Рентгенологические и УЗ синдромы при заболеваниях легких.

Глава 5. Радиология дыхательной системы.

Рентгенологические синдромы при заболеваниях легких.

Выделяют следующие синдромы при заболеваниях лёгких:

• а) синдром тотального (субтотального) затенения,
• б) синдром ограниченного затенения,
• в) синдром круглой тени,
• г) синдром полостного образования,
• д) синдром диссеменинации,
• е) синдром обширного патологического просветления,
• ж) синдром изменённого корня лёгкого.

Синдром тотального (субтотального) затенения. Под этим синдромом подразумевают затенение всего лёгочного поля или не менее двух трети его. Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: агенезия и аплазия легкого, субтотальные и тотальные пневмонии (крупозная, стафилококковая, казеозная) ателектаз лёгкого (обтурация бронха инородным телом или опухолевым процессом), массивный гидроторакс (выпотной плеврит, гемоторакс), диффузный пневмосклероз, массивные плевральные сращения — фиброторакс, (состояние после пульмонэктомии, панцирное легкое – плащевидный плеврофиброз как без, так и с обызвествлением плевры, диафрагмальные грыжи или врожденные дефекты диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную полость.

Описав все признаки патологической тени, необходимо выделить решающие для проведения дифференциальной диагностики или постановки диагноза. К ним относятся:

• а) положение органов средостения,
• б) структура тени.

Процессы, ведущие к уменьшению объема одной половины грудной клетки (ателектаз, пневмосклероз, плевральные сращения), вызывают смещение органов средостения в сторону затенения. Массивное скопление жидкости в плевральной полости, диафрагмальные грыжи напротив, приводят к смещению средостения в здоровую сторону.

Гомогенные затенения характерны для массивных пневмоний (без распада), ателектазов, гидротораксов, структурные затенения характерны для деструктивных пневмоний, пневмосклерозов, диафрагмальных грыж, фибротораксов (не всегда).

 

Синдром ограниченного затенения. Под этим синдром подразумевают затенение не более двух третей лёгочного поля любой формы, кроме круглой или овальной. Основные заболевания, дающие картину данного синдрома: аспирация мекония у новорожденных, простая гипоплазия доли или сегмента легкого, пневмонии различного генеза (долевые, сегментарные.), первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации или рассасывания (биполярности), инфильтративно-пневмонический туберкулёз, ограниченные пневмосклерозы (ОПС) и циррозы, сегментарные и долевые ателектазы, инфаркты легочной ткани, гидротораксы различного генеза, ограниченные плеврофиброзы, диафрагмальные грыжи с выпадением органов брюшной полости в наддиафрагмальное пространство.

Решающие признаки для постановки диагноза:

• а) соответствие затенения структурной единице лёгкого – доле, сегменту (в этом случае тень имеет более или менее выраженную треугольную форму),
• б) структура тени,
• в) характер контуров затенения,
• г) состояние лёгочного рисунка и корня на стороне затенения.

Треугольная форма затенения с верхушкой, направленной в сторону корня, характерна для для сегметарных и долевых поражений: сегментарных и долевых пневмоний, ателектазов, инфарктов легкого, и в этом случае диагностическая задача облегчается. Однако при этих процессах тень может иметь и любую другую формы. Треугольная тень с верхушкой, направленной в сторону от корня, характерна для выпота, плевральных спаек и шварт (но и в данном случае этот признак не абсолютный).

Структура тени имеет ту же значимость, что и при синдроме тотального затенения.

Контуры оцениваются по характеру направления (выпуклые, вогнутые), и по чёткости. Вогнутые контуры наблюдаются при уменьшении пораженного участка легкого (ателектаз, инфаркт, ОПС), при небольших выпотах, плевральных спайках. Выпуклые контуры характерны для воспалительных процессов – крупозные пневмонии, накопление выпота в плевральной полости. Нечёткость контуров обычно является признаком активного воспалительного процесса, однако если воспаление отграничено плеврой, в этом случае контур будет чёткий. Чёткость контуров характерна и для ателектазов, инфарктов, спаек, при организации выпота.

При воспалительных процессах, дающих синдром ограниченного затенения, на стороне поражения всегда наблюдается усиление лёгочного рисунка, и нужно тщательно анализировать снимок в поисках этого симптома. У детей воспаление в одном легком очень часто ведёт к усилению рисунка и другом лёгком. То же самое касается и корня легкого. При пневмониях, первичном туберкулёзном комплексе, туберкулёзных инфильтратах, эксудативных плевритах корень на стороне поражения всегда расширен (воспалительная гиперемия и воспалительная лимфоаденопатия).

Синдром круглой тени. Под этим синдромом подразумевают тень (тени) круглой или овальной формы, или имеющие форму части круга или части овала, размерами от 1,5 см и больше. Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: артерио-венозные аневризмы (шунты) – АВА, легочная секвестрация, бронхогенные кисты, туберкулезный инфильтрат, туберкулома, шаровидные и эозинофильные пневмонии, абсцесс легкого в фазе созревания, доброкачественные опухоли легких, периферический рак легкого, кисты заполненные жидкостью (эхинококковые, бронхогенные), метастазы, осумкованные и междолевые плевриты, опухоли плевры, опухоли и кисты средостения, выступающие в лёгочное поле, рахитические чётки рёбер.

Решающие признаки для постановки диагноза:

• а) форма (круглая, овальная, часть круга, часть овала),
• б) характер контуров,
• в) структура тени в плане наличия более плотных включений,
• г) состояние окружающей легочной ткани (дополнительные теневые образование, ограниченная диссеминация, симптом дорожки),
• д) состояние лёгочного рисунка и корня легкого.

Круглая форма тени характерна для образований, находящихся в толще паренхимы легкого –доброкачественная опухоль, периферический рак, воспалительные инфильтраты, кисты с жидким содержимым.. Кисты, содержащие жидкость, чаще имеют овальную форму. Тени в виде части круга или части овала характерны для паракостальных и парамедиастинальных осумкованных плевритов, для новообразований средостения, выступающих в лёгочное поле (тимомы, зоб, тератодермоиды, лимфомы, невриномы, аневризмы аорты). Междолевые плевриты обычно имеют форму двояковыпуклой или двояковогнутой линзы.

Характер контуров имеет очень большое значение для этого синдрома. Ровные и четкие контуры характерны для доброкачественных опухолей и кист, крупных метастатических очагов, осумкованных плевритов. Четкий, но неровный контур характерен для периферического рака. При воспалительных процессах чаще наблюдается нечеткий контур, который может иметь как ровный. так и неровный характер.

Гомогенность тени при этом синдроме характерна для доброкачественных опухолей и кист, метастазов, созревающих абсцессов, осумкованных плевритов. Неоднородность тени (многоузловатость) характерна для периферического рака, а наличие включений извести — для туберкулом, тератодермоидов.

Наличие вокруг или возле одиночной круглой тени более мелких затенений (1-10 мм, их называют очаговыми тенями) характерно для туберкуломы, а симптом дорожки (локальное усиление легочного рисунка между круглой тенью и корнем легкого), обычно наблюдается при туберкулёзных инфильтратах, туберкуломе, периферическом раке.

Общее усиление легочного рисунка с расширением корня на стороне круглой тени наблюдается, как и при вышеназванных синдромах, при воспалительных процессах. Однако корень может быть расширен и при периферическом раке и туберкуломе вследствие регионарной лимфоаденопатии (метастазы в бронхопульмональные лимфоузлы, казеоз лимфоузлов). Но если увеличение корня при воспалениях идет с сохранением его формы, увеличение корня при лимфаденопатии приводит к его деформации – он приобретает полицикличные, выпуклые контуры.

Синдром полостного образования (кольцевидной тени). К этому синдрому относят теневые образования, имеющие вид круглого или овального кольца. Наиболее частые заболевания, дающие картину данного синдрома: кистозная гипоплазия легкого, врожденная диафрагмальная грыжа, инфильтративный туберкулез с распадом, деструктивные пневмонии (стафило- и стрептококковые, пневмония Фридлендера), фиброзно-кавернозный туберкулёз, абсцесс легкого в фазе разрешения, распадающийся периферический рак, воздушная киста легкого (пневмоцеле), аспергиллома, буллезная эмфизема, эмпиема плевры, осумкованный пневмоторакс, диафрагмальная грыжа с выпадением полых органов брюшной полости.

Решающие признаки для постановки диагноза:

• а) толщина стенок полости,
• б) характер наружных и внутренних контуров,
• в) наличие и характер содержимого,
• г) состояние окружающей легочной ткани (дополнительные теневые образования, симптома дорожки),
• д) характер лёгочного рисунка и корня лёгкого.

По толщине стенок выделяют тонкостенные – 1-2 мм и толстостенные > 2 мм полости. Первые характерны для воздушных кист, штампованных и санированных каверн, буллезной эмфиземы, опорожнившихся паразитарных кист, при выпадении полых органов брюшной полости.

Толстостенные полости наблюдаются при распавшемся периферическом раке, при абсцессе, при туберкулёзных кавернах. Ровные и четкие внутренние и наружные контуры характерны для воздушных кист, буллезной эмфиземы. Неровные и нечеткие наружные контуры говорят или о перифокальном воспалении (абсцесс, каверна, нагноившаяся киста), или о фиброзных изменениях придлежащей легочной ткани (фиброзно-кавернозный туберкулёз). Неровные внутренние контуры свидетельствуют о распаде патологического процесса (опухоль, паразитарная киста, аспергиллома, иногда каверна), ровные и четкие внутренние контуры типичны для абсцесса, каверны, бронхоэктазов.

Говоря о характере содержимого нужно иметь в виду то обстоятельство, что полостное образование уже по своей патологоанатомической сущности содержит воздух, и речь идет о другом содержимом, находящемся в полости. Так, жидкое содержимое – в этом случае хорошо виден его горизонтальный уровень, характерно для абсцессов в фазе разрешения, стафило- и стрептококковых пневмоний, эмпием плевры, диафрагмальных грыж с выпадением желудка или петель кишечника. Плотнотканевые включение (секвестры) характерны для распадающегося рака, в некоторых случаях для туберкулезного процесса, для грибковых поражений (аспергиллёз).

Состояние окружающей ткани обычно изменено при полостях туберкулезного генеза – очаговые тени различной плотности, фиброзная дорожка к корню, при стафило- и стрептококковых пневмониях – очаговые тени малой или средней интенсивности разного размера, периферическом раке – сосудистая дорожка к корню легкого и к плевре, обусловленная раковым лимфангитом.

Оценка лёгочного рисунка и корня легкого идет по тому же принципу, что и при синдроме круглой тени.

Синдром диссеминации. Синдром диссеминации это наличие множества очаговых теней различной формы размером не более 1,5 см. По площади поражения выделяют одностороннюю и двухстороннюю диссеминацию, ограниченную (занимающую область не более двух межреберий) и распространённую. По размерам очагов выделяют милиарную (0 – 2 мм), мелкоочаговую (3 – 5 мм), среднеочаговую (5 – 8 мм) и крупноочаговую (8 – 15 мм) диссеминацию. Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: острые очаговые пневмонии различной этиологии (пневмококковые, стафилококковые, стрептококковые, гриппозные, коревые), милиарный туберкулёз, хронический гематогенно-диссеминированный туберкулёз, пневмокониозы (силикозы, антракозы и т.д.), саркоидоз легких II-III ст., метастазы злокачественных опухолей, альвеолиты различного генеза, грибковые поражения лёгких, венозный застой в легких, гипостаз лёгких (скопление жидкости в интерстиции и альвеолах базальных отделов легких), посттуберкулёзные очаговые обызвествления плевры, врожденный и приобретённый гемосидероз лёгких.

Решающие признаки для постановки диагноза:

• а) преимущественная локализация,
• б) число очагов,
• в) интенсивность и структура,
• г) характер контуров,
• д) состояние окружающих структур лёгкого (корней, плевры, средостения).

Локализация очагов может быть разной при разных заболеваниях, но все же имеется определенная тенденция. Односторонняя диссеминация чаще наблюдается при острых бронхопневмониях и туберкулезе в фазе лимфогенной и бронхогенной диссеминации. Двухсторонняя диссеминация свойственна острому гематогенно-диссеминированному туберкулёзу, стафило- и стрептококковым пневмониям, гемосидерозу, коллагенозам, саркоидозу, пневмокониозу, карциноматозу. Верхние отделы легких поражаются чаще при туберкулёзе, верхние и средние при саркоидозе, пневмокониозах, средние и нижние при стафило- и стрептококковых пневмониях, нижние при метастатическом поражении, острых пневмониях, кардиогенных отеках.

Большое количество очагов обычно наблюдается при остром милиарном туберкулезе, саркоидозе, пневмокониозах, карциноматозе. Острые пневмонии, грибковые поражения, коллагенозы чаще дают сравнительно небольшое количество очагов.

Говоря о форме очагов необходимо отметить, что чаще они имеют округлую форму, размеры же имеют небольшую дифференциальную значимость, но необходимо отметить, что милиарные очаги все же свойственны туберкулёзу и венозному застою с гипостазом.

Определять интенсивность очагов при синдроме диссеминации сложно, так как очаги с одинаковой плотностью могут иметь разную плотность, что объясняется разным расстоянием их до плёнки (законы скиалогии). Но иногда в очагах имеются очаги извести, а это уже имеет большое диагностическое значение, так как известь характерна прежде всего для туберкулёзных и посттуберкулёзных процессов, гемосидероза и некоторых форм пневмокониоза.

Характер контуров также может быть искажен скиалогическими феноменами, но все стертость очагов обычно свойственна острым воспалительным процессам и нарушениям крово- и лимфообращения, при других процессах очаги имеют более чёткие контуры. Если очаги располагаются на фоне сетчатого характера рисунка, они тоже имеют нечеткие контуры, и это уже характерно для альвеолитов, лимфогенного метастазирования, пневмокониозов на ранней стадии развития, интерстициального отека легких.

Оценивая состояние окружающих структур, прежде всего обращается внимание на корни легких. Увеличение корней характерно для острых воспалительных процессов, для застойных явлениях в малом круге кровообращения. Увеличение и деформация характерна для хронических форм туберкулеза, пневмокониозов, саркоидоза, злокачественных поражениях лимфоузлов (метастазы, лимфолейкозы и т.д.). Оценивая состояние плевры, выясняется наличие выпота (стафило- стрептококковые пневмонии, острые формы туберкулеза, кардиогенные отеки). Наличие спаек и шварт типично для пневмокониозов, посттуберкулезных состояниях, коллагенозов, грибковых поражениях. У детей возможны спонтанные, в том числе осумкованные, пневмотораксы при острых интерстициальных пневмониях, стафилококковых и коревых пневмониях.

Синдром обширного патологического просветления. Под этим синдромом подразумевают наличие повышенной прозрачности легочного поля от одной доли и больше. Различают одно- и двухсторонне обширное просветление.

Одностороннее просветление наблюдается при врождённой лобарной эмфиземе, гигантской воздушной кисте, гипоплазии лёгочной артерии, вентильной закупорке бронха (обструкционная эмфизема, аберрантная легочная артерия), пневмотораксе, при компенсаторном гиперпневматозе. Двухстороннее – при интерстициальной эмфиземе новорожденных, бронхиолите, хроническом бронхите, эмфиземе лёгких, бронхиальной астме.

Решающие признаки для постановки диагноза:

• а) одно- или двухстороннее просветление,
• б) состояние лёгочного рисунка,
• в) состояние диафрагмы.

Лёгочный рисунок в зоне патологического просветления обеднён при эмфземе лёгких и при гипоплазии лёгочной артерии, при вентильном бронхостенозе. Усиление рисунка в сочетании с повышенной прозрачностью характерно для компенсаторного гиперпневматоза. При хроническом бронхите рисунок деформирован, а при пневмотораксе и гигантской воздушной кисте отсутствует.

Смещение диафрагмы вверх на стороне просветление характерно для гипоплазии лёгочной артерии и её ветвей, смещение диафрагмы вниз характерно для компенсаторного гиперпневматоза, эмфиземы лёгких.

 

Синдром изменённого корня. Под этим синдромом подразумевают одно- или двухстороннее изменения рентгеноанатомических характеристик корня (положения, размеров, формы, структуры, интенсивности, контуров). Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: долевая аплазия и агенезия, туберкулезный бронхоаденит, хронические формы туберкулеза легких, центральный рак легкого (при перибронхиальном и экзофитном характере роста), пневмокониозы, легочный саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, метастатическое поражение бронхопульмональных лимфоузлов, венозный застой в лёгких, легочная артериальная гипертензия, отёки легких.

Решающие признаки для постановки диагноза:

• а) одно- или двухсторонность поражения,
• б) сохранённость анатомической формы корня,
• в) характер наружного контура корня.
• г) состояние лёгочного рисунка на стороне изменённого корня.

Одностороннее поражение при уменьшении корня характерно для аплазии и агенезии отдельных долей, при увеличении – для центрального рака лёгкого, туберкулёзного бронхоаденита (хотя при данной патологии может быть и двустороннее поражение), лимосаркомы. Двухстороннее поражение характерно для всех остальных, приведённых выше, заболеваний.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. УЗ синдромы при заболевании лёгких.

Синдром наличия свободной жидкости в плевральной полости. В плевральной полости визуализируется практически анэхогенная жидкость, в большинстве случаев с флотирующей тканью легкого. Благодаря высокой звукопроводимости жидкости практически из любого межреберья, соответствующего уровню жидкости или располагающегося ближе к костодиафрагмальным синусам, удается визуализировать средостение, купола диафрагмы.

При образовании внутриплевральных сращений, выпадении фибрина, они лоцируются в виде тонких линейных гиперэхоструктур, протягивающихся от контура париетальной плевры к контуру легкого.

Минимальный объем жидкости, выявляемый в костодиафрагмальном синусе составляет 50 мл, поэтому УЗИ-исследование особо ценно при выявлении локальных ограниченных жидкостных скоплений, что проявляется симптомом тонких анэхогенных линз.

Синдром опеченения лёгочной ткани. В этом случае выявляется ткань лёгкого, по структуре и эхогенности близкая к ткани печени, но с отдельными точечными скоплениями газа. Типично для пневмонии и других воспалительных процессов, для склероитческим и цирротических процессов, для диффузно растущих опухолей, протекающих с явлениями депнематизации лёгочной ткани.

Синдром объемного образования легких. Визуализация объемного образования легкого возможна в случае снижения пневматизации легочной ткани по периферии образования (ателектаз, пневмония и тю д.). На фоне депневматизированной ткани лёгкого объемное образование (солидное или жидкостное) визуализируется отчетливо, аналогично таковым образованиям, выявляемым в любом паренхиматозном органе. В большинстве случаев удается визуализировать абсцессы легких в виде четко очерченных гетерогенных гипоэхогенных образований с прослойкой газа, имеющих выраженную капсулу.

Узловой опухолевый очаг в легком, как правило, визуализировать не удается, т.к. опухоль не приводит к достаточному для адекватного звукопроведения снижению пневматизации ткани лёгкого.

Синдром объемного образования средостения. При сканировании с использованием яремного или надключичного доступа в ряде случаев удается визуализировать объемное образование верхнего средостения (зоб, тимома, лимфомы, аневрнизма дуги аорты). Интерпретация полученных данных не отличается от таковой при выявлении любого объемного образования.