Артропатия Шарко (М14.6).

■ Поздний сифилитический (ая)

— неврит слухового нерва (Н49.0);
— энцефалит (G05.0);
— менингит (G01);
— атрофия зрительного нерва (Н48.0);
— полиневропатия (G63.0);
— ретробульбарный неврит (Н48.1).

Сифилитический паркинсонизм (G22).

Спинная сухотка.

А52.2 Асимптомный нейросифилис

А52.3 Нейросифилис неуточненный

Гумма (сифилитическая).

Сифилис (поздний) центральной нервной системы БДУ.

Сифилома.

А52.7 Другие симптомы позднего сифилиса

Сифилитическое поражение почечных клубочков (N 08.0)

Гумма (сифилитическая) любых локализаций, кроме классифицированных в рубриках

А52.0–А52.3. Сифилис поздний, или третичный.

Поздний сифилитический (ая):

• ■ бурсит (М73.1);
• ■ хориоретинит (Н32.0);
• ■ эписклерит (Н19.0);
• ■ воспалительное заболевание женских тазовых органов (N74.2);
• ■ лейкодерма (L99.8);
• ■ окулопатия НКДР (Н58.8);
• ■ перитонит (К67.2).

Сифилис (без уточнения стадии)

• ■ кости (М90.2);
• ■ печени (К77.0);
• ■ легкого (J99.8);
• ■ мышц (М63.0);
• ■ синовиальный (М68.0).

А52.8 Поздний сифилис скрытый

Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, давностью два года или более после заражения.

А52.9 Поздний сифилис неуточненный

А53 Другие и неуточненные формы сифилиса

А53.0 Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний

Скрытый сифилис БДУ.

Положительная серологическая реакция на сифилис.

А53.9 Сифилис неуточненный

Инвазия, вызванная Treponema pallidum, БДУ.

Сифилис (приобретенный) БДУ.

Исключен сифилис БДУ, явившийся причиной смерти в возрасте до двух лет (А50.2).

ДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА

Анамнез и клиническая характеристика

Инкубационный период начинается с внедрения через поврежденную кожу или слизистую оболочку возбудителя сифилиса и заканчивается появлением первичного аффекта. В среднем продолжительность инкубационного периода составляет 3–4 недели, этот период может сократиться до 8 дней или, наоборот, удлиниться до 190 дней. Сокращение инкубационного периода наблюдается при реинфекции, при внедрении возбудителя сифилиса в организм из нескольких входных ворот, что ускоряет генерализацию инфекции и развитие иммунных изменений в организме. Удлинение инкубационного периода наблюдается в результате применения небольших доз трепонемоцидных антибиотиков по поводу интеркуррентных заболеваний.

Первичный сифилис (А51.0-А51.2). При сборе анамнеза выясняют давность появления эрозииязвы на кожеслизистых оболочках; наличие субъективных ощущений в области эрозииязвы; применял ли антибактериальные и антисептические средства (эффект); время, прошедшее с момента полового контакта с предполагаемым источником заражения до появления шанкра; обследован ли половой партнер венерологом и поставлен ли диагноз сифилис с указанием стадии заболевания. В месте внедрения бледных трепонем развивается твердый шанкр — эрозияязва в диаметре от 2–3 мм (карликовый шанкр) до 1,5–2 см и более (гигантский шанкр), округлых очертаний с ровными краями, гладким, блестящим дном розового или красного, иногда серовато-желтого цвета, часто с блюдцеобразным углублением, со скудным серозным отделяемым, безболезненная при пальпации; в основании шанкра — плотноэластический инфильтрат; сопровождается регионарным лимфаденитом, реже лимфангитом; может быть типичным (эрозивный, язвенный) и атипичным (индуративный отек, шанкр-панариций и шанкр-амигдалит); единичным и множественным; генитальным, парагенитальным и экстрагенитальным; при присоединении вторичной инфекции — осложненным (эрозивный баланопостит, вульвовагинит, фимоз, парафимоз, гангренизация, фагеденизм).

Вторичный сифилис (А51.3). При сборе анамнеза выясняют давность появления высыпаний на кожеслизистых оболочках, выпадения волос; наличие субъективных ощущений в области высыпаний; первый ли это случай высыпаний, сколько их было; был ли ранее поставлен диагноз сифилис, когда, лечился ли; было ли ранее поражение кожи слизистых оболочек половых органов; обследован ли половой партнер венерологом и поставлен ли диагноз сифилис с указанием стадии заболевания; время, прошедшее с момента полового контакта с предполагаемым источником заражения, до появления высыпаний на коже и/или слизистых оболочках; имеются ли в семье несовершеннолетние дети. Обусловлен гематогенной диссеминацией инфекции на фоне развития инфекционного иммунитета и проявляется высыпаниями на коже — розеолезный (пятнистый), папулезный (узелковый), пустулезный (гнойничковый) и редко везикулезный сифилиды и/или слизистых оболочках (ограниченные и сливные розеолезные и папулезные сифилиды); лейкодермой (пятнистая, сетчатая, мраморная), алопецией (мелкоочаговая, диффузная, смешанная); возможны остаточные явления первичного сифилиса, поражения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы (А51.4).

Третичный сифилис (А52.7). При сборе анамнеза выясняют давность появления специфических высыпаний на коже слизистых оболочках; наличие отсутствие субъективных ощущений в области высыпаний; эффект местной или системной терапии в случае применения; первый ли это случай высыпаний, сколько их было, когда; был ли ранее поставлен диагноз сифилис, когда, лечился ли; когда в последний раз проходил обследование на сифилис (нетрепонемные и трепонемные тесты); обследован ли половой партнер венерологом, результаты обследования. Третичный сифилис развивается непосредственно за сифилисом вторичным, но в большинстве случаев между вторичным и третичным периодами наблюдается скрытый период. Возможно развитие симптомов третичного сифилиса спустя многие годы после заражения при бессимптомном течении инфекции. Проявляется высыпаниями на коже слизистых оболочках (бугорковый и гуммозный сифилиды, третичная розеола Фурнье), поражениями внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы (А52.0-А52.7).

Скрытый сифилис. Различают ранний (А51.5) (до 2 лет с момента инфицирования), поздний (А52.8) (свыше 2 лет) и неуточненный, как ранний или поздний (А53.0) скрытый сифилис. Характеризуется отсутствием клинических проявлений сифилиса. Больных ранним скрытым сифилисом в эпидемическом отношении следует считать опасными, так как у них могут возникнуть заразные проявления раннего сифилиса. Диагноз устанавливается на основании результатов исследования сыворотки крови с помощью серологических методов (нетрепонемные и трепонемные тесты) и анамнестических данных. При сборе анамнеза выясняют, был ли ранее поставлен диагноз сифилис, когда, лечился ли; было ли ранее поражение кожи слизистых оболочек половых органов; обследован ли половой партнер венерологом и поставлен ли диагноз сифилис с указанием стадии заболевания; время, прошедшее с момента полового контакта с предполагаемым источником заражения. В некоторых случаях диагностики сифилиса помогают данные объективного осмотра (рубец на месте бывшей первичной сифиломы), а также появление температурной реакции обострения (реакция Яриша — Герксгеймера) после начала специфического лечения.

Врожденный сифилис (А50). Возникает вследствие инфицирования плода во время беременности. Источником заражения плода является только больная сифилисом мать. Различают ранний (первые 2 года жизни) и поздний (проявляется в более позднем возрасте) врожденный сифилис, протекающий как с клиническими проявлениями (манифестный) (А50.0; А50.3-А50.5), так и без них (скрытый) (А50.1; А50.6).

Ранний врожденный сифилис с симптомами (А50.0). Сбор анамнеза проводится у матери или законного представителя ребенка; выясняются срок установления и адекватность лечения сифилиса у матери, срок гестации, на котором произошли роды, масса и длина тела новорожденного (при массе тела менее 2500 г и длине тела менее 45 см доношенный ребенок считается незрелым).

Характеризуется 3 группами симптомов:

• патогномоничные для врожденного и не встречающиеся при приобретенном сифилисе (сифилитическая пузырчатка, диффузная инфильтрация кожи Гохзингера, специфический ринит (сухая, катаральная и язвенная стадии) и остеохондрит длинных трубчатых костей Вегнера (I, II и III степени, выявляется при рентгенологическом исследовании);
• типичные проявления сифилиса, встречающиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифилисе (папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу; в местах мацерации — эрозивные папулы и широкие кондиломы; розеолезная сыпь (встречается редко), рауцедо, алопеция, поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм; поражения внутренних органов в виде специфических гепатита, гломерулонефрита, миокардита, эндо- и перикардита и др., поражения центральной нервной системы в виде специфического менингита, гидроцефалии и т. д.)
• общие и локальные симптомы, встречающиеся и при других внутриутробных инфекциях «старческий вид» новорожденного (кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета); новорожденный малой длины и массы тела с явлениями гипотрофии, вплоть до кахексии; гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопения; гепатоспленомегалия; хориоретинит (IV типа); онихии и паронихии. Плацента при сифилитической инфекции увеличена, гипертрофирована; ее масса составляет 14–13 (в норме 16–15) массы плода.

Поздний врожденный сифилис с симптомами (А50.3; А50.4). Сбор анамнеза и жалоб проводится у матери или законного представителя ребенка; выясняются сроки диагностики и качество лечения сифилиса у матери, давность появления специфических высыпаний на кожеслизистых оболочках; наличиеотсутствие субъективных ощущений в области высыпаний; эффект местной или системной терапии в случае применения, давность появления других признаков позднего врожденного сифилиса, первый ли это случай высыпаний, сколько их было, когда; был ли ранее поставлен диагноз сифилис, когда, лечился ли; когда в последний раз проходил обследование (нетрепонемные и трепонемные тесты), консультирован ли другими специалистами. Характеризуется достоверными признаками (триада Гетчинсона паренхиматозный кератит, лабиринтная глухота, Гетчинсоновы зубы), вероятными признаками (саблевидные голени, хориоретиниты, деформации носа, лучистые рубцы вокруг рта, ягодицеобразный череп, деформации зубов, сифилитические гониты, поражение нервной системы в виде гемипарезов и гемиплегий, расстройств речи, слабоумия, церебрального детского паралича и джексоновской эпилепсии) и дистрофиями (утолщение грудинного конца правой ключицы, дистрофии костей черепа в виде олимпийского лба, высокое «готическое» или «стрельчатое» небо, отсутствие мечевидного отростка грудины, инфантильный мизинец, широко расставленные верхние резцы, бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти). Кроме того, характерны специфические поражения на коже и слизистых оболочках в виде бугорковых и гуммозных сифилидов кожи, слизистых оболочек, поражения органов и систем, особенно костной (периостит, остеопериостит, гуммозный остеомиелит, остеосклероз), печени и селезенки, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной.

Нейросифилис. Различают асимптомный и манифестный нейросифилис. По срокам от момента заражения нейросифилис условно разделяют на ранний (до 5 лет с момента заражения) и поздний (свыше 5 лет). Такое деление полностью не определяет всех сторон поражения нервной системы, так как клинические проявления нейросифилиса представляют собой единую динамическую систему с комбинацией симптомов ранних и поздних форм.

Асимптомный нейросифилис (А51.4; А52.2) характеризуется отсутствием клинических проявлений. Диагноз основывается на патологических данных исследования спинномозговой жидкости.

Нейросифилис с симптомами. При сборе анамнеза выясняют давность появления неврологической или психической симптоматики, был ли ранее поставлен диагноз «сифилис», когда, лечился ли; когда в последний раз проходил обследование на сифилис (НТТ и ТТ). Проявляется любыми неврологическими или психическими нарушениями, которые имеют острое или подострое развитие и прогрессируют в течение нескольких месяцев или лет. Чаще всего из ранних форм нейросифилиса (А51.4) встречается менинговаскулярный сифилис, в клинической картине которого преобладают симптомы поражения оболочек и сосудов мозга сифилитический менингит (острый конвекситальный, острый базальный, острая сифилитическая гидроцефалия), сифилитический увеит (хориоретинит, ирит), васкулярный нейросифилис (ишемический, реже геморрагический инсульт), спинальный менинговаскулярный сифилис (сифилитический менингомиелит).

К поздним формам нейросифилиса относят прогрессивный паралич, спинную сухотку, табопаралич, атрофию зрительных нервов (А52.1) и гуммозный нейросифилис (А52.3), в клинической картине которых преобладают симптомы поражения паренхимы мозга. Сифилис внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. По срокам от момента заражения условно разделяют на ранние (до 2 лет с момента заражения) и поздние (свыше 2 лет) формы. При сборе анамнеза выясняют давность появления патологии со стороны внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, был ли ранее поставлен диагноз «сифилис», когда, лечился ли; когда в последний раз проходил обследование на сифилис (НТТ и ТТ).

При ранних формах (А51.4) чаще всего развиваются только функциональные расстройства пораженных органов. В патологический процесс преимущественно вовлекается сердце (ранний кардиоваскулярный сифилис), печень (безжелтушные или желтушные формы гепатита), желудок (преходящая гастропатия, острый гастрит, образование специфических язв и эрозий), почки (бессимптомная дисфункция почек, доброкачественная протеинурия, сифилитический липоидный нефроз, сифилитический гломерулонефрит). Наиболее ранний симптом поражения опорно-двигательного аппарата — ночные боли в длинных трубчатых костях конечностей. Никакими объективными изменениями костей это не сопровождается. Могут наблюдаться специфические синовиты и остеоартриты.

При поздних формах (А52.0; А52.7) наблюдаются деструктивные изменения внутренних органов. Чаще всего регистрируется поражение сердечно-сосудистой системы (сифилитический аортит, сифилитическая недостаточность аортальных клапанов, сифилитическая аневризма аорты, сифилитический миокардит, гуммозные эндо- и перикардит), реже — поздние гепатиты (ограниченный хронический эпителиальный, хронический интерстициальный гуммозный и милиарный гуммозный гепатит), еще реже — другие поздние висцеральные сифилитические поражения (А52.7). К поздним проявлениям патологии опорно-двигательного аппарата относятся табетическая артропатия и гуммозные поражения костей и суставов (А52.7).

Лабораторные и инструментальные исследования

Абсолютным доказательством наличия заболевания является обнаружение бледной трепонемы в образцах, полученных из очагов поражений, с помощью микроскопии в темном поле или прямой иммунофлюоресценции. Методы используются для диагностики ранних форм заболевания (первичный и вторичный сифилис) с клиническими появлениями (эрозивно-язвенные элементы), для подтверждения врожденного сифилиса (ткань пуповины, плаценты, органы плода, отделяемое слизистой оболочки носа, содержимое пузырей, соскоб с поверхности папул), редко — третичного сифилиса (материал из глубины инфильтрата).

Молекулярно-биологический метод — полимеразная цепная реакция (ПЦР) — в настоящее время для диагностики сифилиса в Российской Федерации не регламентирован нормативными документами. В научных исследованиях в результате сравнительного изучения диагностической эффективности ПЦР и темнопольной микроскопии при исследовании райц-серума сифилидов больных первичным и вторичным сифилисом установлена более высокая чувствительность и специфичность ПЦР.

Серологические тесты на сифилис, рекомендуемые для исследования сыворотки крови:

• ■ нетрепонемные тесты (НТТ) реакция микропреципитации (РМП) или аналог — быстрый плазмареагиновый тест (RPR);
• ■ трепонемные тесты (ТТ) реакция пассивной гемагглютинации (РПГА, TPHA), иммуноферментный анализ (ИФА, ELISA) на антитела класса IgM, IgG и суммарные, реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в двух модификациях РИФ 200 и РИФ абс , реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), иммуноблоттинг (ИБ).

НТТ имеют невысокую чувствительность (до 70–90% при ранних формах сифилиса и до 30% при поздних), часто дают ложноположительные результаты (до 2,3%).

ТТ — РИФ и ИФА становятся положительными с 3-й недели от момента заражения, РПГА и РИБТ — с 7–8-й.

РПГА и ИФА имеют универсальное значение и применяются как отборочные тесты и тесты подтверждения. При применении ИФА или РПГА обязательным условием является использование в повторном анализе той же тест–системы, что и при первичном обследовании. Широкое внедрение в серологическую диагностику сифилиса двух диагностических тестов — ИФА и РПГА — обусловлено их простотой, воспроизводимостью, возможностью автоматизации, доступностью коммерческих тест–систем.

РИФ достаточно чувствительна на всех стадиях сифилиса, начиная с периода инкубации и кончая поздним сифилисом, но ее постановка трудоемка. РИФ применяется как подтверждающий тест при нейросифилисе и дифференциации сифилиса и ложноположительных результатов.

Сфера применения РИБТ постепенно суживается из-за дороговизны и трудоемкости, однако она сохраняет свои позиции как реакция-арбитр при дифференциальной диагностике с ложноположительными реакциями на сифилис, а также при диагностике нейросифилиса. Метод иммуноблотинга, являющийся одним из вариантов ИФА, может применяться для подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики с ложноположительными реакциями на сифилис, особенно в случаях расхождения результатов ТТ. К отборочным (скрининговым) тестам относят РМП (RPR), РПГА, ИФА, к подтверждающим — ИФА, РПГА, РИФ, РИБТ, ИБ. Профилактическое обследование населения (скрининг) проводится с использованием реакции микропреципитации (РМП или RPR) или иммуноферментного анализа (ИФА), или реакции пассивной гемагглютинации (РПГА).

При получении положительного результата скринингового теста РМП (RPR) проводится постановка ИФА или РПГА (в случае скрытых форм сифилиса — оба теста), при скрининге с помощью ИФА проводится постановка РМП (RPR) + РПГА, при скрининге с помощью РПГА проводится постановка РМП (RPR) + ИФА. Обследование больных в стационарах, беременных (в том числе направляемых на искусственное прерывание беременности), доноров проводится с использованием комплекса НТТ и ТТ РМП (RPR) + ИФА или РМП (RPR) + РПГА.

Ложноположительные серологические реакции на сифилис (ЛПР)

Ложноположительными или неспецифическими называют положительные результаты серологических реакций на сифилис у лиц, не страдающих сифилитической инфекцией. ЛПР могут быть обусловлены техническими погрешностями при выполнении исследований и особенностями организма. Условно ЛПР разделяют на острые (6 месяцев) и хронические (6 месяцев). Острые ЛПР могут наблюдаться при беременности и во время менструации, после вакцинации, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при многих инфекционных заболеваниях (лепра, малярия, респираторные заболевания, грипп, ветряная оспа, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция), при дерматозах.

Хронические ЛПР — при аутоиммунных заболеваниях, системных болезнях соединительной ткани, онкологических заболеваниях, хронической патологии печени и желчевыводящих путей, при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, при заболеваниях крови, при хронических заболеваниях легких, при инъекционном применении наркотиков, в старческом возрасте и др. ЛПР в ТТ и НТТ могут наблюдаться при эндемических трепонематозах (фрамбезия, пинта, беджель), боррелиозе, лептоспирозе. Пациент с положительными серологическими реакциями на сифилис, прибывший из страны с эндемическими трепонематозами, должен быть обследован на сифилис и получить противосифилитическое лечение в качестве пробного лечения, если ранее ему не проводилась противосифилитическая терапия.

Хронические ЛПР могут наблюдаться у так называемых практически здоровых людей и являться преклиническими проявлениями тяжелых заболеваний. Количество ЛПР увеличивается с возрастом. К 80 годам распространенность ЛПР составляет 10%.

Ложноотрицательные серологические реакции на сифилис могут наблюдаться при вторичном сифилисе вследствие феномена прозоны при тестировании неразведенной сыворотки, а также при обследовании лиц с иммунодефицитным состоянием, например ВИЧ-инфицированных пациентов.

Лабораторные тесты для подтверждения или исключения нейросифилиса

Решающую роль в диагностике нейросифилиса играет исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Спинномозговая пункция для исследования ЦСЖ показана пациентам с клинической неврологической патологией (в сочетании с положительными результатами серологических реакций с сывороткой крови), лицам со скрытым сифилисом, поздними формами инфекции, поздними проявлениями вторичного сифилиса (лейкодерма, алопеция), детям с подозрением на врожденный сифилис.

Диагноз нейросифилиса с симптомами устанавливается на основании комбинации результатов серологических тестов и изменений в составе ЦСЖ числа клеток и уровня белка в сочетании с клиническими проявлениями, скрытого — на основании патологических результатов исследования ЦСЖ.

В настоящее время в России к числу регламентированных методов исследования ЦСЖ относят цитологическое исследование с подсчетом количества форменных элементов, определение количества белка, а также серологические тесты для выявления антител к T. pallidum в реакциях связывания комплемента с кардиолипиновым (РСК к) и трепонемным (РСК т ) антигенами, РМП, РИФ ц (РИФ с цельным ликвором), РИБТ и ИФА.

Плеоцитоз и повышение уровня белка в ликворе не являются специ фичными для НС, но имеют важное диагностическое значение как критерии развития воспалительных процессов оболочек и органических поражений вещества мозга. Определение в 1 мм 3 ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе. Содержание белка в ликворе взрослого человека в норме составляет 0,16–0,45 гл. Специфичность НТТ с ЦСЖ близка к 100%, однако их чувствительность недостаточно высока, а частота отрицательных результатов при различных формах нейросифилиса варьирует от 30 до 70%. ТТ, напротив, обладают высокой чувствительностью (90 — 100%), но недостаточно специфичны и могут быть положительными с ликвором при формах сифилиса, не сопровождающихся поражением нервной системы, однако отрицательные результаты ТТ с ЦСЖ исключают нейросифилис.

Для диагностики нейросифилиса дополнительно используют инструментальные методы магнитно-резонансную и компьютерную томографии (МРТ и КТ), электроэнцефалографию (ЭЭГ), метод вызванных потенциалов.

Диагностика врожденного сифилиса

Диагноз устанавливается на основании анамнеза матери, клинических проявлений, данных инструментальных методов исследования и результатов серологических реакций (РМП (RPR), ИФА, РПГА, РИБТ, РИФ), которые при активных проявлениях заболевания оказываются почти всегда положительными. При диагностике раннего врожденного сифилиса с симптомами следует иметь в виду, что остеохондрит I степени без других симптомов врожденного сифилиса не может служить признаком врожденного сифилиса, так как подобные изменения могут наблюдаться при других заболеваниях и даже у здоровых детей.

Установление раннего врожденного скрытого сифилиса необходимо проводить с учетом следующих основных критериев:

• ■ более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка в сравнении с пуповинной кровью;
• ■ более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка, взятой на 7–8-й день лечения, в сравнении с кровью матери;
• ■ макро- и микроскопические изменения плаценты;
• ■ рентгенологически установленные изменения длинных трубчатых костей;
• ■ патология в СМЖ;
• ■ температурная реакция обострения после начала лечения;
• ■ данные анамнеза отсутствие лечения или неадекватное лечение матери;
• ■ положительный тест IgМ-ИФА или РИФ абс — IgМ с венозной кровью ребенка (как дополнительный критерий).

При диагностике раннего врожденного скрытого сифилиса важное значение имеют результаты обнаружения в сыворотке крови у ребенка трепонемоспецифических иммуноглобулиновых антител (IgМ) методом ИФА или РИФ абс , которые за счет избирательной проницаемости плаценты не обнаруживаются у детей при отсутствии сифилиса (при трансплацентарной передаче материнских антител). Однако необходимо учитывать, что в крови новорожденных обнаруживаются IgМ-антитела к пассивно перенесенным материнским IgG-антителам, что затрудняет диагностику раннего врожденного скрытого сифилиса, а тест-системы, используемые в настоящее время в России для выявления специфических IgМ-антител, пока не нашли широкого применения.

При диагностике позднего врожденного сифилиса, с симптомами следует иметь в виду, что выявление только одних дистрофий, без других каких-либо признаков сифилиса не является специфичным для позднего врожденного сифилиса, так как они могут встречаться при других хронических заболеваниях и интоксикациях родителей (алкоголизм, токсоплазмоз, эндокринные заболевания и др.), детей (туберкулез, рахит и др.) и даже у практически здоровых людей.

Поздний врожденный сифилис скрытый может быть установлен с учетом:

• ■ анамнеза матери;
• ■ наличия у матери диагноза позднего сифилиса;
• ■ стойкой позитивности РМП (RPR), ИФА, РПГА, РИФ, РИБТ. Диагностика сифилитического поражения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата основана на клинических проявлениях, данных инструментальных (рентгенографические, ультразвуковые и другие) и лабораторных методов исследования (серологические, патоморфологические и другие).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику сифилиса проводят

■ первичный сифилис с эрозивным баланопоститом, генитальным герпесом, гонорейными и трихомонадными язвами половых органов, шанкриформной пиодермией, раком кожи, мягким шанкром, венерическим лимфогранулематозом, донованозом, острой язвой вульвы Чаплина-Липшютца, молниеносной гангреной половых органов, тромбофлебитами и флеболимфангитами половых органов;

■ вторичный сифилис пятнистые сифилиды — с острыми инфекциями (краснуха, корь, брюшной и сыпной тифы), токсидермией, розовым лишаем, отрубевидным лишаем, мраморностью кожи, пятнами от укусов плошиц; папулезные сифилиды — с каплевидным парапсориазом, красным плоским лишаем и псориазом; при локализации папул на ладонях и подошвах — с псориазом, экземой, микозами стоп; эрозивные папулы гениталий — с ложносифилитическими папулами женских наружных половых органов, банальными фолликулитами, контагиозным моллюском; широкие кондиломы — с остроконечными кондиломами, вегетирующей пузырчаткой, геморроидальными узлами; пустулезные сифилиды угревидный — с вульгарными (юношескими) угрями, папулонекротическим туберкулезом кожи, узелковым аллергическим васкулитом, йодистыми или бромистыми угрями, масляными профессиональными фолликулитами; оспенновидный — с ветряной оспой; импетигоподобный — с вульгарным импетиго; сифилитическую эктиму — с эктимой вульгарной; сифилитические рупии — с рупиоидным псориазом; везикулезный сифилид — с герпетическими высыпаниями; поражение слизистых оболочек с лакунарной ангиной, дифтерией зева, ангиной Плаута-Венсана, красным плоским лишаем, лейкоплакией, красной волчанкой, кандидозом, многоформной экссудативной эритемой, буллезным пемфигоидом, герпесом, истинной пузырчаткой, афтозным стоматитом, эксфолиативным глосситом; сифилитическую лейкодерму — с отрубевидным лишаем, лейкодермой после разрешения других дерматозов (псориаз, парапсориаз и т. д.), витилиго; сифилитическую алопецию — с диффузной алопецией неспецифической этиологии, крупноочаговой алопецией, себорейным облысением, рубцующей алопецией (псевдопелада Брока), трихомикозами, дискоидной и диссеминированной красной волчанкой, иногда с красным плоским лишаем;

■ третичный сифилис бугорковый сифилид — с туберкулезной волчанкой, туберкулоидным типом лепры, красными угрями, кольцевидной гранулемой, базалиомой, саркоидозом Бенье–Бек– Шауманна, эктимой вульгарной, варикозными язвами голеней, кожным лейшманиозом, липоидным некробиозом, васкулитом узелковым некротическим, хронической язвенной пиодермией, псориазом; гуммы — со скрофулодермой, индуративным туберкулезом кожи, эктимой вульгарной, хронической язвенной пиодермией, спиноцеллюлярным раком, сифилитической эктимой, изъязвившейся базалиомой, лепроматозными узлами, варикозными язвами, узловатой эритемой, васкулитом узловатым аллергическим, панникулитом узловатым лихорадочным Вебера– Крисчена, лейшманиозом кожи, туберкулезными поражениями и новообразованиями; третичную розеолу — с различными эритемами (стойкой фигурной эритемой Венде, хронической мигрирующей эритемой Афцелиуса–Липшютца, центробежной кольцевидной эритемой Дарье), а также с пятнистыми высыпаниями при лепре. Скрытые формы сифилиса — с ложноположительными серологическими реакциями на сифилис. Для дифференциальной диагностики с ложноположительными серологическими реакциями на сифилис одновременно проводятся все подтверждающие серологические тесты.

ЛПР возможно предположить в случаях:

• ■ противоречивых, нередко слабоположительных результатов;
• ■ серологических тестов;
• ■ изолированной позитивности одного теста среди отрицательных других;
• ■ колебаний результатов тестов в повторных исследованиях;
• ■ отсутствия указаний на сифилис у пациента и каких-либо объективных признаков сифилиса у половых партнеров;
• ■ наличие у пациента сопутствующей соматической патологии;
• ■ у лица старше 60 лет.

Нейросифилис — с менингитами любой этиологии, нейросенсорной тугоухостью различного происхождения, гипертоническим кризом, миелитом иной этиологии, опухолью спинного мозга, тромбозами сосудов спинного мозга, спинальной формой рассеянного склероза; психические нарушения при прогрессивном параличе — с неврастенией, маниакально-депрессивным психозом, шизофренией, атеросклерозом, старческим психозом, опухолью мозга (особенно лобных долей); неврологические расстройства при спинной сухотке — с травмой головного и спинного мозга, острыми инфекционными заболеваниями с поражением нервной системы (брюшной тиф, грипп), длительной хронической интоксикацией (мышьяк, алкоголь); первичную табетическую атрофию зрительных нервов — с атрофиями зрительных нервов другой этиологии, чаще туберкулезной; гуммы — с новообразованиями головного и спинного мозга.

Показания к консультациям других специалистов

Детям с подозрением на врожденный сифилис для выявления специфической патологии проводится рентгенологическое исследование длинных трубчатых костей, спинномозговая пункция, консультации офтальмолога, невропатолога, оториноларинголога. Для выявления специфической патологии всем пациентам с подозрением на нейросифилис проводится спинномозговая пункция, консультации невропатолога, психиатра, офтальмолога, оториноларинголога; на специфическое поражение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата — консультации специалистов в соответствии с жалобами и/или патологическими изменениями при инструментальном обследовании.

ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА

Специфическое лечение проводят с целью микробиологического излечения пациента путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях, а при нейросифилисе — в ЦСЖ.

Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса.

Профилактическое лечение проводят с целью предупреждения врожденного сифилиса:

• а) беременным женщинам, лечившимся по поводу сифилиса до беременности, но у которых в нетрепонемных серологических тестах (НТТ) сохраняется позитивность;
• б) беременным, которым специфическое лечение сифилиса проводилось во время беременности;
• в) новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32-й недели беременности, при нарушении или изменении утвержденных схем лечения);
• г) новорожденным, мать которых, при наличии показаний во время беременности, не получила профилактического лечения.

Пробное лечение (лечение ex juvantibus) в объеме специфического проводят при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата, когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными серологическими и клиническими данными.

Показания к госпитализации

Пациенты с подозрением и установленным диагнозом нейросифилиса, сифилитическим поражением внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, дети, больные врожденным и приобретенным сифилисом, подлежат госпитализации. Госпитализация показана пациентам с осложненным течением ранних и поздних форм сифилиса, беременным, а также при указании на непереносимость антибактериальных препаратов. Имеются социальные показания, в частности, для лиц без определенного места жительства.

Медикаментозное лечение

Антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения сифилиса.

Пенициллины

• ■ дюрантные: Бензатин бензилпенициллины ретарпен, экстенциллин, Бициллин–1 (дибензилэтилендиаминовая соль бензилпенициллина), комбинированные Бициллин–3 (дибензилэтилендиаминовая, новокаиновая и натриевая соли пенициллина в соотношении 1:1:1), Бициллин–5 (дибензилэтилендиаминовая и новокаиновая и натриевая соли пенициллина в соотношении 4:1);
• ■ средней дюрантности: Бензилпенициллина новокаиновая соль, Прокаин бензилпенициллин;
• ■ водорастворимый: Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая;
• ■ полусинтетические: Ампициллина натриевая соль, Оксациллина натриевая соль.
  Тетрациклины — Доксициклин, Тетрациклин.
  Макролиды — Эритромицин.
  Цефалоспорины — Цефтриаксон.
  Препаратом выбора для лечения сифилиса является бензилпенициллин.

Превентивное лечение

• ■Бензатин бензилпенициллин по 2,4 млн ЕД в/м однократно, или
• ■бициллин–3 по 1,8 млн ЕД либо бициллин–5 по 1,5 млн ЕД в/м 2 р/неделю № 2, или
• ■бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс.ЕД в/м 2 р/ сут ежедневно в течение 7 дней, или
• ■прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн ЕД в/м 1 р/сут ежедневно № 7. Наиболее предпочтительным является однократная инъекция дюрантного пенициллина (бензатин бензилпенициллина): неудач лечения не описано, в то же время он обладает наибольшей комплаентностью.

Лечение больных первичным сифилисом (А51.-А51.2)

• ■Ретарпен или экстенциллин по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дней № 2–3, или
• ■бициллин–1 по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней № 3, или
• ■бициллин–3 по 1,8 млн ЕД либо бициллин–5 по 1,5 млн ЕД в/м 2 р/неделю № 5, или
• ■прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн ЕД в/м 1 р/сут ежедневно в течение 10 — 20 дней, или
• ■бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс.ЕД в/м 2 р/сут ежедневно в течение 10 — 20 дней, или
• ■бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 1 млн. ЕД в/м каждые 4 часа (6 р/сут) ежедневно в течение 10 — 20 дней. Препарат выбора — дюрантный пенициллин (бензатин бензилпенициллин), как наиболее удобный в применении. Препараты средней дюрантности или водорастворимый пенициллин используют при необходимости лечения больного в стационаре (при осложненном течении заболевания, соматически отягощенных больных и др.).

Лечение больных вторичным (А51.3) и ранним скрытым (А51.5) сифилисом

• ■Прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн ЕД в/м 1 р/сут ежедневно № 20, или
• ■бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс.ЕД в/м 2 р/сут ежедневно в течение 20 дней, или
• ■бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 1 млн ЕД в/м каждые 4 часа (6 р/сут) ежедневно в течение 20 дней, или
• ■ретарпен или экстенциллин по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дней № 3, или
• ■бициллин–1 по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней № 6, или
• ■бициллин–3 по 1,8 млн ЕД либо бициллин–5 по 1,5 млн ЕД в/м 2 р/неделю № 10. У больных с давностью заболевания более 6 месяцев рекомендуется использовать бензилпенициллина новокаиновую соль, прокаин бензилпенициллин или бензилпенициллина натриевую соль кристаллическую.

Лечение больных третичным (А52.7), скрытым поздним (А52.8) и скрытым неуточненным (А53.0) сифилисом

• ■Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 1 млн ЕД в/м каждые 4 часа (6 р/сут) ежедневно в течение 28 дней, через 2 недели — второй курс лечения бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая в аналогичных дозах либо одним из препаратов «средней» дюрантности (бензилпенициллина новокаиновая соль, прокаин бензилпенициллин) в течение 14 дней, или
• ■прокаин бензилпенициллин по1,2 млн ЕД в/м 1 р/сут ежедневно № 20, через 2 недели второй курс прокаин бензилпенициллин в аналогичной дозе № 10, или
• ■бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс.ЕД в/м 2 р/сут ежедневно в течение 28 дней, через 2 недели второй курс бензилпенициллина новокаиновая соль в аналогичной дозе в течение 14 дней. Лечение больных с поражением внутренних органов и опорнодвигательного аппарата (висцеральным сифилисом) (А51.4, А52.0, А52,7)

Лечение больных висцеральным сифилисом рекомендовано проводить в условиях стационара — дерматовенерологического или терапевтического/кардиологического с учетом тяжести поражения. Лечение проводится дерматовенерологом, назначающим специфическое лечение, совместно с терапевтом/кардиологом, рекомендующим сопутствующую и симптоматическую терапию.

Лечение больных ранним висцеральным сифилисом (А51.4)

• ■Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 1 млн ЕД в/м каждые 4 ч (6 р/сут) ежедневно в течение 20 дней, или
• ■бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс.ЕД в/м 2 р/сут ежедневно в течение 20 дней, или
• ■прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн ЕД в/м 1 р/сут ежедневно № 20.

Лечение больных поздним висцеральным сифилисом (А52.0, А52.7)

Лечение начинают с 2-недельной подготовки антибиотиками широкого спектра действия (тетрациклин, эритромицин, доксициклин). Затем переходят к пенициллинотерапии.

• ■Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 400 тыс. ЕД в/м каждые 3 ч (8 р/сут) ежедневно в течение 28 дней, через 2 недели второй курс бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая в аналогичной дозе в течение 14 дней, или
• ■бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс.ЕД в/м 2 р/сут ежедневно в течение 28 дней, через 2 недели второй курс бензилпенициллина новокаиновая соль в аналогичной дозе в течение 14 дней, или
• ■прокаин бензилпенициллин по1,2 млн ЕД в/м 1 р/сут ежедневно № 28, через 2 недели второй курс прокаин бензилпенициллин в аналогичной дозе № 14.

Лечение больных нейросифилисом (А51.4, А52.1 — А52.3)

Лечение больных нейросифилисом с тяжелой клинической симптоматикой рекомендовано проводить в условиях неврологического/психиатрического стационара в связи с необходимостью активного участия невропатолога/психиатра в лечении и наблюдении пациента, тяжестью его состояния и вероятностью усугубления или появления неврологической симптоматики на фоне антибиотикотерапии.

Специфическое лечение назначается дерматовенерологом-консультантом. Пациенты с менее выраженной неврологической симптоматикой и с ассимптомным течением нейросифилиса могут получать в полном объеме медицинскую помощь в условиях венерологического стационара. Вопрос о подготовительной и симптоматической терапии решается совместно дерматовенерологом, невропатологом, психиатром и при необходимости окулистом.

Лечение больных ранним нейросифилисом (А51.4)

• ■Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 12 млн ЕД в/в капельно 2 р/сут ежедневно в течение 14–20 дней. Разовую дозу антибиотика разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в в течение 1,5–2 ч. Растворы используют сразу после приготовления, или
• ■бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 2–4 млн ЕД в/в струйно 6 р/сут ежедневно в течение 14–20 дней. Разовую дозу антибиотика разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в медленно в течение 3 — 5 ми нут в локтевую вену.
• ■Для предотвращения реакции обострения (в виде появления или усугубления неврологической симптоматики) в первые 3 дня пенициллинотерапии рекомендовано принимать преднизолон в суточной дозе 90–60–30 мг соответственно (однократно утром).

Лечение больных поздним нейросифилисом (А52.1 — А52.3)

• ■Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 12 млн. ЕД в/в капельно 2 р/сут ежедневно в течение 14–20 дней, через 2 недели второй курс бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая в аналогичной дозе в течение 14–20 дней, или
• ■бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 2–4 млн ЕД в/в струйно 6 р/сут ежедневно в течение 14–20 дней, через 2 недели второй курс бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая в аналогичной дозе в течение 14–20 дней. У больных прогрессивным параличом для предотвращения обострения психотической симптоматики на фоне специфического лечения в начале терапии показано использование преднизолона в указанных выше дозах. При гуммах головного и спинного мозга рекомендовано применение преднизолона параллельно с пенициллинотерапией в течение всего первого курса лечения; использование преднизолона может на несколько дней предшествовать началу антибиотикотерапии, что способствует регрессу клинических симптомов заболевания.

Реакция на лечение

Пациентов следует предупредить о возможной реакции организма на лечение. Там, где проводится терапия, должны быть средства для оказания неотложной помощи.

Реакция обострения (Яриша — Герксгеймера)

Острая температурная реакция, сопровождающаяся головной болью, миалгией и ознобом, проходящая в течение 24 ч. Обычно наблюдается при ранних формах сифилиса. Опасна в случаях, когда имеется неврологическая симптоматика, а также при беременности, когда такая реакция может вызвать нарушение жизнедеятельности плода и мертворождение. Реакция обострения при поздних формах сифилиса встречается редко, но может представлять угрозу для жизни при поражении сердечно-сосудистой системы, гуммах головного и спинного мозга, возможно обострение психотической симптоматики при нейросифилисе. Лечение симптоматическое.

Реакция на прокаин-пенициллин (прокаиновый психоз, синдром Хайне)

Механизм возникновения синдрома Хайне до конца не изучен. По мнению одних исследователей, он может быть обусловлен окклюзией сосудов вследствие попадания крупных кристаллов соли пенициллина в мелкие сосуды венозной системы, других — воздействием прокаина на лимбические структуры мозга. Может возникнуть после любой инъекции препарата. Характеризуется головокружением, звоном в ушах, страхом смерти, нарушением зрения, повышенным артериальным давлением, могут быть кратковременная потеря сознания, галлюцинации или судороги сразу после инъекции. Длится в пределах 20 минут. Симптомы могут быть выражены в разной степени — от легкой до тяжелой.

Дифференцируют с анафилактическим шоком, при котором артериальное давление падает. Лечение:

• полный покой, тишина, горизонтальное положение тела пациента;
• преднизолон 60–90 мг или дексаметазон 4–8 мг в/в или в/м;
• супрастин или димедрол 1 мл 1% раствора в/м,
• при повышенном артериальном давлении — папаверин 2 мл 2% раствора и дибазол 2 мл 1% раствор в/м.

При необходимости показана консультация психиатра и использование седативных и антипсихотических средств.

Анафилактический шок

Характеризуется страхом наступающей смерти, чувством жара во всем теле, потерей сознания, бледностью кожи, холодным липким потом, заостренными чертами лица, частым поверхностным дыханием, нитевидным пульсом, низким артериальным давлением. Лечение:

• адреналин 0,5 мл 0,1% раствор ввести в место инъекции препарата;
• адреналин 0,5 мл 0,1% раствор в/в или в/м;
• преднизолон 60–90 мг или дексаметазон 4–8 мг в/в или в/м;
• супрастин или димедрол 1 мл 1% раствор в/м,
• кальция глюконат 10 мл 10% раствор в/м, при затруднении дыхания — эуфиллин 10 мл 2,4% раствор в/в медленно.

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

Лечение беременных

В настоящее время в связи с наличием эффективных и краткосрочных методов лечения выявление сифилиса перестало играть роль медицинского показания для прерывания беременности. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения (начато до 32-й недели беременности и проведено препаратами пенициллина средней дюрантности, натриевой солью пенициллина, полусинтетическими пенициллинами или цефтриаксоном) и оказании психологической поддержки беременной.

Специфическое лечение беременных вне зависимости от сроков гестации проводят бензилпенициллина натриевой солью кристаллической или препаратами «средней» дюрантности (бензилпенициллина новокаиновая соль или прокаин бензилпенициллин) так же, как лечение небеременных, по одной из предлагаемых в настоящих рекомендациях методик, в соответствии с установленным диагнозом.

Профилактическое лечение беременных проводится начиная с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении — непосредственно вслед за ним. Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении. Длительность терапии составляет 10 дней. Если при наличии показаний к профилактическому лечению беременных имеются сведения о неполноценности проведенного специфического лечения, то профилактическое лечение должно продолжаться 20 дней (как дополнительное).

При установлении беременной женщине диагноза «поздний сифилис или сифилис неуточненный, как ранний или поздний» второй курс специфического лечения, который, как правило, проводят в сроки 20 и более недель беременности, следует считать за профилактическое лечение.

В случаях проведения в полном объеме адекватного специфического и профилактического лечения родоразрешение может происходить в роддоме общего профиля на общих основаниях. Ребенок, родившийся без признаков врожденного сифилиса от женщины, получившей полноценную специфическую и профилактическую терапию, в лечении не нуждается.

Лечение детей

Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом (А50.0; А50.1)

■Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая из расчета 100 тыс.ЕД/кг массы тела в сутки в/м, разделенных на 4 инъекции (каждые 6 ч), — детей в возрасте до 1 месяца, разделенных на 6 инъекций (каждые 4 часа), — для детей в возрасте свыше 1 месяца, ежедневно в течение 14–20 дней, или

■прокаин бензилпенициллин из расчета 50 тыс.ЕД/кг массы тела в сутки в/м 1 р/сут ежедневно № 14–20, или

■бензилпенициллина новокаиновая соль из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в/м, разделенных на 2 инъекции (каждые 12 часов), ежедневно в течение 14–20 дней.

Специфическое лечение детей, больных поздним врожденным сифилисом (А50.3 — А50.5; А50.6)

■Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая из расчета 50 тыс.ЕД/кг массы тела в сутки в/м, разделенных на 6 инъекций (каждые 4 часа), ежедневно в течение 28 дней; через 2 недели — второй курс бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая в аналогичной дозе в течение 14 дней, или

■прокаин бензилпенициллин из расчета 50 тыс.ЕД/кг массы тела в сутки в/м 1 р/сут ежедневно № 28, через 2 недели второй курс прокаин бензилпенициллин в аналогичной дозе № 14, или

■бензилпенициллина новокаиновая соль из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в/м, разделенных на 2 инъекции (каждые 12 часов), в течение 28 дней; через 2 недели — второй курс бензилпенициллина новокаиновая соль в аналогичной дозе в течение 14 дней.

Специфическое лечение приобретенного сифилиса у детей проводится по методике лечения взрослых в соответствии с диагнозом и исходя из возрастных доз антибиотиков с учетом того, что отечественные бициллины противопоказаны детям до 2 лет, а тетрациклины — детям до 8 лет.

Расчет препаратов пенициллина для лечения детей проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6 месяцев натриевую соль пенициллина применяют из расчета 100 тыс.ЕД/кг массы тела в сутки, после 6 месяцев — 50 тыс.ЕД/кг массы тела в сутки. Суточную дозу новокаиновой соли пенициллина/ прокаин-пенициллина и разовую дозу дюрантных препаратов применяют из расчета 50 тыс.ЕД/кг массы тела.

Превентивное лечение показано всем детям до 3 лет. Для детей более старшего возраста вопрос о лечении решается индивидуально с учетом формы сифилиса у контактного взрослого локализации высыпаний, степени контакта ребенка с больным. Проводится по методике превентивного лечения взрослых исходя из возрастных доз антибиотиков.

Профилактическое лечение детей

Профилактическое лечение показано новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32-й недели беременности, с нарушением или изменением утвержденных схем лечения), а также новорожденным, мать которых, при наличии показаний, во время беременности не получила профилактического лечения. Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении. Длительность терапии новорожденных, мать которых при наличии показаний во время беременности не получила профилактического лечения или получила неадекватное лечение, составляет 10 дней, новорожденных, родившихся без проявлений сифилиса от нелеченной матери, — 14–20 дней.

Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими ИППП

Больным сифилисом рекомендовано провести обследование на другие ИППП. При выявлении у больного сифилисом урогенитальных инфекций их лечение проводят параллельно с лечением сифилиса. При выявлении у больного ВИЧ-антител он направляется для дальнейшего обследования, лечения и постоянного наблюдения в региональный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими рекомендациями по лечению сифилиса. Предпочтительным является использование препаратов средней дюрантности и натриевой соли бензилпенициллина. В связи с высоким риском раннего вовлечения в патологический процесс нервной системы всем ВИЧ-инфицированным больным сифилисом рекомендовано проводить исследование спинномозговой жидкости.

Лечение сифилиса при указании на непереносимость препаратов пенициллина

При указании на наличие аллергических реакций на пенициллин используют препараты резерва:

• ■Цефтриаксон по 0,5 г в/м 1 р/сут ежедневно № 5 для превентивного лечения и № 10 для лечения первичного сифилиса; по 1,0 г в/м 1 р/сут ежедневно № 20 для лечения вторичного и раннего скрытого; по 1,0–2,0 г в/м 1 р/сут ежедневно № 20 для лечения раннего нейросифилиса, в тяжелых случаях (сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит) возможно в/в применение препарата и увеличение суточной дозы до 4 г; по 1,0 г в/м 1 р/сут ежедневно № 20, через 2 недели второй курс препарата в аналогичной дозе ежедневно № 10 для лечения поздних форм сифилиса.
  Необходимо отметить, что схемы лечения сифилиса цефтриаксоном разрабатывались на основании изучения фармакокинетики оригинального цефтриаксона Роцефина® (Hoffmann-La Roche Ltd, Швейцария). Изменение доз антибактериального препарата (суточной и курсовой) вносилось с учетом результата изучения эффективности препарата-генерика цефтриаксона Мегиона (Биохеми, Австрия). Исследований по изучению эффективности других генерических препаратов цефтриаксона не проводилось. Нет данных по эквивалентности (фармацевтической, фармакокинетической, терапевтической) генерических препаратов цефтриаксона и Роцефина®, без исследования которой неприемлемо заменять один лекарственный препарат другим, или
• ■доксициклин по 0,1 г внутрь 2 р/сут ежедневно в течение 10 дней для превентивного лечения, 15 дней для лечения первичного и 30 дней для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса, или
• ■тетрациклин по 0,5 г внутрь 4 р/сут ежедневно в течение 10 дней для превентивного лечения, 15 дней для лечения первичного и 30 дней для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса, или
• ■эритромицин по 0,5 г внутрь 4 р/сут ежедневно в течение 10 дней для превентивного лечения, 15 дней для лечения первичного и 30 дней для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса, или
• ■оксациллина натриевая соль или ампициллина натриевая соль по 1 млн ЕД в/м 4 р/сут (каждые 6 часов) ежедневно в течение 10 дней для превентивного лечения, 14 дней для лечения первичного и 28 дней для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса.

При лечении доксициклином и тетрациклином в летнее время больным следует избегать длительного облучения прямыми солнечными лучами ввиду фотосенсибилизирующего побочного действия. Для беременных с непереносимостью пенициллина (в том числе полусинтетического) и цефтриаксона, в связи с противопоказанием к препаратам тетрациклинового ряда, рекомендуется назначение эритромицина. Однако ребенка после рождения необходимо пролечить пенициллином, поскольку эритромицин не проникает через плаценту. Детям терапия препаратами резерва проводится по методике лечения взрослых в соответствии с диагнозом и исходя из возрастных дозировок антибиотиков. Не рекомендуется назначать препараты тетрациклиновой группы при лечении детей до 8 лет, так как они отрицательно влияют на развитие костной системы.

Дополнительное лечение

Показания для проведения дополнительного лечения

• ■ через год после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло 4-кратного снижения титра РМП (RPR);
• ■ через 1,5 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса нет тенденции к дальнейшему снижению титровстепени позитивности РМП (RPR);
• ■ через 2 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло полной негативации РМП (RPR);
• ■ через 6 месяцев после полноценного лечения раннего врожденного сифилиса не произошло 4-кратного снижения титра РМП (RPR);
• ■ клинический / серологический рецидив.

При выявлении указанных состояний до 2 лет после основного лечения проводится 1 курс дополнительного лечения по схеме раннего скрытого сифилиса; после 2 лет — 2 курса по схеме позднего сифилиса. В случае возникновения клинического или серологического рецидива дополнительное лечение проводится по схеме позднего сифилиса. Перед дополнительным лечением показано проведение повторного клинико-лабораторного обследования пациентов врачами-специалистами (дермато-венеролог, окулист, невропатолог, терапевт, отоларинголог) и исследование ЦСЖ, даже при отсутствии клинической неврологической симптоматики. В случае выявления специфической патологии нервной системы и внутренних органов устанавливается диагноз нейро- или висцерального сифилиса и проводится соответствующее специфическое лечение по методикам этих форм. При отсутствии специфической патологии нервной системы и внутренних органов дополнительное лечение проводится, как правило, однократно/двукратно.

Предпочтительно применение

• ■ бензилпенициллина натриевой соли кристаллической по 1 млн ЕД вм каждые 4 ч (6 рсут) ежедневно в течение 20 дней, или
• ■ цефтриаксона по 1,0 г вм 1 рсут ежедневно № 20. Дополнительное лечение у детей проводится по методике лечения взрослых исходя из возрастных доз антибиотиков.

Показания для проведения дополнительного курса терапии после лечения нейросифилиса

• ■ количество клеток не возвращается к норме в течение 6 месяцев или, вернувшись к норме, вновь увеличивается;
• ■ в течение 1 года не происходит снижения позитивности РСК (МРПRPR) в ЦСЖ;
• ■ в течение 2 лет не происходит существенного снижения содержания белка.

Дополнительное лечение в этом случае проводится по методикам лечения нейросифилиса. Уровень белка в ЦСЖ изменяется медленнее, чем цитоз и серологические реакции, и иногда требуется до 2 лет для его нормализации. Сохранение повышенного, но снижающегося уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных результатах серологических тестов не служит показанием для проведения дополнительного курса терапии.

Ведение контактных лиц

Лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, у которых с момента контакта прошло не более 2 месяцев, показано превентивное лечение по одной из вышеуказанных методик. Лицам, у которых с момента контакта с больным ранним сифилисом прошло от 2 до 4 месяцев, проводится двукратное клиникосерологическое обследование с интервалом в 2 месяца; если с момента контакта прошло более 4 месяцев, проводится однократное клинико-серологическое обследование.

Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения первичного сифилиса, если с момента трансфузии прошло не более 3 месяцев; если этот срок составил от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю дважды с интервалом в 2 месяца; если после переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.

Последующее наблюдение

Клинико-серологический контроль

Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подлежат однократному клинико-серологическому обследованию через 3 месяца после окончания лечения. Клинико-серологический контроль (КСК) после окончания специфического лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения и 1 раз в 6 месяцев в последующие годы с постановкой НТТ, 1 раз в год — с постановкой соответствующего ТТ, который использовался при диагностике заболевания.

Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты РМП (RPR), должны находиться на КСК до негативации серологических НТТ, а затем еще в течение 6–12 месяцев (в течение которых необходимо провести 2 обследования). Длительность КСК определяется индивидуально в зависимости от результатов лечения.

Больные поздними формами сифилиса, у которых результаты НТТ после лечения нередко остаются положительными, должны находиться на КСК не менее 3 лет. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимается индивидуально.

Больные нейросифилисом независимо от стадии должны находиться на КСК не менее 3 лет с обязательным контролем состава СМЖ 1 раз в 6–12 месяцев. Сохранение патологических изменений (с учетом НТТ) является показанием к дополнительному лечению. Стойкая нормализация состава СМЖ, даже при сохранении остаточных клинических проявлений, является показанием к снятию с учета. Дети, родившиеся от серопозитивных матерей, но не болевшие врожденным сифилисом, вне зависимости от того, получали они профилактическое лечение или нет, подлежат наблюдению в течение 1 года.

Первое клинико-серологическое обследование проводится в возрасте 3 месяцев и включает осмотр педиатра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, комплексное серологическое обследование. Если результаты серологического обследования отрицательные и клинические симптомы заболевания отсутствуют, обследование повторяют перед снятием с учета в возрасте 1 года. В иных случаях обследование проводят в 6-, 9- и 12-месячном возрасте. Дети, получавшие специфическое лечение, состоят на КСК в течение 3 лет. При возникновении клинического или серологического рецидива, а также в случаях сохранения стойкой позитивности или замедленной негативации серологических реакций показаны консультации терапевта, невропатолога, окулиста, отоларинголога, спинномозговая пункция, клинико-серологическое обследование полового партнера. Лечение проводят по методикам, указанным в разделе «Дополнительное лечение».

Снятие с учета

По окончании срока наблюдения проводят полное клиникосерологическое обследование, включающее РМП (или аналоги), РПГА, ИФА, при необходимости РИБТ, РИФ и консультации терапевтапедиатра, невропатолога, окулиста, отоларинголога. К работе в детских учреждениях, на предприятиях общественного питания больные сифилисом, получившие стационарное лечение, допускаются после выписки из стационара, а получающие амбулаторное лечение — после регресса клинических симптомов заболевания. Дети, получающие специфическое лечение по поводу сифилиса, могут посещать детское учреждение после исчезновения клинических проявлений.

Пациенты с положительными результатами НТТ (серорезистентностью) могут быть сняты с учета при соблюдении следующих условий:

• полноценное специфическое лечение;
• КСК не менее 3 лет;
• благоприятные результаты исследования СМЖ перед снятием с учета;
• отсутствие специфической клинической патологии по консультациям специалистов (невропатолога, окулиста, отоларинголога, терапевта/педиатра);
• отсутствие подозрения на кардиоваскулярный сифилис при ультразвуковом исследовании сердца и аорты.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика сифилитической инфекции включает работу с группами здоровых людей, предоставление им информации о заболевании с целью изменения их поведения в сторону уменьшения риска инфицирования сифилисом; скрининговое обследование определенных групп населения, подверженных повышенному риску инфицирования, либо тех групп, в которых заболевание ведет к опасным социальным и медицинским последствиям, а также проведение полноценного специфического лечения с последующим клинико-серологическим наблюдением.

• Профилактика врожденного сифилиса осуществляется антенатально и постнатально. Антенатальная профилактика включает работу со здоровыми людьми, предоставление информации о возможности внутриутробной передачи сифилиса и необходимости раннего начала дородового наблюдения; трехкратное серологическое обследование беременных (при обращении в женскую консультацию, на сроке 28–30 недель и за 2–3 недели до родов); при выявлении сифилиса — адекватное специфическое и профилактическое лечение.
• Постнатальная профилактика врожденного сифилиса заключается в профилактическом лечении детей. Индивидуальная профилактика обеспечивается использованием барьерных методов контрацепции (презервативов). После случайной незащищенной половой связи может быть осуществлена самостоятельно лицом, подвергшимся опасности заражения ИППП. Проводится с помощью индивидуальных профилактических средств (в соответствии с прилагаемой к ним инструкцией), к которым относятся хлоргексидин биглюконат (гибитан), цидипол, мирамистин и другие.