РОЗАЦЕА

Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Кубанова А.А. 2010

МКБ-10 шифр L-71

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Розацеа (acne rosacea) — это хроническое, рецидивирующее заболевание кожи лица, обусловленное ангионевротическими нарушениями, имеющее полиэтиологическую природу и характеризующееся стадийным течением.

ЭТИОЛОГИЯ РОЗАЦЕА

Не выяснена.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РОЗАЦЕА

Заболевание начинается на третьем-четвертом десятилетии жизни. Чаше страдают женщины со светлой кожей, однако гиперплазия соединительной ткани и сальных желез встречаются исключительно у мужчин.

ПАТОГЕНЕЗ РОЗАЦЕА

В основе заболевания лежат изменения тонуса поверхностных артериальных сосудов кожи лица, обусловленные действием разнообразных экзогенных и эндогенных факторов.

Экзогенные факторы алиментарные факторы (алкоголь, горячие напитки, пряности), солнечное излучение, неблагоприятные метеофакторы. Эндогенные факторы в качестве основных причин возникновения розацеа рассматривают патологию пищеварительного тракта (заболевания, ассоциированные с Helycobacter pylori), наличие клещей рода Demodex (folliculorum и brevis), эндокринопатии, изменение иммунного статуса, сосудисто-невротические реакции, влияние компонентов калликреин-кининовой и свертывающей систем крови.

КЛАССИфИКАЦИЯ И КЛИНИКА РОЗАЦЕА

Клинико-морфологическая классификация Е. И. Рыжковой (1975)

• ■ эритематозная стадия.
• ■ Эритематозно-папулезная стадия.
• ■ Папуло-пустулезная стадия.
• ■ Инфильтративно-продуктивная стадия.

Классификация J.Wilkin

• ■ прерозацеа — периодические приливы.
• ■ Сосудистая розацеа — эритема и телеангиэктазии.
• ■ Воспалительная розацеа — папулы и пустулы.
• ■ Поздняя розацеа — ринофима.

Современная классификация G.Plewig, Th.Jansen, A. M. Kligman

• Стадия I. Эритематозно-телеангэктатическая (персистирующая умеренная эритема и единичные телеангиэктазии).
• Стадия II. Папуло-пустулезная (персистирующая эритема, телеангиэктазии, папулы и пустулы).
• Стадия III. Папулезно-узловатая (персистирующая эритема, многочисленные телеангиэктазии, папулы, пустулы и отечные узлы).

Особые формы розацеа стероидная, гранулематозная, грамнегативная, конглобатная, фульминантная, офтальморозацеа, розацеа с солидным персистирующим отеком (болезнь Морбигана), ринофима и «фимы» других локализаций.

Клинические проявления заболевания зависят от стадии дерматоза и отличаются полиморфизмом. Наблюдается застойная эритема с различной интенсивностью окраски, чаще в центральной части лица. Со временем появляется умеренная инфильтрация, в пределах которой отмечается большое количество капиллярных телеангиэктазий. При прогрессировании заболевания появляются изолированные или сгруппированные воспалительные папулы, пустулы с содержимым желтоватого цвета. Следствием хронического рецидивирующего течения розацеа является прогрессирующая гиперплазия соединительной ткани, сальных желез и стойкое расширение сосудов. Эти изменения приводят к образованию воспалительных узлов, инфильтратов, опухолевидных разрастаний отдельных частей лица.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ РОЗАЦЕА

Обязательные исследования

• ■ общий анализ крови;
• ■ биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, триглицериды, АСТ, АЛТ, холестерин, щелочная фосфатаза, креатинин, глюкоза);
• ■ исследование соскоба кожи на наличие клещей рода Demodex (folliculorum и brevis).
• Рекомендуемые исследования
• ■ бактериологическое исследование кишечной флоры;
• ■ выделение и идентификация микробной флоры кожи с определением чувствительности к антибиотикам;
• ■ иммунограмма при тяжелом течении розацеа;
• ■ УЗИ органов брюшной полости;
• ■ ИФА сыворотки крови на наличие антител IgG к Helicobacter pylori.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РОЗАЦЕА

Многообразие клинических проявлений розацеа требует проведения дифференциальной диагностики с вульгарными акне, периоральным дерматитом, пиодермией, красной волчанкой, мелкоузелковым саркоидозом, себорейным дерматитом, дерматомиозитом, телеангиэктатической формой мастоцитоза, розацеаподобным туберкулидом Левандовского, болезнью Прингле — Бруневиля, бугорковым сифилидом.

ЛЕЧЕНИЕ РОЗАЦЕА

Общие рекомендации по немедикаментозному лечению

Диета. Необходимо исключать из рациона питания продукты, раздражающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и провоцирующие эритему алкоголь, кофе, острые и пряные блюда, цитрусовые. Пища должна быть теплой. Пациент должен избегать избыточной инсоляции, посещения саун, бань. Прием препаратов йода нередко приводят к обострению розацеа.

Гигиенический уход за кожей лица. Во время гигиенического ухода используют мягкие очищающие средства сверхпитательный пенящийся крем А-дерма, атодерм мусс, дерматологическое мыло с молочком овса Реальба А-дерма, гель сенсибио D. S., ливант очищающийкрем и гель, розельян дерматоочищающая эмульсия, розалиак очищающий гель. После умывания и в течение дня при необходимости используют очищающие растворы сенсибио мицелловый раствор, толедерм дермоочищающая успокаивающая вода, сетафил и успокаивающие кремы антиружер, розалиак, розельян, толедерм, сенсибио AR, успокаивающий крем с молочком овса Реальба А-дерма.

Уход за кожей лица во время приема изотретиноина. В связи с побочным действием изотретиноина, вызывающим дерматит лица и хейлит, во время гигиенического ухода используют мягкие очищающие средства липикар синдет, сверхпитательный пенящийся крем А-дерма, апезак дерматоочищающая эмульсия. Для лечения и защиты кожи губ применяют келиан крем для губ, иктиан стик для губ, цералип крем для губ, липолевер карандаш для губ, защитно-регенерирующую помаду Бельведер с витамином Е.

В весенне-летний период необходимо использование фотозащитных средств и ношение солнцезащитных очков.

Рекомендации по медикаментозному лечению

Наружная терапия.

Для лечения розацеа применяются различные препараты в зависимости от стадии и клинической формы заболевания. На начальной, эритематозной стадии необходимо использовать наружные сосудосуживающиепрепараты холодные растворы 1–2% борной кислоты, 1–2% резорцина, настои ромашки, шалфея, зверобоя, корня алтея в виде примочек, адренало-резорциновый тоник с последующим нанесением одного из следующих средств бепантен, д-пантенол, крем с витамином Ф-99, розамет, метрогил гель.

При папулезной и пустулезной стадиях наружная терапия дополнительно включает

• ■ примочки с раствором клиона, метронидазола.
• ■ Клиндамицин (Далацин) 1% гель используют 1–2 раза в сутки в течение 3–5 недель,
• ■ Фузидовая кислота (Фуцидин) 2% крем используют 2–3 раза в сутки в течение 1–2 недель,
• ■ Метронидазол (Метрогил) 1% гель используют 1–2 раза в сутки в течение 3–9 недель,
• ■ Метронидазол (Метросептол) 1% гель, крем используют 1–2 раза в сутки в течение 3–9 недель,
• ■ Метронидазол (Розамет) 1% крем используют 1–2 раза в сутки в течение 3–9 недель,
• ■ Азелаиновая кислота (Скинорен) 15% гель, 20% крем используют 1–2 раза в сутки,
• ■ Изотретиноин (Ретиноевая мазь) 0,05%, 0,1% мазь используют 1 раз в сутки (вечером), в течение 3–6 месяцев,
• ■ Изотретиноин+Эритромицин (Изотрексин) 0,1% гель используют 2 раза в сутки в течение 2 мес;
• ■ Цинка гиалуронат (Куриозин) 0,1% гель используют 1–2 раза в сутки в течение 2–4 мес.

Системная терапия

При проведении общей терапии розацеа применяются антибиотики, метронидазол, изотретиноин.

• Доксициклин (Юнидокс солютаб) по 200 мг в сутки в течение 14–21 суток, поддерживающая доза 100 мг в сутки в течение 12 недель.
• Эритромицин по 0,25 мг 4 раза в сутки в течение 14–21 суток (возможно до 28 суток).
• Кларитромицин (Клацид СР) по 500 мг в сутки в течение 14–21 суток (возможно до 28 суток).
• Метронидазол (Флагил,Трихопол) по 1,0–1,5 г в сутки в течение 4–6 недель (возможно до 8 недель).
• Орнидазол (Орнисид Форте, Тиберал) по 0,5 г в сутки в течение 10 дней.
• Ретинол (Ретинола пальмитат) по 50–100 тысяч МЕ 1 раз в сутки в течение 4–6 месяцев.
• Изотретиноин (Роаккутан) применяют для лечения тяжелых форм розацеа. Терапевтическая доза 0,5–1,0 мгкг массы тела в сутки в течение 4–6 месяцев. Максимальная суточная доза для женщин 60 мг, для мужчин 80 мг. Препарат принимается перорально 1–2 раза в сутки после приема пищи. Кумулятивная курсовая доза 120 мг/кг массы тела является достаточной для достижения стойкой ремиссии. Общая продолжительность лечения составляет 4–6 месяцев.

Перед назначением и на протяжении всего курса лечения ретинолом и изотретиноином обязателен ежемесячный контроль биохимических показателей крови (общий билирубин, АЛТ, АСТ, триглицериды, общий холестерин, глюкоза, креатинин, щелочная фосфатаза).

При назначении изотретиноина женщинам детородного возраста необходимо соблюдение следующих условий:

• ■ получение доступной информации об опасности, которую влечет за собой наступление беременности во время лечения изотретиноином;
• ■ обследование на беременность, проведенное в пределах двух недель до начала лечения, с отрицательным результатом;
• ■ лечение изотретиноином начинается на третий день следующего нормального менструального цикла;
• ■ во время лечения обследование на беременность проводится ежемесячно и в течение месяца после прекращения приема препарата;
• ■ во время лечения пациентка использует два метода контрацепции.

При приеме изотретиноина мужчинами влияние на сперматогенез не оказывается. Препарат противопоказан при беременности, лактации, почечной и печеночной недостаточности, гиперлипидемии.

Преднизолон в комбинации с изотретиноином при молниеносной форме розацеа. Преднизолон 0,5–1 мгкг массы тела в течение 5–7 дней с последующим снижением дозы и отменой на 10–14-й день; изотретиноин, начиная с 7-го дня приема преднизолона в дозе 0,5–1,0 мгкг на протяжении 2–4 мес.

Плаквенил по 200 мг 1–2 раза в сутки 30 дней ежедневно или 5-дневными курсами с 2-дневными перерывами в течение 30–60 дней.

Антигистаминные препараты уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие отека тканей, купируют гиперемию и зуд Лоратадин (Ломилан, Кларитин), Эбастин (Кестин), Цетиризин (Цетрин) и другие препараты, по 1 таблетке 1 раз в сут-ки в течение 10–20 дней.

Препараты кальция применяются при наличии экссудативных проявлений и в качестве гипосенсибилизирующих средств глюконат кальция 10% раствор по 5–10 мл в/м ежедневно, на курс 10–15 инъекций. Кальция пантотенат, глюконат или глицерофосфат по 1 таблетке 2 раза в день, после еды в течение 20 дней.

Седативные препараты. Назначают при наличии жалоб невротического характера, нарушениях сна

• препараты валерианы по 20–30 капель для приема внутрь или 2–3 столовые ложки настоя через 30 мин после еды в течение 2–4 недель;
• настойка пиона по 30–40 капель 2–4 раза в день в течение 2–4 недель;
• фенобарбитал + эрготамин + сумма алкалоидов красавки (Беллотаминал) по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2–4 недель;
• комплекс седативных трав (Ново-Пассит, Персен, Деприм, Гелариум) по 1 таблетке 2–3 раза в сутки в течение 2–4 недель;
• афобазол по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 2–4 недель.
• Ингибиторы протеолитических ферментов. В целях снижения активности калликреинкининовой системы и ослабления кининогенеза. Аминокапроновая кислота в порошках по 2–3 г 3–5 раз в день (порошок растворяют в сладкой воде или запивают ею) в течение 1 недели. Мефенамовая кислота по 0,5 г 3–4 раза в сутки после еды в течение 3 недель.
• Витамин Е назначается по 200–400 мг в сутки в течение 4 недель.
• Аскорутин назначается по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 4–6 недель.

Дополнтельные методы лечения

Криотерапия. Оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее, антидемодекозное действие. Процедуру проводят 2–3 раза в неделю № 10.

• Электрофорез. 10–30% раствор ихтиола, раствор метронидазола, раствор сернокислого цинка. Процедуры проводятся 2–3 раза в неделю № 10–15.
• Электрокоагуляция. Применяется для разрушения телеангиэктазий. Процедуры проводятся 1–2 раза в неделю, количество сеансов зависит от клинических проявлений.
• Фотокоагуляция. Проводится для разрушения телеангиэктазий 1 раз в 14 дней, количество сеансов зависит от клинических проявлений.
• Лазеротерапия. Селективная коагуляция поверхностных сосудов кожи. Процедуры проводятся 1 раз в месяц. Количество процедур зависит от клинических проявлений.
• Методы оперативной коррекции. Для устранения гипертрофированных тканей используют хирургическое иссечение, лазерную шлифовку, дермабразию.

Ошибки и необоснованные назначения

Для наружной терапии не рекомендуется использование кортикостероидных препаратов.

Предубеждение относительно назначения изотретиноина или назначение низких доз.

Использование антибактериальных ЛС для наружного применения более 3–5 недель приводит к формированию резистентности микрофлоры.

Показания к консультации других специалистов

• Гастроэнтеролог — диагностика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и заболеваний, ассоциированных с Helycobacter pylori.
• Психотерапевт — при психосоциальной дезадаптации.
• Эндокринолог — диагностика и лечение эндокринопатий.
• Пластический хирург — для хирургического иссечения гипертрофированных тканей.

Показания к госпитализации

Тяжелое течение розацеа папуло-пустулезная и инфильтративно-продуктивная стадии, конглобатная и фульминантная форма. Продолжительность лечения 30 — 45 дней.