Риккетсиозы. Этиология, классификация, патогенез

Риккетсиозы. Этиология, классификация, патогенез

Риккетсиозы — большая группа трансмиссивных острых ли­хорадочных инфекционных заболеваний, которые вызываются своеобразными внутриклеточными паразитами — риккетсиями — и имеют ряд общих иммунологических, патогенетических, патоморфологических и клинических черт.

Термин «rickettsia» был предложен в 1916 г. основоположни­ком учения о риккетсиях и риккетсиозах бразильским ученым Э. да Роха Лима в честь американского патолога Г.Т.Риккетса, который первым обнаружил в 1909 г. в крови больных возбуди­теля пятнистой лихорадки Скалистых гор и доказал роль клещей в передаче этого заболевания. Г.Риккетс погиб в г. Мехико от сыпного тифа при его изучении. Большой вклад в изучение риккетсиозов внес чешский микробиолог С.Провацек, который так­же погиб от сыпного тифа при изучении болезни в Сербии. Роль вшей в передаче инфекции при сыпном тифе впервые установил в 1908 г. Н.Ф.Гамалея. Важнейшую роль в развитии учения о рик­кетсиозах, в создании классификации риккетсиозов сыграли тру­ды П.Ф.Здродовского и его учеников.

Риккетсиозы. Эпидемиология.

Риккетсиозы встречаются во всех странах света. Два из них — эпидемический сыпной тиф и волынская ли­хорадка — эпидемические антропонозы. Они характеризуются тем, что источником инфекции является больной человек или носитель, а переносчиком — платяная или головная вошь, у кото­рой риккетсии вызывают смертельную инфекцию.
Остальные риккетсиозы — эндемические зоонозы с природ­ной очаговостью (эпизоотии). Резервуаром возбудителя являют­ся некоторые виды мелких млекопитающих, а переносчиком — кровососущие членистоногие (клещи, блохи). Риккетсии хорошо приспособились к организму клещей и паразитирование в них протекает бессимптомно с длительным носительством благодаря трансовариальной передаче инфекции.

Зоонозными риккетсиозами человек заболевает лишь при вторжении в эндемические очаги соответствующей инфекции.
По характеру передачи все риккетсиозы являются трансмис­сивными болезнями. Лишь возбудитель Ку-лихорадки, хотя ино­гда и резервируется клещами, однако благодаря высокой устой­чивости в окружающей среде может передаваться еще контакт­ным, алиментарным и воздушно-капельным путем.

Инфицированные иксодовые и гамазовые клещи выделяют риккетсии в основном из зараженных слюнных желез непосред­ственно в место укуса. У вшей и блох риккетсии размножаются в клетках стенки кишечника и выделяются с испражнениями на участки кожи вокруг укуса. У зараженных вшей развивается за­болевание, заканчивающееся их гибелью. У блох и клещей ин­фекция протекает бессимптомно. Клещи передают возбудителя трансовариально.
Многие исследователи считают, что риккетсии стали парази­тами членистоногих в древние времена и что эволюция риккетсиозов шла от клещевых риккетсиозов с природной очаговостью к крысиным риккетсиозам с передачей инфекции блохами и, нако­нец, к эпидемическому вшиному сыпному тифу.

Из зоонозных риккетсиозов наиболее важное значение име­ют Ку-лихорадка, клещевой риккетсиоз, крысиный сыпной тиф, лихорадка цуцугамуши. Очаги крысиного сыпного тифа и марсельской лихорадки имеются в отдельных районах Черноморско­го и Каспийского побережья. Везикулезный риккетсиоз обнару­жен только в центральных районах Украины. Природные очаги лихорадки цуцугамуши установлены в Приморском и Хабаров­ском краях, на Камчатке и в Таджикистане. Однако заболевае­мость этими риккетсиозами невелика. Из антропонозных рик­кетсиозов волынская лихорадка вошла в номенклатуру инфекци­онных болезней в период первой мировой войны, отмечалась она также и во время второй мировой войны. Основное значение имеет вшиный сыпной тиф, который является «спутником войн и социальных потрясений».

Риккетсиозы. Этиология.

Долгое время считалось, что риккетсии являются микроорганизмами, которые в эволюционно-биологическом ас­пекте занимают промежуточное положение между бактериями и
вирусами. Сейчас установлено, что риккетсии представляют со­бой грамотрицательные бактерии, которые, приспособившись к внутриклеточному существованию, сохранили собственные фер­ментные системы, обеспечивающие автономный метаболизм этих микроорганизмов, но утратили способность противостоять неблагоприятным воздействиям окружающей среды. Поэтому, попадая в условия внеклеточного существования, риккетсии по­гибают.

Риккетсии малоустойчивы к нагреванию, за исключением коксиеллы Бернета. При температуре 50—56 °С они погибают че­рез 10—30 мин, а при 80 °С — через 1 мин. Они инактивируются под действием различных дизенфицирующих средств, быстро по­гибают под действием спирта, эфира, хлороформа, но в высушен­ном состоянии и при низких температурах сохраняются длитель­ное время. Коксиелла Бернета высокоустойчива к различным факторам окружающей среды. Таким образом, риккетсии явля­ются облигатными внутриклеточными паразитами (что сближа­ет их с вирусами). Паразитируют они как на позвоночных, так и беспозвоночных животных. Риккетсии обладают тропизмом к клеткам эндотелия и серозных оболочек, в которых и происхо­дит их развитие и размножение.
Важнейшей особенностью жизнедеятельности риккетсии в организме является их способность продуцировать токсичные ве­щества белковой природы — эндотоксин, связанный с риккетсиозной мембраной- Эндотоксин действует на ткани, разобщая окислительное фосфорилирование.

Различают непатогенные (42 вида) и патогенные (более 30 разновидностей) риккетсии. Непатогенные риккетсии обита­ют у членистоногих и не вызывают заболевания ни у человека, ни у животных. Патогенные риккетсии обитают у членистоно­гих, вызывают своеобразные заболевания у млекопитающих, в том числе и у человека.

Риккетсиозы. Классификация риккетсии и риккетсиозов.

Риккетсии пред­ставлены 3 родами: Rickettsia, Coxiella и Rochalimaea. Наиболее многочисленным является род Rickettsia, представители которого вызывают три основные группы риккетсиозов.

• 1. Группа клещевых пятнистых лихорадок (наиболее древняя группа). Включает клещевой риккетсиоз (клещевой сыпной тиф Северной Азии), марселъскую лихорадку, везикулезный риккет­сиоз, лихорадку Скалистых гор и клещевой сыпной тиф Север­ного Клинсленда. Риккетсии, вызывающие эти болезни, характе­ризуются наличием общих антигенов. Для них характерны и при­знаки экологической общности — это природно-очаговые ин­фекции, резервуаром которых являются иксодовые (гамазовые) клещи, а также дикие и домашние животные.
• 2. Группа вшино-блошиного сыпного тифа. Она включает 2 генетически и серологически близких, но экологически и эпи­демиологически различных заболевания:
  а) антропоноз — эпидемический, или вшиный, сыпной тиф;
  б) зооноз — эндемический, или крысиный (блошиный), сып­ной тиф.
  Считают, что вшиный сыпной тиф является результатом адаптации риккетсий крысиного сыпного тифа к организму чело­века и к новому переносчику — вшам. В последние годы к этой группе отнесено редкое заболевание, возбудитель которого R.Canada имеет свойства риккетсий группы сыпного тифа и кле­щевой пятнистой лихорадки (возбудитель выделен в Канаде от иксодовых клещей).
• 3. Возбудители этой группы вызывают ряд заболеваний.

Цуцугамуши, или японскую речную лихорадку, вызывает R.tsutsugamushi. Источником и переносчиком являются клещи-краснотелки (трансовариальная передача риккетсий).
Ку-лихорадка (коксиеллез) — зооноз домашних и диких жи­вотных вызывает Coxiella.
Возбудитель рода Rochalimaea в отличие от риккетсий и кок-сиел растет на искусственных питательных средах, вызывает антропонозное заболевание — волынскую траншейную лихорад­ку, или шестидневную лихорадку, переносимую вшами.

Риккетсиозы. Патогенез и клинико-морфологические проявления.

При риккетсиозах они характерны. Входными воротами является обычно кожа в месте укуса насекомого, куда вместе с фекалиями втирается инфекционный агент, далее распространяющийся ге­матогенным путем.
Патологический процесс при риккетсиозах человека обусло­влен тем, что риккетсий, за исключением коксиеллы (лихорадка Ку) размножаются главным образом в эндотелии капилляров, что приводит к развитию гранулематозного васкулита, часто со-_ провождающегося тромбозом. Последний в сочетании с вазопаралитическим действием риккетсиозного эндотоксина вызывает значительные нарушения ЦНС и расстройства кровообращения.
Клинически все риккетсиозы человека являются остро проте­кающими заболеваниями с выраженной интоксикацией, часто тифозным состоянием, характерным симптомокомплексом пора­жения ЦНС и сердечно-сосудистой системы, наличием характер­ной экзантемы (за исключением Ку-лихорадки). При этом каж­дый риккетсиоз имеет свою достаточно типичную клиническую картину. При Ку-лихорадке возможно хроническое течение про­цесса. Эпидемический сыпной тиф, пятнистая лихорадка Скали­стых гор и лихорадка цуцугамуши являются тяжелыми заболева­ниями с высокой летальностью, которая до применения антибио­тиков достигала 50 %. После перенесенных риккетсиозов обыч­но остается стойкий иммунитет.

Риккетсиозы. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ

Эпидемический сыпной тиф (typhus exanthematicus) — острое лихорадочное риккетсиозное заболевание, характеризующееся поражением мелких сосудов головного мозга, токсикозом, распространенной розеолезно-петехиальной сыпью.
Заболевание известно тайке под названием «европейский», «исторический», «космополитический», «вшиный сыпной тиф», «военный», «голодный тиф», «госпитальная лихорадка». Все эти многочисленные синонимы свидетельствуют о том, что сыпной тиф сопутствует человеку в периоды социальных потрясений, бедствий, войн. Сыпной тиф — древняя инфекция, но в отдель­ную нозологическую форму он был выделен только в начале XIX века. Существует мнение, что эпидемический сыпной тиф имел место уже в древней Греции. Описано несколько крупных эпидемий сыпного тифа в средние века.

С 1805 по 1814 г. сыпным тифом была охвачена вся Европа. Распространение инфекции носило характер тяжелой пандемии. Особенно бедственное положение создалось во французской ар­мии во время отступления ее из России: в Вильно из 30 000 фран­цузских военнопленных 25 000 погибли от тифа. Крупные эпиде­мии болезни среди войск обеих сторон наблюдались в Русско-ту­рецкую и особенно в Крымскую (1854—1855) кампании.

Даже во времена относительного затишья во всех губерниях России отмечался сыпной тиф, и как только население постигали голод и нищета, вновь повышалась заболеваемость сыпным ти­фом.
Угрожающий характер сыпной тиф приобрел в годы граж­данской войны 1918—1920 гг., когда, по данным Л.М.Тарасевича, заболели сыпным тифом 20 млн человек.
Отмечалось повышение заболеваемости сыпным тифом во вторую мировую войну. В настоящее десятилетие заболевае­мость сыпным тифом носит спорадический характер. По стати­стическим данным, удельный вес сыпного тифа среди инфекци­онных болезней составляет 0,07 %.

Риккетсиозы. Этиология сыпного тифа. Возбудителем заболевания является риккетсия Провацека. В эпидемиологическом аспекте сыпной тиф является истинным антропонозом. Источником инфекции служит больной человек, начиная с последних 2—3 дней инкубационного периода, весь лихорадочный период и до 7—8-го дня с момента нормали­зации температуры тела — всего около 20 дней. Допускается воз­можность длительного носительства, в связи с чем может иметь место повторная, так называемая эндогенная, заболеваемость. Передача инфекции осуществляется от больных людей здоро­вым трансмиссивно через вшей, главным образом платяных — Pediculus vestimenti, и в меньшей степени через головных — Pediculus capitis, у которых риккетсии, попавшие при сосании в желудок, вызывают смертельный риккетсиоз с разрушением эпителия слизистой оболочки желудка и поступлением огромно­го количества риккетсии в просвет желудочно-кишечного трак­та. Заражение человека происходит при расчесывании образо­вавшейся после укуса кожной ранки и втирании в нее инфициро­ванных испражнений вши.
Восприимчивость к сыпному тифу всеобщая. Однако во вре­мя эпидемических вспышек основную массу составляют больные в возрасте 18—40 лет.

Так как вши являются единственным связующим звеном в об­щей эпидемиологической цепи сыпного тифа, то от развития вшивости и отчасти от биологических свойств вшей зависит осо­бая закономерность эпидемий этого заболевания: заболевае­мость сыпным тифом начинает возрастать с осени и достигает пика в феврале—апреле. В эти месяцы создаются оптимальные температурные условия для развития вшей. Главная причина зимне-весеннего подъема заболеваемости — сезонное ухудшение санитарно-гигиенических условий.
Спорадические случаи эпидемического сыпного тифа, имею­щие место в межэпидемический период и нередко ускользающие от врачебно-санитарной службы, при завшивленности могут явиться связующим звеном между концом предыдущей локаль­ной эпидемии и началом последующей.

Иммунитет. Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий, хотя и не абсолютный иммунитет. Имеются указания на случаи повторного и даже троекратного заболевания сыпным ти­фом. По своему характеру приобретенный после сыпного тифа иммунитет двухпрофильный — антиинфекционный и антитокси­ческий. Антиинфекционный иммунитет начинает формироваться вслед за заражением и сохраняется в течение 1(>—25 лет. Су­ществует точка зрения о нестерильности иммунитета при риккетсиозах и, в частности, при сыпном тифе. Согласно этой точке зрения, возбудитель не уничтожается окончательно, а находится в «дремлющем» состоянии, что поддерживает иммунитет и пре­дохраняет от суперинфекции. Только с исчезновением из орга­низма риккетсии прекращается и иммунитет.

Риккетсиозы. Патогенез и патологическая анатомия сыпного тифа. В организм человека риккетсии проникают через поврежденную кожу и, как показы­вает эксперимент, уже через 15 мин оказываются в крови. Часть риккетсии гибнет под воздействием бактерицидных факторов, а часть благодаря тропизму адсорбируется на поверхности эндоте­лия преимущественно капилляров и прекапилляров, в которых замедленный ток крови и наименьший просвет сосудов способст­вуют наилучшему контакту риккетсии с клетками. Риккетсии фа­гоцитируются эндотелием, где и размножаются с последующим бразованием музеровских клеток — клеток, цитоплазма кото­рых заполнена риккетсиями. Наиболее интенсивно риккетсий размножаются в течение инкубационного периода (10—12 дней) и 1—2-го дня лихорадочного периода. В ответ на внедрение и раз­множение возбудителя происходит набухание и десквамация эн­дотелия, который разрушается с выходом риккетсий в кровь. Процесс внедрения риккетсий в новые клетки и их размножение повторяются многократно, пока количество возбудителя не дос­тигнет определенной пороговой величины, обусловливающей массивную риккетсиемию. Частичная гибель риккетсий сопрово­ждается токсинемией, пороговая степень которой знаменует на­чало болезни — лихорадочный период.

Пусковым и главным механизмом в развитии патологическо­го процесса является ангиопаралитическое действие риккетсиозного эндотоксина. Возникает генерализованное токсико-паралитическое поражение микроциркуляторного русла, особенно ка­пилляров и прекапилляров, с повышением их проницаемости, плазморрагией, которая сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови.

В паралитически расширенных капилля­рах происходит замедление тока крови с последующим образова­нием тромбов, что приводит к гипоксии и дистрофическим изме­нениям во внутренних органах. Особенно выражены эти измене­ния в продолговатом мозге, что ведет к раздражению сосудодви-гательного центра и падению артериального давления. Эти явле­ния усиливаются с 6—8-го дня заболевания, когда в результате внедрения в эндотелий мелких сосудов и размножения в нем рик­кетсий развивается генерализованный васкулит с преимущест­венным поражением ЦНС, особенно продолговатого мозга и ко­жи. На высоте лихорадочного периода (2—3-я неделя болезни) в связи с поражением продолговатого мозга могут развиться нару­шения глотания и дисфагия (бульбарные явления). Распростра­ненные васкулиты в сочетании с расстройствами нервной трофи­ки понижают устойчивость тканей: у больного легко возникают некрозы тканей, пролежни. Поражение симпатического отдела вегетативной нервной системы и надпочечников усиливают арте­риальную гипертензию, сопровождаются нарушением сердечной деятельности, что может привести к летальному исходу.

Основные изменения при сыпном тифе выявляются только микроскопически. При вскрытии умершего от сыпного тифа ди­агноз можно поставить только предположительно. На коже об­наруживаются следы сыпи в виде пятен и точек коричневого и красного цвета. Особенно характерно наличие конъюнктивальной сыпи, которая постоянно отмечается на 2—4-й неделе забо­левания. Вещество мозга полнокровное, мягкое, мягкие мозго­вые оболочки тусклые (серозный менингит), селезенка увеличе­на (масса ее 300—500 г), мягкая, полнокровная, ткань ее дает небольшой соскоб пульпы на разрезе. В других органах отмечают­ся дистрофические изменения.

При микроскопическом исследовании органов, особенно ЦНС и кожи, обнаруживаются изменения капилляров и артериол, характерные для сыпнотифозного васкулита. Эти измене­ния детально изучены Л.В.Поповым, Н.И.Ивановским, И.В.Да­выдовским, Ш.Н.Криницким, А.И.Абрикосовым, А.П.Авцыным. Вначале наблюдаются набухание, деструкция, слущивание эндо­телия и формирование тромбов (пристеночных или обтурирующих). Затем нарастает пролиферация эндотелия, адвентициальных и перителиальных клеток, вокруг сосудов появляются лим­фоциты и отдельные нейтрофилы, в стенке сосудов развивается очаговый некроз. Изменения в сосудах могут варьировать как по интенсивности, так и по степени участия пролиферативных, некробиотических или тромботических процессов.

Исходя из этого, выделяют несколько видов сыпнотифозного ва­скулита: бородавчатый эндоваскулит, пролиферативный васкулит, некротический васкулит. Часто можно говорить о сыпнотифозном деструктивно-пролиферативном эндотромбо васкулите. Следует отметить, что очаги эндо- или периваскулярной инфильтрации имеют вид узелков, которые впервые были обнаружены при сыпном тифе Л.В.Поповым (1875). В последую­щем узелки признаны наиболее характерными для сыпного тифа образованиями и названы сыпнотифозными грануле­мами Попова.

Сыпнотифозные гранулемы обнаруживаются во всех систе­мах и органах, за исключением печени, селезенки, лимфатиче­ских узлов и костного мозга, но строение гранулем и характер васкулитов различны в разных органах. В головном мозге грануле­мы окружены широкой зоной пролиферирующих клеток микроглии. В коже в образовании гранулемы принимают участие эндо-и перителий капилляров и адвентициальные клетки артериол и венул, а также окружающие сосуд лимфоидные клетки, единич­ные нейтрофилы. Просвет сосуда в центре сформированной гра­нулемы, как в мозге, так и в коже, распознается с трудом или со­всем теряется в массе пролиферирующих клеток. В симпатиче­ском отделе вегетативной нервной системы сыпнотифозные гра­нулемы образуются также, как и в головном мозге.
В коже в 90 % случаев возникает характерная экзантема. Сыпнотифозная сыпь (экзантема) появляется на коже на 3— 5-й день лихорадочного периода болезни. Морфологически она характеризуется описанными ранее изменениями сосудов микроциркуляторного русла и мелких артерий с образованием грану­лем. В случае преобладания некротических васкулитов в коже могут появиться геморрагии (петехии), что обычно наблюдается при тяжелом течении сыпного тифа.

В головном мозге сыпнотифозные узелки образу­ются обычно на 2-й неделе заболевания и исчезают в начале 6-й недели. Они обнаруживаются в мосту и ножках мозга, подкорко­вых узлов, продолговатом мозге (особенно часто на уровне ниж­них олив), задней доле гипофиза. В белом веществе полушарий большого мозга узелки отсутствуют. Кроме того, в ткани голов­ного мозга наблюдаются гиперемия, стазы, периваскулярные (главным образом перивенозные) муфты из плазматических и лимфоидных клеток, очаговая пролиферация микроглии. Альте-ративные изменения нервных клеток не достигают большой сте­пени. На основании этих изменений можно говорить о развитии при сыпном тифе энцефалита, который сочетается с серозным менингитом. Указанные изменения ЦНС приводят к расстрой­ствам сознания и психики больного, которые объединяются в по­нятие тифозного состояния (status typhosus), столь характерного для сыпного тифа.

В симпатическом отделе вегетативной нервной системы и ее ганглиях развиваются воспали­тельные изменения с образованием гранулем и инфильтратов из лимфоидных клеток, гиперемия; нервные клетки подвергаются значительным изменениям — возникает сыпнотифозный ганглионит. Воспалительные изменения обнаруживаются и в пери­ферической нервной системе — неврит.

Сердце при сыпном тифе поражается постоянно, что вы­ражается развитием дистрофических изменений миокарда или интерстициалъного миокардита, который проявляется в очаго­вой, реже диффузной инфильтрации стромы плазматическими клетками, лимфоцитами, образованием гранулем. Выражен­ность миокардита может быть различной.
Артерии крупного, среднего и мелкого калибра при сып­ном тифе часто вовлекаются в процесс: наблюдаются некроз эн­дотелия, иногда сегментарные некрозы мышечной оболочки, что ведет к пристеночному или обтурирующему тромбозу и разви­тию локальных гемодинамических нарушений — гангрены ко­нечностей, очагов некроза в головном мозге, сетчатке глаз.
Осложнения сыпного тифа многообразны и обусловлены из­менениями сосудов и нервной системы. Часто развиваются тро­фические нарушения. В коже от небольшого давления возника­ют очаги некроза на выступающих участках кожи, пролежни. При подавлении секреции слюнных желез в связи с поражением шейных симпатических ганглиев создаются условия для развития вторичной инфекции: развиваются гнойный паротит и отит, за­канчивающиеся сепсисом. При подкожных инъекциях лекарств появляются очаги некроза подкожной основы (клетчатки) — олеогранулемы (некроз жира может возникать и спонтанно). В результате нарушения кровообращения (васкулиты) и в связи с ослаблением деятельности сердца (миокардит) развиваются бронхит, пневмония. Осложнения при сыпном тифе во время эпи­демических вспышек варьируют как по частоте, так и по харак­теру. В период Великой Отечественной войны осложнения на­блюдались у 30 % больных сыпным тифом. Наиболее частыми из них были пневмония, пролежни, гнойный паротит, абсцесс под­кожной клетчатки.
Смерть при сыпном тифе наступает вследствие сердечной не­достаточности (около 70 % случаев) или от осложнений.
В прошлом сыпной тиф сопровождался высокой летально­стью, которая в отдельные эпидемии достигала 60—80 %. Наи­большая летальность отмечалась у людей старше 40 лет. Сыпной тиф у детей протекает легко с невысокой летальностью.

Риккетсиозы. БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА (СПОРАДИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ)

Болезнь Брилла (син.: спорадический сыпной тиф, повторный сыпной тиф, рецидивный сыпной тиф, болезнь Брилла—Цинссе-ра и др.) — повторный (или поздний эндогенный рецидив) сып­ной тиф вследствие активации риккетсий Провацека, сохранив­шихся в латентном состоянии в организме лиц, ранее перенесших сыпной тиф.
Эпидемиологически заболевание характеризуется спорадич­ностью, а клинически — доброкачественным, легким течением с сохранением основных черт эпидемического сыпного тифа.

История изучения и географическое распространение. В 1898 г. N.E.Brill в Нью-Йорке на фоне эпидемии брюшного тифа наблю­дал случаи доброкачественного лихорадочного заболевания, сходного с легкой формой сыпного тифа. В 1934 г. H.Zinsser пос­ле изучения материалов о 538 больных, имигрировавших в свое время в США из Европы, выдвинул гипотезу о том, что данная болезнь является рецидивом перенесенного многие годы назад эпидемического тифа. В дальнейшем это предположение нашло подтверждение в трудах многих ученых. Международная класси­фикация болезней, принятая на 19-й Всемирной ассамблее здра­воохранения, допускает двойное название болезни — болезнь Брилла и болезнь Брилла—Цинссера. После второй мировой войны эта болезнь наблюдалась во многих странах Европы, в Ав­стралии, Южной Африке. В нашей стране болезнь Брилла реги­стрируется с 1958 г.

Риккетсиозы. Эпидемиология болезни Брилла. Источником инфекции является больной че­ловек. При завшивленности больные болезнью Брилла могут служить источником эпидемического сыпного тифа.
Особенностями эпидемиологии современного сыпного тифа, который в 60—100 % случаев представлен болезнью Брилла, яв­ляется спорадичность, отсутствие завшивленности, очаговости и характерной для эпидемического сыпного тифа сезонности. Бо­лезнь регистрируется как в местах бывших эпидемий, так и на территориях, свободных от сыпного тифа, среди лиц, прибывших из неблагоприятных по нему зон. Спорадическим сыпным тифом болеют в основном лица пожилого и старческого возраста, пере­жившие эпидемии этой инфекции.

Риккетсиозы. Этиология болезни Брилла. Возбудителем болезни являются риккетсий Про­вацека, которые по морфологическим, биологическим, антиген­ным и другим свойствам аналогичны классическим штаммам. Ла­бораторные исследования и клинические наблюдения за больны­ми, заразившимися через вшей от повторно болеющих, у кото­рых первичное заболевание сыпным тифом протекало значи­тельно тяжелее, чем это наблюдается при болезни Брилла, опро­вергают предположение о пониженной вирулентности возбуди­теля последнего. Более легкое течение болезни Брилла объясня­ется наличием остаточного иммунитета у повторно болеющих после ранее перенесенного сыпного тифа.

Риккетсиозы. Патогенез и патологическая анатомия болезни Брилла. Считают, что возник­новение болезни Брилла обусловлено активизацией риккетсий Провацека, сохраняющихся в латентном состоянии в организме человека на протяжении длительного срока после перенесенного эпидемического сыпного тифа. На основании клинических и экс­периментальных исследований высказывается предположение, что при латентной сыпнотифозной инфекции риккетсий Прова­цека находятся в оседлых (тканевых) макрофагах—звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, макрофагах легких, гистиоцитах брю­шины и кожи, которые обладают меньшей бактерицидной актив­ностью: в них риккетсий защищены от действия специфических антител, а их локализация непосредственно в цитоплазме, а не в фагоцитарных вакуолях, позволяет избежать контакта с лизосомами. Латентная инфекция может вспыхнуть в результате воз­действия на организм резких температурных колебаний (охлаж­дение), хирургических вмешательствах, шока, различных травм, инфекционных болезней и пр. Патогенез болезни качественно не отличается от такового при эпидемическом сыпном тифе, но процесс менее выражен. Характерно соответствующее пораже­ние сосудов, наличие гранулем Попова и сосудорасширяющее действие токсина риккетсий. Выявляются гранулемы, хотя и в меньшем количестве, чем при сыпном тифе, в головном мозге, коже, надпочечниках, миокарде и в слизистых оболочках. Кон­центрация возбудителя в крови при болезни Брилла меньше, чем при эпидемическом сыпном тифе, поэтому выделение его затруд­нено.

Осложнения при болезни Брилла наблюдаются в 5,3—14 % случаев. Чаще всего это пневмония. Тромбоэмболические ос­ложнения обычно бывают у пожилых людей.
Прогноз. Как правило, благоприятный, летальность состав­ляет 0,5—1,7 %. Чаще умирают люди пожилого и старческого возраста с неблагоприятным преморбидным фоном.
Редкость осложнений, отсутствие или невысокая леталь­ность, быстрая реконвалесценция отличают болезнь Брилла от эпидемического сыпного тифа.

Риккетсиозы. КУ-ЛИХОРАДКА

 Ку-лихорадка — своеобразное зоонозное риккетсиозное за­болевание, характеризующееся выраженной лихорадкой, син­дромом общей интоксикации и поражением различных органов и систем (легкие, печень, нервная система и др.).
Лихорадка Ку является единственным представителем груп­пы пневмотропных риккетсиозов (пневмориккетсиозов). Многие считают термин «пневмориккетсиоз» неудачным в связи с тем, что заболевание чрезвычайно полиморфно по своим проявлени­ям, а поражение легких является не единственным признаком.

История изучения и географическое распространение. Впер­вые лихорадка Ку была зарегистрирована в 1933 г. в Австралии среди рабочих скотобоен. E.H.Derrick (1937) назвал ее Ку-лихо-радкой по первой букве английского слова «query», что означает «неясная». До второй мировой войны случаи Ку-лихорадки встре­чались только в Австралии и изредка в США. Но во время войны в британских и американских войсках, сражавшихся на Балканах и в Италии, наблюдались большие вспышки этого заболевания («балканский грипп»). В послевоенные годы это заболевание вы­явлено во всех странах.

Риккетсиозы. Эпидемиология ку-лихорадки. Ку-лихорадка — зооноз с природной очаго­востью. В природе очаги Ку-риккетсиоза формируются дикими животными, птицами и паразитирующими на них клещами. Есте­ственная зараженность риккетсиями Бернета установлена у 60 видов диких животных, у 47 видов птиц, у 60 видов клещей. Ис­точником инфекции для человека являются главным образом сельскохозяйственные и домашние животные, птицы. Чаще че­ловек заражается от молочного скота, инфекционный процесс у которых нередко имеет хроническое течение и длится более 2 лет. Зараженные животные выделяют риккетсии Бернета с мо­локом, мочой и калом, которые являются основными источника­ми заражения людей. Заражение может произойти и от человека в случаях Ку-лихорадки, протекающей с поражением легких. Кроме того, могут заражаться патологоанатомы при вскрытии трупов людей, погибших от Ку-лихорадки, а также акушеры и ги­некологи от больных женщин во время родов. Но такие случаи наблюдаются редко, поскольку человек для риккетсии (как и для других возбудителей зоонозных инфекций) является «биологическим тупиком» и не имеет значения в сохранении инфекции в природе.

Риккетсиозы. Этиология ку-лихоардки. Возбудителем лихорадки Ку является риккетсия Бернета, или Coxiella burneti. Характерной особенностью риккет­сии Бернета является их высокая устойчивость к воздействию различных физических и химических агентов. В сухих фекалиях клещей они выживают до 586 дней, в высохшей моче и крови жи­вотных — до 6 мес. Риккетсии хорошо переносят как высокие, так и низкие температуры.

Риккетсиозы. Патогенез ку-лихорадки. Риккетсии Бернета обладают очень высокой заразительностью. Они проникают в организм через слизистые оболочки дыхательных путей и пищеварительного тракта, через конъюнктиву, поврежденную и даже неповрежденную кожу, что и обусловливает многообразие способов заражения:

•  аспирационный путь (воздушно-пылевой) — наиболее типич­ный; заражаются люди, работающие на животноводческих фер­мах, мясобойнях, предприятиях по переработке кожи и шерсти, а также живущие вблизи их у дорог, по которым прогоняется скот;
• воздушно-капельный путь заражения может иметь место во время окота и отела скота, когда риккетсии с мельчайшими ка­пельками крови, слизи и др. вдыхаются людьми; этим путем мож­но заразиться от человека с Ку-риккетсиозной пневмонией;
• алиментарный путь возможен при употреблении инфициро­ванных продуктов и воды;
• контактный путь осуществляется при соприкосновении с за­раженным материалом;
• трансмиссивный путь через укусы клещей встречается редко; очевидно, клещи имеют значение в сохранении и распростране­нии риккетсиоза среди животных и птиц в природных очагах и в передаче инфекции домашним животным.

Восприимчивость к Ку-лихорадке высокая. Болеют предста­вители всех возрастных групп населения. При этом чаще поража­ются профессиональные группы населения, связанные с сельско­хозяйственными животными (зоотехники, ветеринары, скотники, чабаны, доярки, пастухи, конюхи и пр.). Часто инфицируются де­ти, в основном алиментарным путем, но заболевание у них проте­кает легко или бессимптомно, оставляя прочный иммунитет. Ли­ца, прибывшие в эндемичные районы, переболевают Ку-лихо-радкой в первые 3—5 лет проживания в них.

В эксперименте на животных было выяснено, что в основе инфекционного процесса при Ку-лихорадке лежит способность риккетсии Бернета паразитировать в клетках соединительной ткани, адвентициальных клетках и системе моноцитарных фаго­цитов (в том числе тканевых макрофагах). Поражение эндотелия нехарактерно. Выделяют следующие фазы патогенеза Ку-лихо­радки:

• 1. Первичная, или малая, риккетсиемия. Вне зависимости от пути заражения возбудитель проникает (фаза внедрения) через слизистые оболочки или кожу и, минуя лимфатические узлы, лимфогенно заносится в кровь, где обнаруживается уже через 4 ч после заражения. Воспалительной реакции на внедрение риккетсий со стороны кожи и слизистых оболочек не отмечается.
• 2. Фаза диссеминации риккетсий в органы, богатые клетками системы моноцитарных фагоцитов. Размножаясь в гистиоцитах, риккетсий вызывают вакуолизацию, увеличение размеров кле­ток и в конечном счете их гибель и выход риккетсий в межкле­точное пространство.
• 3. Фаза размножения и развития риккетсий в гистиоцитах и макрофагах, которые мигрируют к месту воспалительного очага; мигрирующие к воспалительному очагу полиморфно-ядерные лейкоциты обычно фагоцитируют риккетсий и лизируют их.
• 4. Фаза вторичной, или большой, риккетсиемии и токсемии. Генерализация инфекционного процесса объясняется постоян­ным выходом из разрушенных гистиоцитов и макрофагов боль­шого количества риккетсий Бернета в межклеточное простран­ство. Здесь часть их гибнет, а из оставшихся одни проникают в новые клеточные элементы, другие — в кровь и лимфу, где так­же гибнут или диссеминируют в новые очаги. При гибели возбу­дителя выделяется токсин. Эта фаза соответствует началу и раз­гару болезни. Патологический процесс при этом может проте­кать остро — циклически с быстрым выздоровлением (у боль­шинства больных) или же ациклически с тенденцией к затяжно­му или хроническому течению (что бывает редко).
• 5. Фаза аллергических реакций при длительной циркуляции в крови возбудителя в организме больных.
• 6. Развитие иммунитета, как правило, достаточно выраженно­го и стойкого; в случаях медленной иммунологической реакции инфекционный процесс может затягиваться с тенденцией к хро­ническому течению.
• 7. Выздоровление.

Риккетсиозы. Патологическая анатомия ку-лихорадки. Морфологически Ку-лихорадка представлена диффузно распространяющимся на многочислен­ные органы интерстициальным воспалением, которое выявляет­ся в легких, печени, селезенке, яичках, надпочечниках. Характер­ными элементами этого воспаления являются вакуолизированные клетки моноцитарно-макрофагального происхождения, в цитоплазме которых содержатся риккетсий. Характерно образо­вание в легких и печени гранулем с наличием гигантских клеток, лимфоидных клеток и иногда центрального некроза. Сравни­тельно часто встречаются тромбы в кровеносных сосудах, обыч­но в легких и селезенке, что связывают с замедлением циркуля­ции крови. Однако Ку-лихорадка отличается от других риккетсиозов отсутствием первичного поражения эндотелия сосудов мик­роциркуляции. Изменения в сосудах могут быть особенностью хронического течения болезни, и тогда они представлены периваскулитом, а не панваскулитом, как при других риккетсиозах. Длительное паразитирование риккетсий Бернета на фоне гиперергии может обусловить развитие специфического риккетсиозного эндокардита.

Осложнения. Относительно редки и наблюдаются лишь при тяжелом течении болезни. Описаны тромбофлебит, панкреатит, пиелонефрит, эпидидимит, плеврит, инфаркт легкого, менинго-энцефалит. Часто они вызваны присоединением вторичной ин­фекции. В настоящее время благодаря правильно проводимой те­рапии осложнения практически не наблюдаются.

Прогноз. Ку-лихорадка относится к числу относительно доб­рокачественных риккетсиозов. При ней почти всегда наступает выздоровление, хотя период полного восстановления у некото­рых больных несколько длительнее, чем при других риккетсио­зах. Среди многочисленных описаний болезни зарегистрированы лишь единичные случаи летального исхода.