Реактивный артрит

Ревматические болезни. Учебное пособие Ребров А.П., Скрябина Е.Н., Александрова О.Л., Никитина Н.М. — 2008

Реактивные артриты — воспалительные (негнойные) заболевания суставов, развиваю­щиеся после определенных видов инфекций (чаще всего урогенитальных или кишечных).

«Урогенный реактивный артрит», или «хламидийиндуцированный реактивный артрит» или «уреаплазмаиндуцированный реактивный артрит» — сочетание реактивного артрита с уретритом и конъюнктивитом.

Эпидемиология реактивного артрита

Реактивные артриты развиваются у 1-3 % больных после перенесенного неспецифического уретрита и у 0,2 % больных после кишечной инфекции. Экспрессия HLA-B 27 обнаруживается в 75-80% случаев. Лица с этим маркером имеют 20-25% риск заболеваемости после урогенитальной или кишечной инфекции.

Мужчины болеют в 20 раз чаще женщин, хотя, если учесть наличие скрытых воспалительных очагов в урогенитальной сфере у женщин, то это соотношение уменьшится до 5:1.

Этиология и патогенез реактивного артрита

Пусковым (триггерным) механизмом развития заболевания у предрасположенных лиц считают инфекцию. Доказана роль хламидии (Chlamydia trhachomatis) , микоплазмы, Shigella (Flexneri и sonnei), определенных серотипов Salmonella ,Yersinia, Campylobacter jejuni, Klebsiella, Clostridium, но список микроорганизмов, претендующих на роль этиологических факторов реактивного артрита, увеличивается из года в год.

Из нескольких теорий патогенеза реактивных артритов, объясняющих роль HLA-B 27, в настоящее время наиболее популярна гипотеза «артритогенного пептида». Согласно ей, неадекватный иммунный ответ на «артритогенный пептид» инфекции – триггера и персистенция микроорганизмов развиваются вследствие дефекта связывания HLA-B 27 с пептидами микробных клеток и представления их цитотоксическим Т – лимфоцитам.

Клиническое течение и симптомы реактивного артрита

Клиническая картина, независимо от этиологических факторов, однотипна. К общим признакам реактивных артритов относятся молодой возраст (20—40 лет), развитие артрита во время инфекции (урогенитальной или кишечной) или в течение 2 недель — 2 ме­сяцев после стихания острых проявлений. В последнем случае выявление связи с инфекцией затруднено.

Только у некоторых паци­ентов урогенитальная инфекция протека­ет остро, с выраженными гнойными выде­лениями из уретры и болезненностью при мочеиспускании, у большинства проявляется только скудными слизистыми или слизисто-гнойными выделениями из уретры или влагалища и минимальной лейкоцитурией.

Начало артрита, как правило, острое. Поражение суставов характеризуется припухлостью, болезненностью суставов, гипертермией кожи над ними. Суставной синдром сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ.

Поражение суставов обычно асимметричное. У большинства пациентов отмечается «лестничное» поражение суставов нижних конечностей (начало с мелких суставов стоп, потом присоединение голеностопных, коленных суставов), реже в процесс вовлекаются суставы верхних конечностей, грудинно-ключичные, височно-челюстные суставы. При урогенитальном артрите наблюдается сосискообразная дефигурация пальцев стоп и псевдоподагрическая симптоматика при вовлечении суставов большого пальца стопы. Характерно развитие энтезита и/или теносиновита (ахиллоденит, подошвенный фасциит), проявляющихся выраженными болями, затрудняющими ходьбу, быстрым формированием пяточных шпор. Из-за поражения суставов предплюсны и связочного аппарата стопы со временем может сформироваться плоская стопа.

Более чем у половины больных возможны реци­дивы артрита, чаще при урогенитальной, чем кишечной форме реактивного артрита.

К поражениям кожи и слизистых относятся кольцевидный баланит (безболезненные эрозии слизистой полости рта, половых органов), кератодермия (псориазоподобные высыпания на подошвах, ладонях и других участках тела), ониходистрофия (изменение цвета, повышенная ломкость, бугристость ногтей). Поражения кожи и ногтей трудноотличимы от псориатических. Еще одним типом кожных изменений, встречающихся при реактивном артрите, является узловатая эритема. Узловатая эритема является, как правило, проявлением иерсиниозной инфекции и чаще встречается у женщин, негативных по HLA –B27.

К системным проявлениям относят:

• поражение глаз различной тяжести (от легкого преходящего конъюнктивита продолжительностью в 1-2 дня до тяжелого увеита, который может привести к слепоте) встречается наиболее часто;
• поражение почек в виде небольшой протеинурии, микрогематурии и асептической пиурии наблюдается у половины пациентов; очень редко встречаются гломерулонефрит и IgA-нефропатия;
• сердечно-сосудистая система поражается редко, чаще всего в виде умеренного перикардита и миокардита, проявляющегося нарушениями ритма и проводимости сердца. Очень редко при тяжелом рецидивирующем течении наблюдаются аортит и аортальная недостаточность;
• изменения со стороны нервной системы проявляются радикулитом, периферическим невритом, энцефалопатией.

Течение заболевания может быть острым (если процесс длится до 6 мес.), подострым или затяжным (6-12 мес.), хроническим (продолжительностью более года).

Активность заболевания оценивается по выраженности клинических признаков, наличию системных проявлений, выраженности лабораторных сдвигов. Выделяют 3 степени активности: I, II, III.

Диагностика реактивного артрита

При исследовании крови в острой фазе обнаруживаются лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ и уровня IgA, появление СРП. АНФ и РФ не обнаруживаются. В хронической фазе наблюдается умеренная нормохромная, нормоцитарная анемия, отражающая развитие хронического воспаления.

Носительство HLA-B27 чаще имеет место при хроническом или рецидиви­рующем течении и ассоциируется с развитием сакроилеита, спондилита, увеита и аортита.

В синовиальной жидкости выявляются признаки воспаления: низкая вязкость, плохое образование муцинового сгустка, лейкоцитоз (5–10 тыс/мм³) с преобладанием сегментоядерных лейкоцитов, увеличение белка и комплемента. В отличие от септического артрита выраженного сни­жения концентрации глюкозы не наблюдается.

Для выявления предшествующей урогенитальной инфекции (Сhlamydia trachomatis) применяют несколько методов исследования. Наиболее эффективны посев соскоба уретры и цервикального канала, анализ секрета предстательной железы. Серологическое исследование, направленное на выявление антител к хламидиям в крови и синовиальной жидкости (диагностический титр 1:32), очень часто дает ложноположительные результаты, связанные с широким распространением инфекции С. trachomatis в популяции. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обладает вы­сокой чувствительностью, но недостаточно стандартизована. С помощью этого метода С. trachomatis часто выявляется в биологи­ческих жидкостях и тканях при других ревматических заболеваниях и даже у здоровых людей. Учитывая сказанное, в целях повышения достоверности диагностики урогенитальной инфекции необходимо проведения нескольких видов исследований.

Для диагностики постэнтероколитического артрита имеют важное значение эпидемиологический анамнез, результаты бактериологического исследования кишечного содержимого, серологическая диагностика инфекций в крови и синовиальной жидкости.

При хроническом течении у носителей HLA-B27 в 40—60% выявляются рентгенологические признаки сакроилеита, обычно одностороннего, менее выраженного, чем при анкилозирующем спондилите. Изменений в позвоночнике, за исключением немногочисленных грубых асимметричных паравертебральных оссификаций, не наблюдается. Рентгенологические изменения в периферических суставах и поражения связок такие же, как и при анкилози­рующем спондилите.

Общепринятые критерии реактивных артритов в настоящее время отсутствуют. В 1999 г. на 4 – м Международном рабочем совещании по реактивным артритам в Берлине были созданы предварительные классификационные критерии.

Предварительные классификационные критерии реактивных артритов

Большие критерии

1. Артрит (необходимо наличие 2 из 3 характеристик):

• асимметричный;
• моно или олигоартрит;
• поражение суставов нижних конечностей.

2. Предшествующая клинически выраженная инфекция (необходимо наличие 1 из 2 проявлений):

• энтерит (диарея, предшествующая артриту в период от 3 дней до 6 недель);
• уретрит/цервицит (предшествующий артриту в период от 3 дней до 6 недель).

Малые критерии

1. Лабораторное подтверждение триггерной инфекции

• выявление Chlamidia trachomatis в соскобе из уретры/ цервикального канала; выявление Chlamidia trachomatis в моче методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);
• выявление энтеробактерий, способных являться триггерными микроорганизмами, при посеве кала.

2. Подтверждение персистирующей внутрисуставной инфекции (выявление Chlamidia trachomatis в синовиальной жидкости иммуногистологическими методами или методом ПЦР).

Критерии исключения

Необходимо исключить диагноз иного ревматического заболевания с использованием следующего минималльного набора диагностических тестов:

• исследование синовиальной жидкости (если получена): микроскопия, обнаружение кристаллов, посев;
• исследование крови на ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела и, при необходимости, антитела к Borrelia burgdorferi, антистрептококковые антитела;
• рентгенологическое исследование на предмет выявления хондрокальциноза, сужения суставной щели.

Диагноз определенного реактивного артрита устанавливается при наличии обоих больших и соответствующего малого критериея.

Диагноз вероятного реактивного артрита устанавливается при наличии только больших критериев или первого большого и малых критериев.

Общие принципы фармакотерапии реактивного артрита

Помимо общих рекомендаций, при реактивном хламидийном артрите обязательно назначают антимикробные лекарственные средства для эрадикации возбудителя в мочеполовой системе. Это позволяет снизить частоту рецидивов и риск хронизации заболевания. Целесообразно также обследование и лечение полового партнера.

Антибактериальная терапия должна быть длительной (в течение 1 месяца) одним из перечисленных препаратов, принимаемых перорально (короткие 7-10 дневные курсы обычно не эффективны):

А. Тетрациклины

• доксициклин гидрохлорид 0,2 г/сут. в два приема;
• тетрациклин 2,0 г/сут., дробно в 4 приема;
• метациклин 0,9 г/ сут. в 3 приема.

Б. Макролиды

• эритромицин 2,0 г/сут. в 4 приема;
• азитромицин 1,0 г в 1-й день, далее по 0,5 г 1 р/сут.;
• рокситромицин 0,3 г/сут. в 2 приема;
• кларитромицин 0,5 г/сут. в 2 приема.

В. Фторхинолоны

• ломефлоксацин по 0,4 г 1—2 р/сут.;
• офлоксацин по 0,6 г/сут. в 2 приема;
• ципрофлоксацин по 1,0 г/сут. в 2 приема.

Пенициллины и цефалоспорины не эффективны из-за формирования устойчивых форм хламидий.

Положительное влияние длительного (более трех месяцев) лечения антибиотиками на течение реактивного хламидийного артрита не доказано, назначение при постэнтероколитическом реактивном арт­рите антибиотиков, как правило, нерационально.

Медикаментозное лечение собственно артрита предусматривает назначение НПВП. При упорных синовитах, бурситах, энтезопатиях рекомендуется внутрисуставное введение ГКС. Локально ГКС используются, наряду с мидриатиками, при лечении увеита; наряду с кератолитиками – при лечении кератодермии; мази с ГКС – при дечении циркулярного баланита.

Глюкокортикоиды перорально не имеют самостоятельного значения для лечения реактивного артрита. Основные показания к назначению системных ГКС: наличие ысокой активности процесса с явлениями полиартрита, системными проявлениями. Обычно используются средние дозы курсом от 2 до 4 месяцев с последующей полной отменой.

При хроническом прогрессирующем течении обсуждается целесообразность применения салазопрепаратов (сульфасалазин 2- 3 г в сутки) и цитостатиков (метотрексат). Эффективность других базисных препаратов при реактивном артрите к настоящему моменту не доказана.

Прогноз реактивного артрита

При реактивных артритах длительность атаки может варьировать от 2-3 месяцев до года. Рецидивы могут быть связаны с повторным инфицированием. рецидивирование артрита и его повторные атаки наиболее характерны для реактивного артрита, связанного с инфекцией Chlamidia trachomatis Хронизация артрита, развитие сакроилеита, спондилита отмечается у 15-30 % больных, причем большинство из этих пациенов имеют семейный анамнез спондилоартритов или положительны по HLA – B27. Тяжелая инвалидизация развивается, в среднем, у 15% больных. Неблагоприятный прогноз связан с развитием амилоидоза или тяжелым поражением сердца. Особенно тяжело реактивный артрит протекает на фоне ВИЧ – инфекции.